PAROTIDE, GLANDES SOUS-MAXILI.AIRE ET SUBLINGUALE

Les lésions des glandes annexées au tube digestif trouvent leur place immédiatement après celles de ce conduit. Je vais exposer leurs altéralions anatomirpies en commençant par les glandes salivaires, puis en étudiant ensuite, à ce point de vue, le foie et le pancréas.

Inflammations des glandes salivaires.

Innaniiuatîon idiopatliique et !!tym|>toinatif|uc, oreillons, c<c.

V inflammation de la parotide, ou 23arotidite, est la plus fréquente de toutes les inflammations des glandes salivaires. La parotidite se divise en inflammation aiguë, idiopathique, primitive, et en parotidite symptomatique secondaire.

GLANDES SALIVAIRES

La parotidite aiguë arrivant spontanément chez les personnes bien con?tituées, et d'une manière souvent épidémique, areru le nom d'oreillons; elle n'est point grave et ne donne point lieu heureusement à des constatations cadavériques. Voici une observation d'oreillons recueillie chez un homme à l'hôpital de la Pitié.

Homme, vingt-cliiatre ans, atteint de parotidite depuis cinq jours ; la tumeur s'est déclarée d'abord à gauclie, puis à droite dès le lendemain. Le visage a une expression calme, mais les deux régions parotidiennes, gonflées, donnent au malade un aspect singulier et caractéristique.

Depuis l'oreille jusqu'aux angles delà mâchoire inférieure, et un peu sur le cou, les deux côtés du visage en arrière sont gonflés et durs. La tuméfaction résiste davantage à la pression du doigt au centre qu'au pourtour, où elle est moindre ; la peau n'est pas rouge, mais elle est tendue et lisse; la pression même légère est douloureuse.

Le malade ouvre difficilement la bouche ; toutefois, je parviens à constater qu'au moyen de la pression il ne s'écoule pas de pus par l'orifice du canal de Sténon.

Au huitième jour, le testicule gauche a été le siège de douleurs, et il y a eu gonflement de la glande testiculaire avec un léger épanchement dans la tunique vaginale. En ce moment, les deux oreillons ont diminué. 11 n'y avait pas de suppuration s'écoulant par le canal de Sténon.

Le malade, que j'ai revu deux mois après, était guéri sans éprouver de troubles génitaux, ni d'atrophie testiculaire.

Je n'ai point vu la parotidite simple se terminer par un abcès s'ouvrant à l'extérieur ou dans le conduit auditif externe, mais cette terminaison a été observée.

Chez les femmes les oreillons s'accompagnent assez souvent d'inflammation aiguë des mamelles, des ovaires et des glandes des grandes lèvres.

D'après de nombreux faits de parotidite aiguë, primitive, où je me suis assuré que du pus, ou une sécrétion purulente manifeste, ne s'écoulait point dans la bouche par le canal de Sténon, je pense que dans les oreillons et dans les parotidites simples l'inflammation est périphérique ; elle me paraît consister en une péri-adénite. La glande a ses lobules entourés d'un tissu lamineux hyperhémié et les fibres conjonctives sont infiltrées d'un liquide séro-granuleux. Il en est de même pour le testicule et la mamelle gonflés : dans cette dernière, point de sécrétion particulière par le mamelon, ainsi que je m'en suis assuré.

Dans les cas de suppuration extérieure de la parotide, je ne saurais dire, de visu, si le pus peut s'écouler par le canal de Sténon.

La parotidite symptomatique, secondaire, portant le nom clinique

APPAREIL DE LA DIGESTION

deparotide, et qui se développe dans le cours des fièvres typhoïdes ou des fièvres éruptives, des maladies adynamiques, etc., a un début souvent insidieux. J'ai vu à riIôtel-Dieu, et j'ai montré à Trousseau qui ne l'avait jamais observé, le fait très-rare d'une parotidite double arrivant au huitième jour d'une lièvre typhoïde chez une jeune fille. En voici le résumé :

Fille, dix-huit ans, entrée le cinquième jour d'une fièvre typhoïde, et prise au septième d'une parotidite droite qui le lendemain était suivie pareillement d'une parotidite gauche.

