DESARTICULATION DE LA CUISSE, DES. DE LA HANCHE OU DÉS. COXO-FÉMORALE

De l'épargne ila sang.

1° D'après les moyens ordinaires directs de l'hémostase :

A. ISCHÉMIE CENTRALE. — L'hémorragie opératoire est, en dehors de la lésion traumatique ou de l'affection qui nécessite l'intervention, la cause de mort de beaucoup la plus fréquente ; toutes les statistiques, depuis celle si connue de Liining, ont parfaitement établi ce fait. Si l'on n'avait affaire qu'à l'artère fémorale, l'hémostase ne serait pas plus difficile que pour une amputation de la cuisse ; mais ici on a surtout à compter avec les nombreuses et volumineuses branches d'une artère dont le tronc est profondément caché dans le bassin, Ytirtére hypogastrique ; et ses branches (artères fessière, ischiatique, obturatrice) sillonnent de leurs ramifications les trois quarts de la circonférence de la racine du membre, s'anastomosant largement entre elles et avec les branches de la fémorale. Il résulte de cette notion que, pour réduire au minimum possible la ^jerte de sang, le chirurgien ne peut pas se fier, après la ligature ou la compression de l'artère fémorale, à la rapidité de la forcipressure des autres artères sur une surface de section aussi étendue que celle qui accompagne la désarticulation de la cuisse. Il ne peut se fier davantage à l'application provisoire d'un lien élastique

circulaire autour de la racine du membre ; ce lien glisse ou gène trop les manœuvres de diérèse, et, en tout cas, il devient absolument inefficace dès que les parties molles sont privées de leur soutien squelettique après l'énucléalion de la tête du fémur, le sang coule alors de toutes parts. Il faut donc arriver au but d'une autre manière ^

a. Hémostase préventive à distance. — La première méthode qui se présente à l'esprit, — incontestablement la plus rationnelle, — est celle qui consiste à suspendre la circulation artèrio-veineuse au-dessus de l'origine des deux gros troncs artériels, ilio-fémoral et hypogastrique , qui irriguent ou traversent la racine du membre. Cette ischémie s'obtient soit par la compression simultanée de l'aorte et de la veine cave inférieure, soit par la compression ou la ligature des vaisseaux iliaques primitifs. C'est à dessein que j'associe les veines aux artères dans la même précaution opératoire; car la perte de sang veineux par simple reflux peut être considérable, les auteurs ont tort de la passer sous silence et de n'enseigner que l'ischémie artérielle. Du reste, en pratique, à cause de l'intimité des rapports anatomiques, on fait plus ou moins, bon gré mal gré, la compression des deux ordres de vaisseaux.

4° Compression de l'aorte. — (Lorsqu'on doit opérer sur le vivant et qu'on a du temps devant soi, on commence par vider les intestins au moyen d'un grand purgatif et on les affaisse ensuite avec une dose convenable de sous-nitrate de bismuth). Les intestins sont refoulés vers le flanc opposé au côté de l'opération, ou vers le diaphragme, le bassin fortement relevé sur un rouleau ou un épais coussin. On reconnaît le promontoire (ainsi que les battements de l'aorte) par la palpation, et l'on fait appliquer, à un pouce au-dessus, le poing fermé d'un aide; le poing doit être posé transversalement par la face dorsale des phalangines ; ou bien on place transversalement au-dessus du promontoire un fort rouleau de bande bien serré, on passe sous les lombes une planchette qui déborde à droite et à gauche de quatre travers de doigt environ, et l'on fixe solidement

' Voy. la thèse dAlvernlie, un de mes élèves : De l'hémostase dans la désarticulation de la hanche, Montpellier, 1885.

OPERATIONS MUTILANTES

le rouleau par quelques circulaires d'une forte bande de caoutchouc ou même de simple toile , circulaires qui couvrent le rouleau, les extrémités et le plein de la planchette. Sur le vivant, on s'assure de l'efficacité de la compression par la cessation des battements de l'artère fémorale au pli de chaque aine. Les compresseurs spéciaux de

Lister et d'Esmarch ne sont pas nécessaires, et, si à la rigueur, on préférait un moyen autre que le rouleau, j'estime qu'on peut recommander la double béquille croisée de L. Labbé (fîg. 38 J). En tout cas, la compression mécanique est plus sûre que la compression manuelle, outre que la main se fatigue vite.

Si maintenant on considère la valeur effective de la compression de l'aorte au point de vue qui nous occupe, il faut reconnaître que ce moyen d'hémostase préventive réussit très bien chez les individus maigres, chez ceux dont le ventre est plat et la paroi abdominale assez dépressible. Chez les autres, il peut diminuer plus ou moins l'hé-

morragie centrale, et c'est encore un avantage précieux dont il faut savoir profiler, mais il ne la maîtrise pas.

2^ Compression des vaisseaux iliaques primitifs. — Impossible ou du moins très aléatoire à travers la paroi abdominale intacte, la compression des vaisseaux iliaques primitifs peut se faire par le rectum^ entre le muscle psoas et la cinquième vertèbre lombaire, soit avec la main (Woodbury ^ et van Buren), soit avec une longue tige faisant office de levier (R. Davy-). Le rectum doit être préalablement vidé, et le malade anesthésié.

Voie rectale : Procédé de Woodbury. — Un aide fait pénétrer graduellement la main droite pour le côté, droit, gauche pour le côté gauche, les doigts réunis en cône, la face dorsale tournée vers le sacrum, jusqu'à ce qu'on ait atteint l'artère iliaque primitive. Il met alors la main en pronalion; les vaisseaux se trouvent juste sous les doigts.

