DA^'S LA CONTINUITÉ

La ligature immédiate d'une artère, la seule dont il sera question, consiste à oblitérer cette artère d'une façon complète et définitive par un lien qu'on serre directement autour de sa circonférence mise à nu.

Elle est indiquée : 1*^ quand on ne peut se rendre maître autrement d'une hémorragie traumatique ou opératoire, primitive ou secondaire; :2^ à titre d'hémostase préventive; 3'^ dans le traitement des anévrysmes.et des varices artérielles ; -4° dans celui de l'éléphantiasis des membres , lorsque la compression élastique a échoué; 5'^ pour atrophier certaines tumeurs bénignes autrement inopérables ; 6*^ pour ralentir la marche et le développement de néoplasmes malins qu'on ne peut extirper, ou qu'on n'a pu exciser que partiellement.

L'appareil instrumental comprend :

Un bistouri droit;

Une pince à dissection ;

Une sonde cannelée d'acier ;

Des ciseaux droits ou courbes , à extrémités mousses ;

Deux écarteurs à crochets doubles, ceux d'Ollier par exemple ;

Quelques pinces hémostatiques de Péan (fig. 50) ;

Un stylet aiguillé, en argent (fig. 51) ;

Une aiguille passe-fil de Cooper, laquelle est applicable partout (fig. 5:2) ;

Et une série de fils de catgut et de soie, longs de 25 à 30 centimètres.

MANUEL OPÉRATOIRE EN GÉNÉRAL

Mesures et conditions préliminaires. — Avant d'opérer il faut :

LIGATURE DES ARTERES 49

1° Mettre en pleine lumière et, au besoin, raser la région où l'on veut lier l'artère ;

'2° Placer deux aides à ses côtés, et se placer soi-même de manière à dominer du regard le champ de l'opération ;

3'^ Reconnaître et marquer le trajet de Vartére. Pour cela, d'abord, on recherche soit des saillies formées par les corps charnus, par les tendons de certains muscles, muscles dits satellites ou non, qu'on met en état de tension, par les os, par certains cartilages, voire même par des nerfs (nerf médian), soit des gouttières ou dépressions, soit des plis articulaires et des cicatrices (cicatrice ombilicale).

Ce sont là des points de repère constants et toujours appréciables. On peut les nommer points de repère de départ^ parce qu'ils représentent les premiers jalons qui nous guident sur la voie de Tartère.

En second lieu, d'après ces points de repère, avec lïode ou le crayon de fuchsine, on trace le trajet de l'artère. On a ainsi la ligne indicatrice, ligne si importante et qu'on peut assigner à presque toutes les artères ;

4*^ Tracer la ligne d'incision de la peau ;

5° Déterminer le point d'application du fil à ligature, quand on le peut avant l'incision des parties, et le marquer d'un petit trait, car, en général, le milieu de Tincition doit correspondre au point d'application de la ligature :

Sur le Tirant, la ligature aseptique permet d'éviter le ramollissement et la suppuration des parois artérielles, souixe autrefois si commune d'hémorragie secondaire ; elle peut, même sans caillot (Baumgarten), rien que par Tadhésion immédiate de la tunique interne, oblitérer solidement une artère. Mais, en général, la formation du caillot, sa longueur et son repos ne sont pas sans influence sur le résultat définitif de l'iiémostase. Aussi est-il encore plus prudent de placer la ligature le plus loin possible de toute collatérale volumineuse ou de lier également cette dernière.

C^ Repasser dans sa mémoire les rapports anatomiques de l'artère, et, au besoin, fixer ou rafraîchir ses souvenirs en jetant un coup d'œil sur une figure qui représente ces rapports.

Procédé, — Trois temps : 1° Mise à découvert, recherche et distinction de Vartère.

ou OPERATIONS SUR LES VAISSEAUX

a. Mise à découvert. — Division de la peau. Quand l'artère est plus ou moins profonde, c'est-à-dire sous-aponévrotique. sous-musculaire ou sous-lendineuse. diviser la peau par une incision sur place, le plus souvent sur la ligne indicatrice elle-même, quelquefois dans un sens plus ou moins oblique ou même perpendiculaire à cette ligne. L'incision est ordinairement simple, droite ou courbe, quelquefois composée, en L par exemple. Elle doit être d'autant plus longue que le sujet est plus gras et l'artère plus profonde; sa longueur varie entre 3 et 1-2, 18 centimètres : en tout cas. une incision trop longue vaut mieux qu'une incision trop courte. — Quand l'artère est tout à fait superficielle, pour ainsi dire sous-cutanée (artère radiale près du poignet), diviser la peau par une incision sur pli. ce dernier perpendiculaire à la ligne indicatrice.

