I. — niliitiition aie rostoniao

La dilatation reconnaît pour cause une expansion permanente des parois stomacales ; c'est une lésion tenant à deux causes principales : un obstacle pylorique et une distension des tuniques c{ui se sont forcées en quelque sorte. Les rétrécissements cancéreux du pylore ou les cicatrices résultant de l'ulcère simple, et de même toute tumeur, adénome, encliondrome, hydalide, etc., du pylore, produisant la sténose pylorique peut produire la dilatation de l'estomac. D'autre pai'i l'altération des tuniques musculeuses c[ui est due soit à la dégénérescence granulo-protéique, soit à la dégénérescence graisseuse des fibres cardiaques, amène la distension forcée des fibres, leur relâchement permanent et la dilatation linale de l'estomac. Dans certains cas les tuniques sont en bon ('tat ; mais la distension reconnaît une cause purement mécanique, le malade mange énornK'ment (boulimiques, maniaques, polyphages), l'estomac est mécaniquement distendu.

Duplay a vu dans le service de Rayer et décrit un cas remarquable de dilatation énorme de l'estomac avec état sain des membranes et du pylore :

Homme, ciii(niaiite-f|ualre ans. En ouvrant l'abdomen, on n'aperçoit aucune portion de rinteslin i^rêle. L'estomac, d'une dimension énorme, forme une espèce de poche qui occupe toute la cavité abdominale ; il représente une sorte de croissant dont l'une des cornes est placée dans la portion la plus élevée de l'hypocondre gauche, et dont l'autre remonte dans l'hypocondre droit; il est entièrement déformé, la grosse et la petite tubèrosité ne se distinguent plus sur la grande courbure qui descend jusque dans l'hypogastrc et derrière la symphyse du pu])is. La partie moyenne du bord colique de l'estomac est l'endroii qui semble avoir subi la plus grande distension et forme la partie la plus déclive de la poche que représente le viscère. Les orifices cardiaque et pylorique situés bien plus au-dessus du fond de l'estomac qu'ils ne le sont ordinairement, sont rapprochés l'un de l'autre et se trouvent au même niveau. L'intestin grêle est refoulé

ESTOMAC

en arrière et dans le petit bassin parle volume énorme de l'estomac. A droite el à gauche, on aperçoit, dans la région des flancs, une petite portion du côlon ascendant et TS iliaque du côlon. Quant au côlon transverse, il a suivi l'estomac dans son développement. Au lieu de circonscrire en haut l'abdomen et la partie supérieure du paquet intestinal, il forme à la partie la plus déclive de l'hypogastre une espèce de fer à cheval dont la cavité est tournée en haut; le grand épiploon, moins étendu que dans l'état normal, est replié sur lui-même.

L'estomac, séparé des parties voisines, est mesuré avec soin. La grande courbure, depuis l'orifice cardiaque jusqu'à l'orifice pylorique, a trente pouces de long; lapetite courbure, qui en a cinq, présente uneincurvation très-marquée, ce qui permet aux deux orifices d'être très-rapprochés l'un de l'autre. De la partie moyenne de la petite courbure à la partie moyenne de la grande, la face antérieure, mesurée verticalement, offre sept pouces de hauteur. L'estomac renferme environ une pinte d'un liquide verdàtre ; la muqueuse présente çà et là (juelques marbrures d'un rouge livide, mais sans aucune trace de ramollissement. Les orifices cardiaque et pylorique sont parfaitement sains; ce dernier conserve ses dimensions et sa conformation naturelle. L'estomac est insufflé par curiosité, et il acquiert, après des eflorts réitérés, des dimensions vraiment extraordinaires (1).

Cruveilhier rapporte l'exemple d'une distension considérable de l'estomac sans obstacle au pylore, mais avec un rétrécissement médian. Le sujet était gros mangeur :

Homme, trente-trois ans, très-fortement constitué et gros mangeur. A l'autopsie, les parois du thorax et de l'abdomen détachées permettent de voir que l'estomac remplissait la presque totalité de la capacité abdominale. Il était recourbé sur lui-même en demi-cercle, étendu de haut en bas de la région épigastrique au détroit supérieur du bassin, et d'un côté à l'autre depuis les limites latérales de l'hypochondre, du flanc et de la fosse iliaque du côté droit jusqu'aux mêmes limites du côté gauche. Tous les intestins grêles et gros étaient recouverts par l'estomac ; la poche énorme formée par ce viscère était divisée par un rétrécissement circulaire en deux vastes poches, dont l'une occupait la moitié latérale droite de l'abdomen (hypochondre, flanc et région iliaque droite), et l'autre, la moitié latérale gauche. Le rétrécissement moyen était situé immédiatement à droite du pylore; la poche droite était presque entièrement formée parle développement de la petite tubérosité de l'estomac; les intestins grêles et gros étaient rétrécis et vides ; un litre et demi environ de liquide jaunâtre était contenu dans l'estomac, dont la face interne était d'un brun-ardoisé, et dont les granulations étaient beaucoup plus prononcées que dans l'état normal.

