AMPUTATION DANS LE TIERS INFERIEUR
i. Amputatiijii inlra ou transmaUéohu're à fambea.u tafonnier. — Mêmes procédés à lambeau ou à raquette que pour la désarticulation totale du pied; seulement on fait passer Tincision supérieure ou la queue de la raquette
FiG. 365. — Amputation traiismaliéolaii^e. ab, ligne d'amputation : — c de, raquette pour cette amputation.
;fig. 36o. c de), un peu au-dessus de la pointe de la malléole externe, et il faut autant que possible. d"après le précepte d"011ier. conserver le périoste calcanéen dans le lambeau talonnier.
Le trait de scie porte à 1 centimètre et demi environ audessus de la facette articulaire du tibia.
Hémostase : les artères tibiales et péronières.
Neurectomie : le nerf tibial postérieur.
"à. Amputation sus-malléolaire. — L'amputation a lieu à V) centimètres au moins au-dessus du sommet de la malléole externe, et alors je conseille le procédé de F. Guyon qui
OPERATIONS MUTILANTES
est le meilleur de tous ; ou bien on la pratique plus haut, jusqu'à 10 centimètres au plus du sommet de la même malléole. Dans ces derniers cas, le procédé circulaire à plan incliné et le procédé à lambeau postérieur avec ou sans un petit lambeau antérieur sont ceux qui conviennent le mieux à cause de la cicatrice excentrique ou mi-excentrique qu'ils donnent.
Procédé elliptique de F. Guy on. — Après avoir marqué le point supérieur de l'ellipse au-devant de la base des malléoles et le point inférieur à la partie médiane la plus reculée de la face inférieure du talon, joindre les deux points de chaque côté du pied par une incision sigmoïde
FiG. 3G6. — Amputation sus-mallcolaire .
(fig. 3(36, a b) qui n'intéresse d'abord que la peau et le tissu sous-cutané, et qu'on reprend ensuite à fond au ras de la peau.
Tailler de dehors en dedans le lambeau postérieur ainsi formé, et disséquer en avant les parties molles jusqu'à 3 centimètres au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne.
Terminer la division des parties molles par une section circulaire à la base du lambeau ; puis, pendant qu'un aide protège l'étoffe du moignon avec une compresse fendue à deux chefs, scier les os (fig. 306, ligne c d,.
Hémostase et neurectomie, comme pour l'amputation intra-malléolaire.
Procédé circulaire incline, en entonnoir, avec fente de
AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS
Paulet. — Après mensuration et calcul ordinaire durayon. diviser la peau et le tissu sous-cutané suivant un cercle dont la moitié antérieure soit plus rapprochée de un tiers de la ligne de section osseuse que la moitié postérieure, sans compter l'indice de rétraction qui est de 1 centimètre en avant, de 4 centimètres en arrière (pour compenser après section du tendon d'Achille).
FiG. 368.
Sur l'incision circulaire conduire une incision verticale qui commence à la ligne de section osseuse et qui soit à 1 centimètre ou 2 en dehors du bord antérieur du tibia (fig. 367).
Disséquer les deux lèvres de la fente aussi largement que possible, sans toucher à la peau en arrière ;puis, pen-
502 OPÉRATIONS MUTILANTES
dant que les lèvres de la fente sont rabattues à droite et à gauche, diviser toutes les parties molles sous-cutanées en entonnoir jusqu'à la ligne de section osseuse.
Faire rétracter ces parties ; diviser le ligament interosseux par une simple section en T, comme il a été dit à propos des amputations des segments de membre à deux os, placer une compresse fendue à trois chefs et scier (fig. 367. ligne a b).
Hémostase : les artères tibiales et péronières. Si, ce qui est rare, on éprouve quelque peine à trouver ou à lier la tibiale antérieure, je conseille de prolonger la fente et de rechercher l'artère au-devant du ligament interosseux.
Xeurectomie : le nerf tibial postérieur.
Au lieu d'une manchette musculo-cutanée, on pourrait aussi ne conserver qu'une manchette cutanée ; mais alors sa nutrition est moins garantie.
Procédé à deux lambeaux inégaux, le plus grand en arriére. — Tracer deux lambeaux arrondis, dont l'un antérieur mesure seulement le tiers ou le quart de la longueur de l'autre (fig. 308, abc).
