I.ATiOUI.BÈNË

APPAREIL DE LA DIGESTION

la vessie, etc. Dans d'autres cas il existe bien une sorte de sac, mais c'est ce qu'on pourrait appeler un psmtlo-sac qui ne contient aucun organe. Dans certains faits de hernie du cœcum et de la vessie par exemple, comme une portion de la surlace de ces organes est taj)issée par le péritoine, la séreuse est entraînée et elle forme un inlïïndibulum antérieur ou latéral (Demeaux). Enfin, une hernie peut exceptionnellement être formée sans sac, parce que le prolapsus viscéral s'est fait à travers une rupture du péritoine (Rigaud), mais les observations sont rares et ne constituent pas la règle, ainsi que le croyaient les anciens chirurgiens.

On doit considérer dans le sac herniaire : 1° le collet ou partie rétrécie ; 2° le fond; o" le corps.

Le collet du sac ne commence à exister que lorsque la hernie offre un certain volume. Il peut consister en une simple ouverture ou une sorte de défilé (collet canaliculé).

J. Cloquet a appelé stigmates les épaississements qui se remarquent parfois k ce niveau et qu'il suppose produits })ar la plicaturedela séreuse. Demeaux désigne sous le nom de sac à colonnes une disposition caractérisée par un fait du même ordre, mais plus pi'ononcé sur un seul côté du sac. Il y a des sacs à collets multiples dont l'origine s'explique par des efforts successifs (Arnaud, Scarpa). Existe-t-il toujours des adhérences entre le collet du sac et l'anneau abdominal par lequel il s'engage? Suivant Louis, ce serait un fait constant; mais on a reconnu que cette opinion était trop exclusive.

Le fond du sac ne nous offre rien de particulier à signaler, sauf une disposition bosselée dans certains cas, ou celle facile à comprendre, qui constitue les hernies en bissac.

Le corps du sac est tantôt très-épaissi, tantôt très-mince et se confond presque avec le tégument (hernies ombilicales) . 11 peut être bilobé (sacs accolés, sacs juxtaposés)^

b. Parties contenues. -^Tous les viscères abdominaux ont été rencontrés dans les hernies, mais ceux qu'on y trouve dans la grande majorité des cas se réduisent à l'épiploon et l'intestin. Il ne sera donc question que de ceux-ci, soit à l'état ordinaire du prolapsus, soit dans la période de l'étranglement.

L'épiploon est ordinairement étalé devant l'intestin auquel il forme parfois une espèce de sac secondaire (Hewett), on peut le trouver uni au sac péritonéal par des adhérences plus ou moins lortes. On a vu dans les hernies anciennes l'épiploon se charger dégraisse au point d'acquérir une grande épaisseur ; une particularité non moins notable est l'induration possible de cette membrane et la formation de noyaux et de bosselures qui peuvent obscurcir le diagnostic.

L'intestin, le plus souvent libre dans l'intérieur du sac, peut y être re-

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lenu [)ar des adhérenc(3S (hernies irréductibles). On a beaucoup trop insisté à une époque sur les lésions possibles de ce viscère en dehors des phénomènes qui constituent l'étranglement. Le rétrécissement au niveau du collet du sac (Guignard), Thypertrophie de ses parois (Velpeau) sont tout à fait exceptionnels. Un autre phénomène plus fréquent a été signalé par Malgaigne. Lorsque l'orifice du sac est très-étroit, il ne s'y engage qu'une partie du contour de l'anse intestinale qui s'y projette en forme de doigt de gant ; s'il survient un étranglement, cette portion diverticulaire pourra être pincée. J'ai publié un cas remarquable de cette lésion (l).

Tel est, d'une manière sommaire, l'état des parties contenues, alors que la hernie n'est le siège d'aucun de ces phénomènes locaux et généraux constituant le syndrome clinique de l'étranglement.

