Choléra indien
On trouve des lésions différentes chez les sujets qui succombent à la période cyanique, ou asphyxique, du choléra et chez ceux qui survivent jusqu'à la période de réaction, ou de réparation. Les effets du poison cholérigène sont constants sur l'estomac, l'intestin grêle et sur les glandes lymphatiques :
Homme, trenle-huit ans, succombant en six heures à une attaque de choléra à l'hôpital Saint-Antoine.
Cyanose et vergelures marquées sur le visage et le tronc. La peau et le tissu sous-cutané sont secs, sans élasticité. L'estomac offre un épaississement manifeste et un infiltrât muqueux , tandis que le duodénum n'offre pas de lésions appréciables; mais celles-ci commencent sur le milieu de l'intestin grêle, elles sont bien marquées dans l'iléon sur les plis des valvules connivenles et sur la valvule iléo-cœcale. On trouve une rougeur arborisée, assez uniforme, et produisant une teinte rose ou rosée, vive, qui tranche sur la pâleur du reste de l'intestin. Cette coloration rosée, ou lilas clair, rappelle la teinte des fleurs de la plante Hortensia. Autour des glandes solitaires et en d'autres points, je remarque de véritables ecchymoses. Les glandes de Peyer sont tuméfiées, hyperémiées, offrant
(I) A. Laboulbène, Bulletins de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 2" série, t. VIII, p. 7, 1871.
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principalement sur celles de la fin de rintestin un aspect criblé ou réticulé. Les follicules clos solitaires sont saillants, sous forme de petits corps durs et opaques, du volume d'une grosse tête d'épingle (psorentérie de Bailly).
Une matière liquide, à odeur fade, blanchâtre, ressemblant à de la décoction de riz (matière riziforme) était contenue dans l'intestin. La membrane muqueuse sur certains endroits offre une couche grisâtre, crémeuse ; nulle part il n'existe d'ulcération.
Les ganglions mésentériques sont gros, leur coupe est d'un gris blanchâtre.
Le foie est gros, mais ne paraît point altéré; la vésicule du fiel est distendue par de la bile verdâtre. La rate est dure, assez petite ; les corpuscules de Malpighi sont bien visibles. Les reins sont assez gros, congestionnés. La vessie renferme très-peu d'urine et des flocons grisâtres ou blanchâtres ; elle est revenue sur elle-même. Les poumons sont pâles ; sous la plèvre il y a quelques points hémorrhagiques. Le cœur est dur, contracté, le ventricule droit renferme du sang semblable à du raisiné, d'un rougeâtre brun, et avec quelques filaments fibrineux, mais peu abondants. Ventricule gauche et aorte vides. Méninges avec les vaisseaux veineux fortement congestionnés; cerveau et moelle paraissant à l'état normal.
Avec le microscope, je constate que les parties de l'intestin colorées en rose sont hyperhémiées, et œdématiées dans le tissu sous-muqueux ; sur des coupes, je trouve que l'épithélium des villosités est enlevé; celles-ci sont à nu, sans revêtement. Les villosités sont parsemées de matières granulo-protéiques, et leurs canaux sanguins et lymphatiques remplis de corpuscules. Les follicules clos solitaires et agminés sont gonflés , leurs éléments cellulaires en multiplication, plusieurs infiltrés de granulations moléculaires, ou en état trouble. Je n'ai constaté ni fibrine, si exsudât sanguin dans les follicules qui avaient le plus grossi par réplétion de leur contenu.
Le corps des cholériques succombant pendant la période asphyxique offre après la mort, pendant un temps variable, une température élevée et parfois des contractions musculaires, puis survient une rigidité cadavérique forte. Les tissus sous-cutanés, les muscles, les séreuses sont comme desséchés et poisseux. Le sang est semblable au raisiné ou au jus des mûres ; les vaisseaux artériels sont vides, tandis que le système veineux est très-congestionné.
