COLLIN

FiG. 474.

crico-thyroïdienne, sauf le thermo-cautère. Si au lieu de la canule de Krishaber, on veut employer celle de Robert et Colhn (fig. 473), ou celle de H. Roger (fig. -474), il faut se procurer encore un dilatateur de Laborde (fig. 475) ou une sonde en gomme élastique percée près de son extrémité et qui servira de mandrin. Canule d'enfant de un à dix ans : G à 8 millimètres.

Procédé. — Après avoir reconnu et marqué le milieu de l'anneau cricoïdien ainsi que le milieu de la fourchette sternale, fixer la partie inférieure du larynx en embrassant les côtés du cricoide entre le pouce et le médius gauches, et faire une incision cutanée de 3 centimètres, exactement médiane, dont le miUeu corresponde un peu au-dessous du cricoïde.

LE CORPS TUYROlDE Eï LE PERICARDE

Diviser dans la même étendue le tissu cellulo-graisseux et la ligne blanche ; puis, avec la sonde ou avec le bec de la sonde, détruire l'interstice celluleux des muscles cléidohyoïdien et sterno- thyroïdien.

Ecarter, s'il le faut, la pyramide de Lalouette ; mettre à nu le cricoïde et les deux premiers cerceaux de la trachée.

Forcipresser, lier ou tordre tous les vaisseaux qui donnent; en un mot, faire l'hémostase absolue avant d'ouvrir les voies respiratoires.

Après avoir reconnu de nouveau l'anneau cricoïdien, ponctionner la membrane cricothyroïdienne immédiatement audessus de lui, et diviser par de petits mouvements de scie l'anneau, puis les deux premiers cerceaux pendant qu'un aide abaisse, au besoin, avec un crochet, l'isthme du corps thyroïde.

Placer la canule de Krishaber comme il a été dit précédemment. Si Ton emploie la canule de Robert et Collin ou celle de Roger, ouvrir la boutonnière laryngo-trachéale avec le dilatateur de Laborde et faire ghsser la canule sur sa convexité entre ses deux branches principales.

Enlever le dilatateur et assujettir la canule.

Ce procédé est évidemment moins brillant et moins expéditif que celui en un seul temps de de Saint-Germain; mais il est plus sur.

TRACHÉOTOMIE SUPÉRIEURE

Ainsi appelée par opposition à la trachéotomie dite inférieure^ cette opération consiste à ouvrir la trachée par la

628 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL RESPIRATOIRE

section médiane et verticale des trois premiers cerceaux.

Elle est indiquée chez l'adulte toutes les fois que le but opératoire ne peut être atteint au moyen de la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne.

Même appareil instrumental que pour la crico-trachéotomie et la laryngotomie inter-crico-th3''roïdienne.

A. Procédé au bislouri. — Mêmes points de repère et même mode de fixation que dans l'opération précédente. Faire une incision cutanée de 4 centimètres, dont le milieu corresponde à 1 centimètre au-dessous de l'anneau cricoïdien.

Diviser le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, la ligne blanche, l'interstice des muscles cléido-hyoïdien et sternothyroïdien ou ces muscles eux-mêmes, aussi près que possible de la ligne médiane. Hémostase.

Pendant qu'un aide écarte les lèvres de l'incision, reconnaître par la vue et le toucher Fanneau cricoïdien et les trois premiers cerceaux de la trachée. Si l'isthme du corps thyroïde recouvre ces derniers, suivre le conseil de Bose, c'est-à-dire diviser en travers, immédiatement audessus de l'isthme, la lame aponévrotique qui la fixe au larynx, et l'abaisser le plus possible une fois qu'il est ainsi moJjilisé ; ou bien, à Texemple de Roser, diviser l'isthme en deux ligatures (perdues) qu'on a passées avec une aiguille de Cooper. Hémostase complète.

Ponctionner la trachée immédiatement au-dessous de l'anneau cricoïdien et diviser les trois premiers cerceaux par de petits mouvements de scie. Le reste comme précédemment.

B. Procédé au thermo-cautère et au bistouri. — Diviser toutes les parties molles jusqu'à la trachée, avec le couteau Faquelin en se conformant aux règles déjà données pour le procédé analogue de laryngotomie inter-crico-thyroïdiene, puis ouvrir la trachée avec le bistouri.

Le thermo-cautère est ici extrêmement précieux ; il permet d'opérer à sec ou avec une petite perte de sang.

La trachéotomie inférieure, opération où la trachée est ouverte très bas, entre le troisième et le septième cerceau, est de plus en plus abandonnée, aujourd'hui et mérite de l'être, malgré les avan-

LE CORPS TIIYR0ÏD1-] ET LE l'ÉRICARDt: 629

lages du reste limités du thermo-cautère, à cause de ses difficultés, à cause surtout du nombre, du développement et des anomalies des vaisseaux i^lacés dans le champ ou près du champ opératoire. Je ne la décrirai pas.

EXTIRPATION TOTALE DU LARYNX i

L'extirpation totale du larynx, envisagée dans son type, consiste à énucléer le squelette fibro-cartilagineux de cet organe avec ses muscles intrinsèques et à le séparer : en bas de la trachée, au-dessous du cricoïde ; en haut, de l'appareil hyo-Iingual, au-dessous de l'os hyoïde ; en arrière, de l'extrémité inférieure du pharynx. Sur le vivant, on est assez souvent obligé d'empiéter sur les parties voisines pour enlever ce qui est malade ou suspect. C'est Watson (d'Edimbourg) qui aurait pratiqué le premier cette opération (1866; ; mais c'est à Billroth qu'on doit son perfectionnement technique et son introduction dans la pratique. L'avenir apprendra si elle représente une conquête définitive.

