Amputation sus-condylienne ostéoplastique de Gritli

— Le fémur est scié immédiatement au-dessus des con-

dyles, et la rotule, réséquée en surface (ou simplement

décortiquée par abrasion), est appliquée à la section du

fémur, afin que Topéré puisse marclier

! , s / sur la rotule soudée.

* '• '' Procédé à deux lambeaux inégaux^

le phis grand en avant. — Après men- 1 ,■;.—-:;-•" / suration de la circonférence et calcul y<. ) ^'~\'ji ^^ diamètre à la ligne d'amputation, tracer deux lambeaux arrondis dont la base correspond à la ligne d'amputation, et dont l'antérieur mesure en longueur les trois quarts du diamètre, plus l'indice de rétraction, 3 centimètres, tandis que le postérieur a seulement un quart du diamètre, sans compter l'indice de rétraction. -4 centimètres (fig. 370).

Diviser la peau et le tissu sous-cutané suivant le tracé.

Disséquer le lambeau antérieur en divisant le tendon rotulien et en péné trant dans Tarticulation pour conserver dans le lambeau la rotule et ses ailerons ligamenteux, mais ne pas désarticuler.

Disséquer le lambeau postérieur en y conservant toutes les parties molles avec les vaisseaux poplités.

Pendant qu'on relève les lambeaux, diviser circulairement à leur base ce qui peut rester de parties molles.

Placer une compresse fendue à deux chefs et scier transversalement à la partie tout à fait inférieure de la diaphyse (fig. 370, a b).

Faire une incision, sorte de tranchée, tout autour de la rotule, jusqu'au-dessous de son cartilage; puis, pendant qu'on l'embrasse et la maintient saillante avec un davier,

iiG. 376. — Amputation sus-condylienne ostéoplastique de Gritti.

AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS 515

réséquer tout le plateau cartilagineux au moyen d'une petite scie h lame fine et étroite, (on peut aussi, au lieu de la résection, faire Tabrasion de la croûte cartilagineuse.)

Couper en travers le tendon du triceps et exciser le cul-de-sac séreux sous-lricipital.

Appliquer la rotule à la section du fémur, et suturer les bords postérieurs des deux os, au moyen, par exemple, de quelques points de fils métalliques Paikert et Linhart, Mosetig., E. Albert. Ad. Bardeleben, etc.). (Voy. Oslt^o- S y nU lèse.)

Enfin, suturer les lambeaux eux-mêmes.

Hémostase et neurectomie. comme dans l'amputation de Carden.

L'amputation de Gritti jouit à l'étranger d'une certaine faveur, surtout depuis qu'on a ajouté la suture osseuse au procédé primitil' du chirurgien italien. Ed Albert (de Vienne), entre autres, s'en montre chaud partisan, et il fait remarquer qu'au point de vue de l'utilisation du moignon, l'opération de Gritti donne des résultats <iussi bons, sinon meilleurs, que la désarticidation du genou ou l'amputation transcon iylienne bien réussie.

En France, au contraire, on lui préfère la simple amputation faite à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen de la cuisse. On aurait à redouter, dit-on, le défaut de soudui'e, la soudure oblique de la rotide sur le bord antérieur du fémur, l'inflammation ou rhygi'oma de la bourse séreuse prcrotulieune.

De ces objections, les deux premières ne sont plus justifiées par les faits nouveaux, où l'opération et le pansement ont été bien ■exécutés, et la troisième, la seule maintenant qu'on puisse présenter, ne me paraît pas suffisante pour faire proscrire encore chez nous de la pratique chiriu-gicale l'amputation ostcoplastique de Gritti. La statistique antiseptique de Uhl indique, il est vrai, une mortalité nette de 26 p. 100; mais elle remonte à 1885. Celle toute récente d'Oliva*, qui porte sur 40 cas, ne montre plus qu'une mortalité de 7.5 p. 100: encore les décès observes ne seraient-ils pas imputables à l'opération !

i. Amputation à Vunion du tiers inférieur avec le ti'^rs moyen de la cuisse. — Procédé circulaire en entonnoir. — Après mensuration de la circonférence à la ligne d'amputation et après calcul du rayon, si Ton désire prévenir la rétraction de la cicatrice en arrière et en dedans (ce qui

^ Oliva {Bruns's Beitr. z. klin. Chir. Bd. YI. s. 220. iî.:-

yj).

516 OPÉRATIONS MUTILANTES

n'est guère qu'un avantage purement esthétique), tracer un cercle non pas transversal, mais oblique en bas et en dedans, de telle sorte que la partie antéro-externe du cercle soit à un rayon plus l'indice de rétraction, 3 centimètres, de la ligne d'amputation (fig. 377, a b) et que sa partie postéro-interne soit à un rayon, plus 8 centimètres.

Diviser la peau et le tissu sous-cutané, suivant le tracé en deux traits demi-circulaires ; faire rétracter ou rétracter soi-même la lèvre supérieure de l'incision, et la libérer sur une hauteur de 4 centimètres.

Diviser les muscles superficiels en deux traits, au ras de la peau.

Faire rétracter par un aide à pleines mains jusqu'à formation suffisante du cône ostéo-musculaire.

Diviser le cône à sa base en deux traits jusqu'à l'os.

Détacher le périoste et les parties molles avec un refouloir, si cela est encore nécessaire, pour mettre à nu la ligne d'amputation.