Procédé de R. Davy. — On se sert d'une tige rectiligne de bois ou d'ivoire, longue de 4-5 à 55 centimètres, large de 1 centimètre environ, et dont l'extrémité rectale est renflée en spatule sur une longueur de 3 centimètres et demi et une largeur de i centimètre et demi. On introduit celte extrémité dans le rectum jusqu'à une profondeur de 22 centimètres chez l'adulte; on la place obliquement, après quelques tâtonnements, sur l'aileron du sacrum, entre le psoas et le promontoire; puis on relève l'extrémité externe de la tige en lui donnant appui contre la partie supérieure de la branche descendante du pubis. Les vaisseaux iliaques primitifs sont ainsi comprimés à souhait par l'extrémité interne d'un véritable levier. Le moindre abaissement ou relèvement de son extrémité externe laisse couler le sang ou l'arrête de nouveau.

Le levier rectal de Davy a été appliqué au moins une centaine de fois en Angleterre, et, le plus souvent, paraît-il, il a donné une hémostase complète. Il a sur la compression de l'aorte l'avantage de ne pas gêner la respiration

' Fr. Woodbury (Am. /. ofmed. se, janvier 1874). = R. Davy {Brit. m. J., n, p. G8o, 1879).

524 OPÉRATIONS MUTILANTES

abdominale. On peut Timproviser aussi bien en tous lieux. Mais il exige une certaine habitude technique et expose à la contusion, à la rupture, à la gangrène du rectum : Davy lui-même a perdu un opéré par péritonite après l'application de son levier.

Le procédé de Woodburv est également dangereux pour le rectum, quoique à un degré moindre. En outre, il n'est pas applicable au jeune âge: la main introduite dans le rectum, en l'attitude requise, ne tarde pas à se fatiguer, et l'avant-bras peut gêner plus ou moins les manœuvres de l'opérateur.

Pour toutes ces raisons, après maintes épreuves opératoires, je propose de substituer à la voie rectale la voie iliaque en faisant la compression des vaisseaux iliaques primitifs avec deux doigts que l'on a introduits par une boutonnière faite en dedans de l'épine iliaque antérosupérieure. et que l'on a ensuite glissés sous le péritoine décollé jusque dans l'angle formé par le psoas et le promontoire sur l'aileron du sacrum. La compression pourrait également se faire à travers le péritoine par la même incision.

Voie iliaque : Procédé de l'auteur. — A 1 centimètre en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, diviser suivant une ligne légèrement courbe, sur une étendue de 3 centimètres et demi à -4 centimètres, la peau, puis le tissu cellulaire sous-cutané et le fascia superficiel, de sorte que le milieu de l'incision corresponde à l'épine iliaque. Diviser l'un après l'autre les muscles grand oblique, petit oblique et transverse, ainsi que le feuillet profond de l'aponévrose de ce dernier muscle. Arrivé dans le tissu cellulaire sousaponévrotique de la fosse iliaque, décoller doucement l'aponévrose d'abord avec l'index, puis avec l'index et le médius, en rasant exactement la face superficielle du muscle iliaque, puis du psoas, et en se dirigeant vers le promontoire, lequel eslà4:-5 centimètres environ en arrière d'une ligne ou d'un plan vertical qui joindrait les deux épines iliaques antéro-postérieures. Lorsqu'on est parvenu dans l'angle formé par le bord interne arrondi du psoas et le flanc correspondant du promontoire, on trouve facilement contre ce dernier l'artère iliaque primitive sous forme

AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS

d'un lul)e aplati ou rond, épais et résistant (et, sur le vivant, en la sentant battre).

La veine est au-dessous et un peu en dedans de l'artère, du côté gauche comme du côté droit. Céder la place à un aide qui applique sur l'artère les bouts du médius et de l'annulaire de la main gauche pour le côté droit, de la main droite pour le côté gauche, pendant qu'il embrasse extérieurement la crête iliaque entre l'index et le pouce pour y prendre contre-appui; le petit doigt reste également

OmbiLu>

FIG. ifS'l.

four monlrer d'un côlé le mode de compression, et de l'autre la forme ainsi que le siège de la boutonnière.

libre, étendu sur la paroi abdominale (fig. 382). Les bouts du médius et de l'annulaire doivent être appliqués de telle sorte, que celui du médius accroche en quelque sorte le bord interne de l'artère et que les vaisseaux soient comprimés dans l'angle des deux bouts contre la base de l'aileron du sacrum ; si Ton s'écarte du promontoire vers le bas, on tombe sur l'origine des deux iliaques interne et

526 OPÉRATIONS MUTILANTES

externe, et Ton risque de ne comprimer que l'iliaque externe.

Sur le vivant, la cessation des pulsations artérielles dans le membre inférieur confirme Tefficacité de la compression. Quand l'opération fondamentale est terminée, on ferme la petite plaie sus-iliaque par une suture musculaire perdue^ puis par une suture cutanée, sans drainage. Si l'asepsie a été convenable, il n'y a point de cellulite, ni de phlébite^ ni de péritonite à craindre.