L'intestin grêle contraste, par ses lésions rappelant assez celles de la fièvre typhoïde légère, avec l'intégrité du gros inte^in. Les matières riziformes de l'estomac et de l'intestin grêle sont caractéristiques. Les lésions sont nulles pour les glandes de Brunner et celles de Lieberkûhn sont au contraire altérées. Le poison cholérique, dont la nature est inconnue, agit sur la muqueuse gastro-intestinale; il provoque une infiltration muqueuse, une multiplication des éléments des follicules clos intestinaux, ainsi qu'une desquamation épithéliale et la transsudation de l'eau du sang, d'où la concentration et l'épaississement de celui-ci.
Je dois ajouter que chez les sujets morts après la période de réaction, on ne constate plus l'élévation de température des cadavres, et la rigidité cadavérique est moindre, L'imbibition des tissus est manifeste. L'intestin orêle n'a plus la teinte rose, les glandules closes ne sont pas ou seulement sont peu tuméfiées. L'épithélium intestinal est à sa place ordinaire et non desquamé. Je n'ai point observé les ulcérations prétendues diphthériques, ni même d'ulcérations, mais de légères érosions de la muqueuse. Ces ulcérations ont été signalées dans quelques épidémies. On sait combien on a abusé du mot diphthérique, après avoir admis un infiltrat spécial théorique pour les expfiquer (voyez p. 63 et Dysenterie).
Les poumons, loin d'être exsangues à la période de réaction, sont souvent congestionnés et atteints de pneumonie ou de bronchite catarrhale ; r encéphale est hypérémié dans son intérieur, les petites hémorrhagies ne sont pas très-rares, les ventricules renferment de la sérosité.
Le sang est plus épais et plus concentré dans le choléra indien que dans n'importe quel autre empoisonnement.
Les organismes animaux et végétaux signalés dans le choléra ne sont pas caractéristiques. J'y ai trouvé les Cercomonas décrits par Davaine et récemment j'ai constaté un grand nombre de Bactéries et de Vibrions, vus également par Raynaud et Hayem. Je ne crois pas à leur spécificité ou à leur importance cholérigène.
Les selles des cholériques, ainsi que les matières renfermées dans l'intestin, ont le plus souvent un dépôt grisâtre, comparable à du riz mal cuit et délayé.
Les cellules épithélialcs souvent abondantes, prismatiques, se trouvent dans les petits amas riziformes, je les ai trouvées plus ou moins nombreuses ; dans quelques cas elles sont peu faciles à voir. J'en dirai autant des leucocytes. Des cjuantités considérables de Cercomonas, de Vibrions, de Bactéries et de Leptothrix, souvent comme feutrés, existent dans ces déjections ainsi que beaucoup de spores (micrococcus ou microzymas), de grandeurs diverses, mais difficiles ou impossibles à déterminer rigoureusement. Enfin, j'ai aussi trouvé des cristaux d'acides gras.
La pesanteur spécifique du liquide filtré des selles cholériques est peu forte, elle varie de 1,001 à 1,012. Ce liquide renferme un peu d'albumine sous un état particulier, de Furée, les chlorures alcalins, et les autres sels à peu près comme à l'état normal.
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, 4. — Dysenterie.
Les altérations anatomiques de la dysenterie sont très-importantes, leur connaissance n'est bien établie que depuis ces derniers temps. Kelsch a décrit et représenté les lésions de la dysenterie tant à l'état aigu qu'à l'état chronique, et quand on compare les résultats de ses recherches à ceux précédemment obtenus, on trouve qu'il a fait disparaître des erreurs. Je n'ai pas étudié des faits de dysenterie aiguë,~ mais ce que j'ai vu à l'état chronique me porte à admettre les idées de Kelsch.