Ses indications sont : le carcinome et l'épithéliome, le sarcome, le tubercule, les sténoses cicatricielles et les néoplasmes bénins, lorsque la thyrotomie ou la thyro-cricotomie seule ne permet pas d'extirper tout le mal.

L'appareil instrumental comprend :

Un bistouri droit ;

Des ciseaux droits mousses ;

Une pince anatomique ;

Une sonde cannelée ;

Des rugines plates ;

Des crochets mousses et une érigne double ;

Plusieurs pinces à forcipressure ;

Un ténaculum ;

Une pince de Tillaux ;

Une pince porte-aiguille ;

Des aiguilles à suture ;

' Voy, Schwartz (/oc. cit.). — Pinr^onnat (Th. Paris, 1800). — Périer (Soc. chir., 10 et 20 mars 1890,. — Mougour [Th. Bordeaux, 1891). — Tauber {Langmbeek's Arch.. Bd. XLL Hl. 3, p. 641, 1891).

G30 OPÉPIATIONS SUR L APPAREIL RESPIRATOIRE

La canule-tampon de Trendelenburg, ou une canule ordinaire à trachéotomie :

Des fils à ligature et des éponges.

Procédé. — Après avoir ouvert très bas la trachée et placé la canule-tampon de Trendelenburg, ou après avoir mis la tète pendante (Rose et Thiersch) et placé très bas

HG. 476. — Incisions pour Textirpation du larynx.

une canule ordinaire à trachéotomie*, reconnaître et marquer le milieu du corps de l'os hyoïde, le sommet de la pomme d'Adam et le milieu de lanneau cricoïdien ; faire établir la circulation artificielle, si l'on opère sur le cadavre, et procéder à l'opération de la manière suivante :

Di\'iser la peau et le tissu conjonctif sous-cutané sur la ligne médiane depuis le corps de l'os hyoïde jusqu'au bord inférieur de l'anneau cricoïdien; ajouter à l'extrémité supérieure une incision cutanée transversale qui joigne les deux sterno-mastoïdiens. et à l'extrémité inférieure une

' Sur le virant, on peut aussi faire la trachéotomie qnelque 15 jours à l'avance, aOn de préparer Topcré à la respiration par la canule.

incision analogue. Hémostase : veines Jugulaires antérieures (fig. 470).

Diviser dans le même sens l'aponévrose cervicale superficielle ; désinsérer avec une rugine l'attache hyoïdienne des muscles cléido-hyoïdiens et thyro-hyoïdiens, et dénuder, comme d'après la méthode sous-périchondrale, les deux faces du cartilage Ûiyroïde jusqu'aux bords postérieurs pendant qu'un aide écarte les parties molles avec des crochets mousses. Hémostase : quelques rameaux des artères laryngées supérieures.

Mettre à découvert l'anneau cricoïdien, en avant et sur les côtés, tout en respectant les articulations cérato-cricoïdiennes ; accrocher avec une érigne le bord inférieur de l'anneau cricoïdien ; puis, pendant qu'on attire le larynx en avant et en haut, passer une anse de fil à travers la paroi antérieure de la trachée au niveau du deuxième ou troisième cerceau; diviser transversalement la portion cartilagineuse de la trachée au-dessus du premier cerceau, et, en second lieu, à petits coups, la portion membraneuse sans dépasser ses limites. Hémostase : artères crico-thyroïdiennes et divers rameaux des artères thyroïdiennes inférieures.

Relever de plus en plus le larynx par son extrémité inférieure; sectionner les récurrents d'un coup de ciseaux, boucher la trachée au-dessus de la canule avec une éponge munie d'un fil ; décoller le chaton cricoïdien d'avec la paroi pharyngienne correspondante à l'aide du manche du scalpel, tout en divisant au fur et à mesure, à droite et à gauche, les attaches crico-thyroïdiennes du muscle constricteur inférieur du pharynx et, plus haut, celles des stylo-pharyngiens. Hémostase : artères laryngées postérieures, et quelques vaisseaux du plexus veineux pharyngien.

Attirer le larynx en avant ; lier les artères laryngées supérieures qu"on recherche et reconnaît au-dessous des nerfs du même nom, puis diviser successivement et horizontalement au-dessous de l'os hyoïde, la membrane thyrohyoïdienne, les ligaments thyro-hyoïdiens médians et latéraux, la masse glandulo-graisseuse préépiglotique et Fépiglotte, jusqu'à ce que le larynx soit entièrement détaché. Hémostase complémentaire : quelques petits vaisseaux.

Suturer les lambeaux au niveau des incisions transver-

G32 OPÉRATIONS SUR L APl'AREIL RESPIRATOIRE

sales : laisser lïneision médiane (comme pour remplir la brèche avec un tampon antiseptique, de préférence iodoformé), et fixer le bord antérieur de la trachée par deux points latéraux de suture à l'extrémité inférieure de l'incision médiane.