Ce procédé d'hémostase convient à tous les individus et à tous les âges. Il est facile, sur, inoffensif, ne gène nullement l'opérateur, et il met ainsi la désarticulation de la hanche dans les mêmes conditions qu'une amputation de jambe ou d"avant-bras où un aide fait la compression digitale de l'artère fémorale ou de l'artère humérale. Avec lui, par conséquent, comme avec la compression bien réussie de l'aorte, on peut rerenir aux procédés expéditifs de nos devanciers, désarticuler selon l'état des parties au gré d'une méthode quelconque, et renvoyer à la fin de l'exérèse totale toute l'hémostase définitive de la coupe du moignon.

3'^ Ligature des vaisseaux iliaques primitifs. — La ligature préalable de l'artère et de la veine iliaques primitives est incontestablement le plus sûr moyen d'hémostase, puisqu'elle supprime d'un coup la circulation directe du sang dans tous les vaisseaux de la racine du membre. Mais elle est passible d'un sérieuse objection, c'est qu'elle ajoute à la désarticulation de la hanche une longue et laborieuse intervention qui aggrave le shock opératoire. Il n'est pas impossible, pourtant, qu'elle rencontre parfois son indication. Le praticien ne doit pas oublier alors que la ligature de l'artère ne suffit pas pour la bonne épargne du sang, et qu'il faut y joindre celle de la veine correspondante. Sans ce complément, on s'expose à une hémorragie veineuse considéral)le comme cela est arrivé à Trendelenburg dans, un cas où il lia les artères iliaques interne et externe sans, lier les veines homonymes.

b. Hémostase préventive sur place. (Méthode de Newman ou de la double acupressure élastique.) — On peut bien comprimer l'artère fémorale avec le doigt sur la branche

AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS 527

horizontale du pubis ou la lier sous l'arcade crurale. Mais comment comprimer ou lier les branches de l'hypogastrique qui environnent le reste de la racine du membre? Leur ligature directe successive est impossible ou tout à fait irrationnelle. Leur compression massive avec le tube d'Esmarch est illusoire, aussi bien avant qu'après l'cnucléation de la tête du fémur. Il faut donc diviser les parties molles de la racine du membre en deux zones de constriction élastique, qui comprennent : l'une, la moitié interne ou antérieure de ces parties; l'autre, leur moitié externe ou postérieure ; il faut, en même temps, empêcher les liens de glisser et par suite de perdre leur valeur hémostatique. C'est Newman (de Glasgo\i: ^) qui, le premier, a conçu les avantages de cette méthode et en a proposé la réalisation. J. Spence-. Poncet^ (de Lyonj.Trendelenburg*, Th. Varick ^, ont ensuite appliqué au vivant la méthode de Newman : tous se sont également servis de broches d'acier qui traversaient la racine du membre et contre lesquelles on comprimait les parties molles par des 8 de chiffre élastiques. Seulement, ils n'ont employé qu'une broche au lieu de deux comme Newman, et leurs procédés ont été différents.

Voici tout le sommaire technique :

Newman : tige d'acier engagée de part en part au moyen d'un couteau spécial devri'eve le col du fémur; parties molles de la fesse serrées contre la tige au moyen dun fort cordon de caoutchouc. — Autre tige d'acier traversant la racine du membre devant le col du fémur et striction élastique analogue. — Taille de deux lambeaux latéraux à la manière habituelle. — Hémostase définitive et ablation des tiges.

Spence : résection de la léte du fémur; transfixion des parties^ molles à ti'avers la brèche, avec une forte broche ; bande élastique en avant, bande élastique en arrière. — Taille des lambeaux antérieur et postérieur, etc.

Poncet : transfixion à la base du futur lambeau antérieur avec une tige d'acier, striction élastique des parties molles sur cette

' Ne»%fiian 'Glasgow med. J., oct. 1870).

* Spence (The Lancet, -20 sept. 1879).

* i'oiicet {Lyon méd., 29 fév. 1880j.

* Trendelenharg (Langenbec/t' s Aj'ch., s. 838, 1881). 5 Varick [Am. J. ofmed. se, oct. 1882j.

528 OPÉRATIONS MUTILANTES

tige, taille du lambeau, hémostase définitive, et ablation de la tige. — Ouverture de l'article et énucléation de la tète du fémur. — Même tige appliquée derrière la tète à la base du futur lambeau postérieur, striction élastique, taille du lambeau, hémostase définitive et ablation de la tige.

Trendelenburg : tige d'acier enfoncée de dehors en dedans et de haut en bas entre Tartère fémorale et la tète du fémur, striction élastique, taille d'un lambeau antéro-interne, hémostase défi- •nitive et ablation de la tige. — Désarticulation. — Même tige passée de part en part den'ière le col du fémur, striction élastique, taille du lambeau ijostéro-externe, hémostase définitive, et ablation de la tige.

Les deux derniers procédés sont presque entièrement semblables.

Dans ma première édition, pénétré de l'efficacité de la méthode de Xewmann, j'avais décrit un procédé fondé sur l'emploi de deux broches d'acier en croix : l'une pour la striction élastique des parties molles (à la manière de Spence), l'autre pour l'arrêt de la précédente, toutes deux appliquées avant Topcration. Or, j'ai constaté, depuis, que cette disposition gène beaucoup la désarticulation^ et que, celle-ci accomplie, on a non seulement de la peine à faire l'hémostase définitive, mais que l'action préventive de la striction élastique est insuffisante. J'ai donc renoncé à mon ancien procédé et me suis rallié au principe de l'hémostase mi-circonférentielle SUCCESSIVE établi par les opérations de Poncet et de Trendelenburg.

