CHAPITRE VII OPÉRATIONS SUR L'APPAREIL VISUEL

ET SUR l'appareil AUDITIF

BLEPHARORRAPHIE

La blépharorraphie (tarsorraphie de certains auteurs) consiste à suturer entre eux les bords libres des paupières, soit en partie, soit en totalité sauf, bien entendu, l'angle interne, qu'il faut laisser ouvert pour l'écoulement des larmes et autres sécrétions. Elle est temporaire ou définitive suivant le but qu'on se propose.

On y a recours : pour rétrécir la fente palpébrale dans l'ectropion paralytique ou sénile, dans le lagophtalmos, dans Texophtalmos compliqué de luxation habituelle (j'ai opéré un cas de ce genre avec un succès remarquable) ; pour fermer la fente dans certains xérosis graves de la cornée, dans les blépharoplasties où l'on doit lutter quelque temps contre la rétraction secondaire des téguments nouveaux.

Les instruments nécessaires sont : une fine pince à dents de souris, un couteau de Graefe, des ciseaux fins légèrement courbes, un écarteur des paupières, et des aiguilles fines courbes, avec de la soie n° 00.

Blépharorrapuiiï; externe. — Soit à suturer l'angle externe des paupières sur une étendue de 8 à 10 millimètres.

La paupière inférieure étant modérément tendue avec l'écarteur, aviver horizontalement le bord libre, soit de dehors en dedans avec la pointe du couteau de Graefe introduit par transfixion dans la commissure même, soit de dedans en dehors avec les ciseaux courbes. Le lambeau, aussi mince que possible, doit raser la ligne d'émergence des cils, en les respectant, et comprendre surtout les deux tiers postérieurs du bord libre. Aviver ensuite la paupière supérieure dans la même étendue. Enfin, réunir par trois points les bords cruentés.

Blépiiarorrapoie totale. — La technique est la même que pour la blépharorraphie externe. Seulement, Tavivement doit s'arrêter un peu en dehors des points lacrymaux.

BLEPHAROPLASTIE

La hUpharoplastie ou restauration des paupières est partielle ou totale, et comprend une foule de procédés qui sont fondés sur les méthodes de l'autoplaslie en général. Il suffira d'en décrire les divers types, parce qu'on ne peut établir d'avance toutes les modifications qui se montrent nécessaires dans la pratique.

Elle est indiquée dans tous les cas où les paupières sont déviées par une cicatrice ou détruites par un ulcère, par la gangrène, par l'œdème malin, par une brûlure ou un traumatisme accidentel.

Appareil instrumental : un petit bistouri droit, une pince droite à dents de souris, des ciseaux fins demi-courbes, quelques pinces à forcipressure, des aiguilles courbes et du fil de soie très fin.

D'une manière générale, sur le vivant, il faut se conformer, autant que possible, aux deux règles suivantes : 1'^ conserver le muscle orbiculaire et le bord libre des paupières; ^'' conserver la conjonctive. Si la conjonctive est sacrifiée, on doit tenter de la remplacer par une greffe muqueuse empruntée à l'œil d'un animal (lapin, par exemple).

ET SUR L APPAREIL AUDITIF .ji7

A. Méthode française. — a. Procédé de Warthon Jones. Etant supposé un ectropion de la paupière inférieure, faire deux incisions cutanées qui commencent au-dessous des angles de l'œil et convergent en bas jusqu'à un point médian situé à 2 centimètres et demi environ du bord libre de la paupière (fig. 393). — Disséquer le lambeau ainsi

FiG. 393.

circonscrit de bas en haut (jusqu'à ce que le redressement de la paupière soit parfait); ce lambeau se rétracte, et son sommet remonte plus ou moins au-dessus de l'angle de convergence. Réunir les bords limitants au-dessous du sommet du lambeau par quelques points transversaux : enfin, suturer les bords du lambeau ifiir. 394).

