Pi*olapsii)4 tlu rectum

Sous le nom de chute du rectum, de renversement, de procidence, d'invagination (Cruveilhier), on connaît depuis longtemps un déplacement du rectum dans lequel la partie inférieure de l'intestin sort par l'anus.

Dans la chute ordinaire du rectum la partie d'intestin sortie au-dehors représente une tumeur cylindrique de longueur variable, rouge, dirigée de haut en bas et d'avant en arrière, offrant un orifice terminal par où s'échappent les matières intestinales fécales. Parfois la tumeur est globuleuse et du volume du poing et même plus. Entre l'anus et la tumeur, audessus, par conséquent, de l'intestin invaginé, tantôt il existe une rigole, tantôt il n'en existe point; dans le moindre degré, la tumeur de l'anus est constituée par un bourrelet, sorte de chémosis, plus ou moins considérable.

Le bourrelet simple, comparé à juste titre au déplacement d'une doublure de manche d'habit qui déborde le drap en bas, ne renferme dans le prolapsus de la muqueuse que celte muqueuse lâche et ayant glissé sur le tissu sous-muqueux.

Mais quand la tumeur offre 2 à 3 centimètres et surtout 9 à 10 centimètres, l'anatomie pathologique a prouvé qu'il y a dans ce cas la totalité de l'intestin, herniée, renversée et, suivant l'expression de Cruveilhier, une invagination à deux cyHndres, le prolapsus invaginé (Gosselin). Les deux cylindres sont adossés ; le cylindre invaginant et le cylindre invaginé sont en rapport dans la moitié antérieure de leur circonférence par l'intermédiaire du péritoine, et dans leur moitié postérieure par du tissu adipeux (1).

Dans la première période du prolapsus invaginé réductible, le sphincter anal peut devenir pour l'intestin invaginé une cause d'étranglement ; le sphincter étreint les parties déplacées et celles-ci peuvent tomber en gangrène. Dans la deuxième période, le sphincter est forcé, avec atrophie des fibres musculaires de l'anus.

En résumé, dans le prolapsus rectal la partie la plus voisine de l'anus glisse au dehors, la muqueuse est renversée au dehors (prolapsus de la muqueuse), puis toute fépaisseur de l'intestin est entraînée dans le déplacement (prolapsus invaginé) , puis encore la zone inférieure de l'intestin attire une zone supérieure. Dans l'invagination avec rainure circulaire, c'est la partie supérieure du rectum qui tombe et s'invagine dans la partie

(1) J. Cruveilhier, Anatomie pathologùjue du corps humain, etc., livraison XXI, pl. vi, et Traité d'anat. pathol. générale, t. I, p.__547 et 551, 1849.

i LABOULBÈNE. 17

APPAREIL DE LA DIGESTION

inférieure immobile. On a vu encore la précipitation à travers l'anus d'une partie quelconque de l'intestin beaucoup plus élevée que le rectum (iléon, côlon) ; on a trouvé la valvule iléo-caîcale faisant saillie en dehors de l'anus, à la suite de l'invagination de tout le gros intestin.

Enfin, les tumeurs hémorrhoïdales accompagnent, surtout chez les vieillards, le prolapsus de la muqueuse, et l'existence concomitante de la hernie intestinale avec le prolapsus invaginé ou complet a été constatée. Le cul-de-sac péritonéal, entraîné avec la dernière portion du rectum au dehors de l'anus, fait partie de la tumeur et ce cul-de-sac renferme une ou plusieurs anses intestinales que l'on trouve dans la partie antérieure de la tumeur (Gosselin, Allingham) ; cette complication a été décrite par Uhde sous le nom àliydrocèle.

Fistules rectales et anales.

Il n'est aucune région de l'économie où les fistules soient aussi fréquentes qu'à la terminaison du gros intestin. On a décrit des fistules rectovésicales,recto-ivrétérales,recto-\itérines, recto-vaginales, recto-v^^^ recto-cutanées. On peut diviser ces dernières, les seules dont je m'occuperai ici, en deux grandes classes, selon qu'elles se font au-dessous ou audessus du muscle releveur de l'anus, c'est-à-dire selon qu'elles sont situées dans la fosse ischio-rectale ou qu'elles partent de l'espace pelvirectal supérieur. Les premières sont de beaucoup les plus communes et les seules qui eussent été décrites jusqu'à ces derniers temps.

A. — Fistules de la fosse ischio-rectale. — Ce sont celles qui ont élé étudiées par la plupart des auteurs et pour lesquelles on a établi la division classique en : i" comflètes ; 2° borgnes externes -j^" borgnes internes. Ces deux dernières espèces sont aujourd'hui parfaitement établies ; mais elles sont loin d'avoir été toujours admises sans contestation. Les fistules borgnes externes ont été niées par Foubert, Salvator, Larrey. Quant aux fistules borgnes internes, on a prétendu qu'elles ne méritaient pas le nom de fistules et qu'elles n'étaient que le premier stade de l'abcès ischiorectal. Voici la description sommaire des fistules complètes, qui sont les plus fréquentes.