La méthode de ^'e^vman. que j'ai nommée méthode de la double acupressure élastique, est certainement la meilleure que l'on connaisse à l'heure actuelle pour l'hémostase préventive sur place. Sans doute, il ne faudrait pas croire qu'elle permet d'opérer à sec comme le ferait la bande d'Esmarch si on pouvait l'appliquer régulièrement plus haut. Mais elle réduit la perte de sang à une quantité négligeable. On doit donc désormais lui réserver une place parmi les diverses méthodes qui ont pour but l'épargne du sang.

Quant au manuel opératoire, je renvoie le lecteur à la page ;j36.

B. ISCHÉMIE rÉPJPllÉRKjUE. — Par les manœuvres qui précèdent on se propose de restreindre, autant que possible, la perle du sang qui remplit le système vasculaire situé au-dessus de la future ligne de diérèse. On doit aussi économiser et refouler vers le reste de l'organisme la ma-

AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS 529

jeure partie du sang qui est contenue dans le membre à sacritîer, et dont la quantité s'élève à 250-300 centimètres cubes environ. Ce précepte est sans doute rarement applicable dans les désarticulations traumatiques de la hanche, mais l'est dans la plupart des désarticulations pathologiques. I/ischémie périphérique se fait de deux manières : 1° par l'élévation verticale du membre pendant quelque cinq minutes, puis par l'application d'un tube ou d'une bande élastique d'arrêt le plus haut possible sur la cuisse; 2*^ par l'enroulement méthodique du membre avec une bande d'Esmarch, puis par l'application d'un arrêt comme dans le premier procédé. Chacun de ces procédés a, en clinique, ses indications et contre-indications spéciales, sur lesquelles je ne puis m'appesantir ici. Il va de soi que Vischémie périphérique doit toujours précéder Vischémie centrale.

c. HÉMOSTASE DE LA COUPE DU MOIGNON. — Elle se fait comme dans toutes les autres opérations mutilantes.

2" D'après la méthode de Verneuil'-Farabeuf : section et hémostase parcellaires. — Préoccupé également de l'insuffisance des anciens procédés rapides de désarticulation au point de vue de l'épargne maximum du sang, Verneuil a proposé d'extirper le membre inférieur comme une tumeur : il substitue le bistouri au couteau, modifie le manuel opératoire de façon à lier dès le début l'artère et la veine fémorales, divise les chairs à petits coups, lie les artères intermusculaires au fur et à mesure avant de les diviser, dès qu'il les rencontre, et lie les artères intramusculaires aussitôt après la section de chaque muscle. Son procédé est celui de la raquette à queue antérieure, la queue longeant la face antérieure de la gaine des vaisseaux fémoraux à partir d'un travers de doigt de l'arcade crurale. Il a ainsi fait quatre fois la désarticulation de la hanche, en y joignant le pansement ouvert, et n'a eu qu'à se féliciter de son innovation. Le Dentu, Gross (de Nancy), Le Bec ont suivi le procédé de Yerneuil.

Rose (de Zurich) avait déjà, d'après Lûning, employé

' Verneuil [BulL AcaO. m'd., 1877^.

.■j30 opérations mutilantes

plusieurs fois la même méthode, avec cette différence qu'il confectionnait deux lambeaux : l'un antérieur, l'autre postérieur.

La critique a surtout fait remarquer, et avec raison, que la recherche préalable des artères intermusculaires avant leur ligature et leur section prolonge trop la durée de l'opération et qu'elle exige des connaissances anatomiques, une sûreté et une habileté que ne possèdent pas tous les chirurgiens. Aussi, tout en acceptant le principe de la méthode de Verneuil, sïnspirant de la pratique de Roser (de Marbourg), Farabeuf a proposé un procédé où la diérèse se fait encore en raquette antérieure, mais où l'hémostase a lieu au fur et à mesure après la section des vaisseaux; ce qui rend l'opération non seulement plus accessible, mais encore beaucoup plus rapide, si bien que Piéchaud (de Bordeaux) ^ a pu l'exécuter en six minutes. Au point de vue de l'épargne du sang, le procédé de Farabeuf ne le cède pas à celui de Verneuil : Piéchaud n'a perdu que 120 grammes de sang, et dans un cas de Lannelongue (de Bordeaux) l'hémorragie a été également minime. La perte du sang est, du reste, compensée par l'ischémie périphérique, dont il ne faut jamais négliger la mise en œuvre.

En somme, la méthode de Verneuil modifiée par Farabeuf a une grande valeur pratique.

3*^ D'après la méthode de l'énucléation du fémur, précédée ou suivie de l'amputation circulaire de la cuisse. — Pour

abaisser également au minimum la mortalité de la désarticulation de la hanche qui incombe à l'hémorragie opératoire, plusieurs chirurgiens ont songé à éluder la section des vaisseaux de la racine du membre en procédant comme s'il s'agissait de réséquer la partie supérieure du fémur par le mode parostal ou sous-périosté : seulement les uns (Pitha, Volkmann, Esmarch . Bradford, etc.) font cette résection après l'amputation circulaire de la cuisse, les autres (Guyon, Furneaux-Jordan, Le Fort) la font «ra?i/ cette amputation. Mais tous attaquent l'énucléation du fémur par l'incision externe trochantérienne. Rien n'empêche, au reste, pour plus de sécurité, d'associer à la méthode les divers moyens

■ Piéchaud {Soc. c/jiV., p. 9, 1887).