Lorsque survient cette complication, l'épiploon est rouge, violacé, gonlié. L'intestin, dans une première période, est congestionné, couleur liede-vin ou brun-foncé, très-augmenté d'épaisseur et de poids. Au niveau du collet existe une profonde rigole. Dans une seconde période la couleur de l'intestin est devenue plus terne et d'une couleur feuille morte. Par places, une ecchymose peut lui donner une couleur noire. Au niveau du collet les membranes se coupent peu à peu de dedans en dehors, c'est-àdire que l'ulcération débute par la muqueuse. A une troisième période, qui forme une transition de courte durée avec la suivante, Jobert a décrit des phlyctènes sur la séi'cuse. C'est alors aussi que l'on voit de petites perforations sur la tunique de l'anse herniée. Enfin, dans une quatrième période, l'intestin est flasque comme du papier mouillé, et l'on y observe des eschares grises ou blanchâtres, parfois noirâtres. Ces dernières doivent être distinguées avec soin des ecchymoses de la première période. Des déchirures, des ulcérations s'effectuent souvent à ce moment ; une plus ou moins grande quantité de séi'osité existe dans le sac des hernies étranglées , l'absence de cet épanchement (hernies sèches) est l'exception.

11. Annlomie patlioJogique des hefnien abdominales en particulier. A. Hernies inguinales. — Ce sont les hernies qui se font par le canal ou trajet inguinal, ou par l'un de ses deux orifices. Il n'est pas d'espèces de hernies où les divisions aient été plus multipliées.

Les hernies inguinales obliques externes s'engagent dans le canal inguinal par une dépression située en dehors de l'artère épigastrique et connue en anatomie descriptive sous le nom de fossette inguinale externe.

(1) A. LABOULBÉNEj Mémoire sur une' hernie inguinaie dont lé sac mtérieur, ou situé dam l'abdomen, né renfermait qu'une partie de Id circonférence de iinléstin grêle [Mémoires de la Société de biologie, 2= série, I, p: 291, avec planche; 1854).

AlM'Ali EIL DE LA DIGESTION.

Les hernies inguinales internes directes, ou hernies d'Hesselbach, s'engagent par la fossette inguinale interne, entre l'artère épigastrique et le cordon oblitéré de l'artère ombilicale.

Les hernies inguinales obliques internes (Velpeaii) s'engagent par la fossette vésico-pubienne, entre l'artère ombilicale et le bord externe du muscle grand droit de l'abdomen. On les a parfois appelées hernies suspubiennes.

Ce n'est pas seulement relativement à leur trajet, mais aussi au degré de leur développement, qu'on a distingué des variétés dans les hernies inguinales. La pointe de hernie (Malgaigne) existe quand l'intestin franchit l'anneau supérieur. Quand la hernie est enfermée dans le canal, elle est dite inguino-interstitielle(DdLnce,Go]ra.nd). Enfin, lahernie a reçu le nom de bubonocèle, quand elle est limitée au pli de l'aine ; oschéocèle , quand elle est descendue dans les bourses. Gosselin préfère les noms

inguino-pubienne et d'inguino-scrotale.

Une des variétés les plus intéressantes des hernies inguinales obliques externes est formée par les hernies inguinales congénitales. Malgaigne les a appelées hernies vaginales, hernies à canal ouvert. Elles se font, en effet, dans le canal vagino-péritonéal, demeuré anormalement perméable. Par suite, les pailics herniées sont en contact immédiat avec le testicule et peuvent contracter avec lui des adhérences. Il est fréquent de trouver de la sérosité dans le sac. Voici les principaux types de la hernie inguinale congénitale, tels que les a établis Malgaigne : 1° Hernie vaginale testiculaire, assez rare, formée au-dessous du testicule descendu ; 2° Hernie vaginale funiculaire, où l'intestin reste à une certaine distance du fond des bourses , retenu par un commencement d'oblitération du canal ; 3° Hernie inguinale testiculaire, où le testicule, étantretenu dans le canal ou à l'anneau, le sac passe au devant de lui pour se porler dansles bourses.