Diviser la peau et le tissu sous-cutané suivant le tracé : puis, tailler chaque lambeau de dehors en dedans, en y comprenant muscles et tendons jusqu'à la ligne de section osseuse.
Le reste comme dans le procédé précédent.
Amputation dans le tiers moyen. — Soit, comme type, l'amputation faite à sept travers de doigt au-dessous de la partie moyenne de la tubérosité antérieure du tibia.
11 est facile et séduisant de tailler en arrière dans le mollet un épais et grand lambeau, ainsi que Hey le faisait. Mais ici ce lambeau, à cause de son poids, lutte sans cesse contre les sutures ; et, par suite, bien que je ne condamne pas le procédé de Hey. il vaut mieux tailler le grand lambeau en avant, qu'il soit en U ou carré comme dans le procédé de Teale.
Procédé à deux lambeaux inégaux^ le plus grand en avant. — Tracer deux lambeaux dont la base correspond à la ligne d'amputation, et dont l'un, antérieur, mesure en
longueur les deux tiers ou les trois quarts du diamètre du membre pris à la ligne d'amputation, plus l'indice de rétraction '2 centimètres, tandis que l'autre a le tiers ou le quart de ce diamètre, plus l'indice de rétraction 4 centiîuètres (fig. 307, efg).
Diviser la peau et le tissu sous-cutané suivant le tracé.
Disséquer le lambeau antérieur de dehors en dedans et de bas en haut jusqu'à la ligne d'amputation, en conservant tous les téguments des muscles antérieurs de la jambe et la partie correspondante des péroniers latéraux.
Disséquer le lambeau postérieur soit en n'y conservant que le triceps sural qu'on décolle, soit en y comprenant aussi les muscles profonds.
Pendant qu'un aide relève les deux lambeaux, achever la division des parties molles à leur base jusqu'aux os.
Diviser en T le ligament interosseux, placer la compresse fendue à trois chefs, scier les os en travers; enfin, abattre langle antérieur du tibia avec la scie, après avoir incisé verticalement le périoste sur une hauteur de 2 centimètres au-devant de la crête du tibia et après avoir décollé ses deux petits lambeaux à droite et à gauche, ainsi que je le fais dans ma pratique depuis quelques années.
Hémostase : les artères tibiales et la péronière.
Neurectomie : le nerf tibial antérieur, et, si on le voit, le nerf musculo-cutané.
Amputation dans le tiers supérieur. — Soit comme type l'amputation faite à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de la partie moyenne de la tubérosité antérieure du tibia {ancien lieu d'élection).
Procédé circulaire à manchette cutanée. — Après mensuration et calcul ordinaire du rayon, tracer un cercle dont la moitié antérieure soit plus rapprochée de un tiers de la ligne d'amputation que la moitié postérieure. Indice de rétraction 1 centimètre (fig. 308 cdj.
Diviser la peau et le tissu sous-cutané suivant le cercle tracé, en deux traits de couteau.
Disséquer et retrousser la manchette en avant jusqu'à la ligne d'amputation, en arrière jusqu'à un travers de doigt de cette ligne.
504 OPÉRATIONS MUTILANTES
Diviser d'abord les muscles jumeaux au ras de la manchette, puis toutes les autres parties molles au niveau de la ligne d'amputation.
Le reste comme dans l'amputation de la jambe au tiers moyen.
Suture transversale.
Hémostase : les artères tibiale antérieure et tibio-péronière, ou à la place de cette dernière, la tibiale postérieure et la péronière.
Ici, rinclinaison de Imcision cii'culaire de la peau a simplement pour but de compenser la rétraction produite par la coupe des muscles jumeaux.
Procédé mixte de l'auteur à lambeaux latéraux et à manchette. — Tracer deux lambeaux égaux arrondis (ecd) dont les bases correspondent en avant à la crête même du tibia à 2 centimètres au-dessous de la ligne d'amputation ab, et en arrière à un point symétrique (fig. 3G9).
Diviser la peau et le tissu sous-cutané suivant le tracé.
Disséquer les deux lambeaux jusqu'à leurs bases, les relever, continuer à disséquer la peau en manchette jusqu'à la ligne d'amputation, puis couper circulairement toutes les parties molles jusqu'aux os, au ras de la petite manchette.