Sur le vivant, pour éviter la broncho -pneumonie septique (Schluckpneumonie. pneumonie de déglutition de quelques chirurgiens allemands), cause si fréquente de mort après l'opération, on laisse pendant quelque temps la canule-tampon ou la canule à trachéotomie, on met à demeure une sonde œsophagienne qui passe par la plaie ou par une narine, et Ton désinfecte sans cesse les liquides intra-buccaux. Plus tard, vers la fin de la deuxième ou troisième semaine, on applique un larynx artificiel. On en a aujourd'hui plusieurs modèles : citons en France, celui de L. Labbé (Gollin') et celui de Péan (Mathieu); en Allemagne, ceux de P. Bruns-, de Hahn^, de Gussenbauer *. Plusieurs opérés, cependant préfèrent se contenter de la canule respiratoire ordinaire,

Périer, qui a employé exactement la même incision que celle que je recommandais déjà dans ma première édition, ne fait pas de trachéotomie préalable. Après avoir dénudé le conduit laryngotr.icliéal en avant et sur les côtés il passe une anse de fd de chaque côté de la trachée, sectionne franchement la trachée audessous du cricoide, et, pendant qu'il fait soidever le larynx par un aide au moyen d'un ténaculum, il introduit aussitôt dans la trachée une grosse canule conique (Collin) qui la bouche complètement; les anses de fd sont enroulées sur un petit taquet que porte la convexité de la canule. L'anesthésie, commencée par les voies supérieures, est continuée par la canule, munie à cet effet d'un gros tube de caoutchouc avec entonnoir de verre terminal. Lopéi*ation finie, Périer supprime la canule et fixe circulairement à la peau tout le pourtour de la coupe trachéale. Il suture aussi l'incision médiane, au lieu de la laisser ouverte. Teriùer avait déjà aussi suturé une fois la trachée à la peau.

La laryngectomie totale est une opération très grave, puisque d'après une statistique de Pinçonnat (179 cas), elle compte une mortalité opératoire de 40,4 p. 100. Les guérisons radicales sont exceptionnelles.

Avant de procéder d'emblée à l'extirpation totale, il faut toujours faire la thyrotomie et voir si cette dernière, complétée par le

Cadier {Ann. des mal. de l'oreille et du larynx, p. 107, 1885). « P. Bruns [Langenbeck' s Arch., XXVI, Ht. 3, p. 780, 1881). ' E. Halin [Ibid.. Ht. 1. p. ITl. IS84). *■ TiUmanns [Lehrà. d. sp. chir.. II. 439, taf. XII, 1891).

cuiagc ou pai' toute autre opération radicale, ne serait pas sulfi- ^ante.

Quant à Textirpation hcmilatérale du larynx, laquelle adonné de bons résultats entre les mains de Billr^th, de Hahn, deKuster,elc., «.omme elle ne présente pas de particularité technique notable, je me contente de la mentionner.

'J'HYHOIDECÏUMIE

L'extirpation totale du corps thyroïde normal, bien que ne rappelant que de loin les difficultés et l'imprévu de l'extirpation du goitre sur le vivant, mérite d'être pratiquée ,sur le cadave, à titre d'exercice préparatoire. Cet exercice est des plus instructifs, on le conçoit, si le cadavre qu'on a sous la main est précisément porteur d'un goitre.

La thyroïdectomiea repris faveur depuis quelquesannées, surtout en Allemagne et en Suisse. Elle est indiquée : 1. d'urgence, lorsque le goitre menace de tuer par suffocation; 2. le plus tôt possible lorsque le goitre s'accompagne de symptômes extrêmement pénibles (dyspnée, dysphagie, etc.) et qu'il a résisté à tout traitement hygiénique et pharmaceulique (le goitre exophtalmique y com.pris). Ce ne doit jamais être une opération de complaisance, on ne doit jamais la faire dans un but purement eslhétique. en dehors de tout danger immédiat ou prochain ; car c'est une opération toujours grave, dont on ne peut d'avance garantir absolument le résultat, puisque la statistique de ces dernières années(Rotler,/.«/<^e/i!6ecÂ's.4/'c7rrt', Bd.XXXL Ht. -i, i88J3), malgré tous les perfectionnements actuels de la technique et des pansements, présente une mortalité de iO p. mo.

L appareil instrumental comprend :

L'n bistouri droit et un bistouri boulonné;

Une pince anatomique;

Une sonde cannelée ;

Une paire de ciseaux mousses, droits ou courbes ;

Deux crochets mousses et une érigne double ;

Un 3 aiguille de Cooper;

634 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL RESPIRATOIRE

Un grand nombre de fils à ligature et de pinces à for-

cipressure ; Des aiguilles à suture ; Deux drains et des éponges.

A. TnYROÏDECTOMiE EN DEUX MOITIÉS. — Procédé. — La circulation artificielle étant établie, si l'on opère sur le cadavre, et le cou mis en extension, faire une incision cutanée curviligne dont les branches, à partir du niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, suivent le bord interne des muscles sterno-cléido-mastoïdiens et dont le sommet arrondi corresponde à ] centimètre au-dessus de la fourchette sternale (fîg. 477 abc).

Disséquer de bas en haut le lambeau triangulaire ainsi limité, de façon à mettre à découvert toute la région soushyoïdienne. Hémostase : veines jugulaires antérieures.

Séparer les muscles cléido-hyoïdien et sterno-thyroïdien d'un côté d'avec ceux de l'autre côté, puis les diviser en travers, à petits coups, d'avant en arrière, à la hauteur de l'anneau cricoïdien.

Pendant qu'un aide récline au fur et à mesure, au moyen d'une érigne, leur partie inférieure, dénuder avec le doigt et le bec de la sonde la face antéro-externe et l'isthme du corps thyroïde.

