RÉSECTION DE L'ŒSOPHAGE

La résection de l'œsophage ne se fait naturellement que dans la portion cervicale. C'est Billroth qui l'a expérimentée d'abord sur l'animal, et c'est Czerny qui l'a pratiquée le premier sur l'homme pour un carcinome avec succès, j'entends du moins succès opératoire.

En 1887, Butlin i avait réuni 0 cas d'œsophagectomie. On ne peut encore dire si cette opération prendra pied dans la pratique.

Le manuel opératoire ne diffère de celui de l'œsophagotomie que par l'isolement nécessaire de l'œsophage en avant et en arrière, par sa double section en haut et en bas. et par la suture du bout stomacal avec les lèvres cutanées de la plaie.

^ BuLliu The nper. surij. of the maliijnant disease. I8S7}.

LAPAROTOMIE

Sous le nom de laparotomie on comprend aujourd'hui l'ouverture de Tabdomen par une incision sur un point et sur une étendue quelconques. La laparotomie, en effet, suivant les cas, se pratique dans les neuf reliions conventionnelles de la paroi antéro- latérale de l'abdomen (épigastre, hypogastre, flancs droit et gauche, etc.), tantôt limitée à l'une d'elles, tantôt empiétant sur plusieurs à la fois ; et la longueur de l'incision peut varier de 3 centimètres à 35 centimètres et au delà.

Elle est dite incomplète quand l'incision s'arrête au tissu conjonclif sous-péritonéal, complète quand l'incision intéresse toute l'épaisseur de la paroi abdominale, y compris le péritoine : distinction essentiellement pratique ; car le pronostic opératoire est plus grave ou, si Ton veut, plus aléatoire dans le dernier cas, même avec Tapplication sérieuse de la méthode antiseptique.

La laparotomie incomplète est usitée dans certaines opérations qu'on fait d'après la méthode sous-pévitonèale par décollement du péritoine : hgature des artères iliaques; évacuation large et drainage antiseptique de phlegmons sous-séreux, etc. Bardenheuer et Gubaroff la recommandent d'autre part dans un but simplement explorateur. La laparotomie complète a des applications intiniment plus nombreuses : elle est tantôt exploratrice^ tantôt finale^ c'est-à-dire suffisant par elle-même au but thérapeutique, tantôt ^nxi^XeuiQui prèlimiiiaire, c'est-à-dire constituant la première partie indispensable d'une opération intra-abdominale ou intra-pel vienne.

La laparotomie exploratrice est aujourd'hui généralement acceptée : elle permet de juger directement l'opérabilité d'un cas donné, d'une tumeur par exemple, et, si celle-ci est opérable, de décider le meilleur mode opératoire.

La laparotomie finale, analogue à la pleurotomie, s'est employée de temps à autre pour le traitement de la péri, tonite purulente enkystée, de l'empyème abdominal Albert (de Vienne), complétant la statistique de Kaiser

mentionne vingt cas d'opérations de ce genre parmi lesquels un seul mort. Mais c'est surtout depuis dix ans, sous l'impulsion de Lawson Tait, de Trêves et de quelques autres chirurgiens, que la laparotomie tend à prendre une extension plus grande : elle s'adresse à la péritonite aiguë généralisée, suppurée ou non. Cette application, rationnelle et appuyée déjà sur un grand nombre de faits favorables, est aujourd'hui détinitivement entrée dans le cadre de la thérapeutique.

Enfin la laparotomie préliminaire, la plus commune de toutes, a une foule d'applications qu'il m'est impossible d'énumérer dans cet ouvrage : suture de l'intestin, de l'estomac, de la vessie, de la vésicule biliaire, dans les cas de contusions profondes de l'abdomen, gastrotomie, gastrectomie, hystérectomie, taille hypogastrique, etc., etc.

Appareil instrumental pour la laparotomie proprement dite :

Un rasoir;

Un bistouri droit et un bistouri boutonné ;

Une pince à dissection ;

Une pince à griffes;

Une sonde cannelée;

Des ciseaux mousses, les uns droits, les autres courbes

sur le plat; Quelques pinces à forcipressure ; Des aiguilles demi-courbes ordinaires armées de soie,

de catgut, ou de crin de Florence, ou les aiguilles

de Reverdin, de P. Bruns.

Procédé. — Soit, comme type, la laparotomie faite sur la ligne médiane entre Tombihc et la symphyse pubienne.