Dysenterie aiguë. — L'observation suivante est relative à un fait de dysenterie aiguë grave chez un militaire :
Soldat, mort au vingt-troisième jour d'une dysenterie aiguë, après avoir eu des selles très-nombreuses, constituées par un mélange de sang et de glaires, parfois de sang pur. La muqueuse de l'estomac offre des l'eplis nombreux et épais d'une couleur rouge diffuse, avec au sommet des tacbes sous forme de pointillé eccbymotique très-fin.
L'intestin grêle à sa partie inférieure présente une injection très-vive de tous les vaisseaux. Le gros intestin renferme une grande quantité d'une matière liquide, rouge, comparable comme aspect à la sauce tomate. Les lésions s'étendent du cœcum au milieu du côlon transverse, et depuis l'extrémité inférieure du côlon descendant jusqu'à l'anus ; elles occupent ainsi les deux extrémités du gros intestin, laissant 30 centimètres de portion intermédiaire saine ou peu altérée, avec transition brusque du sain au malade. Les segments altérés ont un aspect uniforme; la surface est rouge ou rosée, à peu près lisse et unie, ayant de distance en distance des îlots, ou des sortes de végétations, d'un tissu très-friable, colorés en rouge beaucoup plus foncé que le fond sur lequel ils sont implantés. Ces îlots tantôt serrés, tantôt espacés, se détachent sous la moindre pression et ne dépassent pas l'étendue d'une pièce de cinq francs en argent ; les végétations sont parfois plus petites et elles ont le diamètre d'un pois.
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L'examen microscopique démontre que les ulcérations portent sur la muqueuse dénudée, et les îlots épars sur cette dernière membrane sont constitués par des amas de glandes de Lieberkûhn, provenant des restes de la muqueuse en grande partie exfoliée (1).
Pour compléter cette observation, il convient d'examiner les altérations tant à l'œil nu qu'au microscope, des sujets morts de dysenterie aiguë.
On remarque, en ouvrant l'intestin dans toute sa longueur, que les lésions ont leur maximum d'intensité dans les portions iliaques et surtout rectale du gros intestin. Parfois il existe aussi des lésions du cœcum et de l'intestin grêle.
Dans la dysenterie grave, ayant causé la mort dans peu de jours, on trouve une couche d'apparence muqueuse et rougeâtre, revêtant le gros intestin. Au-dessous, la surface intestinale apparaît rouge, tuméfiée, ecchymosée par places, un peu ramollie, semblant lisse et unie dans une grande étendue, mais offrant aussi des îlots sous forme de mamelons, et parsemée d'une multitude de proéminences arrondies, folliculaires. A l'aide de la loupe on reconnaît déjà que la membrane celluleuse est mise à nu et qu'elle est rouge, tuméfiée, avec infiltration séro-purulenle et sanguinolente. Les ganglions mésentériques sont rouges et friables.
Le microscope fait constater sur des coupes durcies que l'enduit mucoso-sanguinolent est constitué par de la mucine englobant des globules rouges et blancs du sang (hématies et leucocytes divers), des cellules épithéliales glandulaires rares. Le revêtement épithélial de la muqueuse est détruit et la muqueuse elle-même a disparu en beaucoup d'endroits, excepté sur les îlots en forme de mamelons dont il a été question.
Au niveau de ces mamelons on trouve les restes de la muqueuse érodée et dont le réseau vasculaire, doublé, triplé, de volume et de nouvelle formation, à l'état embryonnaire, est distendu par des globules blancs et rouges. La fibrine est sous divers états : fibrillaire, dissociée ou granuleuse. Ce réseau comprime les follicules de Lieberkûhn, qui sont le siège d'une sécrétion exagérée, muqueuse, et qu'on trouve dissociés, écartés les uns des autres, déformés, renflés, globuleux, parfois avec leur orifice plus ou moins obturé. De cette dernière condition anatomique résultent des kystes du volume d'une tête d'épingle au moins. Dans le tissu conjonctif ou laraineux circonvoisin, on trouve de nombreux leucocytes, et ces corpuscules s'étendent et dissocient la membrane fibreuse ou celluleuse, très-riche en vaisseaux, désignée sous le nom de membrane vasculaire sous-muqueuse ou de Dœllinger. De plus, il existe de nombreux leu-
(1) A. Kelsch, Contributions à Vanatomie pathologique de la dysenterie aiguë {Arch. dejihgsiologie normale et pathologique, t. V, p. 688, 1873).