Avec le bec de la sonde, en usant des plus grandes précautions, mettre en évidence les vaisseaux qui cheminent au-devant de la trachée, immédiatement au-dessous de l'isthme (plexus veineux sous-tliyroidien, et quelquefois artère de Xeubauer). Les diviser isolément ou par faisceaux entre deux ligatures perdues qu'on a passées avec l'aiguille de Cooper. Puis, diviser l'isthme entre deux ligatures, à l'exemple de Roser.

Décoller peu à peu, avec le doigt oulebec de la sonde, la face postéro-interne du lobe gauche, par exemple, pendant qu'on renverse ce lobe avec un crochet mousse. Hémostase : artère crico- thyroïdienne (qu'on voit en travers dans l'espace de même nom).

Rechercher le tronc de l'artère thyroïdienne inférieure au-dessous de l'extrémité inférieure et externe du lobe, et le diviser entre deux ligatures le plus bas possible. H faut, alors, prendre garde de léser le nerf récurrent, qui est ici

LE CORPS THYROÏDE ET LE PliRICARDE

placé en avant de l'œsophage, sur le côté de la trachée (car sa section, sa distension et même sa simple dénudation peuvent donner lieu sur le vivant à des troubles plus ou moins graves de la phonation, heureusement temporaires, il est vrai, dans la plupart des cas). Diviser, aussi, entre deux ligatures la veine thyroïdienne correspondante.

riG. 477.

ABC, incision curviligne ou angulaire pour la Ihyroïdectomie.

Rechercher la veine thyroïdienne moyenne et latérale vers le milieu du bord externe du lobe et la diviser, si elle existe, entre deux ligatures.

Rechercher enfin les vaisseaux thyroïdiens supérieurs, artère et veine, au-dessus de l'extrémité supérieure du lobe, et les diviser également entre deux ligatures.

Le lobe gauche une fois enlevé, répéter les mêmes manœuvres d'isolement et d'hémostase pour l'ablation du lobe droit.

Après avoir fait une hémostase complète, suturer les muscles, rabattre le lambeau et le suturer sur les côtés en laissant en bas un espace pour le passage de deux drains

divergents qui montent sur les côtés de la trachée et du larynx.

Sur le viAant, si la suffocation est extrême, on ouvre la trachée dès le début de l'opération, après section de l'isthme, et l'on place une canule. On agit de même après l'opération, lorsque la trachée ramollie, aplatie en forme de fourreau de sabre, cède sous la pression atmosphérique à la moindre insiiiration ; ou bien on maintient ses parois écamées en les suturant avec du catgut aux lèvres de la plaie.

B, TiiYROÏDECTOMiE EN BLOC. — Procédé. — Mettre à nu toute la face antéro-externe du corps thyroïde, comme dans le procédé précédent.

Rechercher les vaisseaux tliyroïdiens supérieurs à droite et à gauche, et les diviser entre deux ligatures. En faire autant pour les veines thyroïdiennes moyennes latérales.

Décoller la face postérieure de la moitié supérieure de chaque lobe.

Rechercher les vaisseaux thyroïdiens inférieurs latéraux (artère et veine) ; les diviser entre deux ligatures, puis décoller la face postérieure de la moitié inférieure de chaque lobe. Le corps thyroïde ne tient plus à la trachée et au larynx qu'au niveau de son isthme (pédicule).

Pendant qu'il est attiré doucement en haut, isoler et lier les vaisseaux sous-isthmiques ; diviser transversalement avec le bec de la sonde le fascia qui rattache le bord supérieur de lïsthme à la trachée et à l'anneau cricoïdien, et séparer par diérèse mousse d'avec la trachée la face postérieure de l'isthme.

Le reste comme dans le procédé précédent.

Aujourd'hui, il est de règle (sauf pour les néoplasmes malins) de ne jamais eidever tout le corps thyroïde, afin de prévenir la ■cachexie strumiprive.

PLEUROTOMIE

La jjleuroto'/nie, dite encore opération de Vempyème. con- .siste à ouvrir la plèvre par une incision dans un espace intercostal donné. Le lieu d'élection est, comme pour la thoracentèsc ou ponction de la plèvre, à droite le sixième

espace intercostal, à gauche le septième espace, sur le trajet de la ligne axillaire, les espaces étant comptés de haut en has.

La pleurotomie est indiquée principalement dans la pleurésie purulente avecépanchement. Ses autres applications, peu nombreuses du reste, sont encore mal déterminées.

L'appareil instrumental comprend :

Un bistouri ;

Une pince anatomique ;

Une sonde cannelée :

Deux crochets mousses ;

Une érigne simple ou un ténaculum ;

Et quelques pinces à forcipressure.

Procédé. — Soit à opérer sur le côté droit. Le sujet étant couché et maintenu sur le côté gauche, le bras droit écarté, après avoir tracé la ligne verticale dite axillaire du milieu de l'aisselle jusqu'au rebord des fausses côtes, reconnaitre le sixième espace intercostal et marquer le point d'intersection de la ligne axillaire avec le bord supérieur de la septième côte.

Tendre les téguments entre les doigts de la main gauche, et diviser la peau, puis le tissu graisseux sous-cutané, le long du bord supérieur de la septième côte, dans une étendue de o centimètres, de façon que le milieu de l'incision corresponde au point d'intersection (fîg. -478, ab).

Diviser l'aponévrose superficielle, la couche musculaire sous-jacente (grand dentelé et grand oblique), et reconnaître encore le bord supérieur de la septième côte.