B. Hernies crurales. — La hernie crurale, dit Gosselin, est celle qui, sortant au-dessous de l'arcade fémorale, vient proéminerà la partie antérieure et supérieure delà cuisse. Cette formule, un peu vague, a l'avantage de comprendre dans un bref énoncé les variétés si nombreuses de cette hernie : tantôt les viscères, comme c'est le cas le plus fréquent, traversent l'infundibulum, et tantôt ils sortent par une éraillure des tissus fibreux qui avoisinent l'anneau crural.

Dans un pi'cmier degré, les viscères dé[)riment le péritoine, le tissu cellulaire sous-péritonéal et le septiun crurale, ctviennentfaireune légère saillie au-dessous du ligament de Poupart, sous la peau et le tissu cellulaire sous-cutané: c'est la ])o/n<6' de hernie. Dans un second degré, la hernie devient interstitielle, en s'engageant dans l'entonnoir crural ; sa direction se confond avec l'axe de ce conduit. Enfin, dans un troisième degré, le

INTESTINS

prolapsus franchit un ou plusieurs des orifices du fascia crebriformis, et la hernie est complète. Pour peu qu'elle prenne du développement, sa direction est déviée alors parallèlement au pli du l'aine, où elle est sans cesse ramenée par les mouvements de flexion ; l'axe delà hernie est ainsi courbe à convexité inférieure.

Lorsque les viscères s'échappent par la partie la plus élevée du fascia fre^r//brHî /s, ils dilatent l'orifice qui leur a donné issue, et, en même temps, par suite d'un tassement progressif, rapprochent de l'anneau crural anatomique col anneau crural herniaire, comme l'appelle Gosselin. Ces deux anneaux s'accolent même étroitement vers la partie interne qui correspond au ligament de Gimbernat; telle est l'origine de bien des confusions et des discussions. Lorsque la hernie a parcouru toute la longueur de rinfundil)ulum et passe sous la peau, près de l'embouchure de la saphène, une notable partie de l'anneau crural herniaire se trouve formée par le bord tranchant du ligament falciforme d'AUan Burns.

Ces notions anatomiques sont d'une haute importance pour le mécanisme de l'étranglement; bien qu'il n'y ait pas à les discuter ici, il était indispensable de les mentionner sommairement.

Il convient aussi de noter les connexions du collet du sac avec les vaisseaux. En haut, le collet est croisé par l'artère spermatique; en dehors, se trouve l'artère épigastrique, à un ou deux centimètres de distance; en dehors, sont les vaisseaux fémoraux, la veine d'abord, l'artère ensuite. En dedans, la hernie peut encore être en rapport avec un vaisseau de quelque importance ; il faut pour cela qu'il existe une anomalie, mais cette dernière est si fr('quente qu'on doit la redouter à l'égal d'une disposition habituelle. Je veux parler des cas où l'artère obturatrice naît d'un tronc commun avec l'épigastrique, ou même tire son origine de la fémorale : alors, en effet, elle descend directement en arrière du ligament de Gimbernat.

Les enveloppes de la hernie crurale sont variables, et les considérations théoriques sont, ici comme ailleurs, le plus souvent déjouées, soit par l'épaississement, soit par l'amincissement pathologique des différentes couches. Il importe de ne pas méconnaître la présence de bourses séreuses.

Le contenu est presque toujours une anse intestinale, avec ou sans épiploon; c'est dans les hernies crurales droites qu'on a vu le csecum, mais on l'a aussi rencontré à gauche. Enfin, il n'est pas très-rare de trouver à l'aine des sacs déshabités et parfois transformés en kystes par l'oblitération de leur collet et l'épanchement de sérosité.

Les variétés de la hernie crurale ont été particulièrement étudiées par Legendre : 1" Hernie crurale externe (Arnaud, Demeaux). Elle sort en dehors de l'artère épigastrique, au niveau d'une fossette signalée par Vel-

Al'l'AllEIL DK LA DIGESTION.