AMPUTATIONS ET DÉSARTICULATIOiNS 531

criiémostase à distance qui ont été décrits précédemment: compression de l'aorte, levier rectal de Davy, etc., comme l'ont fait, d'ailleurs, la plupart des partisans de la méthode. Celte méthode répond parfaitement au but, un grand nombre d'observations l'attestent aujourd'hui. Tout ce qu'on pourrait lui reprocher, ce serait de prolonger un peu les manœuvres opératoires et d'être inapplicable aux cas des tumeurs malignes de la cuisse.

A'^ D'après la méthode de John Wyeth (New-York) : combinaison de la méthode précédente avec l'acupressure élastique. — Deux aiguilles transpercent la racine de la cuisse en dedans et en arrière du col du fémur, et un gros tube de caoutchouc enserre les parties molles circulairement audessus de ces aiguilles. Puis, on pratique l'amputation de la cuisse à la hauteur du petit trochanter, on fait l'hémostase définitive de la coupe du moignon, on supprime l'acupressure élastique, et l'on termine l'opération en énucléant l'extrémité supérieure du fémur soit dans la même séance, soit dans une séance ultérieure, selon l'état des forces du patient. J. Wyeth a opéré deux fois de cette manière; Fluhrer, M*^ Burney, Lamphear ^, Thomas (de Pittsburg) ont suivi son exemple.

Là se termine la série des diverses méthodes qui ont été recommandées jusqu'à ce jour pour l'épargne du sang dans la désarticulation de la hanche. Sans doute elles ne sont pas absolumentindispensables;avec beaucoup dedextérité, avec une bonne assistance, avec une provision de larges éponges et de pinces à forcipressure, l'artère fémorale étant comprimée sur le pubis, quelques chirurgiens arriveront à désarticuler la cuisse d'emblée sans perdre une quantité de sang qui soit par elle-même fatale. Mais j'estime que la grande masse des praticiens ne peut que trouver tout bénéfice à l'emploi régulier de l'une ou autre de ces méthodes hémostatiques.

Je vais donc décrire le manuel opératoire des procédéstypes de désarticulation de la hanche qui correspondent à chacune d'elles, sauf la dernière, qui n'exige pas une description détaillée.

'Lamphear [Pacific med. Bec, oct. 15, p. G7, 1801.)

•'^32 OPÉRATIONS MUTILANTES

Des procédés-types de désarticulation.

A. PROCÉDÉS COMBINÉS AVEC L'HÉMOSTASE PRÉVENTIVE A DISTANCE. — Avant tout, il s'agit de déterminer exactement : [" le sirge de l'article; 2° le trajet de V artère fémorale. Or, l'article est à ^ centimètres au-dessous du milieu d'une ligne qui joindrait l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis. L'artère fémorale passe sous l'arcade crurale à 1 centimètre en dedans du milieu de cette même ligne, croisant la tête du fémur à l'union de son tiers interne et de son tiers moyen : un peu plus bas, elle est séparée du col du fémur par un intervalle de 3 centimètres environ.

En second lieu, on attire le sujet à une extrémité de la table, de sorte que le siège déborde. Un aide soutient le membre à opérer, un autre écarte Tautre membre qui est laissé pendant. Je conseille pour les opérations d'amphithéâtre d'étabUr alors la circulation artificielle.

Enfin, après avoir mesuré la circonférence du membre au niveau même du pli fessier dans un plan horizontal, on mesure la longueur de l'étoffe du moignon (diamètre, rayon) à partir du bord supérieur du grand trochanter, en ajoutant l'indice de rétraction qui est de 3 centimètres en avant et en dehors, de o centimètres en arrière et en dedans.

Ces préhminaires sont les mêmes pour toutes les opérations de désarticulation de la hanche, quels que soient les procédés.

Lorsque l'hémostase préventive à dislance a été étabhe d'après les règles qui ont été précédemment décrites, le chirurgien a pleine liberté d'employer une méthode et un procédé quelconques de désarticulation : circulaire à fente, raquette, croupière, lambeaux variés en nombre et en situation ; il peut aussi à sa guise conserver toutes les parties molles ou ne conserver que les téguments. En d'autres termes, sur le vivant, il n"a plus à suivre systémati-

AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS

quemcnl un plan d'exérèse donné en vue de l'épargne du sang ; il n'a à tenir compte que de Vétat des tissus dans le choix des procédés.

Ces procédés sont très nombreux, ainsi qu'on peut s'en convaincre en parcourant les divers traités de médecine opératoire qui ont paru jusqu'à ce jour. Je n'en présenterai que deux, à titre de types : celui de Scoutetten et celui de Béclard, en y ajoutant la proposition d'un procédé nouveau à deux lambeaux purement cutanés.

Procédé ovalaire de Scoutetten (côté droit). — Faire une incision qui commence à 3 centimètres environ au-dessus

FiG. 383.

du grand trochanter, se dirige obliquement en avant, en dedans et en bas, passant à quatre travers de doigt audessous du pli génito-crural, jusqu'à la partie interne delà cuisse, — contourne alors transversalement sa face postérieure, — puis, à partir de son côté externe, remonte obliquement vers le point de départ (fig. 383). Reprendre l'incision et diviser successivement tous les muscles jusqu'au col du fémur. Enfin, désarticuler en s'y prenant de la manière suivante, qui m'a toujours paru très commode :

IM

OPÉRATIONS MUTILANTES

Pendant qu'on relève les chairs et que l'aide qui soutient le membre le meut en divers sens, reconnaître par la vue et le toucher l'interligne articulaire ou plutôt le rebord du bourrelet cotyloïdien. Fendre la capsule dans toute sa longueur, en commençant sur ce bourrelet du côté de l'éminence ilio-pectinée ; puis débrider la lèvre postérieure aussi loin que possible en rasant le bord du bourrelet, d'où

la forme r de la fente capsulaire. On peut aussi ouvrir la capsule en T-

Désemboîter la tète du fémur en faisant arriver l'air dans la cavité articulaire. Pour cela, saisir le pied d'une main, le genou de l'autre, fléchir la jambe sur la cuisse et un peu la cuisse sur le bassin, puis mettre la cuisse en rotation externe et abduction en l'abaissant. Diviser le ligament rond, s'il n'est pas déjà rompu ou arraché par la précédente manœuvre. Libérer complètement la tête du fémur en achevant la section circulaire de la capsule.