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cocytes dans les follicules clos, qui sont revêtus de leur épithélium et gonflés.
On reconnaît ainsi, de la manière la plus évidente, que l'épaississement et le mamelonnement, observés à l'œil nu, sont dus surtout à l'accroissement double ou triple en épaisseur, à la végétation de la membrane celluleuse dont les éléments sont accrus et hypertrophiés, au gonflement des glandes closes, à la présence de nombreux leucocytes, à la dilatation des vaisseaux sanguins et lymphatiques. Dans tous les vaisseaux sanguins une thrombose s'est produite, caractérisée par les éléments du sang en métamorphose régressive et une multiplication énorme des éléments cellulaires de la tunique cellule use ou fibreuse ; de là des proéminences considérables sur la face interne de l'intestin.
Les ulcérations caractéristiques sont de plusieurs sortes ; les unes arrondies, nettes, taillées à pic, très-profondes, en forme de petits puits, résultent de la destruction des follicules clos. Ce sont des ulcérations folliculaires, pouvant s'étendre jusqu'à la séreuse péritonéale et s'agrandissant peu à peu par une destruction moléculaire.
On voit aussi apparaître des exulcérations incomplètes qui siègent entre les mamelons, qui n'intéressent qu'une partie de la muqueuse exfoliée que l'on retrouve parfois en lambeaux ou en parcelles. Sur d'autres points on trouve des ulcérations dont la cavité est en forme de gourde, avec le fond élargi, mais le contenu est filant, muqueux, il se coagule facilement par l'acide acétique qui le rend d'apparence fibrillaire. Il s'agit d'une ulcération avec dilatation du fond encore conservé d'une glande de Lieberkiihn.
A la surface de ces ulcérations superficielles et profondes, on voit apparaître, de même qu'au-dessus de certaines plaies une matière séro-corpusculaire, mais c'est à tort qu'on a voulu voir là une forme de diphthérie. Les prétendues fausses-membranes de la dysenterie sont constituées par des lambeaux de muqueuse, ce ne sont pas des pseudhymènes, mais bien des nécrohymènes.
Quel est le mode pathogénique de ces ulcérations? La muqueuse intestinale est le siège d'une hypérémie phlegmasique et de même que dans les séreuses enflammées nous verrons le tissu sous-séreux atteint en premier lieu, de même c'est la couche ceUulo-vasculaire sous-inuqueuse qui est atteinte ; bientôt les vaisseaux sont le siège d'une thrombose, de là absence de nutrition de la muqueuse et exfoliation de celle-ci. On s'explique de la même manière les eschares interstitielles de la muqueuse et celles qui siègent autour des follicules clos. En même temps, il se fait une multiplication énorme déjeunes éléments dans la couche ceUulo-vasculaire et il en résulte des phénomènes de compression. Lorsque la multiplication de ces éléments et les coagulations vasculaires sont portées à ce dernier
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degré, il peut se faire que la muqueuse tombe en gangrène : de là des foyers purulents et putrides d'un brun noir, à odeur fétide.