Le pouls était à 120; la température très-élevée. Il y avait de la diarrhée spontanée, du météorisme abdominal, des taches lenticulaires rosées, etc., etc. Le visage était anxieux, et nous avons pu faire sortir, avec Trousseau, par le canal de Sténon, du côté droit et du côté gauche, une gouttelette de liquide jaunâtre, purulent. Les accidents se sont accrus malgré le traitement et la malade a succombé le douzième jour.

A la nccroscopie, pratiquée vingt-cinq heures après la mort, nous trouvons les lésions de la fièvre typhoïde (plaques de Peyer augmentées de volume, ulcérées, vers le bas de l'intestin grêle ; gangUons mésentériques et rate volumineux, etc.).

Les deux glandes parotides sont largement enlevées ; elles offrent à l'œil nu l'aspect de masses de tissu d'un gris brunâtre ou noirâtre, grenu par places où il s'est déchiré. Les lobules ont la grosseur d'une lentille, ils sont rouge foncé, avec des extravasations sanguines. Dans d'autres points, le tissu est d'un brun verdâtre, offrant ainsi des parties sphacélées. A la coupe, je trouve de nombreux endroits au milieu du tissu de la glande, ainsi que d'autres points nettement interlobulaires et beaucoup d'autres péripliériques remplis de pus et d'un liquide rougeâtre foncé comme celui des abcès sanieux. De plus, sur beaucoup de points, les tissus sont ramollis et putrilagineux. Le canal de Sténon, isolé, puis fendu dans sa longueur, est rempli de liquide purulent. Les vaisseaux artériels ne sont pas obstrués, mais les veinules sont remplies de caillots.

Avec le microscope, je constate que les cellules des acini sont granuleuses et beaucoup d'entre elles sont peu reconnaissables; des leucocytes plus ou moins nets et granuleux sont infiltrés partout ; les muscles voisins de la parotide ont leurs faisceaux sans striation transversale et remplis de granulations, les fibrilles sont macérées. Une assez grande quantité de matière pigmentaire verdâtre se Irouve dans les points mortifiés des parotides.

Dans la parotidite secondaire, le pus se forme donc à la fois dans le canal de Sténon et autour de la glande. La suppuration est dans le tissu glandulaire et périglandulaire. Les acini sont visibles, mais ramollis, rougeâtres et gonflés de pus : leur coupe montre au microscope des tubes remplis de leucocytes, qui, du reste, infiltrent tous les tissus. Dans plusieurs endroits, le détritus ressemble à des bourbillons mortifiés et aucun

GLANDES SALIVAIRE

acinus n'est reconnaissable clans la masse sanieiise ; les cellules glandulaires sont granuleuses et en partie détruites, l'odeur est fétide et gangréneuse. Chez la malade que j'ai vue avec Trousseau, les muscles étaient envahis, leurs faisceaux avaient perdu l'aspect strié et ils offraient de nombreuses granulations.

D'après ce que j'ai observé, la parotidite primitive et épidémique ne serait pas toujours au début une inflammation catarrhale interne, c'est-àdire ne commencerait pas constamment par l'intérieur des conduits salivaires, inflammation se propageant ensuite au dehors. Je suis persuadé , que dans les cas légers l'inflammation est périphérique ; elle n'est interne t d'emblée que dans les parotidites secondaires et symptomatiques d'un J état général grave. f

Cette inflammation glandulaire interne avait été constatée depuis trèslongtemps par Murât et Rochoux, dans les parotidiles graves. Récemment, Virchow a prétendu que toutes les parotidites, oreillons et autres formes graves n'étaient que des inflammations catari'hales. Autant dire que les inflammations qui, dans les cas d'oreillons, se produisent sur le testicule et la mammelle, et qui sont de même nature cpe les parotidites bénignes, ne peuvent résulter que d'une inflammation catarrhale testiculaire ou mammaire. Les faits sont contre cette interprétation absolue; jamais dans les cas légers d'oreillons le pus ne s'écoule dans la bouche par le canal excréteur de la parotide.