Hémostase définitive : artère et veine fémorales, toutes les

AMl'UTATIONS ET DÉSARTICULATIONS

brandies qui se voient de l'artère hypogastrique. 11 faut en moyenne 10 à lu ligatures. Réunion totale de la plaie avec u sans drainage (fig. 384).

Procédé à deux lambefni.v chnr/iu.'i et égaux de Bèr/ard (côté gauche). — La cuisse étant placée en demi-abduction, tailler par transfixion un lambeau antérieur, < en enfonçant de dehors en dedans un long couteau interosseux à 3 centimètres au-dessus (lu sommet du grand trochanter. en rasant l'os, et en faisant ressortir la pointe en dedans.

à la racine de la cuisse, puis en faisant descendre le couteau à 9 centimètres à peu près audessous de l'article. Ouvrir la partie antérieure de la capsule, désarticuler, et. suivant la partie postérieure du fémur, tailler un lambeau postérieur de même longueur que l'antérieur. A. Dubrueil.) ->

Pour la cuisse droite, le lambeau antérieur se taille de dedans en dehors (fig. 385;.

Procédé à deux lambeaux cutanés et égaux de l'auteur (côté droit . — Faire une incision cutanée, semi-lunaire, qui commence à deux travers de doigt au-dessus du grand trochanter. descend jusqu'à 1"2 centimètres au-dessous de l'article, il se termine à la partie moyenne de la branche ischio-pubienne ; disséquer le lambeau ainsi tracé jusque près de l'arcade crurale et du pli génito-crural. Dessiner et disséquer en arrière un autre lambeau cutané de même longueur. Diviser circulairement toutes les chairs autour de la tête du fémur. Enfin désarticuler. Hémostase définitive.

OPERATIONS MUTILANTES

Le procédé de Manec. dans lequel on taille par transfixion un long et épais lambeau sur la partie antérieure de la cuisse, est incontestablement plus rapide que les procédés précédents, puisqu'on peut abattre le membre en 28-30 secondes, et Ton sait qu'il donne un résultat immédiat extrêmement séduisant. Aussi jouit-il depuis longtemps d'une grande faveur dans les exercices d'amphithéâtre . Je pense, pourtant, qu'on doit l'abandonner définitivement ; car, dans la pratique, quand on dispose de l'énorme quantité d'étoffe nécessaire à ce procédé, on peut remplacer la désarticulation par une opération moins grave : l'amputation soustrochantinienne.

r B. PROCÉDÉS COMBINÉS AVEC LA DOUBLE ACU- PBESSURE [ÉLASTIQUE SUR PLACE. — A Texemple de Poncet et de Trendelenburg. je me sers : d'^ d'une tige d'acier (fig. 38G), longue de 32 centimètres, large de G millimètres, et épaisse de 3 millimètres ; une extrémité est munie d'un pas de vis sur lequel on monte une pointe également d'acier et longue de 2 centimètres et demi; 2'' d'un fort tube de caoutchouc.

Procédé à lambeaux latéraux de Trendelenburg^, — Après exsanguification du membre opéré, enfoncer la tige à 4 centimètres environ au-dessous de l'épine iliaque antéro-supérieure, l'engager entre le col du fémur et l'artère fémorale, et la faire sortir dans le pli génito-crural. Dévisser la pointe, et comprimer les parties molles antérointernes de la cuisse en jetant des huit de chiffre de tube élastique entre les extrémités de la tige. Suivant le même trajet, mais à 1-2 centimètres au-dessous de la tige, introduire un long couteau interosseux et tailler par transfixion un lambeau antéro-interne de 10 centimètres de longueur. Lier alors l'artère et la veine fémorales , plus quelques autres gros vaisseaux ; enlever la tige et le tube élastique: achever l'hémostase définitive du lambeau (fig. 387).

Ficr. iist) . Ouvrir l'articulation par une section transver-

' Trendelenburg [Langenheck's Arch., 1881, 861).

AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS

salo. luxer la tête du fémur, diviser son ligament rond et la partie postérieure de sa capsule.

Enfoncer de nouveau la tige d'acier dans la même direction que précédemment, mais derrière le col du fémur, le point d'entrée étant à 2 centimètres en arrière de l'extrémité externe de l'incision, et le point de sortie au niveau de la tubérosité ischiatique. Dans son parcours, la lige

FiG. 387.

traverse l'articulation ouverte à la partie inférieure du bord cotyloïdien. Faire de même contre la tige la compression élastique des parties molles situées derrière l'articulation (fig. 388). Tailler un petit lambeau postérieur en passant avec le couteau derrière la tète du fémur ; lier les principaux vaisseaux qu'on reconnaît, supprimer la compression, et compléter l'hémostase.