Le processus morbide peut offrir plusieurs variétés et il est un peu différent dans certains cas : — Premier mode. La membrane cellulo-vasculaire de Dœllinger renferme des follicules clos et isolés qui n'échappent pas au travail inflammatoire, ils se remplissent de leucocytes, de matières albumino-fibrineuses ; à un certain moment la paroi se ramollit, se détruit par compression de dedans en dehors, et le produit se mélange aux leucocytes de la tunique celluleuse. Celle-ci altérée encore davantage par les produits folliculaires, qui font irruption dans son intérieur, présente une phlegmasie qui aboutit à la destruction de la muqueuse sous-jacente. — Deuxième mode. Le follicule clos se gonfle, se distend par les produits phlegmasiques, s'allonge dans un sens perpendiculaire à la surfece, et crève à la face interne de la muqueuse : de là ulcération à pic. — Troisième mode. La portion delà tunique celluleuse qui entoure le follicule est gorgée de leucocytes et de matières albuminoïdes qui empêchent la circulation du follicule, qui se détruit et se sphacèle en laissant une ulcération. — Quatrième mode. Dans les cas où la phlegmasie de la couche vasculaire sous-muqueuse a été portée à l'extrême, il en résulte un phlegmon qui a détaché la muqueuse sous forme d'un cylindre, parfois de 30 à 50 centimètres de long (Gatteloup et divers auteurs).
Dysenterie chronique. — La dysenterie chronique a été plus souvent étudiée que la forme aiguë, néanmoins les lésions n'étaient pas admises d'une manière univoque. Les ulcérations y sont toujours caractéristiques, ainsi que les altérations de la couche fibreuse ou celluleuse et des glandules. J'ai observé le fait suivant à l'hôpital Necker, sur un malade qui avait été colon en Algérie (fig. 36) :
Homme, trente-deux ans, ayant eu la dysenterie en Afrique, et succombant dans mon service à l'hôpital Necker.
En ouvrant l'abdomen, je vois des adhérences péritonéales anciennes qui ont réuni les intestins entre eux sur quelques points et avec les parois abdominales. Par la palpation, je trouve que les tuniques des intestins côlons ont augmenté de consistance et sont bien plus épaisses.
Après avoir fendu et étalé le gros intestin, je remarque des ulcérations ayant leur maximum de nombre et d'étendue dans le côlon ascendant, dans l'S iliaque et dans le rectum. Ces ulcérations, tantôt isolées et tantôt confluentes sur divers points, forment alors des pertes de substance irrégulières, étalées, à parois découpées. Leur surface est très-fongueuse, vascularisée et ressemble à une multitude de bourgeons charnus (fig. 36). Entre les ulcérations existent des plaques plus ou moins régulières, qui semblent être des restes de muqueuse. Par places, il existe des kystes, sous forme de petites tumeurs arrondies et placées au-dessous et surtout en dehors des ulcérations.
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En coupant l'intestin en travers, je constate nettement que les parois sonttrèsépaissies; elles sont indurées. Il est facile de voir que cet épaississement est dû à la tunique celluleuse hypertrophiée; les tuniques musculaires elles-mêmes ont augmenté de volume.
Sur là dernière portion de l'intestin grêle, je trouve de la rougeur; la muqueuse est un peu gonflée, les follicules clos sont plus gros et plus saillants; il existe une entérite catarrhale chronique, mais je ne trouve pas d'ulcérations folliculaires.
Les ganglions mésentériques sont plus volumineux qu'à l'état normal, leur coupe est noirâtre, un peu ardoisée par places.
Au microscope, et sur des fragments d'intestin après durcissement, je constate que les excroissances, ayant l'aspect de bourgeons charnus, sont constituées par de nombreux éléments cellulaires et embryo-plastiques. Les plaques saillantes, entre les ulcérations, sont formées par un tissu embryonnaire composé de jeunes éléments fusiformes ou nucléaires ; par places on voit des tubes de Lieberkûhn à diverses périodes d'atrophie, d'autres en voie de transformation kystique. En d'autres points, la muqueuse est transformée en tissu cellulaire plus ou moins dense, elle s'est en quelque sorte atrophiée et sclérosée. Le tissu connectif a étouffé les éléments glandulaires qui ont en grande partie disparu. Par places, je constate de véritables traînées de fibres inodulaires, lamineuses, développées irrégulièrement dans la muqueuse, et s'étendant même dans la tunique fibreuse ou celluleuse.
