P.. — SUTURES PERDUES OU ENSEVELIES

Ces sutures, dont la chirurtrie contemporaine fait de plus en plus un grand usage. n"ont pas un manuel opératoire particulier : elles se pratiquent comme les sutures tégumentaires entrecoupées, en surjet ou en capitons; on verra, du reste, plus loin les applications aux opérations générales et aux opérations spéciales. On les fait généralement de préférence avec de la soie ou du catgut.

Dans les tissus vivants, la soie s'enkyste et reste fort bien tolérée lorsqu'elle est employée aseptique ou qu'elle ne s'infecte pas ultcl'ieurement ; quant au catgut, il se resorbe et disparait tout à fait, mais au bout d'un temps très variable suivant son volume et son mode de i)réparalion chirurgicale.

Art. m. — ANAPLASTIE TEGUMEXTAIRE

L'anaplastie tégumentaire, partie si importante de la chirurgie réparatrice, ne peut être développée ici avec tous les détails quelle mérite au point de vue purement clinique; je me bornerai à l'exposé sommaire et à la figuration de sa technique générale.

Elle prend plus spécialement le nom ùJautoplastie. quand les matériaux de restauration qu'elle utilise sont empruntés à Topéré lui-même ; celui d'hétérojjlastie. quand ces matériaux sont fournis par un individu de même espèce ou d'espèce différente.

A. — AUTOPLASTIE

L'autoplastie elle-même comprend deux grandes classes d'opérations : dans l'une, c'est toute l'épaisseur de la peau ou d'une muqueuse qu'on met en usage, y compris ou non le tissu cellulaire sous-jacent, et l'on peut dire alors qu'il s'agit d'autoplasties complètes; dans l'autre {autopdasties

incomplètes), on emploie l'épiderme et une partie seulement du derme.

1*^ Autoplasties complètes. Leurs indications en général sont très nombreuses : on y a journellement recours pour combler des fissures congénitales (bec- de-lièvre simple ou compliqué: ectocardie TO. Lannelongue] ; exstrophie vésicale; hypospadias. épispadiasj. pour rétablir l'indépendance de certains organes (symblépharon. syndactylie;, pour agrandir et maintenir les orifices naturels (paupières, narines, bouche, anus, orifice du museau de tanche, etc.), pour en former de nouveaux, pour créer des canaux, pour former des fistules et des ouvertures anormales, pour remédier à des cicatrices vicieuses, pour remplacer des pertes de substance fraîches produites soit par accident, soit par exérèse opératoire, pour réparer les déchirures du périnée, pour couvrir des plaies granuleuses et des ulcères, enfin pour essayer de .prévenir la récidive de certains néoplasmes (lupus, ulcus rodens. épithéliomes, kéloïde), ou pour tapisser des surfaces cancéreuses (Thiersch).

On les exécute aujourd'hui d'après l'une des sept méthodes suivantes ; la méthode de Celse, dite encore avec raison méthode française, parce que c'est en France qu'elle a été le plus cultivée et perfectionnée ; la méthode indienne ; la méthode par renversement ou inversion ; la méthode italoallemande ; la méthode qu'on pourrait appeler à pont ; la méthode à lambeau libre unique de L. Le Fort (1860-1872), injustement attribuée par les étrangers à Wolfe^ qui ne l'a exécutée que trois ans après lui ; la méthode ci lambeaux libres multipAes d' 01 lier (187^).

a. Méthode française. — Son principe fondamental consiste à utiliser les téguments du voisinage immédiat de la brèche à combler, en taillant ou non un ou plusieurs lambeaux, mais sans faire subir de torsion au pédicule de ces derniers. Quant à l'application du principe, on conçoit qu'elle varie à l'infini selon les éventualités cliniques ; les procédés sont, en effet, innombrables. Je n'en décrirai que quelques-uns :

V Procédé par glissement marginal. 11 convient aux brèches peu larges, elliptiques, ovalaires ou losangiques

• Ch. Monod. [Soc. chir. i7 juillel 13^1.)

ANAPLASTIE TEGUMENTAIRE

(fig. 36), dont les bords ne peuvent être, sans tension trop considérable, rapprochés immédiatemenlpar la suture. On dissèque chaque lèvre , en commençant par une de ses extrémités et en la libérant au maximum sur l'axe transversal de la brèche. Chaque lèvre doit faire la moitié du chemin et glisser sans difficulté jusqu'à la ligne médiane ; c'est alors seulement qu'on pratique la suture.