La lige ne risriue pas de glisser, puisqu'elle entre et sort par les téguments en dehors de la ligne générale de diérèse. ïrendelenburg a ainsi guéri une fille de quinze ans pour un sarcome de la moitié inférieure du fémur (28 septembre 1880) ; la perte de sang fut

Ô38 OPÉRATIONS MUTILANTES

minime. On peut appliquer la même méthode d'hémostase préventive aux lambeaux antérieur et postérieur de Béclard.

FiG. 388.

E, tète du fémur dégagée.

C. PROCÉDÉS COMBINÉS D'APRÈS LA SECTION ET L'HÉMOS- TASE PARCELLAIRES. — Tels sont ceux de Verneuil, de Rose, de Farabeuf.

Procédé de Farabeuf ^ : raquette antérieure. — 1*^ Ligature des vaisseaux. — Après avoir cherché le grand trochanter, le milieu de Tarcade (et les battements de Tartère crurale), inciser, à partir du milieu du pli de l'aine, dans une direction intermédiaire à celle du col fémoral et des vaisseaux, c'est-à-dire en bas et un peu en dehors. Après un trajet rectiligne de quatre doigts au moins, recourber l'incision en dedans, jusqu'au bord interne du moyen adducteur, à dû centimètres au-dessous du pli génitocrural. Mobiliser la lèvre interne de cette plaie, pour découvrir la Hgne des vaisseaux. Aidé par des écarteurs. fendre longuement la gaine des vaisseaux devant l'artère,

Farabeuf Précis de Manuel opératoire, p. G41, 1889).

AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS

sur la sonde introduite de haut en bas, immédiatement audessous de Tarcade crurale. Lier l'artère d'abord, puis la veine, à coup sur au-dessus de leur bifurcation.

2" Incision tégumentaire autour de la cuisse. — Reprendre lïncision sur le bord de l'adducteur moyen, croiser la face interne de la cuisse perpendiculairement et sa face postérieure obliquement, pour remonter en dehors et passer devant le fémur, à trois doigts au-dessous du sommet du

trochanter. Joindre l'incision externe à l'extrémité supérieure de la première incision (fîg. 380). Forcipresser toutes les veines qui saignent.

3'" Dénudation du fémur. — Il faut entailler le lambeau externe par sections successives à ras de la lèvre externe et supérieure de la plaie. Diviser le couturier, le tenseur du fascia lata et cette aponévrose, puis les insertions du grand fessier derrière le fémur, enfin, en avant, le muscle droit antérieur ifig. 3(J0y. Pendant qu'on écarte les vaisseaux en.dedans, la cuisse placée en rot<ition externe, fendre la gaine du psoas le long de son bord interne, sur le nerf crural qui sera divisé obliquement ; la cuisse un

OPERATIONS MUTILANTES

peu fléchie, accrocher le psoas et l'attirer en dehors avec l'index gauche, puis le diviser devant la base du col fémoral et le rejeter dans le lambeau externe, de manière à largement découvrir la capsule et l'insertion du petit fessier.

Suivant la direction du col, fendre la capsule d'un bout

FiG. 390.

à l'autre sur le milieu de sa face antérieure. Détruire complètement les attaches fémorales de la lèvre capsulaire externe, désinsérer au plus près le tendon du petit fessier, faire porter la cuisse en légère rotation interne, détacher de la ligne oblique le tendon du moyen fessier, et couper les tendons qui se fixent au bord trochantérien supérieur jusque derrière. Pendant que la cuisse est mise un peu en rotation externe, désinsérer la lèvre interne de la capsule en serrant le fémur de près.

AMPUTATIONS KT DÉSART[GULATIONS 541

•4'' Désarticulation. Pendant que la cuisse est laissée pendante en rotation externe, transformer en T l'extrémité supérieure de la fente capsulaire, et, dès que le fémur s'est luxé, diviser le ligament rond d'un coup de pointe. En rasant la face postérieure du col, couper le tendon de l'obturateur externe dans le fond de la cavité digitale, continuera dépouiller l'os de haut en bas jusqu'au niveau de l'incision sous-fessière ; enfin, si Ton n'a pas quitté le grand couteau, sortir prestement, mais en surveillant la peau de la fesse, à travers les parties molles jusqu'ici épargnées et qu'un aide a saisies à pleines mains au-dessus de la lame. Hémostase complémentaire, excision du grand nerf sciatique; parement du moignon, etc.

D. PROCÉDÉS D'ÉNUCLÉATION COMBINÉS AVEC L'AMPU- TATION CIRCULAIRE DE LA CUISSE. — 1*^ PROCÉDÉS PAROS- TAUX : a. d'après EsmarchK Ischémie artificielle à l'aide de la bande élastique, et constriction avec le tube élastique à la racine de la cuisse. Division circulaire jusqu'à l'os de toutes les parties molles, à 12 centimètres audessous du grand trochanter. L'os est ensuite scié. — Ligature au catgut des vaisseaux : artères et veines. — Si l'on n'a pu recourir à l'exsanguification artificielle, il est prudent, avant de diviser circulairement les chairs, de mettre à nu, par une incision longitudinale, l'artère et la veine dans le triangle ilio-fémoral , de les serrer sur deux points avec des pinces à verrou, entre lesquelles on les coupe ; on lie les bouts inférieurs, et les supérieurs sont attirés en haut, jusqu'à ce que l'opération soit terminée. — Lorsque, après l'enlèvement du tube de caoutchouc, toute hémorragie a cessé, un grand couteau est enfoncé perpendiculairement à 5 centimètres au-dessus du grand trochanter, sur la tète du fémur, pour descendre de là, en passant sur le milieu du trochanter, jusque sur l'incision circulaire, en divisant toute l'épaisseur des parties molles. L'opérateur saisit avec un fort davier, au milieu du moignon, l'extrémité de l'os, fait écarter par des aides les bords de l'incision verticale et décolle tout autour le périoste avec une rugine, jusqu'à ce qu'il arrive sur de