Le reste comme précédemment.
Avec cette manchette additionnelle on parvient à bien recouvrir Tangle antérieur du tibia, lequel, sans elle, ferait saillie entre les lambeaux, — à moins toutefois qu'on ne plaçât l'incision antérieure en dehors du tibia.
Procédé de Farabeuf à lambeau rnusculo-cutané externe. — Après mensuration et calcul ordinaire du diamètre de la circonférence à la ligne d'amputation, tracer un lambeau en U qui ait un diamètre de longueur, dont la branche antérieure longe le côté interne de la crête du tibia, et dont la branche postérieure s'élève sur la face postérieure de la jambe, « sans atteindre tout à fait le niveau de départ ».
Diviser la peau et le tissu sous-cutané en suivant le tracé.
« Diviser en travers les téguments internes en réunissant la tête postérieure de l'U à un point situé à deux
<ioigts au-dessous de la tête antérieure » ; d'où un petit lambeau triangulaire, qu'il ne faut pas arrondir (fig. 37u). Diviser l'aponévrose jambière dans la branche anté- Tieure de TU jusqu'au delà du bord antérieur du péroné; reprendre cette incision à fond, et décoller les muscles
ci\ — : Ab
!FiG. 369. — Amputation de la fig. 370. — Amputation de la jambe dans le tiers supérieur. jambe dans le tiers supérieur.
antéro-externes, en respectant les vaisseaux, jusqu'à la ligne d'amputation.
Achever de tailler le lambeau par transfixion en engageant la pointe en dehors du péroné, dans la tête postérieure de ru.
Le lambeau une fois relevé, coupe/ les chairs posté-
CHiaiRGlE OPERATOinK.
506 OPÉRATIONS MUTILANTES
rieures et le périoste au niveau de la peau rétractée, en perforant du même coup le ligament interosseux au-dessous de la base coudée du lambeau.
Refouler par le grattage le périoste de la crête, de la face interne et du bord interne du tibia, jusqu'au-dessus de la ligne d'amputation. Décoller et refouler de même avec les ongles, la pointe ou une rugine courbe, les muscles profonds postérieurs que l'aide rend abordables en fléchissant un peu la jambe et rejetant le genou en dehors.
Scier les deux os isolément en commençant ou finissant par le péroné, et en biseautant la face externe de ce dernier, la face interne du tibia.
Suture dans le sens antéro-postérieur.
Le procède de Farabeuf me paraît supérieur à celui analogue de Sédillot, non seulement par la largeur de Tétotle, mais surtout par la régularité et la vascularité du lambeau. Il ne peut que donner de bons résultats sur le vivant. Cependant je dois dire qu'après l'application du procédé de Sédillot, ni Bouisson, ni Grynfeltt (de Montpellier), ni moi-même ', n'avons observé la gangrène du lambeau dans des cas personnels.
DÉSARTICULATION DE LA .JAMBE OU DU GENOU. — La désarticulation du genou a été et est encore considérée en France avec une grande réserve : et même beaucoup l'ont condamnée d'une façon formelle, lui préférant l'amputation de la cuisse comme étant moins grave.
Les statistiques françaises, entre autres celle de Panas, démontrent, en effet, qu"on a perdu trois opérés sur quatre^ résultat qui mettrait la désarticulation du genou presque sur le même pied que la désarticulation de la cuisse, la plus grave de toutes les désarticulations.
A l'étranger, au contraire, et notamment en Amérique, la désarticulation du genou a été pratiquée assez souvent, et j'ajouterai avec assez de succès, puisque la statistique de Brinton (1870) ne donne qu'une mortalité de un sur trois opérés.
Il résulte de tout cela qu'on ne saurait porter sur cette
' V. Clialot. Quelques considératioiu sur l'amputation de ia jambe à lambeau externe iMMC. de SédHInl;. in Gaz. hebd. de Montpellier, p. 386. 1880.
opération un jugement définitif, surtout si l'on réfléchit que la i)lupart des cas opérés l'ont été sans le concours éminemment salutaire de la méthode antiseptique.
L'antisepsie perfectionnée est capable, à l'avenir, d'abaisser encore le taux de la mortalité même le plus favorable que nous avions naguère : la statistique antiseptique de UhP ne donnait plus qu'une mortalité de 10,4 p. lOU. D'autre part, je crois qu'on peut contribuer à ce nouveau résultat en apportant quelques modifications à la technique opératoire ordinaire.
