Epilhcliouies ou cancers du foie ; ailénomes

Vépithéliome, ou cancer du foie, exceptionnellement primitif et le plus ordinairement secondaire, affecte plutôt la forme dite encéphaloïdeoumé-

Fio. 69. — Épilhéliome ou cancer du foie *.

dullaire que la forme dure ou squirrheuse. L'cpithéliome cylindrique me paraît devoir être réuni à la lésion décrite sous le nom d'adénome du foie ; il est rare, ainsi que les formes colloïde ou myxomateuse, mélanique, et hématode ou fongoïde.

Dans l'encéphaloïde du foie, on trouve ordinairement des noyaux blan-

* FiG. 69. — Foie atteint de cancer dit encéphaloïde. a, a, a, masses d'épitliéliome isolées, ■disposées on godet, à centre déprimé; b, masses plus petites, isolées; c, c, masses petites mais confluentes et saillantes. Sur la surface du lobe droit existent des plis dus à de la périhépatite.

APPAREIL DE LA DIGESTION

châtres faisant saillie sur le péritoine et à la surface du foie, en nombre considérable s'ils sont de petit volume, moins nombreux s'ils sont gros et ayant acquis un grand développement. Dans l'épithéliome encéphaloïde du foie, le volume de la glande peut être énorme : on a vu des foies atteints d'encéphaloïde peser iO, 15, et même jusqu'à 20 livres.

Quand le carcinome encéphaloïde du foie est secondaire, c'est-à-dire se développe après un épithéliome de même forme, soit de l'estomac, de l'intestin, du péritoine, des voies génito-urinaires, etc., on voit le foie avec un grand nombre de masses blanchâtres à peu près d'égal volume et parsemant la glande à l'extérieur et l'intérieur (iig. 69).

Les masses extérieures noduleuses sont plus ou moins saillantes, et fréquemment leur centre est déprimé ; le foie est volumineux et son rebord inférieur facile à sentir, même s'il y a un peu d'ascite.

Homme, cinquante-neuf ans, mort avec tous les signes d'un cancer de l'estomac et du foie. Autopsie, vingt-huit heures après la mort. L'abdomen étant largement ouvert, je trouve l'estomac ayant des tumeurs encéphaloïdes ulcérées et le foie très-déformé, ayant le lobe gauche plus élargi que le droit (fig. 69); le bord supérieur du foie remonte jusqu'au niveau de la cinquième côte du côté droit, le bord inférieur s'est abaissé jusqu'à la moitié de l'espace compris entre le milieu du pli de l'aine et la dixième côte. La surface externe du foie est parsemée de saillies rondes et de masses d'un jaune blanchâtre, dont un grand nombre ont le centre déprimé. Plusieurs sont coufluentes et forment des masses à bords arrondis et sinueux (fig. 09, c, c). Ces nodosités varient de grandeur, depuis le diamètre d'ime lentille jusqu'à la dimension d'une pièce de deux francs; elles pénètrent dans le tissu.

A la coupe, on trouve des masses pareilles dans l'intérieur, ayant le même volume, généralement arrondies, quelques-unes plus mollasses au centre, d'aspect cérébroïde ; d'autres, au contraire, un peu plus consistantes, ressemblant à du lard épais.

La veine porte renferme, à l'intérieur, un bouchon qui n'obture pas entièrement sa cavité, et qui est adhérent sur un de ses côtés par une large base. Le péritoine est épaissi, et sur le lobe droit, la périhépatite a déterminé un plissement en formant des plis longitudinaux (tig. 69). Au-dessous du foie, on trouve le même aspect qu'en dessus, mais il y a beaucoup moins de nodosités blanchâtres.

Le tissu néoplasique laisse sourdre, par la pression, un suc lactescent, et nulle part il ne paraît enkysté; il est répandu, sans ligne de démarcation, dans la substance même du foie, qui est à peine ou non congestionné autour des godets et des nodosités cancéreuses.

Au microscope, je trouve que le suc exprimé, ou les parties raclées, renferment de grandes cellules de 0'""\03 et même 0""",04 = 30 /li et 40 p., et d'autres de 0""",015 à 0™"',02 = 15 et 20 pi. Les noyaux libres varient entre 0""",01 et Qmm^015 = 10 p. à 15 p.; ils sont nucléolés. Les cellules et noyaux ont une forte réfringence et la plupart renferment des granulations graisseuses.