Parfois, selon le conseil de Celse, on combine la dissection sous- cutanée avec deux incisions, dites libératrices ou de défente, qu'on fait concentriques plus ou moins en dehors des bords de la plaie (fig. 37).

H'^ Procédé en rideaux. Soit une brèche triangulaire (fig. 38, 1). Pour la fermer, on prolonge plus ou moins à droite et à gauche Tincision basale en droite ligne, et on dissèque les lambeaux ainsi dessinés acd, abe, jusqu'à ce qu'ils s'affrontent par leurs bords internes.

Dieffenjjach ajoutait deux incisions externes ge. fd. parallèles aux bords de la brèche i^fig. 38, -ij.

3° Procédé en tiroir de Chopart. Quand la brèche affecte une forme quadrilatère, on prolonge suffisamment d'un côté, par des incisions, deux bords parallèles, et Ton fait la dissection du lambeau iecdf, dans la figure 39, 1). — On peut aussi, ce qui est parfois préférable, inciser des deux côtés et mobiliser les deux lambeaux abcd, efgh Tua vers l'autre (fig. 39, 2).

-4° Procédé par inclinaison. Ce procédé consiste à tailler

un ou plusieurs lambeaux sur un côté ou sur les deux côtés d'une brèche, brèche triangulaire par exemple, en prolongeant rincision basale dans une direction rectiligne ou curviligne (fig. iO, 1. 2, 3, 4-). Au besoin, on ajoute une incision à l'extrémité du prolongement (fig. iO. Ik G'), Le

Kir,. 40

lambeau est alors disséqué, et appliqué par glissement sur la brèche après une inclinaison de plusieurs degrés à un quart de cercle.

b. Méthode indienne. — Dans cette méthode c'est encore au voisinage de la brèche que le lambeau de restauration est emprunté, mais son pédicule subit une torsion considérable, qui peut aller jusqu'à 180 ". On Ta surtout appliquée de tout temps à la réfection totale du nez (voy. plus loin R/tinophistie) ; elle trouve pourtant son emploi dans quelques autres opérations plastiques.

Procède ancien. Soit une perte de substance triangulaire ahc (fig. 41). à combler à titre de schéma

f général. Avec une feuille de papier, on prend

le patron de cette perte de substance : on

rapplique sur la peau de la région située

au-dessus, de cette sorte que la pointe du

patron soit distante, de 8 à dO millira. par

rapport au sommet de la perte de substance,

et que sa base soit en haut. On dessine le

lambeau après avoir augmenté d'un tiers la

hauteur et la largeur du patron. Le lambeau

(defg) est nettement découpé, puis disséqué de haut en

bas, jusqu'à ce qu'il n'adhère plus que par un pédicule

haut de 1 centim. environ. On le fait tourner à droite ou à

ANAPLASTIE TKGUMENTAIRL:

gauche, cl on l'applique, la face épiderraiquc en avant sur la perte de substance de façon que la base et les bords des deux triangles se correspondent aussi exactement que possible. Le lambeau une fois suturé, on ferme la brèche d'emprunt d'après les procédés de la méthode française.

Coininc la torsion considérable qui subit ainsi le pédicule exjxjse l»eaucoup H la gangrène ou tout au moins à la congestion veineuse du lambeau, les chirurgiens modernes préfèrent la modification suivante de la méthode indienne, modification qui rend la torsion à peu lires nulle et la circulation sanguine plus régulière.

Procédé de Lai lemand-Li.s franc. Le patron de la brèche à réparer étant pris comme précédemment, on l'applique au-dessus d'elle dans un sens

vertical ou mieux en sens obli- ^ / A^

que. On découpe le lambeau

(tig. 4-2. 4). en joignant un de ^ ^/ .. ./

ses côtés, af par exemple, avec le côté opposé ah de la brèche, mais en arrêtant son autre côté cd à une petite distance au-dessus et en dehors du sommet de la brèche. Lorsqu'il a été disséqué, on le fait tourner sur le côté d^mion afb (tig. 4-2, 2), dans le sens de la flèche qui accompagne chaque figure. Le reste comme dans le procédé ancien.

c. Méthode par renversement ou inversion. — Je ne sais si. en fouillant l'histoire de l'art, il ne serait pas possible de retrouver l'origine de cette méthode et le nom du chirurgien qui l'a exécutée pour la première fois. Elle est, en tout cas. si spéciale qu'il m'a paru nécessaire de la dénommer et de lui faire place dans le cadre général des autoplasties complètes. Longue est la liste des opérations qui ont été faites jusqu'à ce jour d'après son principe.