Tout en rasant ce bord supérieur, diviser successivement en entonnoir le feuillet aponévrotique du muscle intercostal externe, ce muscle lui-même, le tissu conjonctif lâche intermédiaire aux muscles intercostaux, le muscle intercostal interne, son feuillet aponévrotique et le tissu cellulaire sous-pleural, de telle sorte que la plèvre, qu'on reconnaît à sa densité, à sa blancheur et à son état lisse, soit mise à nu sur une longueur de 2 centimètres seulement.

Avec une érigne saisir la plèvre ; la piquer au-dessous de l'érigne avec la pointe du bistouri, puis l'inciser sur la

sonde. L'entrée brusque de l'air et l'affaissement du poumon (s'il n'est pas adhérent) ou les caractères physiques

Fiû. 478.

A B, incision pour la pleurotoniie intercostale.

de la surface de ce viscère démontrent qu'on est bien daiis la cavité pleurale.

Sur le vivant, après que la cavité est ouverte, on assujetiJl dans la plaie un drain simple ou double, non en caoutchouc mou. à cause de l'affaissement ultérieur des côtes et du pincement inévitable du drain, mais en celluloïd, ou en caoutchouc durci ou tn métal nickelé, puis on fait des lavages antiseptiques (chlorure de zinc, acide salicylique, thymol). L'emploi d'une canule rigide p<i.it

flis[)easpr de la résection partielle de la côte inférieure, que quelques chirurgiens ont recommandée.

PERICARDOTOMIE

La péricardotomie ou ouverture du péricarde par incision est souvent préférable à la ponction (péricardocentèse), parce qu'elle permet d'arriver dans cette séreuse avec toute la sécurité voulue et de s'arrêter à temps en cas d'erreur de diagnostic (dilatation ventriculaire, par exemple, prise pour un épanchement du péricarde).

Elle est indiquée, à titre palliatif ou curalif, avec l'aide indispensable de la méthode antiseptique : i. dans l'épanchement séreux, séro-fîbrineux ou purulent du péricarde; 2. peut-être, à l'avenir, dans Tépanchement sanguin d'origine traumatique, et dans le traitement des plaies du cœur par suture ou par tamponnement.

Même appareil instrumental que pour la pleurotomie, plus une paire de ciseaux droits mousses.

Procédé. — Après avoir déterminé le bord gauche du sternum entre la cinquième et la sixième côte, faire une incision cutanée transversale de 5 centimètres qui commence sur le sternum lui-même et qui s'étende du côté gauche au miUeu du cinquième espace, lieu d'élection (fig. 479, ab).

Diviser dans la même étendue toutes les parties sousjacentes, couche par couche, jusqu'à ce qu'on arrive sur les vaisseaux mammaires internes, situés à 6-8 millimètres du sternum au-devant du muscle triangulaire.

Diviser les vaisseaux entre deux ligatures, puis, à petits coups, le muscle triangulaire, jusqu'à ce qu'on tombe sur un tissu conjonctif lâche jaunâtre, qui est le tissu de remplissage du médiastin antérieur et le tissu sous-pleural.

Avec un crochet mousse ou le manche du bistouri, refouler en dehors le cul-de-sac antérieur de la plèvre et le bord correspondant du poumon.

Reconnaître le péricarde à la densité, à la résistance et à l'aspect blanc mat de son feuillet pariétal ; le saisir et l'attirer en avant avec une érigne, enfin le piquer avec le

640 OPÉR.^TIONS SL'R l'aPPAREIL RESPIRATOIRE

bistouri, puis l'ouvrir largement au moyen de ciseaux mousses.

FiG. 479. — Schéma des rapports des poumons et des plèvres avec le péricarde.

....-,-. péricarde. Le trait horizontal plein a 6 indique

plèvres. l'incision pour la péricardotomie.

------- poumons.

A l'état normal, le péricarde dépasse peu le sternum à gauche sans être recouvert par le cul-de-sac antérieur de la plèvre gauche ainsi qu'on peut s'en convaincre en jetant un coup d'œil sur la figure schématique ci-jointe 513, où les lignes uniquement poin-

tilloes roprcsentent les plèvres mcdiastinales, et il est assez éloigne de la paroi thoi'acique. Mais lorsqu'il est le siège d'un épanchement, il refoule plus ou moins à gauche le cul-de-sac pleural, et il I)eut s'être avancé jusques immédiatement en arrière de la paroi thoracique, ce qui rend son ouverture beaucoup moins délicate et moins laborieuse.

On pourrait arriver facilement au péricarde en réséquant le sixième cartilage costal. Dans ces dernières années, la péricardo- (omie a été faite quelquefois et avec succès, notamment par Ro- .senstein, i)ar West et d'autres'.

' V«y. il. Hronner {fi,it. M. /., 14 fév. 1801) ; et S. West {Ibid., 21 fév. 1801).

CHEILOPLASTIE

Le cancer est l'indication de beaucoup la plus fréquente de cette opération. Suivant son étendue, après Favoir excisé, on rapproche directement par la suture les surfaces de section, ou bien on est obligé, pour obtenir leur affrontement ou pour combler la perte de substance, de mobiliser les téguments adjacents par des incisions et dissections appropriées. 11 n'y a véritablement autoplastie que dans le second cas. Néanmoins, comme il serait fâcheux au point de vue pratique de scinder le sujet, je suivrai l'exemple des classiques en décrivant les procédés d'exérèse simple dans le même article que ceux de chéiloplastie proprement dite.