Dans les formes les plus redoutables, le pus se produit avec une extrême facilité, la fonte purulente et la mortification des tissus de la glande ont lieu ; le pus peut fuser au loin. La parotite est accompagnée de périostites, les inflammations du nerf trijumeau, du facial, du ganglion de Gasser ont été signalées, ainsi que des phlébites, des thromboses, des lymphangites. Dans les cas graves, les glandes sous-maxillaires et sub-linguales sont elles-mêmes atteintes.

MURAT (A.-L.), La glande parotide considérée sous ses rapports anat., physioL et pathologiques, in-8, thèse de Paris, 1803. — Martin d'Offigny, Observ. sur quelques maladies de la glande parotide, thèse de Paris, 1815. — Cruveilhier, Bulletins de la Soc. anatoniique de Paris, p. 54, 1829, et Anatomie pathologique du corps humain, livr. 39, pl. 5. — lïosc, Bullet. de la Société anat. de Paris, p. 65, 1829. — Riu.if.t, Gazette médicale de Paris, janvier 1850. — Virchow, Ueber Parotitis (Charité-Aniialen, t. VIII, p. 4-58, 1858). — Gueneau de Mussy, Études sur le phlegmon parotidien (Gaz. hebd. de méd. et de chirurgie, 1868).

L'inflammation de la glande sous-maxillaire, qu'on peut appeler hypognathite (vttô, sous, et yvâeo;, mâchoire), rarement isolée, se montre le plus souvent avec la parotidite. Elle s'accompagne de l'inflammation et du gonflement des lymphatiques situés sous le maxillaire, et même de l'infiltration ou de la mortification du tissu de la glande et du tissu cour

AJ'l'AREIL DE LA DIGESTION.

jonctif périphérique dans les cas très-graves. Alors, le pus provenant do la glande sous-maxillaire s'écoule dans la bouche par une pression exercée sur la glande elle-même.

RUYER, Revue médicale, janvier 1834. — Hager, Die Eiitziiudungen, etc.. s. 510. Wien, 1835. — EiiMERT, Lehrbuch der Chirurgie, t. II, p. 708, 1854.

Hypertrophie et atrophie. — Néoplasmes des glandes salivaires. I. — • Hypertrophie et atrophie de la parotîile.

Lliyjjertropliie de la parotide, admise sans conteste par plusieurs auteurs, est fort rare et n'existe peut-être pas en réalité. Les éléments glandulaires multipliés simplement en nombre constitueraient l'hypertrophie numérique (hypergenèse, hyperplasie). L'hypertrophie en volume, les éléments étant gonflés, plus volumineux, serait l'hypertrophie simple ou vraie. Ces données, exactes en ce qui regarde plusieurs organes (voy. Foie, Muscles), ne sont pas rigoureuses pour la parotide; il y a autre chose que l'augmentation de volume, même dans l'adénome parotidien : les éléments sont accrus, mais en même temps altérés dans leur structure intime et leur fonctionnement.

On voit combien les mots d'hypertrophie, d'hyperplasie, appliqués aux glandes et en particulier à la parotide, oftrent de confusion possible ; cette question sera reprise plus tard (voy. Cœur).

Dans l'hypertrophie vraie de quelques éléments parotidiens, et probablement jamais de toute la glande, ceux-ci doivent être augmentés de volume dans tous les sens, le 'tissu oflre les apparences normales dans sa forme, tant à l'œil nu qu'avec les verres grossissants.

Dans certaines diarrhées chroniques, dans l'intoxication mercurielle et même dans la rage, on a admis l'hypertrophie des glandes salivaires, surtout de la parotide, avec le calibre augmenté des vaisseaux sanguins. Il faudrait distinguer, dans ces cas, l'hyperhémie périphérique de la véritable hypertrophie, et ce sujet mériterait de nouvelles recherches.