])em; 'i" Hernie crurale moyenne, quo Gossclin appelle aussi crurale interne ; elle sorLpar une l'ossettc située au niveau du véritable eanal eniral, séparée de la |)ré( ('dente par les vaisseaux fémoraux et épiiiasirirpics ; 3° Hernie crurale interne (Laugier), qui s'engage dans une éraillure du ligament de Gimbernat ; Gosselin la met en doute ; 4" Hernie double, formée par l'issue des viscères par deux ouvertures voisines du fascia crehriformis ; 5" Hernie d'Hesselbach; sous ce nom, Legendre a décrit une variété, qui offre un collet et un ou deux prolongements divcrticulaires du corps du sac à travers d'autres ouvertures du fascia crehriformis. Gosselin Ta mise en doute, ainsi qu'une autre décrite par Legendre sous le nom de Hernie d'Astley Cooper ; je ne les mentionne donc que pour mémoire ; G° Hernie pectinéale ou de Jules Cloquet. Elle est relative à une disposition très-exceptionnelle, où l'intestin, au lieu de se porter en avant, vers le fascia crehriformis, est venu se loger dans la gaine du muscle pectiné.

G. Hernies ombilicales. — On doit comprendre sous ce nom, avec Gosselin, les hernies qui se font à Iravers l'ouverture ombilicale ou à travers un orifice accidentel, placé dans le voife;inage de ce dernier. On verra, en effet, plus loin, qu'un certain nombre de hernies sont péri-ombilicales, plutôt qu'ombilicales. Ces hernies ont été a.i>])e\ées exomphales, omphalocéles. Je vais passer successivement en revue, à l'exemple de Sanson et de Gosselin : 1" les hernies congénitales ; 2° les hernies de la seconde enfance ; 3" les hernies des adultes et des vieillards.

a. Hernies om bilicales congénitales. — Leur volume est généralement assez considérable; elles sont couvertes par les enveloppes du cordon. Les parois sont souvent transparentes, forméesde deux feuillets, entre lesquels on trouve de la gélatine de Wharton. Le feuillet superficiel est séparé de la peau de fabdomenpar un bourrelet plus ou moins saillant; il n'en est pas moins une dépendance évidente du tégument. Le feuillet profond, ou interne, était considéré comme un prolongement du péritoine par la plupart des auteurs, lorsque Debout fit remarquer que les phénomènes inflammatoires dont il est le siège, lors de la cure spontanée de cette affection, sont tout à fait différents de ceux qui se développent dans la séreuse. Simon Duplay, qui a repris cette question, s'est basé sur l'élude de l'embryogénie pour arriver au même résultat. En effet, si l'on se reporte au développement de l'embryon, d'après Remak, on voit que la membrane ventrale primitive, décrite par Rathke, est divisée en deux feuillets, dont l'interne se subdivise, à son tour, en deux lames d'inégale épaisseur, par suite de la pénétration de prolongements venus des protovertèbres.

Or, de ces deux lames, l'externe ou superficielle forme l'épiderme ; finlerne ou profonde, le derme et le péritoine; mais c'est seulement à

INTESTINS

mesure que les prolongements des protovert.èbres s'avancent en dédoublant le feuillet interne que le péi'itoine et l'épiderme se ibrment sur les limites de la paroi viuitrale délinitive. On voit donc que toutes les couches de cette dernière s'accroissent simultanément, et que, dans les points où la peau et les muscles font défaut (comme sur l'enveloppe herniaire), le péritoine doit aussi manquer forcément, et la membrane qui reste n'est autre que la membrane primitive de Rathke (S. Duplay).

Dans les cas rares de hernie congénitale où la peau et le péritoine existent distinctement, on n'a plus aPfiiireà des hernies de hpériode embryonnaire, mais à des hernies de la période fœtale.

Le cordon ombilical s'insère soit au sommet, soit sur les côtés de la tumeur, et c'est alors généralement à gauche (Gruveilhier). Par suite de la dissociation des vaisseaux ombilicaux, la hernie prend souvent une forme trilobée.