.4. Exérèse simple. — Tous les praticiens savent combien est grande l'extensibilité des lèvres et avec quelle facilité on parvient à fermer d'emblée de très larges brèches ; cela est surtout vrai chez les gens âgés, amaigris, dont les arcades dentaires sont dégarnies et atrophiées. L'ouverture buccale, à la suite de ces synthèses plus ou moins contraintes, se montre souvent très rétrécie d'une façon disgracieuse; mais, avec le temps, elle s'arrange et se rapproche plus ou moins de sa forme primitive. D'une

manière générale, ce résultat ultime s'observe toutes les fois que l'exérèse n'a pas emporté plus du tiers et mémo de la moitié de la largeur d'une lèvre.

Procède de Ridierand. — Soit un épithéliome de forme quelconque qui ne dépasse pas ou guère le limbe cutané d'une lèvre. Saisir la partie atteinte (ou supposée telle) entre les mors dentés d'une pince. Transpercer la lèvre au-dessous de la lésion avec un bistouri à lame très étroite ou un couteau de de Grsefe; diviser la lèvre d'un côté, puis de

FiG. 480.

l'autre, mais en se tenant toujours à 1 centimètre au moins de la périphérie du néoplasme^ comme du reste pour toutes les exérèses analogues (fig. -480). L'excision peut aussi se faire avecune paire de forts ciseaux courbes, (Tordre ou simplement forcipresser deux ou trois minutes les coupes béantes de l'artère coronaire.) Puis, reconstituer le bord libre de la lèvre en affrontant exactement la coupe cutanée avec la coupe muqueuse par quelques points de soie fine.

L'cchancrure qui en est la conséquence finit par se niveler ou à peu près.

Procédé de Celse. — Soit une lésion néoplasique qui occupe le tiers moyen de la lèvre inférieure.

Pendant qu'un aide placé derrière la tête de l'opéré

comprime les deux faciales au-devant des masséters contre le maxillaire, ou après qu'on a installé une pince d'arrêt près de chaque commissure, glisser une lame de forts ciseaux pointus droits sur un côté de la lésion derrière la lèvre jusqu'au sillon gingivo-labial (et même plus bas, s'il le faut) et dans un sens oblique, placer l'autre lame sur la face cutanée, diviser nettement d'un coup vigoureux toute la hauteur de la lèvre en évitant le recul des lames. Faire une section analogue de l'autre côté, de sorte que la perte

Fi'j. 481.

de substance ait la forme d'un ^' à base supérieure (fig. i81). Achever au besoin de libérer le copeau en divisant la partie muqueuse de sa pointe.

Tordre, forcipresser ou lier au catgut les coupes des artères coronaires. Réunir les deux surfaces de section labiale par une série de points entrecoupés à la soie fine et au crin de Florence, en commençant par le bord libre muqueux de la lèvre, et en embrassant dans chaque point les trois quarts de son épaisseur, sans y comprendre la muqueuse.

Tel est le procédé de Celse modifié que j'emploie habituellement. D'autres chirurgiens préfèrent le bistouri aux ciseaux et la suture entortillée à la suture entrecoupée. Quelquefois pourtant j'ai opéré par transfixion avec le bistouri, mode d'exérèse très rapide, mais qui donne plus de sang que les ciseaux.

B. Exérèse avec cuéiloplastie immédiate. — Procédé *(»' Serre (de Montpellier)', attribué à tort à Malgaigne. — Lorsque la lésion aft'ecte une grande largeur de la lèvre inférieure et dépasse en bas le sillon mento-labial. Texciser en V comme dans le procédé de Celse. mais en prolongeant la pointe jusqu'au bord inférieur du menton. Hémostaser les coupes de lartère coronaire inférieure. Sectionner transversalement les deux commissures labiales dans une étendue variable: hémostaser à droite et à gauche les coupes de Tartère coronaire supérieure (fig. -482). Affronter les deux branches du V et les réunir par la suture ;

FiG. 483.

si cet affrontement n'est pas tout à fait encore possible, mobiliser les deux pans du V en sectionnant le repli muqueux gingivo-labial et les tissus sous-jacents (fig. 483).

Former une nouvelle commissure à Tangle de chaque incision transversale en affrontant exactement la muqueuse avec la peau par un point de suture : puis border avec le même soin le reste de chaque incision.

Procédé de Jœsche. — Lorsque le V créé par les nécessités de l'exérèse est plus considérable et que les incisions de Serre se prévoient ou se montrent insuffisantes, faire à droite et à gauche une longue incision courbe qui aille de la commissure à Fangle correspondant de la mâchoire

' Serre. Traité de l'art de restaurer les difformités de la face^ Montpellier- Paris, 1S42.

(fîg. 484). Hémostaser chaque coronaire supérieure et chaque faciale. Mobiliser Tun vers l'autre les deux lambeaux latéraux et réunir par la suture leurs bords internes.

Former les commissures labiales et suturer le reste des incisions de détente.

Procédé de Syme-Buchanan. — Enlever en forme de V (fig. 48u, abc) la partie affectée, de manière que la pointe

s'arrête au sillon mcnto-labial ou à peu près : hémostaser les coupes delà coronaire inférieure. Prolonger chaque branche du V vers le côté opposé du menton sur une longueur de

"2 centimètres à 2 centimètres et demi; puis continuer l'incision, sur une nouvelle longueur de 2 centimètres et demi à li centimètres, en suivant le bord antéro-infé rieur de la mâchoire (fig. 185, bd, be); hémostaser quelques rameaux mentonniers. Disséquer et relever chaque lambeau latéral, en complétant l'hémostase. Unir les lambeaux par leurs bords antéro-inférieurs, et caler leur angle inférieur d'union

FiG. 486.

sur le petit promontoire mentonnier à l'aide de quelques autres points (fig. 480). Enfin, border toujours, peau contre muqueuse, la tranche supérieure des lambeaux latéraux.