FOIE

Sur des coupes durcies, et après lavage au pinceau, la disposition ordinaire des lobules du foie est mal conservée, peu distincte ; néanmoins, les cellules épithéliales dites cancéreuses occupent en divers endroits la place des cellules hépatiques; les vaisseaux ont, sur plusieurs points, des extravasats de globules rouges, et d'autres vaisseaux offrent des ectasies très-nettes, tantôt latérales, tantôt fusiformes, occupant alors tout le calibre de ces mêmes vaisseaux.

Le bouchon de la veine porte, étudié à l'état frais et après durcissement, montre un tissu formé de cellules et de noyaux épithéliaux dégénérés. Dans le bourgeon né de la paroi vasculaire, des vaisseaux sont très-nettement appréciables ; leur coupe fait voir qu'ils sont de calibre inégal et remplis de cellules épithéliales et de leucocytes.

Le péritoine et la tunique de Glisson sont épaissis et blanchâtres au niveau des plaques et des nodosités cancéreuses externes, qui offrent souvent une dépression centrale plus ou moins nette. L'ombilic de ces tumeurs extérieures du foie ressemblant alors à des favi provient des métamorphoses des parties profondes. Il y a un travail rétrograde central, les cellules deviennent graisseuses et se résorbent en partie, les tractus lamineux ou conjonctifs se resserrent (fig. 70). Au début, le centre de la tumeur, même petite, est riche en fibres conjonctives qui sont rapprochées, et plus tard la multiplication cellulaire est moindre on ce point qu'à la périphérie.

Fig. 70. — Coupe perpendiculaire à un épithéliome ou cancer du foie, et passant par le milieu de

l'ombilic central *.

La propagation de l'épithéliome mou ou encéphaloïde du foie est élucidée et facile à comprendre. Les cellules épithéliales dégénérées ayant pénétré dans les vaisseaux qu'on trouve remplis du suc dit cancéreux (et qui est une sorte d'émulsion épithéliale et graisseuse), se portent dans le tronc et les radicules terminales de la veine porte. Elles arrivent à provoquer à la place où elles s'arrêtent, dans la périphérie de l'acinus, la

* FiG. 70. — Coupe d'un épithéliome, ou cancer du foie, passant par l'ombilic central. Le milieu de la tumeur grossie montre nettement des fibres de tissu conjonctif ou lamineux, formant en ce point des aréoles blanchâtres, ou mailles étroites. A coté, et vers la partie extérieure les mailles sont plus larges, moins serrées et plus garnies d'éléments cellulaires (Frerichs).

même dégénérescence épithéliale qui les caractérise. De plus, quand les ramuscules d'un lobule du foie sont pleins de cellules venues de la sorte et présentant une teinte foncée, par exemple dans les cas de mélanose pigmentaire, on voit une distribution stelliforme de cellules noirâtres autour de la veinule centrale. La reproduction de la distribution normale des vaisseaux est fortement accusée ; cette forme d'épithéliome a été désignée par Rindfleisch sous le nom de cancer pigmenté ou radié (1).

Dans des circonstances rares, l'épitliéliome du foie est primitif et il a pour point de développement initial les cellules propres de l'organe, soit l'épithéliome des canalicules biliaires, ce qui me paraît la règle, soit les cellules propres hépatiques glycogènes. Dans ce dernier cas, le carcinome ou l'épithéliome primitif du foie est comparable à celui de la rate, dont l'extrême rareté est digne de remarque (voyez Rate).

Homme, soixante-quinze ans, mort à l'hôpital A'ecker dans un état cachectique. A l'ouverture de l'abdomen, le foie est assez volumineux et pèse 2 kilogrammes '650 grammes. Sa surface extérieure est lisse, avec plusieurs places opalescentes, dues à de la périhépatite ancienne. La couleur est d'un brun rougeàtre clair, sans marbrures.

A la coupe, je trouve dans le lobe droit deux masses principales, l'une ayant le volume d'un petite pomme, l'autre d'une grosse noix, cette dernière à moitié placée dans le lobe gauche. Ces deux masses sont blanchâtres, d'aspect uniforme et homogène, plus mollasses et un peu jaunes à leur partie centrale, comme pulpeuses en cet endroit.