b. Procède de Richet. Même hypothèse d'application. Faire une incision cutanée parallèle au bord libre de la paupière, à 2 millimètres de ce bord, et allant presque d'un angle de l'œil à l'autre. Pratiquer la blépharorraphie totale. Faire une seconde incision parallèle à la première, mais à 1 centimètre au-dessous d'elle. Disséquer le lambeau intercalaire, puis exciser son milieu, s'il est exubérant (fig. 39o). Réunir son bord supérieur à la lèvre supérieure de la première incision ; son bord inférieur remonte plus ou moins. Réunir, enfin, la perte de substance trian-

gulaire qui résulte de cette ascension au-dessous du lambeau, en coaptant les côtés du sommet du triangle (fig. 39C).

FiG. 395.

c. Procédé de Knapp. Soit à restaurer la partie interne de la paupière inférieure. Circonscrire cette partie par quatre incisions : deux verticales, deux horizontales, et exciser les tissus morbides ou supposés tels. Prolonger sur le versant du nez les incisions horizontales, et dissé-

FiG. 397.

quer le lambeau ainsi dessiné. Les prolonger également, en divergeant un peu, vers lajoue et vers la tempe (fig. 397), et disséquer le lambeau correspondant. Mobiliser les deux lambeaux l'un vers l'autre, puis réunir d'abord leurs extré-

mités libres, et, en second lieu, leurs autres lignes de section.

Un procédé analogue peut parfaitement restaurer une autre partie ou même la totalité de la paupière inférieure.

B. Méthode indienne. — Le ou les lambeaux de restauration sont rarement tordus, le plus souvent pivotes ou simplement inclinés vers la perte de substance.

a. Procède de Dieffenbach. Soit à réparer la partie moyenne de la paupière inférieure.

Après avoir excisé cette partie en forme de triangle (ABC, fig. 398), prolonger en dehors l'incision basale, puis

FiG. 398.

de l'extrémité externe de celle-ci abaisser une incision parallèle au côté externe du triangle. Disséquer le lambeau quadrilatère ainsi tracé, l'incliner vers la perte de substance, et suturer le bord BC avec le bord AC, le bord BD avec le bord AB; enfin, réunir tout ce qu'on peut de la brèche triangulaire d'emprunt.

b. Procédé de Fricke. Soit à restaurer la paupière supérieure occupée par une cicatrice ou par un néoplasme.

Après avoir excisé en ellipse les téguments de la paupière, dessiner un lambeau linguiforme sur l'apophyse

OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL VISUEL

orbitaire externe, au-dessus et en dehors d'elle, la base dirigée en bas (fig. 399). Disséquer le lambeau, l'infléchir vers la partie avivée de la paupière, et réunir le bord interne du lambeau AB' avec le bord inférieur de la perte de substance palpébraie AB, le bord externe B'C avec le bord supérieur de cette perte, etc.; puis, combler la

brèche d'emprunt par la suture, avec ou sans mobilisation des téguments.

Pour la paupière inférieure le lambeau serait taillé sur la joue.

c. Procédé de Denonvilliers. C'est aussi à un lambeau génien que Denonvilliers a eu recours pour restaurer la paupière inférieure, ainsi que le montre la figure iOO. La technique n'a pas besoin d'être décrite. On remarquera seulement que le premier temps de l'opération consiste à pratiquer la blépharorraphie totale.

d. Procédé en fourche d'Hasner d'Artha. Ce procédé convient spécialement à la réparation dune commissure palpébraie.

(Le mal qui occupe la commissure ayant été cerné par deux incisions elliptiques, exciser tout le tissu morbide.) Prolonger un peu transversalement en dehors par une incision l'angle de réunion des incisions elliptiques, et

tailler un lambeau bifide sur le nez ou sur la tempe comme on le voit dans la ligure Ao\. Disséquer ce lambeau, puis

le faire pivoter de façon que chacune des languettes corresponde à chaque paupière, et leur point de séparation à

la nouvelle commissure. Suturer le lambeau ainsi transposé, et fermer la brèche d'emprunt.