Ces modifications consisteraient : 1*^ à remplacer le procédé elliptique de Baudens généralement usité par le procédé circulaire à fente, parce que ce dernier permet de mieux économiser les téguments et de mieux recouvrir l'énorme masse des condyles; 2'' à exciser avec soin le cul-de-sac synovial sous-tricipital, et à l'ouvrir largement au-dessus de la rotule pour installer un gros drain; on prévient ainsi la réplétion de ce cul-de-sac par le pus, les suppurations interminables, Tinfiltration du pus sous le triceps lorsque l'opération n'a pas été parfaitement aseptique ; 3'' à abraser le cartilage des condyles et celui de la rotule, afin de favoriser sa réunion immédiate ou rapide.
Quant à la cicatrice on est libre de la placer au centre aussi bien qu'en arrière, parce qu'il arrive rarement que le moignon puisse supporter le poids du corps.
L'interligne articulaire {trochlée, var. charnière) correspond à un doigt au-dessous du bord inférieur de la rotule, quand le membre est étendu. On le détermine encore en promenant l'index sur les côtés du genou pendant qu'on fait exécuter à la jambe des mouvements de flexion et d'extension.
Procédé circulaire de l'auteur à manchette, avec fente postérieure. — Après avoir marqué l'interligne articulaire en avant et en arrière, diviser circulairement la peau et le tissu sous cutané de la jambe à la distance indiquée par le calcul ordinaire; sur l'incision circulaire, en arrière, mener à partir de l'interligne une incision médiane verticale (fig. 371).
' Uhl Jn. D.y Berlin, 1883).
OPERATIONS MUTILANTES
Disséquer les angles des deux valves triangulaires ainsi formées, puis en avant le plein de la manchette jusqu'à l'insertion du tendon rotulien.
Diviser en travers ce tendon, pour pénétrer dans l'articulation : puis continuer à disséquer et à retrousser la manchette jusqu'à l'interligne en conservant dans son
FUi. 371.
Désarticulation du genou.
(Procédé de l'auteur. j
FiG. 372.
Genou vu par derrière.
(Procédé de St. Smitb.)
épaisseur le tendon rolulien et les ailerons ligamenteux de la rotule.
Pendant qu'un aide fléchit la jambe, tend à la luxer en avant et fait bâiller l'articulation, diviser les muscles et ligaments latéraux au ms des condyles, afin de ne pas laisser les ménisques articulaires ; diviser ensuite d'avant en arrière les ligaments croisés vers leur partie moyenne, et sortir en arrière en coupant transversalement les chairs et le paquet vasculo-nerveux.
Essuyer avec un linge ou une éponge la partie restante de rarticulalion, et lier isolément Tarière et la veine poplitées.
Exciser avec la pince à dissection et des ciseaux courbes tout le cul-de-sac sous-tricipital de la synoviale.
Abraser les cartilages fémoraux et celui de la rotule avec la gouge de Delore, des cuillers tranchantes ou d'autres instruments qui remplissent le même but.
Faire au niveau du cul-de-sac sous-tricipital, à droite et à gauche, et par son intérieur, avec un bistouri ou un trocart, deux ouvertures qui permettent l'installation transversale d'un gros drain fenêtre.
Entîn suturer la manchette dans le sens antéro-postérieur: suturer aussi la fente, excepté en bas où l'on met un ou deux drains.
On pourrait faire la même opération en utilisant le procédé ovalaire à queue postérieure de Steplien Smith, qui me paraît à peu près aussi avantageux que le procédé circulaire à fente (fig. 372).
Récemment M. Vaslin' a proposé, outre Tablalion de la rotule, « de scier les condyles au niveau du fond de l'échancrure qui les sépare, c'est-à-dire dans l'étendue de 15 à 18 millimètres environ. Reste un large plateau osseux, très uni, à bords tranchants, qu'on arrondit avec un fort bistouri ». Ce n'est plus alors une désarticulation proprement dite de la jambe, mais une amputation transcondylienne de la cuisse. Le procédé de Yaslin ne m'en paraît pas moins recommandable, parce qu'il suppiùme une grande partie du cartilage et qu'il réduit le squelette du moignon.