Elle convient particulièrement à la fermeture de plusieurs fissures congénitales (épispadias, hypospadias. extroversion de la vessie, etc.), à celle de nombreuses fistules (urinaires, biliaires, gastriques, intestinales, etc.), il la réfection ou à la création d'un urètre chez la femme.

enfin partout où l'on veut rétablir la continuité d'un viscère creux en utilisant la face épithéliale des téguments.

\^ Simple renversement iTun lambeau. Soit une perforation quelconque à obturer. On avive d'abord trois côtés comme l'indique la figure 43 suivant les lignes, a6, bc, cd ; on découpe un lambeau aefd sur le quatrième côté; on le dissèque de l'incision p/ jusqu'aux points a eid: puis on le renverse sur son pédicule g. de façon que la face épithéliale devienne postérieure et regarde la perforation, tandis que la face cruentée est antérieure et regarde à l'extérieur. Il ne reste qu'à suturer ef avec bc. fd avec de, ea avec ab. Le lambeau peut être pris, mutât is mutandis, sur un autre côté quelconque.

2 " Renversement d'un lambeau combiné avec le glissement et la superposition d'un autre. On fait d'abord deux incisions parallèles a d et b c (fig. 44) au-dessus et au-dessous de la perforation ; les incisions sont prolongées jusque dans la perforation par les petites incisions de fc ; on dissèque de dedans en dehors le lambeau ainsi circonscrit. Du côté opposé on découpe un autre lambeau d a' b' c ; mais on le dissèque de dehors en dedans, en le laissant adhérer par son bord interne près de la perforation. On le renverse, de sorte que son bord libre a' b' s'insinue sous le bord adhérent a b du premier lambeau, bord auquel on le fixe par une série de points entrecoupés perforants. Le premier lambeau est alors glissé sur l'autre, jusqu'à ce que son bord libre (/ c arrive à la lèvre externe de l'incision a' b' à laquelle on le fixe également par une série de points. Les deux lambeaux sont donc superposés et se correspondent par leurs faces cruentées. Il ne reste plus qu'à suturer ensemble les bords latéraux des deux lambeaux avec les lèvres externes des incisions correspondantes de la peau.

ANAPL\STIE TEGUMKNTAIRE 37

3'' Renversement d'un lambeau combiné avec le glissement l'I la superposition de deux autres. De chaque côté de l;i l)erforation on découpe, puis dissèque de dedans en dehors un lambeau rectanguhiire abcd, a'b'c'd' (fig. 4;j). On découpe un troisième lamljeau a e/a', on le dissèque de haut en bas, en le laissant adhérer près de la perforation ; puis on le renverse sur son pédicule jusqu'à ce que son bord libre e/' s'affronte avec la lèvre inférieure de l'incision '/ d\ à laquelle on le suture. Les bords latéraux a e, a' f aont fixés aux bords adhérents ad, a d' des autres lambeaux par des points perforants. Enfin, on suture les lambeaux latéraux entre eux à contact ou à distance.

ïhi. 46.

i" Renversement et adossement de deux lambeaux. On fait quatre incisions, parallèles entre elles deux à deux, de façon à figurer un carré ou rectangle (fig. 4-6). On dissèque de dehors en dedans les deux lambeaux ainsi tracés, mais en les laissant adhérents sur les bords de la perforation. On les renverse l'un vers l'autre, puis on adosse sur la ligne médiane les faces cruenfées de leurs bords libres et on les réunit par la suture. On suture enfin leurs bords supérieur et inférieur aux téguments environnants.

d. Méthode itafo-allemande. — Cette méthode, telle qu'elle est actuellement établie, consiste à réparer une perte de substance préalablement avivée au moyen d'un lambeau frais et pédicule qu'on emprunte à distance, et qu'on laisse attaché à sa région d'origine jusqu'à ce qu'il adhère solidement sur la perte de substance. C'est à Tagliacozzi et à C.-F. Grœfe qu'on en doit les éléments fondamentaux. D'abord et longtemps confinée à la rhinplastie, elle est devenue aujourd'hui une méthode générale de chirurgie réparatrice. En France, c'est Poncet (de

CaiRCRUIE OPERATOIRE.