Le sujet étendu sur le dos, — après s'être placé à droite, — raser la région hypogastrique et une partie du mont de Vénus ; reconnaître et marquer le milieu du bord supérieur de la symphyse pubienne, puis tracer une ligne qui joigne ce point au milieu de la cicatrice ombilicale.

Pendant que l'on tend les téguments avec les doigts de la main gauche sans les déplacer, diviser la peau sur et suivant la ligne tracée, en commençant, par exemple, à 2 centimètres au-dessous de la cicatrice ombilicale et

en s'arrêtant à 2 centimètres au-dessus de la sympliyse pul)ienne (fig. 510, CD). Diviser ensuite à longs traits le tissu cellulo-graisseux sous-jacent, qui est plus ou moins épais, et, si cela est nécessaire, faire l'hémostase des quelques petits vaisseaux qui donnent.

AB, incision pour la gastrostomic ; — C D. incision pour la laparotomie médiane

sous-ombilicale.

La ligne blanche une fois reconnue, la diviser à petits traits successifs de haut en bas, jusqu'à ce qu'elle soit ouverte dans toute l'étendue de la plaie cutanée, et qu'on distingue bien le tissu conjonctif jaunâtre sous-séreux.

690 OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL DIGESTIF

Déchirer ce tissu dans le sens vertical avec une pince anatomique et le bec d'une sonde cannelée, ou bien le diviser sur pli avec les ciseaux entre deux pinces.

Saisir le péritoine avec une pince à griffes, au milieu delà plaie, l'ouvrir en dédolant avec le bistouri droit, puis introduire le bec de la sonde dans la petite ouverture et le diviser successivement vers le haut et vers le bas avec un bistouri boutonné. Le bec de la sonde doit toujours glisser exactement sur la face profonde de la séreuse, et la sonde elle-même ne doit pas être trop écartée de la séreuse pendant la marche du bistouri, sans quoi le grand épiploon ou l'intestin pourrait s'interposer et être lésé.

Le but de l'opération étant censé accompli, lorsque la paroi est épaisse, fermer la plaie abdominale par trois séries de suture : un surjet de catgut, pour l'affrontement par adossement des feuillets séreux droit et gauche; une de détente, à travers la peau et les muscles droits, et une autre de réunion immédiate pour les lèvres cutanées : les deux dernières à la soie et mieux au crin de Florence.

Lorsque la paroi est amincie par une grande distension, ne poser que deux plans de suture, tous deux au crin : le premier embrasse toute l'épaisseur de la paroi y compris le péritoine, le second affronte simplement la peau.

Sur le vivant, si l'on se propose ou que l'on reconnaisse indispensable le drainage de la cavité pcritoncale, on laisse une ouverture suffisante à la partie inférieure de la plaie abdominale, pour y placer un ou deux drains.

D'autres fois, avant la fermeture complète de la plaie, on amène à son angle inférieur le pédicule d'un organe ou d'une tumeur qu'on vient d'extirper ou d'amputer {traitement externe du pédicule). '

Ailleurs, l'ouverture qu'on ménage à la partie inférieure de la ligne de réunion laisse sortir les extrémités libres du grand tampon pelvien de gaze iodoformée à la Mickulicz.

D'autres fois enfin, on suture les lèvres de la plaie abdominale non plus entre elles, mais avec les parois d'un kyste ou d'un reste de kyste qui n'a pu être enlevé à cause de la multiplicité, de la solidité et du danger de ses adhérences ou connexions. Le kyste dont les exsudats peuvent ainsi s'écouler au dehors, est traité antiseptiquement comme une plaie cavitaire.

GASTROTOMIE ET GASTROSTOMIE

Sous le nom de gastrotomie on doit comprendre l'ouverlure temporaire de Testomac, et sous celui de gastrostomie, son ouverture permanente par l'établissement d'une fistule ou bouche à Tépigastre.

La première est indiquée pour l'extraction des corps étrangers [taille stomacale de Verneuil) ; Loreta (de Bologne) la préconise pour faire la dilatation digitale des sténoses cicatricielles du pylore, et D. Mollière l'a pratiquée une fois pour un rétrécissement cancéreux de ce même organe. — A la seconde on a souvent recours, depuis une trentaine d'années, pour alimenter les malades, dans les cas de rétrécissement cancéreux ou cicatriciel infranchissable de la portion thoracique de Toesophage, quelquefois de sa portion cervicale inférieure. C'est à Sédillot que re- ^'ient l'honneur d'avoir fait sur l'homme la première opération de ce genre (1849). d'en avoir indiqué la portée et d'avoir établi les premières règles du manuel opératoire. Mon savant ami, le D'" L.-H. Petit, a proposé la gastrostomie pour la cure des rétrécissements inférieurs de l'œsophage par le cathétérisme rétrograde ; proposition qui a reçu déjà plusieurs applications heureuses de Bergmann, etc.). Enfin, Bernays * a prôné la gastrostomie pour le curettage à répétition de cancers inopérables du pylore : il a fait cette opération sur deux malades avec des résultats satisfaisants.

