GIO

(fig. 462 et 463) il est déjà établi que les méthodes opératoires usitées donnent des résultats très satisfaisants. Leur vulgarisation ouvrirait donc une ère féconde à la chirurgie réparatrice.

Appareils protlictiques de Martin (de Lyon).

RniNOPLASTlE PARTIELLE. — V Restauration du lobule. — Procédé de Rouge (de Lausanne) '.Tailler sur le dos du liez un lambeau quadrilatère transversal. Disséquer en pont sa partie moyenne à l'aide d'un ténotome introduit entre la peau et le squelette, de sorte que le lambeau reste adhérent par ses deux extrémités. Faire glisser de haut en bas le pont cutané, et fixer son bord inférieur à la lèvre inférieure de la perte de substance du lobule. Combler la itrôche d'emprunt par un lambeau semblable qu'on taille l'îLi-dessus du premier.

2""' Restauration de la sous-cloison. — L'étoffe est empruntée à la lèvre supérieure ou au nez lui-même.

Procédé labial. — Aviver la face cutanée de la gouttière médiane sous-nasale jusqu'au bord libre de la lèvre. Déli

' Ronge (A^'ouu. proc. de rhinoplastie, Lausanne, 1868).

LE CORl'S TUYROlDK Eï LE PERICARDE

miter cette face par deux incisions verticales et parallèles qui entament soit seulement la moitié de l'épaisseur soi', toute l'épaisseur de la lèvre (fig. U)i, traits pleins). Relever le lambeau, suturer son extrémité libre au lobule du nez, puis suturer ses bords à la muqueuse de la cloison. Combler la brèche d'emprunt par quelques points de suture.

Aycc le temps, la face cruentêe du lambeau qui reste extérieure prend les caractères de la peau.

On peut aussi tadler le lambeau labial suivant les lignes pointillées (fijr. 464).

Ho. -i(JO.

Procédé nasal de G. Hueter. — Tailler un long lambeau quadrilatère dont le pédicule réponde à la partie latérale du lobule et qui s'élève un peu obliquement jusqu'à la racine du nez (fig. 4(35). Disséquer le lambeau de haut en bas, en conservant le périoste à la face profonde de son extrémité supérieure. Le faire pivoter sur son pédicule, et suturer son extrémité libre à la partie supérieure de In gouttière sous-nasale. Combler la brèche d'emprunt par des points de suture.

D'après G. Hueter, la doublure périostique, en faisant de l'os, préviendi-ait Tatropliie secondaire de la sous-cloison qu'on observe après le procédé labial.

OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL RESPIRATOIRE

3*^ Restauration de Vaile du nez. — Procède à lambeau intercalé de Nélaton. Après avoir avivé en A (ABC) la perte de substance de l'aile, prolonger vers la racine du nez l'incision externe (pointillé de la figure 406).

De l'extrémité inférieure de l'incision prolongée (BD) en abaisser une autre (BE) jusqu'en pleine joue, au-dessous de la future aile. En tracer une troisième (F G) plus ou

FiG. 460.

moins en dehors de la précédente, et joindre les extrémités inférieures de toutes les deux par un trait de bistouri (EG). Ainsi se trouve circonscrit un lambeau triangulaire dont le pédicule siège sur le versant correspondant de la racine du nez. Disséquer ce lambeau de bas en haut, puis l'incliner vers le nez et le placer entre les deux branches de la perte de substance nasale, avec lesquelles on le suture. Combler, enfin, la brèche naso-génienne en réunissant le bord F G avec le bord externe de la languette triangulaire de téguments qui avait été laissée intacte sur le côté du nez et qui se trouve maintenant rejetée vers la joue par le chevauchement du lambeau réparateur.

Procédé de DenonvilHers. — Tailler un lambeau triangulaire à base inférieure dont le pédicule est ménagé au côté opposé du lobule du nez. Pour cela, faire une pre-

LE CORPS TUYROIDE ET LE PERICARDE

miore incision qui commence à côlé de la ligne médiane et s'élève vers la racine du nez, puis une deuxième qui de

l'extrémité supérieure de la précédente descende obliquement jusqu'au bord externe de la perte de substance (tig. 407). Disséquer le lambeau, le faire glisser en bas, de sorte que sa base devienne le bord libre de la nouvelle aile, et suturer l'extrémité externe de sa base à la partie externe la plus déclive de la perte de substance. Combler par des sutures (ou laisser bourgeonner) la brèche d'emprunt.

