HO

S" Enfin, quelquefois, la sonde de Belloc (fig. ol2) pour faire passer l'extrémité externe de la sonde de la bouche dans le nez.

Cathétérisme par la bouche. — 1'^ Avec la sonde œsojjhagienne. — Procédé. — Le sujet étant assis, la tête fortement renversée en arrière et la bouche largement ouverte — après s'être placé à droite — introduire l'index

FiG. 513. — Catlictcrisme de l'œsophage. Sonde introduite sur le dos de l'index gauche.

gauche dans la cavité buccale, et faire gUsser la pulpe sur le dos de la langue jusqu'à ce que l'extrémité arrive devant Tépiglotte. près du repli glosso-épiglottique médian ; puis là, avec le doigt recourbé en crochet, refouler la langue d'arrière en avant vers la concavité du corps de la mâchoire, ce qui permet de détacher le chaton cricoïdien d'avec la colonne vertébrale à l'entrée même de l'œsophage, c'està-dire de lever l'unique obstacle Hueter).

Prendre de la main droite, comme une plume à écrire, l'extrémité stomacale de la sonde, préalablement enduite

ET SES ANNEXES 0«l

d'huile; la conduire sur le dos de l'index gauche (fig. o1'^), et, quand le bout est arrivé profondément dans le pharynx, la pousser contre sa paroi postérieure, doucement et peu à peu jusqu'à ce qu'on la sente bien engagée dans l'œsophage.

Retirer l'index gauche, et continuer à pousser la sonde jusqu'à ce que la partie engagée au delà de l'arcade dentaire supérieure mesure 45 centimètres. Le bout de la sonde est alors sûrement dans l'estomac.

Sur le vivant, on est averti de la pénétration de la sonde dans le larynx par un violent accès de toux et de suffocation.

'2'^ Avec le tube de Debove. — Procédé. — La langue étant abaissée, introduire d'emblée derrière le chaton crico'idien le tube de caoutchouc pourvu de son mandrin, lequel est recourbé à son extrémité.

Le tube une fois arrivé dans l'entrée de l'œsophage, maintenir le mandrin immobile avec la main gauche, pendant qu'avec la main droite, doucement et peu à peu, on fait glisser le tube sur ce conducteur.

Quand le tube est parvenu dans l'estomac, retirer le mandrin et fixer l'autre tube au premier à l'aide de l'ajutage.

Remplir l'entonnoir de liquide en l'élevant à une certaine hauteur, le liquide descend rapidement dans l'estomac. Dès que l'entonnoir est presque vide, l'abaisser rapidement au-dessous du niveau de l'estomac : alors le liquide revient chargé de mucosités et de résidus alimentaires.

Sur le vivant, on répète plusieurs fois cette petite opération,; ordinairement avec une eau alcaline ou alcalinisée (bicarbonate de soude), jusqu'à ce que cinq à huit litres aient j^assé par l'estomac.

Cathétérisme par le >;ez. — 1'' Bouche fermée. — Procédé. — La tète étant aussi fortement que possible renversée en arrière — après avoir choisi une sonde en caoutchouc rouge qu'on munit d'un mandrin — lui donner une courbure sigmoïde de façon que le bout se relève un peu en arrière, l'enduire d'huile, l'introduire dans la narine droite par exemple, la faire glisser rapidement sur le plancher nasal contre la cloison, et la conduire

682 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL DIGESTIF

jusqu'au contact du bout avec la paroi postérieure du pharynx.

A ce moment la pousser doucement et peu à peu, en s'assurant sans cesse, autant que possible, par la sensation du contact, que le bout de la sonde descend à frottement contre le plan résistant de la colonne vertébrale, retirer le mandrin dès qu'on le présume engagé dans l'œsophage. Le reste de l'opération ne présente rien de spécial.