Le contenu de la tumeur est tantôt une anse intestinale, tantôt le lobe gauche du Ibie {hépatomphale, hépatocèle), lanlol, enfin, presque tous les viscères de l'abdomen. La rareté de l'épiplocèle ombilicale à cette période est due au peu de développement qu'offre à la naissance ce repli péritonéal. La hernie est fréquemment irréductible, soit qu'il y ait des adhérences entre le sac et les viscères, soit que ceux-ci, s' étant développés à l'extérieur, n'aient jamais eu droitde domicile dans l'abdomen.

Simon Duplay a insisté sur la présence d'omphalocèles diverticulaires ou urinaires, qui ont pu donner naissance à des erreurs de diagnostic.

b. Hernies ombilicales des enfants. — Ces hernies se rapprochent beaucoup de la hernie congénitale de la période fœtale. Ici on trouve un véritable sac péritonéal. Le sac s'est formé à travers l'ouverture ombilicale qui a tardé à s'oblitérer; la veine ombilicale, encore perméable dans des cas exceptionnels, est située à la partie supérieure; les artères ombilicales oblitérées sont en bas. La tumeur est généralement de volume médiocre, et ne contient guère qu'une anse d'intestin grêle. Elle a une tendance spontanée à rétrocéder, pour peu que l'art lui vienne en aide, par suite du double travail naturel de resserrement de l'anneau et de développement de l'enceinte abdominale.

c. Hernies ombilicales des adultes et des vieillards. — Ici, comme dans les cas précédents, les viscères ne se trouvent pas en présence d'un anneau encore perméable ; l'oblitération s'est effectuée depuis longtemps ; à peine peut-on dire qu'il existe là un point faible qui se laissera plus facilement distendre ; mais une véritable effraction est nécessaire pour qu'un sac herniaire vienne à sortir par un orifice.

C'est cette considération qui avait poussé les anciens auteurs, comme Richler et Scarpa, à penser que les prolapsus s'effectuaient alors par un éraillement de la ligne blanche, au voisinage de l'ombilic plutôt que

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par l'ombilic lui-même. Toutefois Cruveilhier, Després et Richet ont dé' montré que c'était bien par l'anneau lui-même que s'effectuaient les hernies ombilicales. On ne peut nier, cependant, que les hernies ne se forment au voisinage de l'ombilic. Mais ce fait est l'exception et non la règle.

Richet a décrit, à la partie supérieure de la région, un canal ombilical qui renferme la veine ombilicale et un peloton graisseux et qui est formé par la juxtaposition d'un fascia umbilicalis analogue au fascia transversalis, sur la face postérieure de la ligne blanche, au niveau de la gouttière formée par les bords internes des muscles droits. C'est dans ce canal, comparable pour cet auteur au trajet inguirud, que s'insèrent les viscères dans les hernies ombilicales des adultes.

Le volume de ces hernies est variable. Il est parfois très-petit et souvent énorme. Elle est fréquemment bosselée, grâce à la résistance inégale des libres du fascia superficialis distendu par un rapide développement (Malgaigne).

Les enveloppes sont généralement très-minces; il faut noter que par suite du caractère cicatriciel de l'ombilic, le péritoine ne peut glisser à son niveau et n'acquiert de l'étendue que par distension.

Le contenu est le plus souvent: l'épiploon, l'arc du côlon, l'intestin grêle, plus rarement l'estomac, exceptionnellement le foie, etc. L'épiploon contracte souvent avec l'intestin des adhérences qui peuvent devenir le principal agent de l'étranglement.

Comme variété rare, je mentionnerai simplement la hernie dù cordon fibreux de la veine ombilicale oblitérée dont il existe deux observations dues à Foucher et Nicaise, consignées dans la thèse de S. Duplay.