Division du tissu cellulaire sous-cutané. Pendant qu'un aide maintient les parties en extension, reprendre l'incision dans son milieu et dans toute sa longueur, en divisant le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, ainsi que le fascia superficiel, s'il y en a un, jusqu'à ce que l'aponévrose générale d'enveloppe soit parfaitement à nu. Les veines importantes qu'on rencontre sont réclinées ou sectionnées entre deux ligatures de catgut ou simplement entre deux pinces à forcipressure. Quant aux filets nerveux, on les divise sans autre forme.

Division de Vaponévrose. ou de V aponévrose et des parties sous-Jacentes. Au milieu et suivant le grand axe de la plaie, saisir avec la pince un pli de l'aponévrose, et le resciser, soit avec le bistouri en dédolant, soit d'un coup de ciseaux courbes. Par la petite brècbe introduire le bec de la sonde ; le faire glisser sous l'aponévrose jusqu'à un angle de la plaie, en le maintenant exactement contre la face profonde de l'aponévrose, et diviser celle-ci avec le bistouri, dont la pointe file dans la cannelure. Diviser de même l'aponévrose vers l'autre angle de la plaie. (Voy. Incisions.)

Si l'artère est sous-musculaire ou sous-tendineuse, si elle siège au milieu ou au fond d'une masse de tissu graisseux, déchirer les interstices et ce tissu soit avec le bec de la sonde ou le manche du bistouri, soit avec l'extrémité d'un index, pendant qu'un aide écarte au fur et à mesure

avec les crochets mousses les deux lèvres de la plaie. — Parfois, pour arriver à l'artère, on est obligé d'éventrer les muscles ou de les couper en travers.

b. Recherche. — Poinls de repère tV arrivée. Les parties étant mises en état de relâchement, chercher à reconnaitre de l'œil et du doigt certains organes (nerfs, veines, muscles, etc.), certaines saillies ou arêtes osseuses, certaines dispositions qui indiquent sûrement au fond de la plaie la présence immédiate ou le voisinage de l'artère. Ces points de repère, qui sont constants et toujours faciles à retrouver, varient pour chaque artère en particulier. On peut les nomvnQV points de repère d'arrivée.

c. Distinction. — Etablir l'identité de l'artère. Or, celle-ci se distingue :

1'^ D'une veine : par son état exsangue, tandis que la veine est d'ordinaire gorgée de sang noir ou. du moins, en offre quelques filets :

Par sa couleur gris clair, gris rosé, blanchâtre ou jaunâtre, tandis que la veine est noire ou d'un bleu foncé ; toutefois, sur les cadavres anciens ou en décomposition, l'artère peut être rougeâtre ;

Par la consistance de ses parois, tandis que les parois de la veine sont minces et se laissent affaisser très facilement. Ce caractère est plus tranché dans l'athérome ;

Par son calibre moindre en général, quand la veine satellite est unique ;

Quelquefois uniquement par sa position, relativement à la veine ou aux veines satellites (a. poplitée, a. tibiale postérieure derrière la malléole). Dans ce dernier cas, si l'on conserve encore quelque doute, je conseille d'exprimer le membre de la périphérie vers le cœur : les veines seules bleuissent par l'afflux du sang.

"2^ D'une artère collatérale, par son calibre moyen (consulter le tableau ci-joint) (fig. 53).

3*^ D'un nerf : par sa couleur, tandis que le nerf est blanc, sauf chez les cadavres anciens où il peut être rougeâtre comme l'artère ;

Par son état rubané, tandis que le nerf est ordinairement arrondi ;

Par son feutrage im? forme, tandis que le nerf est plus ou moins strié dans le sens de la longueur ;

Par la sensation de tube de caoutcJiouc, qu'on a en roulant ses parois entre le pouce et l'index, tandis que le nerf donne la sensation d'un cordon plein ou d'une lanière compacte. Ce caractère est net et constant.

Kl G

4° D'un tendon : par sa couleur, tandis que le tendon est d'un blanc chatoyant ou nacré ; Par sa sensation de tube ;

Enfin par ce fait, que le tendon mis en extension se montre en continuité directe avec un muscle ou peut être suivi jusqu'à son insertion.

Sur le vivant, loi'squ'on a fait l'ischémie d'un membre d'après la méthode d'Esmaixh, les caractères distinctifs des artères sont les mêmes que sur le cadavre, avec cette diûcrence que les veines sont généralement affaissées et ont perdu leur teinte bleue. Si la circulation du sang reste libre, c'est encore par sa couleur, par la

LIGATURE DES ARTERES î,3

consistance de ses parois, par son calibre moindre, par sa position et ses rapports qu'une artère ne peut se coulondre avec une veine satellite ; mais il y a un autre signe dilîerentiel très important, ce sont les battements propres de l'artère, battements que Ton perçoit du doigt au fond de la plaie et que l'on peut souvent aussi constater de visu. Il arrive pourtant maintes fois, comme je l'ai observe moi-même à la ligature de la fémorale, de riliaque externe, de l'axillairc, des carotides, qu'une grosse artère, une fois dënudce, ne laisse voir ni même sentir au toucher aucun battement. Ce fait, au premier aboi-d si singulier, doit être toujours pi'ésent à l'esprit du praticien.