Le catlictcrisme ainsi fait bouche fermée est difficile à réussir sur le cadavre, parce qu'il n'y a plus ces mouvements réflexes, indices précieux qu'on observe sur le vivant dès C{ue la sonde se fourvoie dans le vestibule de la glotte. Si on le réussit, c'est souvent une aÛ'aire de hasai'd plutôt que de dextérité .

Le double mandrin de Baillarger et le mandrin à pièces articulées de Blanche, usités dans les asiles d'aliénés, n'empêchent pas toujours davantage la sonde de faire fausse route à la partie inférieure du pharynx.

2^ Bouche ouverte. — Procédé. — Même attitude de la tète; même manière d'introduire la sonde jusque dans le pharynx.

Alors, pendant que la langue est attirée en avant par un aide qui pince sa pointe, porter derrière le voile du palais l'extrémité d'une aiguille de Deschamps, la convexité de son arc tournée en haut et un peu en avant, et faire glisser la sonde dans sa concavité, entre l'arc et la paroi postérieure du pharynx.

Dès qu'on a lieu de présumer par le trajet parcouru et la mobilité moindre que l'exlrémité de la sonde commence à s'engager dans l'œsophage, déposer l'aiguille de Deschamps, vérifier avec l'index gauche l'engagement de la sonde (ce qui doit se faire rapidement sur le vivant), retirer le mandrin, puis pousser la sonde comme il a été dit, jusqu'à ce que son extrémité soit parvenue dans l'estomac.

La sonde en caoutchouc rouge peut rester des semaines et des mois à demeure sans déterminer d'accidents et sans s'altérer ellemême.

Au lieu de faire passer d'emblée la sonde par le nez, quelques chirurgiens préfèrent d'abord l'inti-oduire par la bouche, puis, à

l'exemple de Boyer, amener son extrémité supérieure dans le nez. Ils se servent pour cela d'une sonde de Belloc (fîg. 512), qui est introduite d'avant en arriére; quand le ressort de cette sonde s'est dégagé sous le voile du palais, ils l'arment d'un fort fil, ils attachent à ce fil le pavillon de la sonde œsophagienne, ils refoulent celle-ci derrière le voile du palais, enfin ils l'entraînent dans la fosse nasale en tirant à soi le fil de la sonde de Belloc. Ce procédé est plus compliqué et beaucoup moins aisé que celui déjà décrit.

OESOPHAGOTOMIE EXTERNE

ET CESOPHAGOSTOMIE

L'œsophagotomie externe consiste à ouvrir l'œsophage dans sa portion cervicale, de préférence au-dessous de l'anneau cricoïdien. L'ouverture ainsi faite est tantôt purement temporaire {œsophngotomie proprement dite), tantôt maintenue d'une façon définitive [œsophagostomie) .

L'œsophagotomie est indiquée : 1*^ pour l'extraction de corps étrangers qui se trouvent solidement enclavés dans la portion cervicale de l'œsophage et même à quelque distance au delà, coips étrangers qu'on ne peut ni enlever par la bouche, ni propulser vers l'estomac (taille œsophagienne); 2^ pour le traitement de certains diverticules œsophagiens (inversion, extirpation) ; 3'^ pour le traitement de rétrécissements fibreux ou cicatriciels qui siègent au niveau ou au-dessous de la plaie opératoire (œsophagotomie interne, dilatation). L'œsophagostomie a pour but l'alimentation, lorsque l'ingestion naturelle des aliments est empêchée ou extrêmement réduite par une cicatrice étendue, par un néoplasme inopérable, par un goitre volumineux, qui occupe ou comprime le pharynx ou la partie supérieure de l'œsophage.

Cette opération, bien qu'elle ait depuis longtemps son droit de cité dans la pratique, n'a pas encore été faite souvent; à l'heure actuelle, on n'en compterait que 125 cas pour l'extraction de corps étrangers'. La mortahté serait de 27 p. 100.

* Consultez Gross [Semaine méd., p. 45, 1801).