D. Hernies de la ligne blanche, hernies ventrales médianes. — • L'entre-croisement des libres de l'aponévrose d'insertion du grand oblique n'est pas tellement serré, que quelques petits vaisseaux et filets nerveux ne puissent s'insinuer dans sa trame et se porter des parties profondes vers la peau. C'est vraisemblablement à travers des pertuis de cette sorte que se fait la sortie de l'épiploon ou de l'estomac dans les hernies de la ligne blanche. L'ouverture élargie olfre des bords mousses et arrondis. Jamais ces hernies ne prennent un grand volume.

Une variété intéressante est constituée par les hernies graisseuses (que l'on rencontre aussi parfois sur les parties latérales au voisinage de l'ombilic et même, quoique plus rarement, dans les régions inguinale et crurale). La hernie graisseuse est dite simple lorsqu'un peloton adipeux sous-péritonéal s'est seul frayé un passage cà travers les éraillures de la ligne blanche. Elle est dite compliquée quand un petit diverticule séreux a suivi le peloton de graisse. Ces petits sacs sans contenu ont, à la vérité,

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reçu différentes interprétations. Pour les uns, ils préparent une hernie viscérale future ; pour les autres, ils sont le vestige de sa rétrocession. Gosselin mentionne la difficulté sans la trancher, et paraît disposé à admettre l'une et l'autre hypothèse.

Quand on trouve du tissu adipeux dans l'intérieur d'un sac semblable, c'est probablement parce qu'un sac voisin doublé de graisse s'est invaginé dans sa cavité.

E. Hernies ventrales. — Sous ce nom se rassemblent quelques variétés très-rares de hernies qui se montrent sur les parois antérieure et latérale de l'abdomen, hernies auxquelles J.-L. Petit avait donné le nom vague d'éventrations et Cruveilhier celui d'éraillemenls. De ce nombre sont les hernies observées par Astley Cooper, et qui s'étaient faites par des éraillures de la paroi abdominale, au côté externe du muscle droit. C'est encore dans cette division qu'on doit placer la hernie lombaire de Jean- Louis Petit, qui se fait au point faible existant en arrière entre le muscle grand oblique et le muscle grand dorsal. La hernie intercostale abdominale (Cruveilhier) rentre dans cette catégorie (1). Enfin, une cicatrice, située en un point quelconque de l'abdomen peut se laisser distendre par la poussée incessante des viscères abdominaux et donner lieu à une hernie ventrale. Mais, on le voit, ces prolapsus, par leur étiologie spéciale et la variabilité de leur siège, échappent à toute classification méthodique.

F. Hernie sous-pubiemie. — Garengeot a le premier mentionné cette hernie, caractérisée par le prolapsus des viscères dans le canal qui livre passage au nerf et aux vaisseaux obturateurs, à la partie supérieure du trou ovalaire ou sous-pubien.

Le sac est généralement de petit volume ; son collet est en rapport : en bas avec la membrane obturatrice et le muscle obturateur interne; en haut et en dehors avec le périoste qui tapisse la gouttière sous-pubienne. Le fond du sac se loge entre la membrane obturatrice et le muscle qui s'insère sur elle, et dans certains cas sort par une boutonnière de ce muscle et se prolonge jusqu'à la partie interne de la cuisse au niveau des adducteurs. Quant aux rapports avec le nerf et les vaisseaux obturateurs, ils n'offrent aucune fixité.

Le contenu le plus habituel est l'épiploon et l'intestin ; exceptionnellement la vessie.

G. Hernies ischiatiques . — Encore plus rares que les précédentes, puis-

(1) J. Cruveii-hieu , Anat. pathologique du corps humain, etc., XXI' livraison, et Traité d'Analoniie path. générale, t. I, p. G07, 1849.

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qu'on n'en possède que quelques observations authentiques. Ces hernies se font par la partie de l'échancrure ischiatique qui laisse passer le grand nerf sciatique, au-dessous du bord inférieur du muscle pyramidal.