Il n'existe aucune autre tumeur dans le foie coupé avec soin en petits fragments cubiques ; de plus, ni dans les voies biliaires, ni dans l'estomac, dans l'intestin, dans la rate, ni enfin dans les organes génito-urinaires, il n'existe de production semblable, épithéliale ou autre. Les ganglions lymphatiques abdominaux ou thoraciques ne sont ni carcinomateux, ni tuberculeux.

La pression et le raclage montrent un suc lactescent qui est formé par des cellules et des noyaux volumineux : les premières ont de 0""",02 à 0'"'",03 = 20 ^ à 30 pi, les seconds de 0""",01 à 0""",015 = 10 à 15 f^; des nucléoles brillants se trouvent dans les noyaux. De plus, des granulations graisseuses et un grand nombre de gouttes de graisse occupent le champ du microscope.

Après durcissement, sur des coupes minces, je trouve un stroma fibreux fin, à mailles remplies des grosses cellules déjà décrites pour l'état frais. Des vaisseaux avec un contenu de cellules nombreuses se voient contre les fibres lamineuses. Au centre de la tumeur, les cellules étaient moins reconnaissables, beaucoup avaient leur noyau masqué par des granulations graisseuses remplissant rintérienr.

Dans ce fait remarquable, il m'a paru évident que les cellules propres

(1) E. Rindfleisch Traité d'idstologie pathologique, trad. Gross, p. 489 et 530, 1873.

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au foie glycogène avaient, par leur dégénérescence et leur multiplication, produil les deux tumeurs précitées. Le foie biliaire ne me paraissait atteint que fort peu et secondairement par voisinage. Rindtleisch exprime un fait réel quand il pense que les cellules hépatiques, par de nombreuses divisions et métamorphoses, se convertissent en cellules cancéreuses (1). Cependant, je crois qu'il a exagéré en disant que les cellules des vaisseaux engendrent, par elles-mêmes et sur place, les éléments cancéreux.

Enfin, Fépithéliome du foie, développé à l'intérieur et formé par des noyaux d'un blanc laiteux, ou jaunâtres, disposés dans l'intérieur du parenchyme, résulte d'une dégénérescence de tous les éléments hépatiques glycogcnes et biliaires.

Femme, cinquante-quatre ans, morte à la Pitié, avec une affection du foie s'accompagnant d'un très-léger ictère. A rouverture de l'abdomen, le foie descend très-bas au-dessous de rombilic ; il est par conséquent fort gros et pèse 4 kilogrammes 65 grammes.

Le tissu extérieur est d'une couleur brune, foncée, rougeàtre ; le péritoine est épaissi mais non tuméfié, aucune bosselure, aucun nodus, aucune saillie ne fait de relief à la surface.

A la coupe, plusieurs tumeurs variant du volume d'un pois à celui d'une petite pomme existent dans l'intérieur du parencbyme; elles sont peu nombreuses, j'en compte six pour le lobe droit et cinq pour le lobe gauclie. Ces tumeurs, de forme arrondie ou ovoïde, sont assez dures. Leur teinte est d'un l)lanc jaunâtre, avec des points d'un jaune plus foncé.

Le microscope fait voir qu'elles sont constituées sur des préparations faites à l'état frais, tant au raclage que dans le suc lactescent exprimé avec pression, par des cellules variables. Les unes sont volumineuses, ayant de 0"'"',025 à 0™"\035 = 25 (X à 35p.; la forme est ovoïde ou ronde, leur contour est épais, leur réfringence forte ; elles sont d'un blanc grisâtre, avec des granulations protéiques et des gouttelettes graisseuses ; les autres, jaunâtres, moins régulièrement arrondies, allongées, en raquette, etc., sont plus foncées, souvent colorées eu jaune, à contenu moins transparent, longues de 0™'",030 à 0""",040 = 30 p à 40 p, larges de 0""",020 à 0""",030 = 20 p. à 30 p.. Toutes ont des noyaux volumineux et des nucléoles bien nets.