Placer une compresse fendue à deux chefs, et scier soit carrément avec les précautions indiquées dans la technique générale, soit en chantournant aux dépens de la face antérieure et du bord postérieur du fémur, ainsi que le recommande Farabeuf.

Suturer dans le sens antéro-postérieur ou dans le sens oblique en bas et en dedans, et, si l'on veut encore, drainer les angles.

Hémostase : l'artère et la veine fémorales, la grande anastomotique et la terminaison de la grande musculaire.

Pour mon compte, je ne pratique plus le drainage; les étages musculaires sont successivement réunis par des surjets de catgut, et la plaie cutanée est totalement suturée. Quelquefois un grand capiton complète Papposition exacte des deux moitiés du moignon.

Procédé circulaire sous-pèriostique (Marc Sée). — Ce procédé élégant et rapide a été décrit dans la technique générale ; on n'a qu'à se conformer à la description.

Neurectomie : le grand nerf sciatique.

Procédé à deux lambeaux charnus, le plus grand eu avant. — Tracer en avant un lambeau en U dont la base corresponde à 2 centimètres environ au-dessous de la.

AMPUTATIONS ET DESARTICUL.VTIONS

ligne d'amputation et qui mesure en longueur les deux tiers du diamètre, plus Tindice de rétraction 3 centimètres. Tracer en arrière un lambeau analogue, mais qui ait seu-

Hi I

FIG. oti.

lement le tiers du diamètre, plus l'indice de rétraction, 1 à y centimètres (fig. 378).

Diviser la peau et le tissu sous-cutané suivant le tracé.

Tailler le lambeau antérieur de dehors en dedans jusqu'à sa base. Tailler de même le lambeau postérieur.

Faire rétracter leurs bases jusqu'à la ligne d'amputation, et diviser circulairement tout ce qui reste de parties

518 OPÉRATIOiNS MUTILANTES

molles, à ce niveau, jusqu'à l'os; le reste comme dans le procédé circulaire.

Si Ton veut consei'ver le périoste, on n'a qu'à suivre les indications données à ce sujet dans la technique générale.

Amputation dans le tiers moyen. — Procédé mixte à deux lambeaux peu chanius, le plus grand en avant et un peu en dehors. — Après avoir mesuré la circonférence du membre à la ligne d'amputation, calculé le diamètre et déterminé la ligne indicatrice de l'artère fémorale, tracer en avant et un peu en dehors un lambeau arrondi dont la base, placée à 3 centimètres au-dessous de la ligne d'amputation, confine en dedans à l'artère fémorale, et qui mesure en longueur les deux tiers du diamètre, plus l'indice de rétraction, 3 centimètres. Tracer en arrière et un peu en dedans un lambeau analogue, mais qui ait seulement le tiers du diamètre, plus -4 à 5 centimètres (%. 379).

Diviser la peau et le tissu sous-cutané suivant le tracé.

Tailler le lambeau antérieur de dehors en dedans jusqu'à sa base, en conservant sous la peau une mince couche de muscles aux dépens du triceps et du couturier. Tailler de même le lambeau postérieur.

Faire rétracter leurs bases jusqu'à la ligne d'amputa-lion, et diviser circulairement à ce niveau jusqu'à l'os tout ce qui reste de parties molles.

Le reste, comme dans le procédé circulaire.

Hémostase : l'artère et la veine fémorales, la perforante terminale et la grande musculaire.

Ce procédé diffère de celui de Sédillot, tout en ayant ses principaux avantages, j^ar l'inégalité des lambeaux et par la manière de les tailler.

Amputation dans le tiers supérieur ou amputation sous-trochantinienne. — Le fémur est scié à cinq travers de doigt au-dessous du bord supérieur du grand trochanter (c'est-à-dire à 3 centimètres environ au-dessous du petit trochanter ou trochantin).

L'hémostase provisoire se fait très bien au moyen d'un tube d'Esmarch qui embrasse la racine du membre, en passant sous la tubérosité ischiatique et dans le pli génito-

AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS

oi'ural, et qui est maintenu en deliors dans l'anse d'une courroie ou d'une bande fixée elle-même à une ceinture abdominale quelconque. On peut aussi disposer le tube d'Esmarch en S de cliilï're, un anneau embrassant la racine (-le la cuisse, et l'autre entourant le bassin. Au besoin, la compression élastique est combinée avec la compression digitale de l'artère fémorale faite sur la branche horizontale du pubis.

FI G. 379. — Amputation de la cuisse dans le tiers moven.

FiG. 380. — Amputation souï trocliantinienne de la cuisse.

Procédé à deux lambeaux peu charnus ou simplement cutanés. le plus grand en avant et en dehors. — Même tracé et même modus faciendi que pour l'amputation dans le tiers moyen. Seulement ici le lambeau antérieur est plus

520 OPÉRATIONS MUTILANTES

externe, parce que Tartère fémorale est plus antérieure (fig. 380).

Hémostase : les deux artères et veines fémorales, la première artère perforante, et la grande musculaire.

L'amputation sous-trochantiiiienne doit être préférée à la désarticulation de la cuisse, toutes les fois qu'elle est possible, parce qu'elle est moins grave : elle se prête mieux à Thémostase, donne une surface traumatique moins étendue et expose moins à la septicémie.