Il est fréquent de trouver sur le gros intestin, dans la dysenterie chronique, des lésions résultant d'une poussée aiguë. Cette dernière se reconnaît à ses ulcérations superficielles couvertes de petits mamelons et existant sur les points les moins altérés. Les ulcérations récentes folliculaires (fig. 36) sont arrondies ou un peu ovales, et profondes. Mais ces ulcérations mêmes superficielles en apparence montrent, à la loupe et au microscope, que la muqueuse est détruite et que les bourgeons charnus reposent sur la tunique celluleuse. Telles sont ces lésions qui se sont produites à l'état aigu pendant la vie. Les altérations suivantes sont propres à la dysenterie chronique.
A l'œil nu, la muqueuse paraît hérissée de petites pointes molles, elle a un aspect velouté. De plus, on voit de petites tumeurs variant du volume d'un grain de chenevis à un petit pois ; ce sont des kystes muqueux (fig. 36). Sur une coupe, la muqueuse est bien plus épaisse qu'à l'état normal, et les petites tumeurs sphériques paraissent plus ou moins enfoncées dans la muqueuse; la tunique celluleuse est très-hypertrophiée.
Avec le microscope on voit que le tissu fibro-vasculaire, entre les glandes de Lieberkûhn, a augmenté d'épaisseur et se compose d'un grand nombre de jeunes cellules embryo-plastiques, d'éléments fusiformes, et aussi de grands éléments cellulaires. Ce tissu embryonnaire, qui atrophie
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les tubes glandulaires, arrive jusqu'à la surface delà muqueuse et produit là des végétations analogues • aux bourgeons charnus des surfaces suppurantes.
Les glandes de Lieberkiihn comprimées, atrophiées, se raréfient en partie
FiG. 36. — Lésions intestinales dans la dysenterie (').
et subissent des pressions qui leur font prendre des formes variées. Le goulot est parfois oblitéré. Alors il se fait une sécrétion muqueuse, qui distend le fond du cul-de-sac glandulaire : de là des kystes à aspect variable ; le tube
* FiG. 36. — 1. Lésions du gros intestin dans la dysenterie : portion offrant des ulcérations étendues, des restes de muqueuse et des kystes, a, a, a, ulcérations et parties dépouillées du gros intestin, d'aspect lisse, de forme très-irrégulière ; 6, 6, portions saillantes et fongueuses, constituées par des restes de la muqueuse; c, c, ulcérations folliculaires petites et rondes. Des kystes saillants et blancs plus ou moins arrondis existent sur les points les moins dénudés. — 2. Déjections dysentériques à la première période montrant des globules rouges du sang et des leucocytes au milieu d'une mucosité granuleuse. Grossissement, 300 diamètres. — 3. Fragments de muqueuse intestinale e.Kpulsée avec les selles : f, f, glandes de Lieberkiihn encore reconnaissables ; t, tissu conjonctif et fibres musculaires lisses situés au-dessous. Grossissement, 40 diamètres.
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peut même devenir moniliforme si l'étranglement se fait sur plusieurs points de la même glande. Un kyste peut se rompre dans le tissu interglandulaire, ou bien à la surface de la muqueuse. Ailleurs ce sont plusieurs kystes provenant des glandules de Lieberkûhn, kystes qui, en se développant, atrophient le tissu intermédiaire et se fondent ensemble, de manière à constituer une cavité anfractueuse, revêtue d'épithélium adhérent et souvent à cellules calyciformes.