1 Esmarch {Chirurgie de guerre, 1879).

CHIRLRGIB 0PKR.VT01RE. 31

OPERATIONS MUTILANTES

solides insertions musculaires, qu'on sépare de l'os avec un fort couteau. Quand on a de la sorte isolé l'os juqu'à la capsule articulaire, celle-ci est ouverte par une incision transversale et on désarticule la tète du fémur.

b. D'après Guyon ^ Faire une incision perpendiculaire qui commence au milieu de Tespace qui sépare le grand trochanter de la crête \\id.que, jusqu'au tiers supérieur de la cuisse (tîg. 391). Détacher les insertions musculaires qui

FiG. 392.

se font au grand trochanter, en le rasant. Dénuder le corps du fémur dans son tiers supérieur, sans abandonner la surface externe du périoste. Pendant que le membre est placé en rotation externe, ouvrir l'article, luxer et libérer la tète du fémur. Diviser les téguments de la cuisse par une incision circulaire oblique qui rejoint l'extrémité inférieure de l'incision verticale.

Lier l'artère fémorale au niveau de l'incision circulaire ; enfin, diviser les muscles à plein tranchant; le membre tombe.

' Guyon {Bull. soc. chir., p. 101, 1878).

Par ce procédé, dit Guyon, (jui l'a appliqué une fois avec succès sur le vivant, l'héniostase est plus facile et moins comiiliquée que si la section portait à la racine du membre.

c. D'après Funieanx-Jordan K Ce procédé ne diffère pas essentiellement du précédent; l'amputation circulaire se fait seulement beaucoup plus bas, à quelques cenlimètres à peine au-dessus du milieu de la cuisse.

d. D'après L. Le Fort -. Faire à fond en arrière du (jrand Irochanter une incision curviligne (AB, fig. 392) qui dépasse son sommet, et qui en bas arrive vite à la face externe du fémur. Inciser la capsule, sur laquelle on est parvenu directement, et désarticuler le fémur par un mouvement de rotation externe. Après avoir bien dégagé l'os comme pour une large résection, pratiquer en arriére une incision transversale qui passe à 4-11 travers de doigt au-dessous du pli fessier pour aboutir au bord interne de la cuisse. Les arlérioles qui donnent étant liées, pratiquer une seconde incision, qui, partant comme la première de l'extrémité inférieure de l'incision verticale postérieure, contourne le bord externe de la cuisse, puis passe sur sa face antérieure pour s'arrêter en dehors de l'artère fémorale. Détacher le fémur de haut en bas d'avec les parties molles antérieures, et, pendant qu'un aide comprime dans ces dernières l'artère fémorale, terminer d'un coup de couteau réunissant les incisions externe et interne.

'2" Procédés sous-périostés proprement dits. — Pratiqués chez les sujets jeunes, et surtout chez les enfants, ils permettent la reproduction de l'os dans la gaine périostique du moignon, ainsi que Tatteste une belle observation de J. Shiiter (de Londres)^; les désarticulés peuvent alors marcher, comme des amputés de la cuisse.

Je ne ferai que citer, en le recommandant, le procédé dOllier*.

La désarticulation de la hanche est encore une opération très grave, il ne faut pas se le dissimuler. Mais sa mortalité a notable-

' Furneaux-Jordan (The Lancet. I, p. 40a, 1870;.

' Malgaigae et Le Fort {.yan. de med. opér., t. I, p. 677, I888j.

• J. Shiiter (The Lancet, 17 fcv. 188-3;.

" OWiet [Traité des résect... t. Ili. p. 3G et p. 156, 1891).

OPÉRA.TIONS MUTILANTES

ment baissé depuis les perfectionnements de riicmostase et ravènement de la méthode antiseptique. La grande statistique de Lûnin^', qui embrasse 485 cas publiés jusqu'en 1876, indiquait une mortalité générale de 70 p. 100. Cette dernière n"est plus que de 44,32 p. 100 dans la statistique d'Alvernhe - (153 cas réunis de 1876 à 1884}, et de 52,23 p. 100 dans celle d'Eisenberg^ (74 cas connus de 1875 à 1885) : soit un chiffre rond de 49 p. 100. L'application désormais régulière des méthodes et procédés hémostatiques que je viens d'exposer permettra-t-elle d'améliorer encore ce bien triste pourcentage? J'en ai pour ma part la conviction. Le résultat serait même déjà certain si Ton s'en rapporte à une étude comparative de Berckel* sur les nouvelles méthodes de désarticulation de la hanche : une statistique de 77 cas, opérés de 1878 à 1882, d'après leurs principes, ne donne qu'une mortaUté de 31 p. 100.

• Lxm'm^ ' Ueber die Blutung bei der Exarticulation des Qberschenkels und deren Venneidung. Zurich, 1877;.

- Alvernlie {loc. cit.).

3 Eisenberg {In D. Wurzbwg, I88G).

* Berckel In D. Bonn, 1S84).