Tillaux (fig. 4-08) préfère tailler le lambeau sur le versant correspondant du nez au-dessus de la perte de substance. Ce procédé lui a donné plusieurs fois des résultats très satisfaisants.

à"^ Hestauration du dos et du ver- Mint du nez. — Elle se fait d'après i"- -i'j^.

la métliode française par le glissement d'un ou deux lambeaux pris ou voisinage, La technique n'offre rien de particulier.

ClURVniilR OPÉaATOIBE.

614 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL RESPIRATOIRE

TUBAGE DU LARYNX

Le tubage du larynx (ou intubation à l'étranger) est une opération qui consiste à mettre en place dans le larynx, par les voies naturelles, une canule de forme appropriée pour remédier à l'asphyxie produite par le croup. Son but est donc le même que celui de la trachéotomie.

Cette opération date de 1858, époque à laquelle Bouchut l'exécuta pour la première fois et essaya de l'introduire dans la pratique générale: mais tous les membres de LAcadémie de médecine, sauf Malgaigne. la condamnèrent en termes formels sur le rapport de Trousseau, et elle tomba dans l'oubli. Bouchut lui-même l'avait abandonnée complètement ou à peu près, lorsqu'elle reparut dès 1881 à New-York, inventée de nouveau par O'Dwyer^ et plus perfectionnée dans son outillage. Elle devint aussitôt d'un grand usage en Amérique, et ne tarda pas à se répandre dans les divers pays d'Europe. 11 faut constater toutefois qu'en France, sa première patrie, on a accueilli son retour avec beaucoup de réserve et qu'elle y a été peu pratiquée jusqu'à présent.

Appareil insl m mental . — Bouchut- se servait : 1*^ de canules à divers diamètres (6 à 10 millimètres . rondes, longues de 3 centimètres, et pourvues d'un bourrelet d'arrêt qui, lorsque la canule est dans le larynx, entre dans les ventricules et la fixe entre les deux cordes vocales; 2'^ d'une sonde d'homme percée aux deux bouts et présentant une courbure qui est calquée sur celle de la base de la langue. Il retirait la canule sans recourir à un instrument spécial ou en tirant sur un gros fil de soie qui la retient et qui sort par la commissure des lèvres.

L'appareil instrumental d'O'Dwyer-^ est, à ma connais-

* 0"D\vver [y>ni:-York Med . J.., S août 1SS5: et Meâ . Rec, 29 oct. ISST).

- Bouchut. Lettre à .M. le professeur Dubrueii ^Gaz. hebd. de Montpellier, 2 juin iSSS).

^ Ou peut se le procurer chez II. Keller. 100, West 3Tlh Street, New- York. — Tiemau and Co, Park Row. — Stohlmann, Pfarre and Co. 107, Hast 2Slli Street. New-York. — iO dollar?.

sance, le seul encore qui soit usité dans la pratique universelle. Il se compose : de canules spéciales massives en

bronze doré; d'un porte-canule (fig. 469 a); d'un extrac-

616 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL RESPIRATOIRE

leur [même ûg. d); d'un bâillon ou écarte-mâchoire (même fig. e), et d'une petite échelle graduée.

Les canules, au nombre de 6 (fig. 4-69 A, B, c) ont une longueur qui varie de A centimètres à 6 centimètres et demi et une largeur également variable suivant l'âge. Leur corps est aplati latéralement dans ses parties supérieure et inférieure, renflé en fuseau dans sa partie moyenne. Leur extrémité supérieure est évasée et forme une sorte de bourrelet de façon à reposer sur les cordes vocales inférieures et à prévenir le glissement de la canule vers la trachée : elle est percée à gauche d'un trou destiné à recevoir une anse de fil, dit /îl de sûreté, qui permet de retirer la canule quand elle s'est fourvoyée vers Lœsophage au moment de son application. Leur extrémité inférieure est exactement arrondie. Chaque canule porte dans son intérieur un mandrin, appelé obturateur, qui la déborde en bas par une extrémité renflée, et dont Textrémilé supérieure, en forme de coin, s"engage exactement dans la partie correspondante de la canule ; un pas de vis est creusé au centre de cette même extrémité.

Le porte-canule ou inlroducleur est une tige rigide, coudée à angle droit, montée sur manche, et qui est munie à son extrémité laryngienne : 1*^ d'une vis qu'on engage dans le pas de vis de l'obturateur pour fixer ce dernier au porte-canule; ^"^ sur les côtés de lavis, de deux languettes dont les extrémités libres saisissent à droite et à gauche par leur divergence lextrémité supérieure de la canule. Ces languettes lâchent prise dès qu'on appuie sur la pédale ou qu'on fait reculer le bouton spécial que porte le manche.