L'orifice externe est le plus souvent unique, mais on peut en observer plusieurs qui criblent alors le voisinage de l'anus à la manière d'une pomme d'arrosoir ; ces orifices multiples ne sont généralement que des bifurcations d'un trajet principal, unique au voisinage du rectum.

L'orifice interne est presque toujours unique ; il est mou, peu sensible

nu doigt sauf des cas exceptionnels. Les recherches de Ribes ont établi qu'il était le plus souvent situé immédiatement au-dessus de l'endroit où la muqueuse rectale s'unit à la peau, et qu'il ne s'élève que bien rarement un peu au-dessus. Velpeau a confirmé cette donnée en montrant toutefois qu'elle était passible de quelques exceptions. Il a en outre insisté avec raison sur une particularité que l'on rencontre fréquemment et qui peut faire illusion sur l'élévation véritable de la fistule : c'est le décollement de la muqueuse rectale, qui remonte de bas en haut, causé par l'infiltration du pus entre les gaines du conduit intestinal. Le stylet peut cheminer sous la muqueuse dans une étendue de plusieurs centimètres, tandis que l'orifice fistuleux est situé très-au-dessous.

Le trajet de la fistule est souvent fongueux, saignant ; d'autres fois il a subi une organisation remarquable, surtout dans les cas anciens. Samuel Pozzi en a présenté un exemple très-net à la Société anatomique ( juin 1869) et en a donné dans sa thèse (1873) un dessin micrographique que je reproduis (voyez fig. 57).

On y voit que le trajet fistuleux était recouvert d'une couche régulière de papilles vasculaires, avec un épithélium analogue à celui du tégument. Le tissu ne renfermait ni iibres élastiques, ni glandes. La- néoplasie n'avait donc pu s'élever que jusqu'à une imitation imparfaite du tissu voisin. Il n'est pas rare d'observer autour des trajets fistuleux une inflammation chronique ayant donné lieu à la formation de callosités pouvant acquérir le volume d'une véritable tumeur.

Dans la partie d'un trajet fistuleux située à deux centimèlres de l'anus et contiguë au rectum la membrane revêtant ce trajet était blanche, lisse, et présentait parfaitement l'aspect d'une muqueuse. La seconde partie, ou portion terminale du trajet principal et des trajets secondaires sillonnant la tumeur, est au contraire rosée, villeuse et d'un calibre irrégulier, tapissée de fongosités.

Dans la première partie, sur une coupe des parois de la fistule (fig. 57), on trouve du tissu dermo-papillaire recouvert d'une couche épithéliale stratifiée. L'épithélium offre des cellules prismatiques de la couche de Malpighi ; plus haut en dessus des cellules polygonales, puis des cellules de plus en plus aplaties, enfin une véritable couche cornée. La surface du revêtement épithélial est h peu près lisse, n'offrant pas de saillies répondant aux papilles, de sorte que ces dernières restent enfouies au milieu des cellules épithéliales.

Le tissu dermo-papillaire est constitué par des papilles formées de substance amorphe, de noyaux et de vaisseaux, et par une couche dermique épaisse composée de tissu lamineux fasciculé ; les faisceaux du tissu iamineux sont minces et rares dans le voisinage des papilles ; en s'éloignant de celles-ci, ils sont plus nets et s'entre-croisent en tous sens. Il a été impossible de constater dans ce tissu I dermique de nouvelle formation ni fibres élastiques, ni glandes, ni folliculfs

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pileux. Le réseau vasculaire y est d'une grande richesse. De nombreux leucocytes se trouvent dans les mailles du tissu lamineux.

La figure 57 montre nettement cette disposition. Les papilles renferment un grand nombre de noyaux et déjeunes cellules disposées au milieu des fibrilles qui se dirigent vers la couche muqueuse de Malpighi (fig. 57, A); à la base des papilles, les fdjreslamineuses ou conjonctives sont plus épaisses, elles forment des tourbillons autour des vaisseaux, ceux-ci viennent des parties profondes du derme (fig. 57, 0') et se recourbent en anses (fig. 57, D) au sommet des

Fifi. 57. — Coupe d'un trajet fisluleux*.

papilles. Celles-ci sont recouvertes de cellules cylindriques pigmentées, exactement comme sur la peau (fig. 57, B) et l'épiderme offre au-dessus de cette couche des lits de cellules stratifiées, crénelées et engrenées par leurs fines dentelures (fig. 57, G) et des couches cornées de plus en plus superficielles (I)

]j. — Fistules de V espace pelvi-rectal supérieur. Ces fistules sont à peu près constamment borgnes externes. Elles succèdent à un abcès plus ou moins aigu, formé au-dessus du releveur de Fanus, dont les fibres à un certain moment sont éraillées et donnent issue au pus par un trajet qui suit les parois intestinales en restant en dehors d'elles.

Deux éléments d'égale importance se rencontrent dans ces fistules : 1° la cavité supérieure formant ampoule où le pus se collecte et dans laquelle il est retenu; 2" le trajet.