Après durcissement dans l'alcool absolu et la gomme, je trouve, sur des coupes minces, les vaisseaux interacineux très-développés, à paroi épaisse, avec un contenu de cellules rangées le long des parois, souvent obstruant la lumièl'e : les cellules venaient de la paroi, d'autres, plus petites et rondes, étaient des globules blancs et rouges du sang. Les lobules ou acini propres du foie étaient, en beaucoup de points, transformés en épithéliome ; la disposition lobulaire était très-appréciable, mais les cellules hépatiques gîycogènes étaient plus multipliées et gontlces, à noyaux et nucléoles plus volumineux ; les cellules de l'état normal

(1) E. RiNDFLEiscH, Traité d' histologie jMtlwlogique, trad. Gross, p. 490 et suiv., 1873.

306 APPAREIL DE LA DIGESTION

avaient disparu en ces points. Les canalicules biliaires, beaucoup plus volumineux que dans l'état ordinaire, offraient, au lieu de leurs cellules de l'orme carrée, ou plus exactement disposées en cubes et rapprochées, de grosses cellules de 0""",020à 0""",030 =20 p. à 30 p.; ces cellules étaient jaunâtres et pigmentées fortement.

L'exemple précédent montre un épithéliome à la fois glycogène et biliaire proprement dit, puisque les cellules, tant du foie que des canaux biliaires du moindre diamètre, s'étaient multipliées et avaient subi la dégénérescence épithéliale.

Dans certains épithéliomes médullaires du foie, les cellules sont lâchement unies et le stroma presque détruit. On a de la sorte une infdtration du foie sans limites bien tranchées à l'œil nu ; très-rarement une cirrhose scléreuse enveloppe le néoplasme à la manière d'un kyste. Parfois, enfin, l'apparence pulpeuse l'appelle celle de la substance cérébrale et la tumeur donne une fluctuation de lipome; quand elle a été ouverte, la pulpe sort comme une masse épaisse et blanchâtre. Mais ces faits sont exceptionnels.

FiG. 71. — Éléincnls de rcpitliélioiac médullaire du foie *.

Vépithéliome cylindrique du foie, caractérisé par des cellules cylindriques, et remarquable par la régularité des tubes ramifiés qu'il forme, n'est reconnaissable qu'au microscope. Les tubes de cet épithéliome sont apercevables dans le sens de la longueur ou sur la coupe transversale, après des sections minces.

A l'œil nu, on trouve des tumeurs sous forme de masses ou nodosités qui fournissent du suc lactescent. Au début, la petite tache ou tumeur blanchâtre est cohérente, plus tard, elle est souvent jaunâtre, puis elle

* FiG. 71. — • Éléments cellulaires de l'épithéliome ou cancer médullaire du foie, a a, noyaux sans enveloppe cellulaire et pourvus de gros nucléoles ; bh, cellules à plusieurs enveloppes concentriques ; en c, cellule ayant six parois ; rf, cellule mère ou gigantesque, avec cinq noyanx nucléolés; ee, corps cellulaires allongés (H. Lebert).

FOIE

devient colloïde, ou bien elle se résout en un magma plus ou moins diftluent «t granuleux, par destruction ou par infiltration de ses éléments cpithéliaux.

J'ai observé à l'hôpital Necker une de ces tumeurs épithéliales cylin- ■driques du foie, et en voici le résumé :

Homme, quarante-trois ans, journalier, ayant séjourné en Afrique commes oldat, mais sans avoir fait d'excès alcooliques ; il a le foie volumineux, et il succombe dans mon service à l'hôpital Necker. Pas de teinte ictérique, l'abdomen ouvert laisse écouler un peu de liquide ascitique. Le foie est gros et pèse 2 kilogrammes 100 grammes. Sur beaucoup de points de la surface extérieure, apparaissent des tumeurs blanchâtres ou un peu jaunâtres, fermes, n'offrant pas de fausse fluctuation. Leur nombre est de neuf, et leur grosseur varie de celle d'une •cerise à une noix ; d'autres tumeurs sont reconnues à la coupe dans l'intérieur •du foie, avec une teinte plus jaune que celles de la surface extérieure. Le pourtour des tumeurs n'est pas formé par un kyste, mais néanmoins elles ne sont pas dnfdtrées, il n'y a pas de tractus partant d'elles comme d'un centre ; elles sont, en un mot, limitées, mais non entourées d'une circonférence cirrhotique. Plu- ;sieurs tumeurs sont molles et un peu colloïdes. Le reste du parenchyme du foie ■est rougeàtre, congestionné, avec la distinction facile des parties centrales et périphériques des lobules (foie hyperhémié).