Les parois de l'estomac étaient considérablement hypertrophiées : leur épaisseur avait au moins quatre fois celle d'un estomac ordinaire. Les trois membranes, muqueuse, fibreuse et musculeuse y participaient également, surtout la

(1) A. Dl'play, Archives génér. de médecine, 2' série, t. III, p. 183, 1833.

membrane musculeiise que je n'ai jamais vue aussi épaisse, et sur laquelle j'ai pu isoler parfaitement et étudier la direction des trois plans de fibres qui la constituent. La membrane muqueuse présentait un aspect grenu et comme chagriné dans les deux tiers droits de l'estomac jusqu'au niveau de l'orifice cardiaque. Sa résistance, sa densité étaient en proportion de son épaisseur; elle résistait au frottement du scalpel et aurait pu facilement être disséquée ou séparée de la tunique sub-jacente dans toute son étendue. La membrane muqueuse de l'extrémité splénique de l'estomac ne présentait nullement l'aspect granulé de l'extrémité pylorique et se déchirait avec facilité.

Je m'attendais à trouver un rétrécissement organique du pylore ; point du tout : le pylore était sain, résistant un peu à l'introduction du doigt, mais pas autrement que dans l'état ordinaire. Plusieurs faits m'autorisent à admettre que l'hypertrophie de l'anneau pylorique peut déterminer tous les phénomènes du rétrécissement pylorique par cause organique (1).

Dans la dilatation excessive, l'estomac remplit toute la cavité abdominale depuis les hypochondres jusqu'au bassin ; il apparaît dès l'ouverture du cadavre. Le cardia et le pylore sont à leur place ordinaire, mais le bord convexe et le grand cul-de-sac sont en bas d'une vaste poche, l'estomac prend parfois la forme de bissac, comme nous venons de le voir. La capacité du ventricule peut devenir énorme, on y a trouvé 90 livres de liquide, d'où le nom d'hydropisie du ventricule, nom tout à fait erroné donné dans plusieurs observations. L'hydropisie ne peut être constituée anatomiquement que dans une cavité close.

La muqueuse est anémiée, mais quelquefois avec des épaississements partiels, rarement étendus, et plus souvent de l'éraillure des membranes. Les matières renfermées dans l'estomac et ingérées depuis un temps éloigné sont acides, décomposées, mais non digérées. S'il y a du sang, elles prennent la teinte noirâtre ou marc de café.

Les Sarcines sont très-fréquentes chez les sujets dont l'estomac est largement dilaté et qui vomissent par regorgement.

La dilatation atrophique de l'estomac peut n'être que relative, car l'estomac dilaté a ses parois à peu près comme dans l'état sain. Mais dans l'atrophie réelle, la couche musculeuse est beaucoup plus réduite que les autres tuniques. C'est dans ces cas que la rupture est. plus facile, surtout quand un travail morbide antérieur l'a préparée. La dilatation atrophique suppose toujours, d'après Cruveilhier, un rétrécissement du pylore par néoplasme.

DUPLAY (A.), De l';nnpli;ition morbide de l'estomac, etc. (Archiv. générales de médecine, 2° série, t. III, 1833). — Peebles (J.-H.), Observ. de distension énorme de l'estomac (Edinburg med. and surg. Journal, juillet 1840). — Rilliet(F.), Mémoire sur la dilatation de l'estomac (Gazette-

(1) J. Cri veilhier, Trotté (Vanatome pathologique générale, t. II, p. 858, ISSi;.

ESTOMAC

liebdom. de méd. et de chirurgie, p. "IQi, 1859). — Kussmaul, Dilatation de l'estomac et son traitement, etc. (Archiv. gén. de médecine, 6'= série, t. XV, 1870). — Hilton Fagge, On acute dilatation ofth; stomach (Guy's hospital Reports, vol. XVlll, 1873). — Penzoldt, Die Magenerwciterung, u. s. w. Erlangen, 1875 (analys. dans Hayem, Revue des sciences médicales, t. VII, 137). — Alfonsi, De la gastrectasie (Thèse de Paris, n" 28, 1876).