OPÉRATIOiNS SUR LA PEAU

Lyon) i, et surtout P. Berger ^ qui se sont efforcés de la vulgariser: le premier, sous le nom àe greffe par approche; le second, sous celui de méthode italienne modifiée.

Elle est spécialement indiquée : V quand le tissu de

FIG. il.

cicatrice environnant est incapable de servir à la restauration ; "2" quand des cicatrices vicieuses et des brides ont déformé un membre et qu'il est nécessaire d'interposer des téguments sains ; 3'' quand les méthodes autoplastiques de voisinage augmenteraient la difformité, à la face par exemple ; 4° ajouterai-je, quand on veut combler rapidement et sûrement de vastes pertes de substance.

Le lambeau de restauration se prend : pour la face, au

1 A. Poncet (Soc. chir., 6 avril 1887 et 4 jauvier iS8s).

' C. Berger, consultez son très remarquable mémoire du Congrès fr. de chirurgie, p. 361, iS90, où il rappelle ses publications antérieures, dont la première remoûte à 1880.

ANAPLASTIE TKGUMENTAIRli:

bras ou l'avant-bras ; pour le membre supérieur, au Ironc (tig. i7), en avant ou en arrière, ou à la cuisse; pour le membre inférieur, sur le ventre, sur une fesse, sur l'autre membre inférieur (fig. 48) ou même sur la face postérieure de la cuisse du côté à réparer.

Berger a fort bien posé, ainsi qu'il suit, les régies générales du manuel opératoire :

A. Préliminaires et préparation.— Après avoir cboisi la région d'emprunt, il faut d'abord dessiner exactement le futur lambeau en lui donnant un tiers ou tout au moins un quart en plus, dans tous ses diamètres , que l'étendue de la perte de substance à recouvrir, et en plaçant le pédicule, autant que possiljle, près de Tabord des vaisseaux nourriciers correspondants.

Il faut, en second lieu, déterminer l'attitude dans laquelle on placera les parties intéressées après l'opération, et préparer l'appareil de maintien (bandage roulé, appareil plâtré, gouttière moulée, etc.).

Inutile d'ajouter aujourd'hui qu'on doit observer sur le vivant une asepsie rigoureuse.

B. Exécution de Vopération. — 1*^ Avivement de la cicatrice ou de l'ulcère. Sur le cadavre, on créerait par imitation une perte de substance, à moins qu'ail n'en existât déjà une par hasard.

2*^ Dissection du lambeau, qui doit comprendre le pannicule adipeux, le fascia superficiaUs, et, quelquefois aussi, vers le pédicule, l'aponévrose.

Fiu. 48.

(Poncet, au contraire, supprime tout le tissu cellulograisseux.)

B" Réduction cm minimum de la plaie d'emprunt, en réunissant par une suture au crin de Florence tout ce que l'on peut amener au contact.

4*^ Suture du lambeau. On sert de crin de Florence, quelquefois de soie fine. On réunit les bords du lambeau avec ceux de la perte de substance par des points très superficiels et très rapprochés les uns des autres, et c'est seulement vers le pédicule qu'on passe un ou deux points profonds, qui auraient pour but d'annihiler les effets du tiraillement du pédicule. Lorsque cette suture marginale a été bien faite et que les dimensions du lambeau ont été exactement calculées, les surfaces cruentées se correspondent parfaitement dans toute leur étendue. Le capitonnage du lambeau, ainsi que le font Maas et autres chirurgiens pour maintenir l'adaptation des surfaces, serait plus dangereux qu'utile ; car il peut gêner la circulation dans le lambeau.

Je n'ai pas à m'occuper ici des soins consécutifs. Je dirai seulement que la section du pédicule doit être faite d'un coup, vers le 14" ou le 15" jour, au ras de la région d'emprunt, et cpi'il faut achever ensuite Tautoplastie de ce pédicule, tout en fermant d'autre part complètement la brèche qui a fourni le lambeau. Quant aux résultats obtenus par P. Berger, Maas, Poncet et autres chirurgiens, ils sont inconteslablement des plus remai-quables.