Ajoutons enfin , comme moyen de contrôle décisif, que la compression du vaisseau qui est présumé l'artère et qui est réellement elle, fait cesser immédiatement les battements de toutes les artères secondaires qui en émanent.

2"^ Isolement de l'artère. — a. Ouverture de la gaine vasculaire. L'artère une fois reconnue, si elle est de gros

calibre {'î millimètres et au-dessus), pincer un pli longitudinal de sa gaine, qui est plus ou moins épaisse et résistante, sur l'artère elle-même, au milieu même delà plaie ; resciser le pli en dédolant (lig. 54), puis agrandir l'ouverture en haut et en bas sur la sonde, mais seulement dans

•-'i OPERATIONS SUR LES VAISSEAUX

rétendue totale de 8 à lo millimètres, afin de ne pas détruire un trop grand nombre de vasa vasorum.

Si Tartère a un calibre inférieur à o millimètres, comme la gaine n"est plus représentée que par un tissu conjonctif assez lâche, déchirer simplement ce tissu avec le bec de la sonde, dans la même étendue que précédemment.

b. Liohment proprement dit. Pincer successivement chaque lèvre de l'ouverture, jamais une veine, jamais l'artère elle-même, et dénuder cette dernière avec le bec de

la sonde (fig. 5-3 1 un peu recourbé, en avant, sur les côtés, en arrière, toujours en usant de douceur et de patience ; car c'est le temps le plus délicat, le plus périlleux de Topération. à cause des lésions possibles du voisinage. Toutefois, si l'artère est athéromateuse ou friable, isoler en laissant autour d'elle tout ce qu'on peut de tissu conjonctif. et juste assez pour faire passer l'aiguille à ligature.

Il ne faut jamais, comme on le fait trop souvent, pour terminer l'isolement, chercher à soulever l'artère sur la sonde cannelée, ce qui entraîne une déchirure plus étendue du tissu conjonctif périvasculaire, et parfois une rupture de l'artère, siu'tout si celle-ci est athéromateuse.

3'-' Oblitération de l'artère par le pi à ligature. — a. Choix

LIGATURE DES ARTERES 55

'/// pi. Choisir un fil de soie ou de catgut dont le diamètre soit approprié au calibre de l'artère : n'^ :2, pour les artères de 3 à -2 millimètres et demi ; n" 3, pour celles de 4- à 7 millimètres ; n"* i. pour celles de 8 millimètres et au delà. Cependant, la soie est préférable au catgut, du moins pour les artères de la dernière catégorie.

b. l'btcement du jU. .\prè5 avoir mis sa solidité à l'épreuve, introduire une de ses extrémilés, mais de 1 à ^ centimètres seulement, dans le chas de l'aiguille de Cooper, qui se trouve ainsi armée.

C/jrtr/7<'r maintenant l'artère, c'est-à-dire passer l'aiguille derrière elle, en engageant le bec entre l'artère et l'une quelconque des veines satellites, s'il y en a deux ; entre l'artère et la veine, si celle ci est seule, ou si un nerf longe, en outre, l'autre côté de l'artère. Embrasser la demi-circonférence postérieure de l'artère dans la courbure de l'aiguille, et faire sortir son bec de l'autre côté, au besoin, sous la pulpe de l'index, pour qu'il n'y ait pas blessure d'un organe voisin.

Saisir avec une pince, contre le bec de l'aiguille, le plus lontj ch'fdu fil ; le retenir, pendant qu'on retire l'aiguille par le chemin déjà parcouru : le retirer doucement, jusqu'à ce que l'artère repose sur le milieu, et le placer bien en travers de l'artère.

c. Striction du fil. Après s'être assuré par la vue et par

le toucher (ainsi que par l'effet suspensif de la compression, sur le vivant) que l'artère seule et bien authentique

est sur le fil. prendre les deux chefs. Faire d'abord le nœud du chirurgien, et le serrer fortement sur Tartère, en tirant les chefs sur la pulpe des deux pouces ou des deux index (fig. 56), suivant que l'artère est superficielle ou profonde. Il n'est plus nécessaire aujourd'hui , pour avoir un oblitération solide, de couper par une striction très énergique les tuniques internes de l'artère, comme le faisaient nos prédécesseurs ; c'est même une faute pour les artères athéromateuses.

Puis, pour plus de sûreté, ajouter un nœud simple ou nœud d'arrêt. Couper les deux chefs au ras du nœud (ligature perdue), et suturer la plaie dans toute l'étendue, sans drainage.

Quelques chirurgiens, à Texemple d'Abernethy et de Maunoir, lient l'artci^e sui* deux points voisins, puis la coupent entièrement dans l'mtervalle des ligatures, ce qui rench^ait plus facile et plus sûre l'oblitération du bout inférieur. Or, avec la ligature et le pansement aseptiques cette précaution est inutile.