La veine porte est obstruée par un caillot grisâtre, rougeàtre seulement par places et friable, les parois de la veine paraissent intactes, un peu épaissies. Les canaux biliaires de gros volume et la vésicule sans lésions apparentes. Bile •épaisse, poisseuse. Malgré de minutieuses investigations, aucun épithéliome n'est trouvé dans l'estomac, l'intestin, la rate, les reins, la vessie, etc.

Sur des préparations fraîches, je parviens à voir des séries de tubes formés par des cellules rapprochées et représentant des cercles. Après durcissement dans l'alcool et la gomme, je vois, sur des coupes minces, la disposition tubulée 'de f épithéliome cylindrique, tel que je l'ai rencontré plusieurs fois dans l'intestin. Sur certains points, je constate une et deux rangées de cellules ; le plus ordinairement, il y en a une seule couche qui apparaît de la façon la plus nette sur les coupes transversales. La tumeur me paraît donc formée par un épithéliome •cylindrique.

Le caillot de la veine porte ne renferme pas de grosses cellules épithéliales, «mais des leucocytes, des hématies et de la fibrine.

Déjà, en indiquant la division des épithéiiomesdu foie, j'ai dit (page 301) que je regardais comme identiques Vépithéliome cylindrique et Vadéonie hépatique. En effet, les cas décrits comme des adénomes par un "Tand nombre d'auteurs, Rokitansky, Griesinger, Friedreicli, Klob, Frerichs, Eberth, Lancereaux, Willigk, Quinquaud, etc., me paraissent se 'apporter à des formations d'épithéliome tubulé. D'autres ne sont que des productions d'acini ou de groupes de lobules hépatiques en dehors de la capsule de Glisson et pour ainsi dire des foies en miniature comparables,

APPAREIL DE LA DIGESTION

au volume près, à des rates minuscules supplémentaires. Le groupe des adénomes, ou tumeurs adénoïdes du foie, doit, par conséquent, être réservé présentement comme synonyme, et ne point former encore une catégorie spéciale de tumeurs néoplasiques du foie. Il y a plus, je suis porté à admettre que l'adénome hépatique tubulé décrit par Rindfïeisch (fait de Griesinger) (fig. 73) n'est qu'un épithéliome des canaux biliaires.

A mon avis, qu'il y ait une ou même plusieursrangées de cellules cubiques superposées, que la lumière de l'épithéliome tubulé coupé en travers soit plus ou moins agrandie, il m'est impossible de trouver là une disposition qui rappelle l'acinus typique du foie glycogène; j'y vois bien plutôt une dégénérescence épithéliale des canalicules biliaires.

Dans les hypertrophies des cellules glycogènes propres du foie, qui surviennent dans de rares circonstances (voyez p. 293), je ne saurais admettre l'adénome, car ces cellules ne

font point une tumeur qui, gardant les dispositions du foie normal, n'en présente plus le fonctionnement. En un mot , l'existence d'un adénome des cellules hépatiques me paraît encore à démontrer, et l'adénome des conduits biliaires me semble identique avec l'épithéliome cylindrique du foie.

Fig. 75. — Épithéliome cylindrique ou tumeur adénoïde du foie *.

Fig. 73. — Épithéliome cylindrique ou tumeur j adénoïde du foie **.

V épithéliome colloïde du foie tient à la transformation colloïde de l'épithéliome cylindrique, ou à la présence d'une matière gélatiniforme interposée. Il n'y a point pour cette forme d'épithéliome hépatique de description spéciale à fournir.

L'épithéliome ou cancer hématode fongoïde, télangiectasique du foie, doit être soigneusement distingué des tumeurs vasculaires, ou angiomes (voy. page 299).

C'est dans l'épithéliome hématode qu'on voit, sur des coupes minces, dans les vaisseaux de moyen et de petit calibre du foie, les altérations

* FiG. 72. — Tumeur adénoïde du foie, en formation dans le lobule hépatique (Frerichs.) ** FiG. 73. — La même préparation que dans la figure 71, vue à 150 diamètres. Disposition tubulée des cellules visible surtout sur la coupe transversale (Frerichs).