Dans la hernie qui a été disséquée par Jones, le collet du sac était en rapport, en arrière, avec le grand nerf sciatique, l'artère et la veine hypogastrique ; l'artère obturatrice passait au-dessus, et la veine obturatrice au-dessous de ce collet.

H. Hernies périnéales. — Gomme les précédentes, ce sont des raretés pathologiques. Chez l'homme, elles se font entre la vessie et le rectum, hernie rectale; chez la femme, entre le rectum et le vagin, hernie vaginale. Ordinairement c'est sur les côtés du rectum que s'engage l'intestin, en refoulant le péritoine à travers les divers plans qui forment le périnée. Une de ses variétés est la hernie vulvaire, ou hernie vagino-labiale, qui est encore appelée hernie de la grande lèvre. Elle ne diffère de la précédente que parce que, dans la hernie périnéale simple, chez la femme, les viscères glissent en arrière du ligament large, tandis que, dans la hernie vulvaire, ils glissent en avant de cette cloison séreuse et passent à travers une boutonnière qu'ils créent dans la partie antérieure du muscle releveur de l'anus.

On pourrait, à la rigueur, placer encore parmi les hernies périnéales, comme une simple variété, les hernies vaginales, dont la plupart des auteurs ont fait une classe à part. Ici l'intestin n'a pas à vaincre la résistance du muscle releveur anal; il glisse sur son bord interne entre lui et le vagin, où la tumeur vient faire saillie. Le cul-de-sac formé par le péritoine en arrière, entre le rectum et le vagin, favorise en ce point le prolapsus; aussi la plupart des hernies sont-elles postéro-latérales. Outre l'intestin grêle, on y a trouvé l'S iliaque du côlon.

I. Hernies diaphragmatiqnes. — Les hernies qui se font par une ouverture normale ou accidentelle du diaphragme se divisent en deux grandes catégories : 1" les hernies congénitales ; ^° les hernies traumatiques.

Les hernies diaphragmatiqucs congénitales sont dues à un arrêt de développement et se produisent à la partie postérieure et latérale du muscle, soit à droite, soit à gauche. Le diaphragme, incomplètement développé, offre la forme d'un croissant autour de l'ouverture herniaire. Il n'y a pas de sac : le péritoine et la plèvre se continuent directement au niveau de l'ouverture du diaphragme. Les cas où l'on a signalé la présence d'im sac sont sujets à contestation.

Une partie de l'intestin, l'estomac, le foie, la rate, peuvent passer dans la poitrine, en comprimant un poumon et refoulant le cœur. S. Pozzi a vu les viscères, jusqu'au diiod('num et au pancréas, refoulés dans la cavité

IMTKSTINS.

Ihoraciqiie, ce qui avait produit une inversion complète de l'arrière-cavité des épiploons, qui se trouvait ainsi transportée dans la poitrine.

Hernies diaphragmaiiqnes Iraimatiques. — On a prétendu que le prolapsus des viscères pouvait se faire (sous l'influence d'un effort) à travers une ouverture naturelle du diaphragme, le trajet du grand nerf splanchnique, par exemple ; mais, malgré les faits de Platner, Saint-André, Baron, etc., ce point reste encore à prouver.

Rien n'est mieux avéré, au contraire, que les hernies qui se font par déchirure plus ou moins étendue du muscle. On comprend l'absence de sac dans l'immense majorité des cas; sa présence (observations deBérai'd) est une rareté : il faut, pour qu'il existe, qu'il y ait eu simple écartement des fibres musculaires. Ordinairement l'ouverture qui donne passage aux viscères est lisse, quelquefois dentelée, irrégulière; ses bords, lorsque la lésion est ancienne, peuvent être épais et calleux. Les viscères abdominaux, situés dans la poitrine, présentent, en général, des traces d'inflammation caractérisées par des adhérences et des néo-membranes.