L'extracteur a la même forme générale que le portecanule. Son extrémité laryngienne est armée de deux languettes qui s'écartent ou se rapprochent à volonté suivant qu'on appuie ou non sur la pédale de Tinstrument.

Le bâillon n'a pas besoin de description spéciale. Il est élégant, simple, très commode. On peut s'en dispenser chez les très jeunes enfants ; l'écartement des mâchoires par les doigts d'un aide suffit.

Enfin, l'échelle graduée porte de bas en haut une série de numéros de 1 à ["2 qui indiquent la longueur de la canule applicable à chaque âge; la longueur est mesurée à

partir de l'extrémité inférieure de l'échelle. Ainsi , la canule qui arrive au n" 1 convient aux enfants d'un an et au-dessous; celle qui arrive au n*^ :2 est pour les enfants entre un et deux ans; celle qui arrive auxn°^ 3-4 convient à la troisième et à la quatrième année : celle qui vient après est employée pour les trois années suivantes (de quatre à sept); enfin, la plus longue s'applique aux enfants de dix à douze ans.

Procédé d'O'Divi/er. — ['^Application de fa confie. Après avoir choisi une canule de dimensions convenables, passer dans le trou latéral de son extrémité supérieure un fil de soie de 4-;J centimètres, pas trop gros, assez résistant, et dont les chefs sont noués ensemble à leurs extrémités libres. Engager à fond l'obturateur dans la canule, visser le porte-canule sur l'obturateur, et faire saisir par les languettes divergentes Textrémité supérieure de la canule. Le porte-canule est ainsi complètement monté et prêt à fonctionner (fig. 469 a).

(Asseoir l'enfant sur les genoux d'une personne, la tête inclinée sur l'épaule gauche, les bras bien assujettis sur les côtés du tronc par l'enroulement d'une serviette, d'un drap, d'une couverture, ou par les mains d'un aide appliquées au-dessous des coudes; un autre aide placé derrière la tête fixe cette dernière, le menton un peu relevée) Engager le bâillon dans l'angle gauche de la bouche, le plus en arrière possible entre les arcades dentaires, et écarter largement celles-ci, mais sans violence ; le bâillon tient tout seul.

Glisser l'index gauche dans le côté droit de la bouche jusque derrière l'épiglotte, et déprimer en avant cette membrane ainsi que la base de la langue : le bout de l'index reste fixé sur le côté droit du vestibule de la glotte. Avec la main droite, introduire le porte-canule dans la bouche, le manche parallèle au sternum. Dès que l'extrémité libre de la canule a glissé sur le côté radial de l'index gauche irnmédiatement derrière l'épiglotte. relever lentement le portecanule; si la canule est réellement dans le vestibule, elle descend aussitôt dans le larynx sous le moindre effort; si

' Urban (de Leipzig) a trouvé plus commode de coucher Iiorizonlalement l'enfant sur une table d'opération.

618 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL RESPIRATOIRE

rengagement est difficile, on retire la canule et on fait une nouvelle tentative (l-:2 minutes après). Quandla canule est en bonne place, ce qu'on vérifie du reste nettement avec le bout de l'index gauche, retenir le rebord de l'extrémité supérieure de la canule avec le bout du même doigt, appuyer sur la pédale ou pousser en avant le bouton du manche pour mettre la canule en liberté, et retirer le portecanule; l'obturateur suit nécessairement ce dernier. Enlever le bâillon. (Après avoir constaté que la dyspnée a disparu ou s'est notablement améhorée!, couper le fil de sûreté, et l'enlever à son tour pendant que la canule est retenue dans le larynx avec le bout de l'index gauche, qu'on a introduit de nouveau avec ou sans le concours du bâillon.

La pose de la canule est ainsi terminée. Toute l'opéralion. y compris l'application du bâillon, dure généralement à peine une minute.

On laisse la canule à demeure pendant cinq ou sis joux's sans la renouveler, — à moins de crises asphyxiques. Mais il faut presque toujours s'attendre à des troubles plus ou moins graves de la déglutition ; les liquides surtout provoquent de violents accès de toux, qui peuvent aboutir à l'expulsion de la canule. Le mieux, d'après Texpérience, est d'alimenter les malades avec des matières demi-solides ou qui aient la consistance d'une bouillie épaisse. Si Ton x)ersiste à donner des liquides, il est préférable de le faire par pedtes quantités, par cuillerées à café. Au besoin, on aurait recotirs aux lavements nuti-idfs et à l'emploi du gavage.

