RHINOPLASTIE

La restauration du nez porte tantôt sur toute son étendue ou à peu près, tantôt sur une de ses parties seulement (dos, versant, lobule, aile, sous-cloison). Elle est indiquée, en thèse générale, lorsque le nez manque de naissance ou à la suite d'un traumatisme accidentel ou opératoire, lorsqu'il a été détruit ou gravement déformé par le lupus, par la tuberculose, par la syphilis, par la gangrène, par un néoplasme.

RiiiNOPLASTiE TOTALE. — Trois Catégories de faits se présentent dans la pratique : les parties molles font défaut, mais le squelette ostéo-cartilagineux de soutien est intact ou du moins l'est encore assez pour offrir un appui convenable à la couverture réparatrice ; — les parties molles et le squelette ont disparu; — le squelette s'est écroulé ou est mal formé, mais les parties molles existent à l'état normal (nez en selle). Je ne m'occuperai ici que des méthodes et procédés opératoires qui conviennent le mieux aux deux premières catégories.

A. Squelette intact. — 1° Méthode indienne modifiée. Le lambeau, toujours emprunté au front, ne subit plus comme dans la méthode primitive une torsion pédiculaire excessive qui entrave sa circulation et met sa vitalité en péril.

OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL RESPIRATOIRE

En outre, sa base est découpée régulièrement en trois languettes qui sont destinées : celle du milieu à reconstituer la sous-cloison, les autres à former les ailes du nez. On peut enfin, chez les sujets jeunes, augmenter sa résistance et restreindre sa rétraction ultérieure en suivant les préceptes d'Ollier, de Langenbeck, de Kœnig, c'est-à-dire en conservant le périoste sous-jacent et même en décapant l'écorce de l'os frontal.

FiG. 457.

Procédé de Langenbeck. — Après avoir pris exactement le patron de la perte de substance avivée en triangle, porter ce patron sur le milieu de la région frontale, sa partie étroite appliquée dans l'angle naso-frontal. Dessiner sur le front le contour du patron, avec un crayon dermographique, par exemple, en écartant le tracé de façon que la surface d'emprunt soit au moins un tiers plus large que la perte de substance. Avec la pointe du bistouri suivre exactement la ligne du tracé; seulement, au niveau du pédicule, l'incision d'un côté (à droite, par exemple, fig. 457). doit passer obliquement sur la racine du nez, et se con-

LE CORPS TUYROIDE ET LE PERICARDE

tinuer en bas avec l'incision nasale du côté opposé, et l'incision frontale gauche doit s'arrêter à la naissance du sourcil gauche 'même fig.), ou un peu au-dessus ou un peu au-dessous. Il faut que le pédicule ait une largeur de 1 centimètre à I centimètre et demi et qu'il comprenne une artère frontale interne. Disséquer le lambeau frontal, de haut en bas, sur toute son étendue, y compris la racine du nez.

Fermer, autant que possible, par des sutures la brèche d'emprunt.

Faire pivoter le lambeau de haut en bas et de gauche à droite, — la face cutanée toujours en avant, — de façon que les bords latéraux correspondants se coaptent entre eux, et que le bord médian du lambeau s'unisse avec la partie médiane de l'incision sus-labiale. Suturer le lambeau, en commençant par la languette qui doit constituer la sous-cloison ; puis former le bord libre des ailes du nez en renversant les languettes latérales en dedans.

Introduire dans chaque narine un bout de grosse sonde.

OPERATIONS SLR L AI'I'AREIL RESPIRATOIRE

^'olkmann laisse libre la languette médiane afin de prévenir, autant que possible, latiaisement de la base du nez, et de maintenir une large ouverture unique : la languette se rétracte peu à peu en s'enroulant, et finit par constituer une sorte de lobule.

Au lieu d'un lambeau médian et vertical, — que le front soit lias ou non, — on pourrait à l'exemple d'Alquié, tailler un lambeau très oblique au-dessus d"un sourcil; mais il y aurait à craindre une déviation du sourcil et de la paupière supérieure par rétraction cicatricielle. Peut-être est-il préférable de combiner les avantages des deux procédés en taillant le lambeau dans une région intermédiaire ainsi que je le montre par la figure 458, d'après un de mes opérés. Dans certains cas, enfin, lorsque les téguments persistent à la racine du nez, il semble qu'il y a quelque avantage à utiliser ces téguments comme le font Bardeleben, Yolkmann, Hueter, c'est-à-dire à en former un lambeau qu'on renverse de haut en bas, face cutanée vers les fosses nasales, et à doubler sa face cruentée par la superposition d'un lambeau frontal à la Langenbeck.

^2** Méthode française. — Procédé de Serre (de Montpellier) *. De chaque côté du nez tailler sur la joue un

FiG. 459.

FiG. 460.

lambeau triangulaire dont le pédicule siège à la racine du nez et dont la base descend au-dessous de la limite inférieure de la perte de substance nasale. Cette base doit être découpée en -^^ (fig. 4-o9). Disséquer les lambeaux, les rapprocher l'un de l'autre et suturer leurs bords internes sur la ligne médiane. Combler la brèche d'emprunt par des points de suture (fig, 4G0).

' Ce procédé a été publié antérieurement à celui de Xélalon, de sorte qu'il n'est pas tout à fait juste d'attribuer exclusivement au maître parisien cette heureuse application de la mélliode française. Syme a décrit aussi un procédé semblable.

LE CORPS TUVROÏDE ET LE PERICARDE

Procédé de Nélaton. — Ce procédé ne diffère essentiellement du précédent que par la découpure de la base des lambeaux (fig. -461). D'un côté la base est taillée simplement dans un sens oblique pour former Taile du nez correspondante; de l'autre, elle est taillée en deux languettes, dont l'externe est également destinée

la restauration de l'autre aile, et l'interne à la reconstitution de la sous-cloison.

3'^ Méthode italo-aUemande. — Lorsque les méthodes précédentes sont inapplicables faute d'étoffe dans le voisinage du nez, — ce qui est exceptionnel, — on a la fig. 461.

faculté d'employer un large lambeau saignant qui est emprunté au bras ou mieux à l'avantbras, et dont la partie libre est suturée séance tenante à la perte de substance nasale, tandis que le pédicule restera fixé au membre pendant une quinzaine de jours.

Au bout de ce temps, on sectionne le pédicule, et on façonne la base du nez.

Avec nos pansements actuels, cette méthode est susceptible de donner des résultats bien supérieurs à ceux de nos devanciers.

B. Squelette absent ou détruit. — Dans ce cas, aucune des méthodes qui viennent d'être décrites ne donne un résultat satisfaisant : le nez se rétracte et s'affaisse toujours. Ollier, Langenbeck et quelques autres chirurgiens ont tenté vainement de remédier à ce fatal écueil en mettant à contribution les propriétés ostéogéniques du périoste et même en mobilisant des pièces osseuses voisines. La question parait aujourd'hui jugée de ce côté.

Il ne reste que deux ressources : employer des nez artificiels, nez que l'on fabrique maintenant avec une merveilleuse perfection et qui réussissent souvent à dissimuler fort bien la difformité; ou bien imiter Létiévant, Poncet S Delorme, Mickulicz. Leisrink, en idii^d^nild. rJiinoplastie sur appareils prothétiques. Avec le concours de ces derniers

' Voy. A. Poncet Assoc. franc, pour l'avancement des sciences., Nancy, 1886).