En même temps il se produit des lésions remarquables des follicules clos de la tunique sous-muqueuse. Ces follicules sont hypertrophiés et ils ont des rapports divers avec les tubes de Lieberkûhn qui, réunis en faisceaux, viennent s'étaler le long de la face interne du follicule ; mais parfois celui-ci a disparu et a été remplacé par 3 à A culs-de-sac, qui se confondent supérieurement en une cavité remplie de mucus et communiquant avec la surface de la muqueuse. On trouve de la sorte une substitution des glandes en tube au lieu et place du follicule clos. On a proposé plusieurs explications au sujet de cette substitution des glandes en tubes au tissu des follicules : Y a-t-il une sorte d'effondrement de la muqueuse dans la cavité folliculaire qui se serait vidée ? Ou bien les tubes comprimés du côté de la muqueuse, mais distendus par le mucus, se seraient-ils développés du côté du foUicule distendu par le pus'? Enfin, ne se serait-il pas formé, à la place du follicule clos, de nouveaux tubes de Lieberkïihn? Ces questions ne sont pas jugées définitivement.
La tunique celluleuse s'épaissit par places ; le travail de multiplication cellulaire, puis de tissu connectif, a lieu surtout dans la couche profonde cellulo-vasculaire qui enveloppe les vésicules closes.
La production des kystes de la muqueuse du côlon n'est point spéciale à la dysenterie ; le même processus peut être observé dans le catarrhe simple de la muqueuse de l'estomac et des intestins (voy. pag. i64). Le développement des kystes a lieu dans les dysenteries de l'adulte, et les kystes sont ordinairement très-petits dans la dysenterie aiguë, mais ils acquièrent leur maximum de fréquence et de volume dans certaines dysenteries de l'enfance dont le processus est essentiellement chronique d'emblée. Voici ce que l'on observe à l'autopsie :
L'intestin grêle présente seulement quelques ulcérations folliculaires ; mais dès qu'on a franchi la valvule iléo-cœcale, on voit que le côlon et le rectum sont très-épaissis ; la tunique musculaire est hypertrophiée, la celluleuse l'est moins et offre des endroits où elle est sclérosée. Les lésions les plus considérables existent du côté de la muqueuse, qui a augmenté de volume : elle est d'un brun ardoisé dans toute son étendue. Par places, on remarque des points noirâtres, de configuration variée, et qui indiquent des ulcérations anciennes en voie de cicatrisation. Autour de ces points se trouvent des plaques de muqueuse modifiée, sur lesquelles
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existent de petites ulcérations, dont les unes assez superficielles tiennent à des altérations des glandes de Lieberkûhn et dont les autres plus profondes sont folliculaires. Si on examine les tuniques intestinales à contrejour, on voit que la membrane est plus opaque au niveau des plaques, et qu'elle est plus ou moins transparente au niveau des ulcérations. Dans les côlons ascendant, transverse, descendant, et dans le rectum, on trouve une multitude de petites tumeurs, dont le volume varie depuis celui d'une tète d'épingle jusqu'à celui d'un pois et même d'une noisette ; ce sont des kystes : les uns sont situés autour d'une ulcération, les autres dans des portions de muqueuse non ulcérée. A la surfice de plusieurs kystes, on voit à l'œil nu Forifice obstrué de la glandule. Ces kystes se montrent sous l'aspect d'une collection un peu transparente, d'une couleur jaunâtre, ambrée ou comme une solution épaissie de gomme ; on dirait autant de perles disséminées à la surface de la muqueuse.
Sur une coupe perpendiculaire à la longueur de l'intestin, on voit au microscope que les kystes sont formés par les glandes de Lieberkiihn agrandies ; on aperçoit tous les intermédiaires. On peut constater également que le tissu péri-glandulaire est le siège d'une multiplication d'éléments, mais qui ne détermine pas de lésions assez considérables pour déformer les glandes de Lieberkiihn. Il semble plutôt que la glande se soit distendue par les produits accumulés dans son intérieur, suivant le mécanisme qui se produit dans la glande sébacée pour donner lieu à l'acné induré .
Le contenu des kystes de l'intestin laisse apercevoir au microscope de la mucine en fibrilles, des corpuscules granuleux très-volumineux, des granulations moléculaires. La paroi du kyste est hyaline : on peut la détacher et elle offre de la ressemblance avec la membrane hydatique, mais elle n'a point de couches superposées. Au microscope, on retrouve assez souvent Fépithélium de la glande dans fintérieur de celle-ci. Par endroits, la muqueuse est atrophiée, complètement transformée en tissu fibreux et la tunique celluleuse est également en voie de transformation fibreuse ; on y remarque ordinairement un grand nombre de jeunes éléments cellulaires embryo-plastiques.