J. Hernies rétro-péritonéales et intraabdominales . — C'est pour mémoire seulement que j'indique les hernies décrites surtout par Treiîz, A. Gooper, Rieux, P'aucon, etc., etqui comprennent lesvariétés suivantes: la hernie de la fossette jéjnno-duodénale, ou par l'hiatus de Winslow ; elle peut prendre un grand développement ; une grande partie des intestins passe dans l'hiatus de Winslow, devenant l'agent de l'étranglement ; celle de la fossette sous-cœcale (hernie de Rieux) et la hernie mésocoliqiie ou mésentérique ; celle du ligament large. Ces diverses régions de l'abdomen, où l'intestin peut venir s'engager et s'étrangler, sont favorables à la production des étranglements internes (voy. p. 221).

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APPAUEIL [)E LA DIGESTION.

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Bull, de la Société anatomique, 5« série, t. XVII, p. 90, 1872}.

'i. — Ktrangleinciit inlerne.

h" étranglement intestinal interne^ qui a reçu aussi les noms d'incarcération, de strangulation intestinale, est palhologiquement semblable à l'étranglement herniaire, dont il a été déjà questionp. 21-1 . Les accidents sont les mômes; il n'y a de différent que le siège anatomique : l'étranglement

INTESTINS

interne ayant lieu dans la cavité abdominale et étant causé par des orifices naturels ou non naturels. Toutes les lésions si remarquables de l'étranglement interne se réduisent toujours à un passage qui devient trop étroit et dans lequel une anse de l'intestin ou une partie de l'intestin est retenue, puis s'étrangle.

Deux divisions principales peuvent être établies pour les faits d'étranglement interne : 1° l'endroit par lequel s'est engagé l'intestin existe normalement; 2° cet endroit est anormal et pathologique, provenant de quelque circonstance particulière ou accidentelle.

Dans la première catégorie, nous sommes en présence d'une hernie intra-abdominale (voy. p. !2i9), hernie rétro-péritonéale, mésocolique, hernie de Rieux, du ligament large, etc., etc. Le fait d'un étranglement causé par un ancien sac herniaire réduit en môme temps que l'intestin a été observé plusieurs fois.

Dans la seconde catégorie, viennent se ranger toutes les ouvertures qui se forment accidentellement, pathologiquement, dans la cavité abdominale, et dans lesquelles l'intestin peut être pincé ou étranglé. Ces ouvertures ou passages sont très-nombreux et très-variables.

Les plus communes de ces ouvertures accidentelles sont les brides cellulcuses ou fibreuses résultant d'une ancienne péritonite, des néo-hymènes tendues et fornuuit un pont ou une boutonnière. D'autres fois, on a trouvé un diverticulum de l'iléon, dont l'extrémité flottante s'est fixée et forme ainsi une arcade. L'appendice ctccal, soudé en partie seulement, la trompe de Fallope, l'ovaire et le ligament rond réunis, ont occasionné un étranglement (Gambric). On a trouvé encore des brides épiploïques, constituées par l'épiploon enroulé sur lui-même, avec l'extrémité fixée, le tout formant ainsi une sorte de pont. Les brides d'étranglement sont parfois doubles, causées par des anses intestinales, réunies par des adhérences parlielles entre elles ou avec la paroi abdominale, ou avec des tumeurs. On a vu une rate supplémentaire devenir, par son pédicule allongé, une occasion d'étranglement. A cette liste déjà longue s'ajoutent encore les déchirures accidentelles des mésentères, des épiploons et même une déchirure de l'utérus, celle d'un diverlicule ouvert à l'ombilic, etc., etc.

La dénomination (ï iléus, sous laquelle plusieurs auteurs ont décrit l'étranglement interne, se rapporte aux accidents de physiologie pathologique, mais ne désigne pas un état anatomique particuliei'. Les termes analomiques d'étranglement interne, avec la caractéristique de la portion formant bride ou boutonnière, de volvulus indiquant la torsion de l'intestin lui-même, et d'invagination inlcstinale sont les meilleurs, à mon avis, et leurs lésions peuvent provoquer également les symptômes de l'iléus.

APPAREIL DE LA DIGESTION