U atrophie de la parotide ou d'une autre glande salivaire peut résulter de ce que le conduit de Sténon, par exemple, étant oblitéré, se distend outre mesure : alors se produit la stagnation du liquide sécrété qui, remplissant de proche en proche tous les canaux salivaires, comprime les grains acineux de la glande. A la place de la saillie parotidienne on trouve une dépression ou un méplat. Les éléments glanduleux disparaissent aussi par compression devant les tumeurs fibreuses, graisseuses ou

GLANDES SALIVAIRES. 26T

cartilagineuses. Dans ces divers faits, l'atrophie est plus ou moins avancée, et quand il reste des portions non comprimées de la parotide, celles-ci continuent à sécréter de la salive. Pourraient-elles s'hypertrophier par action compensatrice ?

•s. — Fibromes, Uponies, adénomes, myxome.s^ ehonilromes de»* glandes

salivaires.

A. — Les sarcomes, fibromes, ou tumeurs fdiro-plastiques, se trouvent dans la parotide, mais rarement, peut-être jamais isolés. On les voit formant des nodules ou plaques, et même réunis avec d'autres éléments anatomiques. Les sarcomes renferment parfois des cavités kystiques (cystosarcomes), ou bien plusieurs points sont dans un état colloïde ou de demi-fluidité gélatiniforme (myxo-sarcome).

Les éléments des sarcomes parotidiens sont des cellules et des noyaux embryo-plastiques, ou embryonnaires, plus ou moins serrés, mais quelquefois séparés par une matière colloïde, transparente et interposée.

Les fibromes, tumeurs fibreuses de la parotide, rarement formés d'éléments fibreux seuls, peuvent devenir considérables ; on en a cité du poids de plusieurs livres. Le microscope y montre des éléments globo-cellulaires et fuso-ccUulaires. Le tissu glandulaire est souvent comprimé et atrophié par ces tumeurs. Les fibromes sont réunis très-souvent avec les enchondromes.

Homme, quarante-six ans, portant depuis plusieurs années (quatre au moins) une tumeur de la région parotidienne gauche, indolore, gênante par le volume,, qui égale presque celui du poing, et s'étant accrue lentement. Cette tumeur est enlevée en presque totalité par Laugier, à la Pitié (fig. 58).

La tumeur est bosselée, son grand diamètre est de dix centimètres environ, le diamètre transversal de six centimètres. A la coupe, on trouve un tissu d'un blanc jaunâtre, rosé par places, avec un grand nombre de petits nodules ou points plus denses que le reste de la tumeur (fig. 58, A, o, o). Il ne s'écoule pas de suc par la pression, le raclage n'enlève pas de matière grasse abondante.

A l'examen microscopique, je trouve des fibres de tissu lamineux ou conjonctif très-abondantes, très-pressées, entremêlées et feutrées sous divers angles (fig. B, f, f), et parsemées de corpuscules volumineux, nucléolés, parfois à contours nets et doubles (B, c, c,c) ; un grand nombre sont remplis de matières grasses et le noyau est invisible. A un fort grossissement, ces corps cellulaires offrent tantôt une masse allongée (fig. 58, C, i, i), d'autres fois la cellule est remplie de graisse et le noyau indistinct.

Faut-il considérer cette tumeur parotidienne comme un fibrome simple?

APPAREIL DE LA DIGESTION

Je ne le pense pas. Les corps cellulaires sont-ils seulement cmbryo-plastiques ou sarcomateux fuso-cellulaires ? Il y en a évidemment qu'on peut rapporter à ceux-ci, mais d'autres ne seraient-ils pas des éléments cartilagi-

b'm. 58. — Tumeur fibreuse de la parulidc *.

neux, des chondroplastes, et en fin de compte la tumeur n'aurait-elle pas la structure de certains fibro-cartilages? L'époque déjà éloignée où j'ai dessiné et analysé cette tumeur ne me permet pas aujourd'hui de me prononcer pour ou contre, mais la tumeur est mixte.