* Fig. 57. — Coupe d'un trajet fistaleux pratiquée au voisinage du rectum. A, papille, suivie de deux autres, toutes sont composées de tissu de nouvelle formation, avec des anses vasculaires; B, couche profonde du corps de Malpighi; C, couche de cellules dentées et engrenées; D, vaisseaux des papilles; D', troncs profonds d'où ces vaisseaux proviennent; E, couche superficielle de cellules aplaties, soudées entre elles; F, couche cornée. Grossissement, 100 diamètres.

(1) S. Pozzi, Etudex siu' les fistules de l'espace pelri-recial supérieur, etc., thèse de Paris, p 19, 20 et 21, 1873.

INTESTINS

On n'a pas encore constaté par des autopsies la présence de l'ampoule : mais la clinique la démontre. « Si l'on pratique le toucher rectal en poussant le doigt le plus haut possible et qu'on exerce alors une pression lat('rale, on voit sourdre par la fistule une notable quantité de pus, tout à fait hors de proportion avec ce que pourrait fournir un simple trajet. Vienton cà répéter la manœuvre quelques minutes plus tard, on n'obtient qu'un résultat négatif, la première pression ayant suffi à vider la poche. «

II n'a été question dans ce qui précède que des fistules idiopathiques. Les fistules symptomatiques d'une altération des os, etc., ne présentent rien de particulier dans cette région.

Le trajet est toujours très-long; il a de 7 à 15 centimètres. En outre, il il est très-éloigné, relativement, du doigt qui pratique le toucher rectal ; à peine sent-on le stylet ou la sonde qui le parcourt. Cela tient à ce que ce trajet est en dehors de toutes les tuniques de l'intestin et qu'il en est encore écarté souvent par une zone d'inflammation chronique.

L. G. Lemonnier, Traité de la fistule de ranus et du fondement. Paris, 1689. — Ribes, Recherches sur la situation de f orifice intestinal de la fistule à l'anus, etc. ( Mémoires de la Soc. méd. d'émulation, t. IX, p. 85, 182G). — Cukling, Diseases of the rectum, 2'= édit., 1864. — GossELiN, article Anus [fislules] (nouveau Dictionn. de méd. et de chir. pratiques, t. II, p. 657, 1865). — Chassak'.nac, ai'ticlc Anus Histules] (Dict. encycl. des sciences médic, t. V, p. 477, 1867). — S. Pozzi, Tumeur inflammatoire ciironiquc développée autour d'une fistule anale (Bull, de la Soc. anatomique de Paris, 5' série, 4 juin 1869). — Du même. Étude sur les fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur, thèse de Paris, 1873.

Corps étrangers du rectiun.

Les corps étrangers formés dans l'intestin et ceux qui ont été avalés par la bouche peuvent s'arrêter dans le rectum ; tels sont, pour les premiers, les matières fécales durcies, les calculs biliaires, les paquets de vers intestinaux; les scybales accumulées produisent quelquefois d'énormes amas. Les fragments d'aliments non digérés, os, noyaux de fruits, et les objets avalés par mégarde ou intentionnellement ont été déjà signalés : pièces de monnaie, couteaux, etc., (voy. p. :2:28).

Il suffit de donner ici un aperçu des corps étrangers introduits par l'anus dans le rectum, tantôt par la force, le plus souvent par une sorte de monomanie et un but inavouable pour le malade. Le supplice du pal, la queue de cochon à poils coupée assez ras et enfoncée de manière à ne pouvoir être retirée (Marchetlis), les instruments dilatateurs ayant échappé dans l'ampoule rectale, constituent des exemples de la première division ; la seconde renferme une collection d'objets extraordinaires indiquant trop souvent une honteuse dépravation. On a constaté dans le rectum et

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relire de cet endroit des cailloux, un crayon d'ardoise, des morceaux de bois diversement taillés, une navette de tisserand, des fourchettes, des pots à confitures, des bouteilles de verre, des chopes de bière, des pilons de mortier, etc., etc.

Enfin, des voleurs ou des condamnés ont parfois introduit par l'anus des objets précieux dérobés, or, bijoux, et d'autres pouvant faciliter leur évasion. FoUin a communiqué à la société de chirurgie (séance du 8 mai 1861), le fait suivant observé par Closmadeuc :

Un forçat, condamné h vingt ans de travaux forcés, succomba avec une ulcération intestinale et péritonite causées par un corps étranger sur la nature duquel le malade n'avait jamais voulu s'expliquer, et qui était remonté jusqu'au côlon transverse, à son union avec le côlon ascendant.

A l'autopsie, on trouve un étui de 14 centimètres de longueur, ayant un diamètre de 4 centimètres et demi, recouvert d'une enveloppe de baudruche. Le tout pesait 650 grammes et renfermait une série d'instruments en acier. Cet étui, connu parmi les forçats sous le nom de nécessaire, était habituellement introduit par la grosse extrémité, et il pouvait être facilement expulsé. Par mégarde, le malade l'avait fait pénétrer par la ])etite extrémité, et il n'avait pu le rendre, à cause de la forme conique de l'instrument.

SECTION VII

«LAUDES •■«AI.IVAIIIES