2° Retrait de la canule. — Remettre l'enfant dans la position et avec les précautions déjà indiquées. Appliquer le bâillon, et introduire l'index gauche dans la bouche, jusqu'à ce que le bout de ce doigt touche le rebord de la canule. Conduire le long de l'index l'extracteur fermé, jusqu'à ce que son bec arrive sous le bout du doigt à l'entrée de la canule. Engager le bec dans la canule, appuyer d'une façon continue sur la pédale afin d'écarter les branches du bec et, par conséquent, de prendre prise sur les parois opposées de la canule, et tirer doucement à soi l'extracteur ainsi mis en fonction ; la canule suit l'extracteur. Si la manœuvre n'a pas réussi, la recommencer après une petite pause. Retirer le bâillon.

L'extraction de la canule pratiquée de cette manière est incontosiablement une opération délicate, souvent difficile, de l'aveu liième d"0"D\vyor et de tous ceux qui ont suivi son procédé. Quand la canule n'a pu être retirée, quand l'asphyxie reparaît avec un haut caractère de gravité et qu'on juge n'avoir pas le temps d'enlever la canule avec l'extracteur d'O' Dwyer, il faut de suite recourir à la trachéotomie, nécessité qui s'est imposée déjà maintes fois, la canule d'O'Dwyer s'enlève par la plaie trachéale, ou, après refoulement, par la cavité buccale. Pour toutes ces raisons, afin de simplifier la technique, de la rendre accessible à la grande masse des praticiens, de prévenir autant que possible la nécessité d'une trachéotomie secondaire, je pense qu'il vaut mieux renoncer à l'emploi de l'extracteur, laisser en place le fil de sûreté de la canule, malgré toutes les objections possibles, le ramener au dehors par une commissiu'e, et le fixer à la joue ou à la tempe par une l^Iaquette de diachylon ou tout autre adhésif; l'ablation de la canule se fera ainsi, quand on voudra, rien que par la simple traction du fil.

Quant aux résultats curatifs du tubage appliqué au croup, — sans vouloir entrer ici dans les très complexes détails d'une analyse critique — je noterai simplement qu'ils s'équivalent à peu près avec les résultats moyens de la trachéotomie ; ainsi Dillon Brown', dans lajilus grande statistique que je connaisse et qui porte sur 806 cas de tubage appartenant à 65 opérateurs américains (y compris 81 cas d'OD^ryer, 106 cas de AVaxham, 87 cas de Dillon Brown lui-même), indique 27,4 p. 100 de guérisons. Toute la difficulté clinique, et elle est grande, consiste donc désormais à établir les indications respectives de la trachéotomie et du tubage.

THYROTOMIE 2

La thyrotomie. laryngotomie thyro'idienne de Desault. consiste à ouvrir le larynx par la section médiane et verticale du cartilage thyroïde.

Elle est indiquée à tout âge : 1*^ pour Textraction de corps étrangers enclavés dans le larynx, lorsque cette extraction n'a pu réussir ou ne peut être faite par les voies naturelles iméthode dite endo-laryngée) : 2 ' pour le traite-

^ DilloQ Brown {X.-York's med. Bec, july 23, p. 99, 1887;.

' Voy. Bounefous (Th. de Montpellier^ ISSo). Schwartz, des tumeurs du larynx {Th. agrég. P., 1886). SchucLardt {Volkmanns Samml. Kl. Vortr , n" 302, 18S8^.

620 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL RESPIRATOIRE

ment de certaines sténoses cicatricielles ; 3° pour l'ablation de papillomes diffus, de tumeurs intraventriculaires et aussi de néoplasmes malins, lorsque ces derniers ne commandent pas absolument l'extirpation du larynx, opération bien plus grave.

L'appareil instrumental exigé par la thyrotomie proprement dite, comprend :

Un bistouri droit ; Une pince anatomique ; Une paire de ciseaux droits mousses ; Une sonde cannelée ; En cas d'ossification, une cisaille courbe à lames

étroites ou une petite scie à lame fine et étroite ; Deux crochets mousses ; Deux ou trois pinces à forcipressure.

manuel operatoire Dispositions prélimlnaires , communes a toutes les

OPÉRATIONS qui SE PRATIQUENT SUR LE CONDUIT LARYNGO-

TRAcnÉAL. — Le sujet étant attiré vers une extrémité de la table, on tend fortement le cou au moyen d'un rouleau placé sous la nuque. Un aide se place derrière la tête et la fixe avec ses deux mains appliquées à plat sur les angles de la mâchoire inférieure ; un autre se place à gauche pour faire passer les instruments et pour éponger; opérateur à droite. Etablissement de la circulation artificielle, si l'on opère à l'amphithéâtre.