Appareil instrumental : ^

Un bistouri droit;

Une pince anatomique et une pince à griffes; Une sonde cannelée ; Deux écarteurs fenêtres mousses; Une paire de ciseaux courbes mousses ; Une série de pinces hémostatiques ordinaires de Péan;

' Bernays [Ann. of Surgery, p. 439, X, 1837).

Une série d'aiguilles droites et ^demi-courbes; les unes rondes et fines, pour la suture de l'estomac, les autres bitranchantes, pour la suture de la paroi abdominale ; on les arme de fils de soie et de catgut de différentes e:rosseurs.

MANUEL OPERATOIRE

Que l'estomac ait conservé son amplitude ordinaire, ou qu'il soit ratatiné à un point extrême, comme cela se voit par suite de l'inanition prolongée dans le rétrécissement de l'œsophage, le vrai, le seul point de repère constant pour trouver l'estomac est le bord antérieur du foie. C'est au foie qu'il faut aller de suite après l'ouverture de l'abdomen, et c'est immédiatement au-dessous de lui. vers le côté gauche, qu'on doit chercher l'estomac. Sédillot a le premier, et avec raison, insisté sur cette donnée anatomique.

D'autre part, l'estomac est dirigé, non pas horizontalement, ainsi qu'on l'enseigne dans la plupart de nos ouvrages classiques, mais dans un sens vertical ou très oblique, si bien que le pylore se trouve sur la ligne médiane ou sur le prolongement du bord droit du sternum, et que Vestomac siège tout entier, ou à peu près, à gauche.

Au début de l'opération, le manuel de la gastrotomie se confond avec celui de la gastrostomie : les deux premiers temps sont les mêmes. Les autres ne se ressemblent pas, le but de l'opération étant lui-même différent.

Procédé. — 1'-''' temps: Incision de la paroi abdominale. Après s'être placé à droite et après avoir reconnu la pointe de l'appendice xyphoïde ainsi que le rebord des fausses côtes gauches, — faire une incision cutanée de 6 à 8 centimètres, qui commence à un travers de doigt au-dessous de l'appendice xyphoïde, à un travers de doigt en dedans du rebord costal gauche, et qui se prolonge en bas et à gauche parallèlement à ce rebord (fig. 516, A B).

Diviser dans la même étendue et h petits traits : 1'^ le tissu conjonctif sous-cutané et le fascia superficialis; 2° le feuillet antérieur de la gaine du muscle grand droit, l'aponévrose d'insertion du muscle grand oblique et ce

ET SCS ANNEXES 0«»3

muscle lui-même; 3*^ le muscle grand droit, l'aponévrose d'insertion du muscle petit oblique et ce muscle lui-même; •i"^ le feuillet postérieur de la gaine du muscle grand droit, l'aponévrose d'insertion du muscle transverse et ce muscle lui-même. — Hémostase au fur et à mesure.

Une fois arrivé sur le péritoine, soulever ce dernier au milieu avec la pince à griffes, l'ouvrir en dédolant, passer exactement la sonde cannelée sous la face profonde de la séreuse et agrandir l'ouverture vers le haut et vers le bas.

2^ temps : Recherche et attraction de Vestomac. — Pendant qu'un aide, placé à gauche, écarte les deux lèvres de la plaie abdominale avec des crochets mousses, reconnaître le bord antérieur du foie; abaisser, s'il le faut, le côlon transverse qu'on distingue à ses bosselures, à ses bandelettes et à ses appendices épiploïques ; rechercher, sous le foie et à gauche, avec l'index gauche, la petite courbure de l'estomac et la face antérieure de sa grosse tubérosité, saisir cette face au miUeu avec la pince à griffes, et attirer l'estomac dans la plaie abdominale. L'estomac se reconnaît fort bien à l'état lisse de sa surface et à la direction de ses vaisseaux veineux.