Les lésions du foie (hépatites, abcès) sont communes dans les dysenteries des pays chauds; j'en donnerai la description à l'article Hépatite. Dans certains cas, on a constaté l'existence de thrombus anciens dans les ramifications de la veine porte.
En résumé, dans la dysenterie aiguë le travail phlegmasique commence par la muqueuse, et ici, comme dans les membranes séreuses, le tissu sous-muqueux s'hypérémie considérablement; il se fait une multiplication énorme d'éléments jeunes. De là, des leucocytes abondants sur le trajet
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des vaisseaux muqueux, sous-muqueux, et des thromboses dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques, par conséquent, la nutrition se trouve entravée pour la muqueuse, -ce qui produit son exfoliation avec ulcérations et de même pour les follicules, ce qui donne encore une variété d'ulcères. De plus, à la suite de la compression ou de la déviation du canal excréteur des tubes de Lieberkûhn, il se forme des kystes muqueux, attendu que leur travail sécréteur continue, leur épithélium restant persistant, mais ces kystes restent en général de petit volume.
On a vu par ce qui précède ce qu'il faut penser de l'opinion théorique rapportant la dysenterie à une diphthérite, ou à une inflammation avec exsudât interstitiel. Les faits sont absolument contraires à cette manière de voir.
Dans la dysenterie chronique, il y a parfois des phases aiguës avec le processus qui vient d'être indiqué, mais il se produit moins de leucocytes, la multiplication d'éléments cellulaires aboutit à la formation d'un tissu embryonnaire qui, en dernière analyse, occasionne la sclérose de la tunique muqueuse et de la celluleuse sous-jacente. Le travail qui se passe du côté des glandes de Lieberkiihn, dans la dysenterie chronique, acquiert surtout chez les enfants son maximum de développement, de là formation de kystes transparents, gélatiniformes, disséminés au milieu des ulcérations serpigineuses du gros intestin.
Selles dysentériques. — Dans la dysenterie, surtout au début et pendant les retours à l'étataigudans les formes chroniques, on trouve toujours des matières glaireuses, comparables à de l'albumine claire, ou à du frai de grenouille, à des crachats visqueux. Ces garde-robes peu abondantes formées de mucus gélatiniforme ou vitreux, mélangé de stries ou de points rouges, sont dues à une matière muqueuse. Des cellules épithéliales cylindriques, des leucocytes, des globules rouges du sang, des infusoires, et parfois du phosphate ammoniaco-magnésien se trouvent dans ces matières glaireuses, surtout les leucocytes et les globules rouges du sang (fig- 36,2).
Quand les ulcérations dysentériques se sont établies et que la membrane muqueuse se détache en partie, laissant des ulcérations plus ou moins étendues, les cellules mucipares sont détruites et ne fonctionnent plus : les selles renferment une sérosité rouge, ou lavure de chair provenant des ulcérations, et de plus des lambeaux membraniformes caractéristiques (fig. 36, 3) qui sont des nécrohymènes et non des pseudhymènes. Plus rarement enfin, on trouve des lanières étendues et de véritables tubes intestinaux, provenant de parties malades détachées, mêlées de pus et de sang.
Dans la diarrhée chronique accompagnant les dysenteries, et alors que
INTESTINS
la muqueuse est dépourvue de ses glandules, quand le gros intestin atrophié est revêtu d une couche cicatricielle qui n'absorbe plus, il yalienléi'ie et les selles très-abondantes sont séreuses, jaunâtres', verdâtres ou d'une couleur brunâtre. Elles renferment des débris d'aliments ainsi quô des cristaux abondants de phosphate ammoniaco-magnésien.
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