On abandonne à elles-mêmes ou mieux on comble de suite par la suture les petites brèches semi-lunaires qui restent de chaque côté du menton.

Procédé de Langenbeck- Volkmann^ décrit par Busch (1809) etRanke. — Soit un épithéliome qui occupe toute ou presque toute la largeur de la lèvre inférieure.

Exciser la lèvre suivant une ligne courbe dont les extrémités aboutissent aux commissures et dont la partie la plus convexe passe au niveau, un peu au-dessus ou au-dessous du sillon mento-labial. Découper un lambeau quadrilatère obliquement allongé (fig. -487, ab cd), de sorte que son pédicule réponde à une commissure et aux téguments sousjacents et que son extrémité libre s'étende jusque sur le côté opposé du menton.

Entre le bord supérieur de ce lambeau et la perte de

' iiélat a décrit un procédé presque analogue Soc. chir., 28 fév. 1877).

substance il faut toujours ménager un petit lambeau triangulaire, dit éperon d'arrêt ou de support (fig. 487, a), dont la base est placée sous l'autre commissure. Disséquer les deux lambeaux, faire passer le plus grand au-dessus de l'autre, et procéder à leur suture. Fermer la brèche d'em-

prunt. Enfin affronter la muqueuse et la peau sur le bord libre de la nouvelle lèvre dans toute l'étendue possible.

Procédé de Malgaigne. — Soit le même cas d'application que précédemment.

Supprimer la lèvre inférieure par deux incisions verti-

FiG. 488.

cales dont on réunit les extrémités inférieures par une incision horizontale.

Diviser les commissures dans le sens transversal, prolonger également à droite et à gauche l'incision horizontale

/fig. iSS), affronter les extrémités libres des lambeaux sur la ligne médiane, réunir leurs bords inférieurs aux parties sous-jacentes, et former par la suture le bord libre cutanéoinuqueux de la nouvelle lèvre (fig. 489).

FiG. 489.

Ce procédé m'a donne plusieurs fois d'excellents résultats défitnitifs. Je ne saurais adresser le même éloge à celui de Chopart qui ^consiste, comme on sait, à faire remonter un large lambeau quadrilatère dont la base répond à la région sus-hyoïdienne : le lambeau se rétracte et laisse à nu l'arcade dentaire . Tous les chirurgiens sont, du reste, d'accord sur ce grave inconvénient. Plus de CJiopart I

Procédé d'Estlander^. — Soit un néoplasme qui a envahi le tiers ou la moitié externe de la lèvre inférieure. (Estlander et ses imitateurs ont appliqué le procédé à des lésions encore plus étendues.) Le lambeau réparateur est pris sur la partie correspondante de la lèvre saine de telle façon que son incision limitante interne s'arrête à quelque •distance du bord libre de la lèvre, afin de conserver l'artère coronaire dans le point d'attache (fig. 490).

Après avoir déterminé la largeur nécessaire du lambeau Et, par suite, la position de son incision limitante interne, marquer le siège précis de l'artère, ce qui n'est possible sur le cadavre qu'après avoir mis le vaisseau à nu du côté

' Estlander [Langenbeck's Arch., 1872; ci Rev. mens, de méd. et de chir., 1877), — Haortli {Deutsch. Zeits. f. Chir., 18Sl-188i; ei Chirurgie clinique .•du professeur Gnnfeltt, p. 31, Paris, 1885). — Claouc {Th. Montpellier, 1888, ^vec 15 cas de Salzinanu et 1 de TrorubeliaJ.

CHIRURGIE OPÉRATOIBE.

de la muqueuse (Fartère est immédiatement au-dessous d'elle) ou après avoir poussé une injection solidifiable. (Sur le vivant, il est généralement facile de sentir sous le doigt les battements de l'artère.) Celle-ci une fois trouvée, passer par transfixion une épingle à insectes immédiatement audessus d'elle, là où doit s'arrêter l'extrémité inférieure de l'incision limitante interne; puis replier Tépingle en^demianneau pour n'être pas gêné par elle.

•FiG. 490.

Exciser la partie affectée ou considérée comme telle par deux incisions qui convergent en V.

Tailler sur l'autre lèvre un lambeau de même forme triangulaire que la perte de substance. I/incision externe part de la commissure ; l'incision interne descend de l'extrémité supérieure de la précédente jusqu'au point d'implantation de l'épingle.

Faire pivoter le lambeau sur son pédicule basai, l'encadrer exactement dans la perte de substance et l'y fixer par la suture entrecoupée; puis fermer linéairement la brèche d'emprunt, mais sans poser aucun point sur le pédicule.

Le procédé d"Estlander donne un résultat immédiat qu'on peut trouver quelque peu choquant : la bouche est plus ou moins rétrécie. décentrée, contordue. Mais, d'après l'expérience d'Estlander, d'Haorth, de Salzmann, il paraît qu'avec le temps l'ouverture buccale reprend à peu près sa forme, ses dimensions et s-a situation normales. En somme, le procédé d'Esllander aurait le double avantage de conserver une bordure muqueuse naturelle, et de rétablir la continuité du muscle orbiculaire des lèvres.

Procédé d'Ollier^ : pont sus-hyoïdien, avec îlot mentonnier d'arrêt. — Soit un épithéliome étendu à toute la lèvre inférieure et même aux joues.