Lebert a représenté, dans son Atlas d'anatomic pathologique (1), une tumeur parotidicnne qu'il a regardée comme hypertrophique et qui a de grands rapports avec celle que je viens de décrire. A coup sûr, dans l'observation de Lebert, il ne s'agit pas d'une hypertrophie simple, mais plutôt d'un fibrome et d'une tumeur mixte.

B. Les /î]3o»ies ont été rencontrés à la région parotidienne ; ils sont situés

* FiG. 58. — Tumeur fibreuse delà parotide. A, tumeur feudue; p-,p, portion externe, lobulée; 0, 0, portion coupée, montrant sur la trauclie des petits modules arrondis. 15, tissu de la tumeur composé de fibres conjonctives ou lamineuses f, f, et de corps cellulaires c, c, dont un grand nombre renferment des gouttelettes de nature graisseuse. C, corps cellulaires, très-grossis, avec un noyau nucléolé et remplis de gouttelettes graisseuses en g; en i les cellules sont allongées et moins chargées de graisse, ressemblant aux éléments fibro-plastiques. Grossissement, A, trois quarts de nature; B, 200 diamètres; C, 450 diamètres.

(1) H. Lebert, Traité (ranatomie pathologique générale et spéciale, t. I, p. 110, et Atlas, pl. XII, fig. 12, 18, 1857.

GLANDES SALIVAIRES

contre ou dans la parotide elle-même, le tissu graisseux néoplasique comprime et étouffe les éléments glandulaires. Le lipome parotidien est formé par des masses de graisse sous forme de pelotons jaunâtres, dans lequel le microscope fait reconnaître des cellules polygonales par pression réciproque, ou arrondies si elles sont isolées. Ces cellules réfractent trèsfortement la lumière et sont remplies de matière grasse, ou huileuse, parfois de cristaux de margarine .

Le lipome parotidien isolé admis par Bruns et par Fœrster doit être exceptionnel. Il complique ordinairement les autres tumeurs de la glande.

C. Les adénomes de la parotide, regardés comme fréquents, sont au contraire rares; pour Rindileisch, ils seraient à démontrer. Il ne me parait pas impossible cependant qu'on en puisse rencontrer. Lancereaux admet cette lésion, mais, dit-il, partielle et souvent dans un seul lobe de la glande salivaire (1).

D. Myxomes, tumeurs colloïdes. — La production d'une substance colloïde ou gélatiniforme entre les lobes parotidiens n'est point trèsrare, mais alors la tumeur n'est pasunmyxomeisolé. Je crois plutôt à des multiplications de tissu épithélial et par conséquent à des épithéliomes colloïdes ou myxomateux. La figure 59, que j'emprunte à Rindfleisch, me paraît rentrer dans cet ordre de faits. La nodosité perlée est due à de

FiG. 59. — Myxome de la parotide *.

* FiG. 59. — Coupp d'un myxome, ou plutôt épithéliomc colloïde de la parotide; à gauche de la figure, nodosité perlée formée par des cellules épithéliales; eu haut, espaces lymphatiques remplis de cellules, stroma de fibres et de cellules anastomosées conjonctives ou lamineuses. — Grossissement, 300 diamètres. (E. l^indaeisch, Histologie patlioloyique.j

(1) E. Lancereaux, Traité d'anat. pathologique, t. I, p. 405, 1875.

APPAREIL DE LA DIGESTION

l'épithéliome disposé concentriquement. Les espaces remplis de cellules sont probablement lymphatiques.

E. Les chondromes, chondro-sarcomes et chondro- fibromes des glandes salivaires peuvent être observés surtout dans la parotide. C'est de nos- Jours que ces tumeurs ont été bien appréciées, et on doit à Dolbeau d'avoir poussé très-loin cette élude intéressante. Le chondrome et ses variétés ont été vus dans les glandes sous-maxillaires.

Le chondrome parotidien n'envahit pas toujours toute la glande, il est disposé par masses ou même par nodules isolés ; entre les nodules sont les éléments glandulaires plus ou moins atteints. Le plus ordinairement le chondrome est mixte (voy. Cartilages).