Vi^ Pansement humide (de préférence, à la gaze iodoformée, avec imperméable, et au coton hydrophile), et application de V appareil de maintien.

e. Méthode à pont *. — Je propose de désigner ainsi une méthode qui a été employée maintes fois depuis quelques années, notamment en Allemagne et en Amérique, et qui diffère de la méthode italo-allemande en ce que le lambeau de restauration a deux pédicules au lieu d'un seul. La nutrition du lambeau est, par conséquent, mieux assurée.

Cette méthode n'est utilisable que pour l'autoplastie des membres et celle de la verge. Lorsqu'il s'agit d'un mem-

' Cous. V. Hacker. (Langeabeck's Arch. f. Klin chir., XXXVII, 18j8.)

ANAPLASTIE TEGUMICNTAIRE

brc, on emprunte le lambeau au membre liomologuc ou à un autre du même côté ou du côté opposé ; on peut aussi l'emprunter au tronc.

Procédé. — Soit une perte de substance à réparer sur le dos du poignet droit. Supposons-la consécutive à l'excision d'une cicatrice vicieuse.

1° Découpure et disseclîon du fambeau. On le prend, par exemple, à la partie antérieure et latérale de la poitrine.

ou sur la cuisse (fig. 49). On y fait deux incisions verticales et parallèles, de telle sorte que le lambeau délimité soit aussi large que la perte de substance et qu'il égale en hauteur la largeur maximum de la main. Puis on le dis sèque à plat, et on le soulève en forme de pont.

2° Suture du lambeau. La main est passée sous le pont cutané, et le lambeau appliqué sur la perte de substance du poignet, à laquelle on le suture à droite et à gauche par une double série de points entrecoupés (crin ou catgut).

3*^ Pansement humide, pour éviter la dessiccation du lambeau, application d'un bandage ou appareil de maintien.

La section des pédicules se foit eu deux séances : ou coupe Tun ilu il- au ïi" jour, l'autre du W au 18«.

"f. Méthode à lambeau libre unique de L. Le fort ^ — Le lambeau est emprunté à distance et appliqué sur une perte de substance fraîche ou préalablement avivée, comme dans les deux méthodes précédentes ; mais il ne conserve aucune altache avec la région d'origine ; il est d'emblée lotalement transplanté.

Procédé. — Après avoir déterminé la région où il convient de prendre le lambeau (on choisit de préférence une peau fine, mince, glabre ou peu velue, comme à la face interne du bras, à la face antérieure et à la face postérieure de l'avant-bras), porter sur cette région le patron de la perte de substance, et dessiner un lambeau qui excède toutes les dimensions d'un tiers. Découper nettement le lambeau avec le bistouri, le disséquer, puis le dépouiller avec soin de tout le tissu cellulo-graisseux sous-cutané jusqu'à la face profonde blanche du derme. L'appliquer à la perte de substance, et l'y rnaintenir bien étalé par quelques points de suture et un pansement légèrement compressif. Enfin, fermer la plaie d'emprunt.

La métliode de Le Fort a surtout réussi dans les restaurations delà face, notamment dans la blépharoplastie ; ailleurs elle compte de nombreux échecs, soit immédiats, soit ultérieurs. Souvent il arrive, après un semblant de prise, que le lambeau se rétracte, s'atrophie et disparaît entièrement (P. Berger, Panas, Le Dentu. Lucas-Championnière, Kœnig, etc.). L'avenir nous dira ce qu'on peut réellement attendre de cette méthode pour la chirurgie générale.

Halin. (In. d. Kicl. i88S ; 18 cas d'Esmarch.) — Amorin (th. P. 1890).

ANAPLASTIE TÉGUMENTAIRE 43

g. Mélhode à lambeaux libres multiples d'Ollier ^ — Le maître lyonnais emploie cette méthode avec succès depuis 4872, non pour créer des centres d'épidermisation, à l'exemple de Reverdin, mais pour remplacer le tissu de cicatrice par un tégument souple et non rétractile. Il transplante sur les plaies granuleuses ou cruentées des lamiDeaux qui comprennent toute l'épaisseur de la peau et qui mesurent jusqu'à 6, 8 et 10 centimètres carrés.

Quant à la technique, elle est trop facile à concevoir pour que j'entre dans les détails.