Faire une incision courbe (fig. i91, abb) qui aille d'une commissure à l'autre et dont la partie culminante traverse le bord inférieur du menton. Circonscrire le menton par une autre incision courbe (fig. 401, ab) dont les extrémités tombent à droite et à gauche sur la précédente incision; son sommet doit répondre au sillon mento-labial. Enlever les parties cernées par la grande incision, sauf l'ilot mentonnier qu'il faut conserver (fig. 491, m).

Hémostase, — Le sujet ayant la tête fortement renversée en arrière, faire dans la région sus -hyoïdienne une autre grande incision courbe (fig. 491, d e), parallèle à la pre-

mière, de façon que le lambeau ainsi découpé ait la hauteur, plus un tiers de la future lèvre. Disséquer le lambeau dans toute son étendue, en le laissant adhérer par ses deux pédicules latéraux et en conservant la couche cellulo-adipeuse. Le faire remonter au-devant de l'arcade dentaire (fig. 492), à la place de Tancienne lèvre. Hémostase. Fixer par quelques points de suture la partie moyenne de son bord inférieur au bord supérieur de Tilot mentonnier, qui doit servir de support et empêcher le lambeau de glisser sous la mâchoire. Pour plus de précaution, afin de tenir le lambeau déplié et de lui donner tout son développement

• V. Ollier, In Thèse de Lavis, L\on, 1883.

en hauteur, placer un ou deux points de suture vers chaque commissure. Doubler le lambeau cutané par des lames de muqueuse qu'on emprunte surtout aux joues. Enfin, combler totalement la brèche d'emprunt (ou l'abandonner au bourgeonnement et employer les greffes d'OUier-Thiersch).

Ce procédé, imité de Morgan (1829) poui* la taille du lambeau, a donné de beaux succès à OUier; et naguère à la clinique de Graiz, AVolfer^ a également obtenu une série de bons résultats esthétiques et fonctionnels au moyen d'un lambeau sus-hyoïdien, relevé en visière. Seulement, il ne conserve pas la peau du menton comme Ollier; il se contente d'arrêter le bord inférieur du lambeau en le suturant au périoste et aux parties molles qui recouvrent le l)ord inférieur de la mâchoire : modification très simple qui, tout en assurant la stabilité du lambeau, laisse pleine marge aux nécessités éventuelles de Texérèse. Il faut pourtant ajouter qu'à la longue on constate un certain degré d'abaissement de la lèvre et de l'ilot mentonnier.

Procédé de Berg. — Supposons un cancer qui ait envahi toute la lèvre inférieure et le menton, y compris ou non le corps de la mâchoire.

FiG. 493.

Enlever la lèvre et le menton par une incision curviligne dont les extrémités aboutissent aux commissures. Hémostase. Faire une incision angulaire qui commence à deux doigts au-dessous et en dedans d'un angle de la mâchoire, s'arrête sur la face, et, de là, monte jusqu'à la

Langenbecks Arch.. XLl, Ht. 3, 1691.

branche opposée de la première incision (fig. 403). Hémostase. Disséquer le lambeau ainsi délimité et le mobiliser en haut et en dehors vers la commissure opposée au pédicule. Hémostase. Fixer la nouvelle lèvre par une série de points entrecoupés qui réunissent l'extrémité libre du lambeau à la branche correspondante de la première incision ; le reste de celle-ci devient le bord libre de la lèvre. Combler par

la suture la brèche d'emprunt (ou l'abandonner en partie au bourgeonnement) (fig. 494).

Le procédé de Berg constitue une ressource précieuse pour certains cas où l'cpithéliome de la lèvre inférieure a largement envahi les parties voisines. Il m'a donné un résultat très convenable, à l'Hôtel-Dieu de Toulouse, chez un individu auquel j'ai dû, après avoir enlevé la lèvre et le menton pour un énorme épithéUome, réséquer le corps de la mâchoire, évider les deux régions sous-maxillaires, et poursuivre à droite l'énucléation d'un chapelet ganglionnaire jusqu'à la bifurcation de la carotide primitive.

C. Exérèse avec chéiloplastie secondaire (Verneuil). — On a souvent fait remarquer que les grandes brèches créées parfois par l'ablation des cancroïdes labiaux se réduisent d'elles-mêmes avec le temps à des proportions vraiment surprenantes. Aussi pour ces cas a-ton préconisé la restauration tardive des lèvres. Cette restauration se fait incontestablement avec beaucoup moins de frais et plus de facilité que dans les exérèses fraîches. Mais quelle

654 OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL DIGESTIF

pénible situation que celle d'opérés qui ont longtemps leur mâchoire plus ou moins à nu. perdent constamment leur salive, prennent et mâchent mal leurs aliments, enfin parlent tout aussi mal!

En tout cas, au point de vue technique, comme la chéiloplastie secondaire ne dilTcre pas essentiellement de la chéiloplastie immédiate, je me borne à marquer ici sa place.

Nota. — Toutes les fois qu'on opère un cancer des lèvres, il faut non seulement faire une exérèse large qui mette à l'abri d'une récidive locale, mais encore évider avec soin la région sousmaxillaire d'un côté ou des deux côtés (ganglions lymphatiques et glande salivaire) pour peu que les ganglions soient apparents au toucher. Dans le cas contraire, il vaut mieux s'abstenir de l'évidement et s'en remettre à l'épreuve du temps : on évite ainsi des déçràts inutiles ou dont l'effet est alcatoii'e.