Procédé. — Après avoir reconnu et marqué les trois points de repère principaux qui sont : d , le bord inférieur du corps de l'os hyoïde ; 2, le sommet de la pomme d'Adam ; 3, le bord supérieur de l'anneau cricoïdien, tendre les téguments entre le pouce et l'index de la main gauche et diviser la peau sur la ligne médiane, en commençant au milieu de l'espace thyro-hyoïdien et s'arrètant au niveau de l'anneau cricoïdien.

Diviser dans la même étendue le tissu conjonctif souscutané et l'aponévrose cervicale superficielle. Forcipresser, au besoin, les petits vaisseaux qui donnent.

Chez les jeunes enfants séparer, en outre, les muscles thyro-hyoïdiens.

Le cartilage thyroïde une fois mis à nu dans toute sa hauteur, le diviser de haut en bas et de dehors en dedans, par petits traits successifs, avec la pointe du bistouri, en commençant dans 1 echancrure qui surmonte la pomme

FiG. 470.

A B, section médiane du carlilasre lh\ roïde.

d'Adam. Si le cartilage est résistant, ossifié, le diviser avec la scie dans le sens indiqué ; ou bien faire une petite ouverture par ponction immédiatement au-dessus du cartilage thyroïde, introduire une branche de cisaille ou simplement de ciseaux mousses, et sectionner le cartilage sur la ligne médiane en un ou deux coups.

Toujours avec la pointe du bistouri, transversalement, sur une étendue de 1 centimètre à 1 centimètre et demi, diviser jusque dans le larynx les ligaments et autres parties molles qui se fixent au bord supérieur et au bord inférieur du cartilage thyroïde. On a ainsi un écartement plus facile et plus considérable.

622 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL RESPIRATOIRE

Enfin, pendant que l'opérateur récline avec un crochet mousse la moitié gauche du cartilage et qu'un aide récline l'autre moitié avec un autre crochet mousse, réunir les deux incisions transversales par une incision verticale, exactement médiane, et qui passe entre les deux cordes vocales, en commençant en haut, ce qui permet de voir le point de jonction des cordes avant de le diviser, d'où une incision finale en I (fig. 470).

Sur le vivant, après l'acte fondamental qui est le but même de la thyrotomie, on procède à la l'cunion des parties par la suture des téguments.

La suture du cartilage est inutile.

Avant la thyrotomie, dans bien des circonstances, il est nécessaire de pratiquer la trachéotomie et d'installer la canule-tampon de Trendelenburg. Le sang qui s'écoule de la section de la muqueuse dans la trachée provoque, en eli'et, des crises d'asphyxie très inquiétantes, ainsi que je l'ai constaté l'écemment chez un de mes opérés à Thôtel-Dieu de ïoidouse.

THYRO-GRICOTOMIE OU LARYx\GOTOMIE TOTALE

Cette opération s'exécute comme la précédente, avec ces différences que l'incision tégumentaire s'étend jusqu'à 2 centimètres au-dessous du cricoïde, et qu'on divise non seulement le cartilage thyroïde, mais aussi le cricoïde et parfois les premiers cerceaux de la trachée.

On la pratique surtout pour néoplasmes malins intralaryngés, à titre d'opération préliminaire.

LARYNGOTOMIE INTER-CRICO-THYROIDIENNE

Cette opération justement réhabilitée par Krishaber, Verneuil, Richelot*, Nicaise ^, etc., consiste à créer une ouverture dans l'espace intermédiaire au cartilage thyroïde et à l'anneau cricqïdien.

' Richelot {Soc. chir.,]). 226, 1886; et Un. méd., 11 avril 1886). * Nicaise {Rev. de chir., p. 941, 1891).

LE CORPS TJIYROIDE ET LE 1M:;RICARDE

Elle est indiquée chez Tadulle, mais chez l'adulte seulement, toutes les fois que, par une canule placée à ce niveau, on peut rétablir la circulation de l'air et le jeu normal de la respiration. Chez l'enfant, l'espace crico- thyroïdien est trop étroit pour être utilisé tout seul.

L'appareil instrumental comprend :

1 . Un bistouri droit ; Une pince anatomique ; Une sonde cannelée ;

Deux érignes ou deux écarteurs ; Deux pinces à forcipressure ; Ou un couteau Paquehn ;