FOJE.

propres à celle forme de cancer. On trouve, en général, les vaisseaux . très-dilatés, les uns offrent des ectasies, ou ampoules latérales^ d'autres ont sur le côté une petite poche anévrysmale. L'intérieur de beaucoup de veinules d'un calibre assez fort est nellemcnl rempli de cellules épilhéliales dégénérées, ou de tissu dit carcinomateux. Il est très-remarquable de voir les veines conliguës aux tumeurs épithéliales encéphaloïdes présenter, par suite de l'envahissement épithélial, un bourgeonnement de leur paroi propre ; puis celte paroi se détruit, et la cavité de la veine communique avec la tumeur ulcérée en ce point. Le vaisseau reçoit le détritus et les cellules altérées, et il les transporte au loin, mêlés au sang qui le traverse.

Les tumeurs épithéliales médullaires à grand développement vasculaire sont fréquemment le siège d'épanchementshémorrhagiques ; les pertes de sang, abondantes dans le tissu du foie, peuvent faire augmenter rapidement

FiG. 74. — Épithéliome hématode du foie spontanément rompu *.

le volume des tumeurs. Parfois, celles-ci se rompent, et il en résulte une liémorrhagie péritonéale suivie bientôt de mort. Farre (l), Cruveilhier (2),

* FiG. 74. — Épithéliome ou cancer hématode du foie s'étant rompu spontanément; a, 4" côte; A, tumeurs diverses; c, intestin; d, perforation (Frerichs).

(1) Farre, The morhid anatomij of tlie Liver, page 43, London, 1812

(2) J. Cruveilhier, Anatomie patltolorjique du corps humain, elc, liv. XXXVI, p. 4, in-folio,

Frerichs (1) en ont rapporté des exemples, et Frerichs en donne nne figure que je reproduis (fig. 74). J'ai, de mon côlé, observé le fait suivant à l'hôpital Saint-Antoine :

Homme, trente-huit ans, buveur, ayant été au Sénégal, et entré dans mon service avec un foie volumineux. Au début, le diagnostic est obscur, j'hésite entre un commencement de cirrhose et un foie palustre. La rate ne dépasse pas les fausses côtes. Au bout de deux mois, le foie est très-hypertrophié, il s'élève jusqu'à la cinquième côte et le bord inférieur arrive au-dessous de l'ombilic. On sent par la palpation des nodosités mamelonnées Le diagnostic : cancer du foie, est posé. Pendant le troisième mois de son séjour à l'hôpital, le malade est pris de signes d'hémorrhagie interne et succombe quatre heures après. Je pense à la rupture d'une des tuiueurs hépatiques, et l'autopsie, pratiquée trente-huit heures après la mort, confirme cette appréciation.

L'abdomen ouvert montre un liquide séro-sanguinolent abondant, le sang est liquide et en partie coagulé. Le foie, volumineux, offre de nombreuses tumeurs saillantes, les plus grosses égalant le volume d'une noix, non déprimées en godet,, d'un jaune rougeâtre, entourées de ramifications vasculaires. Leur consistance est mollasse. Une tumeur du volume d'une petite pomme, située sur le milieu du lobe droit et en bas, s'est ouverte, et la perforation, irrégulièrement formée,, est encore indiquée par un caillot.

La coupe de cette tumeur montre qu'elle est remplie par une matière pulpeuse rougeâtre, avec des épanchements* sanguins nombreux, donnant une teinte lie de vin. D'autres tumeurs fendues ont leur intérieur d'un jaune rougeâtre, avec un piqueté rouge et une vascularisatiou bien marquée à l'œil nu.

La vésicule n'offre pas de cancer. La veine porte est obstruée, ainsi que plusieurs de ses branches, par des masses cancéreuses, avec de petits vaisseaux qui les parcourent. Les ganglions lymphatiques sont gros et cancéreux en plusieurs points du mésentère.

L'examen microscopique montre, dans les tumeurs du foie, de grosses cellules rondes et des noyaux libres volumineux, à nucléoles réfringents, et tels qu'on les trouve dans le cancer mou du foie.

Vépiihéliome mélanique du foie ne présente pas de particularités autres que la pigmentation et la couleur noire plus ou moins accusée des cellules qui le constituent. Cette teinte noire existe aussi dans les ganglions abdominaux et parfois dans d'autres organes.

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FOIE

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