2*^ Autoplasties incomplètes. Elles sont représentées dans la pratique courante par deux méthodes : celle à petites f/re/fes épi dermiques de J.-L. Reverdin (1869), et celle à (jrandes greffes dermo-èpidermiques de Thiersch (1885).

a. Petites greffes épidermiques de Reverdin. — Cette méthode consiste essentiellement à transplanter sur une surface bourgeonnante une série de lambeaux libres qui comprennent seulement l'épiderme et la couche la plus superficielle du derme, et qui ne mesurent pas plus de 4 à 5 millimètres en tous sens.

Elle est indiquée, notamment chez les gens pusillanimes, pour hâter la cicatrisation des plaies et des ulcères. Les greffes elles-mêmes sont caduques, elles n'agissent qu'en provoquant et stimulant l'épidermisation des cellules embryonnaires superficielles des bourgeons charnus. Elles ne constituent donc pas une autoplastie véritable ; et il n'est pas démontré, contrairement à l'opinion de Reverdin et de Johnston, qu'elles préviennent la rétractilité des cicatrices nouvelles ; peut-être la diminuent-elles, du moins dans certaines limites. En tout cas, et c'est là une condition de succès fort importante, il ne faut apphquer les greffes épidermiques que sur des bourgeons de bon aloi, que sur des surfaces qui sécrètent simplement une lymphe plastique et peu abondante ; ce qui suppose une préparation préalable par l'emploi convenable de la curette tranchante, de la méthode antiseptique, des topiques excitants (camphre, aloès, etc.).

Procédé. — Les greffes peuvent être empruntées à une

' OUicr. (Bull. Acad. méd., 1872, et Congr. fr. de chirurijie, 18f9.)

région quelconque de la peau ; Reverdin préfère la face interne de la jambe. Après avoir bien tendu la peau entre le pouce et l'index gauches, engager la pointe d'une lancette à grain d'orge dans une profondeur de un demi-millimètre environ, en la couchant presque parallèlement à la surface cutanée. La pousser en travers, et la faire sortir à 3, 4- et 5 millimètres de la ligne d'entrée. Achever de détacher le petit lambeau en continuant à faire sortir la pointe et en coupant légèrement les extrémités du lambeau l'une après l'autre. — Une petite rosée sanguine couvre aussitôt la plaie. — Porter le lambeau avec la lancette ou une pincelte fine sur la perte de substance à cicatriser, près de son bord, et l'y étaler avec un stylet mousse par toute la face vive. Faire la même opération une série de fois jusqu'à ce que tout le pourtour ou parfois même tout le plan de la perte de substance soit recouvert par les greffes, celles-ci distantes entre elles de 2 à 3 millimètres. Appliquer sur la partie greffée un pansement antiseptique (soit une lame de gaze iodoformée, puis une feuille de guttapercha, une bonne couche de colon hydrophile). Enfin, panser les petites plaies d'emprunt (qui se cicatrisent très rapidement).

Le pansement n'est levé qu'au bout de dix-huit jours: on trouve alors autour de chaque greffe un halo cicatriciel gris ou bleuâtre, pâle, quand l'opération a réussi.

Pour la taille des petits lambeaux Heineke se sert d'une pince fine à dents de souris et de petits ciseaux courbes sur plat; Pollock, de ciseaux particuliers ; OUier, d'un couteau à cataracte. La lancette, recommandée jïar Reverdin lui-même, m"a toujours paru l'instrument le plus commode. Lorsque la perte de substance à combler est considérable, on procède par séances successives et plus ou moins espacées.

b. Grandes f/reffes dermo-êpîdenniques de Thiersch '. — Au premier abord, il y aurait une analogie complète entre les greffes de Thiersch et celles d'Ollier ; mais il importe de remarquer que les premières comprennent seulement une partie minime du derme, et surtout qu'elles ont été

^ Consultez Plessing (Langenbeck's Arch., Bd. 37, p. 53, 1888); A. Heydcnreich [Semaine méd., p. 229, 1888); Clievillot (th. Paris, n. lOo, 1889); Manceaux (th. Nancy, 1890); Nogué (Ih. P., 1891).

ANAPLASTIE TEGUMENTATRE 45

uniquement prônées pour les pertes de substance fraîclies ou avivées, et non pour les plaies granuleuses.