Une sonde cannelée; Une pince à dissection :

Deux écarteurs mousses fenêtres ;

Une érigne simple ; Des ciseaux mousses courbes ; Plusieurs pinces à forcipressure et des fils à ligature;

Un conducteur dit sonde ou ectopœsophage de Vocco, modèle Charrière (fig. 5U);

Au besoin, on peut remplacer ce conducteur par un cathéter urélral, par une pince œsophagienne, par une sonde œsophagienne à olive, etc..

Procédé. — La tête étendue et la face tournée à droite — après avoir déterminé l'anneau cricoïdien et le bord antérieur du sterno-mastoïdien gauche, se placer à gauche et faire une incision cutanée qui commence un peu au-dessus de l'extrémité interne de la clavicule, monte un peu en avant du bord antérieur du sternomastoïdien , parallèlement à lui , et s'arrête au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde (fig. bi'6).

Diviser la partie correspondante du peaucier et l'aponévrose cervicale superficielle, en liant ou en forcipressant, s'il le faut, quelques petites veines.

Faire reporter en dehors le sternomastoïdien. pénétrer avec le bec de la sonde dans Tintervalle qui existe entre les sterno-hyoïdien et slerno-thyroïdien d'une part et Tomoplat-hyoïdien de l'autre, reconnaitre le lobe gauche du corps thyroïde et le faire écarter du côté droit.

ReconnaHre la trachée par le toucher et par la vue ;

ET SES ANiNEXES

puis, pendant qu'on écarte en dehors le paquet vasculonerveux (carotide primitive, jugulaire interne et nerf vague), reconnaître aussi l'œsophage, que l'on trouve immédiatement derrière la trachée et qui déborde un peu cette dernière sous la forme d'un tube aplati, à bord mousse, consistant, blanc jaunâtre ou rouge jaunâtre (charnu sur le vivant) et strié dans le sens longitudinal.

FiG. 51o. — Osophagotoniie externe.

[L'iucisiou a élc par erreur figurée à droile)

Si Ton veut ouvrir l'œsophage sans conducteur, saisir son bord avec une érigne, le soulever un peu, le ponctionner de dehors en dedans dans une profondeur de 3 millimètres, puis agrandir l'ouverture de haut en bas, le long du bord, dans une étendue de :2 centim. et demi environ, avec le bistouri et la sonde cannelée ou avec les ciseaux, en s'assurant que la muqueuse, qui cède souvent devant le bistouri à cause de la laxité du tissu conjonctif sous-jacent, est fendue en même temps que la tunique musculaire ; sinon la fendre à son tour. Pendant ce temps

caiBiaciE CF^aAiaiRE.

de l'opération, éviter la lésion du nerf récurrent qui repose au-devant de l'œsophage contre la trachée, et, si on la voit sur le passage de Tinstrument tranchant, diviser Tartère thyroïdienne inférieure entre deux Hgatures.

Si Ton emploie le conducteur, l'introduire comme une sonde à mandrin, insinuer son extrémité derrière le chaton cricoïdien, sa convexité en arrière, puis le retourner sur place de façon que la convexité appuie sur le bord gauche de l'œsophage et pousser le bouton du mandrin pour faire saillir ce dernier et pour tendre le bord correspondant de l'œsophage. Ponctionner et inciser l'œsophage, comme il a été dit plus haut.

Après ropération sur le vivant, s'il s'agit d'une œsophagotomie proprement dite, on suture non la tunique musculaire, mais la tunique muqueuse seulement (Colin, Duplav, Terrier, Cazin) avec du catgut chromique ou de la soie phéniquée; on suture aussi le reste de la plaie, mais en ménageant en bas une place pour un drain ; sonde molle à demeure par le nez, pour alimenter ropérc. — Si l'on se propose une œsophagostomie, on laisse au contraire la plaie largement ouverte, et même quelquefois on suture la paroi de l'œsophage aux téguments externes.