Procédé. — Soit une plaie vive bien étanche. S'il s'axât d'une plaie granuleuse ou d'un ulcère, on abrase tout d'abord les bourgeons avec une curette tranchante jusqu'au tissu fenne immédiatement sous-jacent aux bourgeons, et l'on fait une hémostase complète en comprimant la surface saignante, pendant cinq à dix minutes, avec une éponge qu'on a trempée dans de l'eau bouillie salée à Op. 1000 (Thiersch).

On emprunte les lambeaux de préférence à la cuisse ou au bras ; ils doivent comprendre Tépiderme, la couche papillaire, et la couche lisse immédiatement sous-jacente du stroma dermique.

La peau étant l3ien tendue au moyen de la main gauche, laquelle embrasse la demi-circonférence opposée du membre, prendre de la main droite un rasoir long, large et un peu excavé ; le faire mordre dans la peau presque à plat et suivant la longueur du membre ; tailler par un mouvement de scie une lanière qui mesure 5, 6, 8, 10 centimètres de hauteur, 1 centimètre. 1 centimètre et demi, 2 centimètres de largeur. La transporter avec le rasoir même, et l'appliquer sur la plaie, où on Tétale très exactement avec un stylet mousse. Tailler de même une série d'autres lanières, et les placer sur la plaie les unes à côté des autres, ou mieux en imbriquant leurs bords, jusqu'à ce que toute la plaie soit recouverte. Pansement humide de la plaie ainsi greffée ; pansement sec des plaies d'emprunt.

Thierscli n'emploie comme antiseptique que de l'eau bouillie, salée 6 p. 100, afin de ne pas compromettre la vitalité des greffes ; Tillmanns agit de même, et couvre la plaie, non avec des bandelettes de protective, comme Thierscli, mais avec un papier d'étain trempé dans l'huile dohve et préalablement désinfecté dans le sublime. D'autres chirurgiens, au contraire (Socin, Monod, Delagénière, Eiselsberg, etc.), ont fait usage sans inconvénient des antiseptiques ordinaires. La question du pansement semble donc indifférente, pourvu que la plaie soit sulïisamment immobihsée et maintenue aseptique.

Les résultats obtenus par Thiersch lui-même jusqu'en 1888 étaient les suivants; sur 78 greffages, 58 succès immédiatement à peu près

complets, 12 succès partiels, 8 insuccès qui ont nécessité une nouvelle opération. Aujourd'hui, la méthode a fait partout ses l)reuves et est considérée comme une précieuse ressource.

Il est pourtant juste d'ajouter que Socin et Ch. Monod sont arrivés à d'aussi beaux résultats, en empLiyant de larges greffes purement épidermiques. J'en conclurais avec Heydenreich « que le point capital de l'opération de Thiersch consiste, non dans la nature du lambeau, mais dans l'ablation totale des bourgeons charnus et dans l'application de la greffe sur une surface saignante el unie ».

B. — HÉTÉROPLASTIE

Quelques lignes seulement seront consacrées à rhétéroplastie ; elle ne ligure ici que pour donner à l'élève une idée générale du cadre de l'anaplastie tégumentaire.

Pour la pratiquer, tantôt on emprunte l'étofie réparatrice à un autre homme, vivant ou récemment mort (Prudhomme, Girdner. Ollier). au membre frais d'un amputé (B. Anger, Esmarch. etc.), c'est Yhétéroplastie intevhumaine., la meilleure de toutes ; tantôt on utilise la peau de certains animaux, l'hétéroplastie peut être alors qualifiée à.' iiïter zoo-humaine. C'est ainsi que Petersen, Baratoux et Dubousquet-Laborderie, Tédenat, Grange, ont obtenu d'heureux résultats avec la peau de grenouille ; que d'autres ont employé la peau de lapin, de chien, de cobaye: que Thomas Raven a essayé celle d'un jeune porc ; que Redard a expérimenté et recommandé la peau fine qui est audessous de l'aile du poulet. Mais, malgré leur intérêt incontestable, il ne semble pas que ces tentatives de greffe animale aient rencontré encore beaucoup d'imitateurs dans la pratique chirurgicale.

Dans tous les cas, l'hétéroplastie n'a pas de technique propre, ou plutôt elle consiste simplement en la transplantation de lambeaux libres, plus ou moi«s nombreux, plus ou moins étendus, et qui comprennent soit toute l'épaisseur de la peau, soit seulement ses couches superficielles.

Article P'. — LIGATURE DES ARTERES