Gastrotomie *. — S*^ temps : Ouverture de Vestomac. — Passer deux forts fils en anse, avec l'aiguille, à travers la paroi antérieure de l'estomac, l'un du côté de la lèvre gauche, l'autre du côté de la lèvre droite de la plaie, afin de maintenir la paroi en place ; retirer la pince à griffes ; saisir de nouveau la paroi, au moyen d'une petite pince à griffes, entre les deux anses de fil, et ouvrir l'estomac avec les ciseaux sur une longueur de 2 à 3 centimètres, dans le sens de la plaie.

4*^ temps : Fermeture de Vestomac. — L'extraction d'un corps étranger, but ordinaire, étant supposée faite, fermer l'estomac, en adossant les surfaces séreuses (principe de Jobert) par la suture entrecoupée de Lembert (fig. 517 et 518). Les points sont placés à -4 millimètres les uns des autres, le premier au milieu de la plaie. Pour chaque

' Voy. Heydeareich [Sem. méd., 7 janv. 1891).

point : 1' on enfonce Taiguille à 8 millimètres du bord de la plaie, on la fait passer dans l'épaisseur de la tunique musculaire, on la fait ressortir à 2 millimètres du bord de la plaie, et l'on tire le fil: 2" on enfonce l'aiguille de l'autre côté à 2 millimètres du bord de la plaie, on la fait passer

FiG. 517. — Suture de Lembert sur un segment de cylindre intestinal vu par sa surface, externe ou séreuse.

laie

longitudinale. — Placement des fils.

FIG. 518. — Suture de Lembert sur une coupe transversale du précédent cylindre au niveau d'un point de suture, pour montrer l'adossement des feuillets séreux par ce point.

dans l'épaisseur de la tunique musculaire, on la fait ressortir à 8 millimètres du bord de la plaie, et l'on tire le fil. Quand tous les fils sont placés, on les serre et on les noue doublement l'un après l'autre. Les chefs sont coupés au ras du nœud \

o'^ temps : Fermeture de l'abdomen. — Après avoir refoulé dans l'abdomen la paroi antérieure de l'estomac, réunir les deux lèvres de la plaie abdominale par deux plans de suture : sutures profondes au catgut comprenant le péritoine, sutures superficielles à la soie comprenant les autres parties de la paroi. (Pas de drainage.)

^ Cette suture perdue de reslomac, que j'avais déjà décrite dans ma première dilion. a été pratiquée depuis avec succès et recommandée également par Polailion, Perler, Heydenreich •

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Gasthostomie '. — 3'- temps : Fixation de la paroi antérieure de l'estomac dans la plaie abdominale. — Faire au niveau de chaque extrémité de la plaie un point de suture comprenant la paroi abdominale et la paroi gastrique; puis , à 4 millimètres les uns des autres, appliquer, à droite et à gauche, une série d'autres points de suture comprenant également la paroi abdominale et la paroi gastrique (lig. ;jl9). Les fils ne doivent pas pénétrer dans la cavité de l'estomac, mais à travers la paroi, dans la tunique musculaire.

Pour assurer l'adaptation parfaite de la séreuse stomacale à la séreuse pariétale , Terrier - recommande d'après son expérience le mode de suture suivant :

avec Taiguille de Reverdin courbe, placer d'abord au

FiG. ol9. — Estomac fixé et ouvert dans la plaie abdominale.

moins quatre points (catgut

FIG. 520. — (Schéma.)

Suture de Testomac à la plaie abdominale (d'après Terrier).

B B, lèvres de la plaie abdominale.

moyen ou soie), deux à droite, deux à gauche, chacun traversant les tuniques séreuse et musculeuse gastrique

• Consullez L.-H. Petit. Traité de la gastrostomie, Paris, 1879. — Cohen {Th. Paris, iSSo). — Zésas {Langenheck's Arch., Bd. X.X.XIII, 1883). — Terrillon. Leç. de clin, chir., 1889.

' Terrier et Delagénière {Rev. de chir., 198, iS90). - Terrier et Louis {ibid., p. 308, 1891).

G96 OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL DIGESTIF

dans une étendue de 1 centimètre environ, parallèlement à la plaie abdominale ; les extrémités de chaque point sont nouées dans l'épaisseur de la paroi abdominale sectionnée. Placer ensuite deux points semblables extrêmes, mais perpendicidai rement à la plaie abdominale (fig. 520). Fermer le reste de cette plaie au-dessus et au-dessous de l'aire gastrique par des points de catgut qui comprennent la séreuse pariétale et une partie seulement de l'épaisseur de la paroi.

4r*^ temps : Ouverture de Vestomac. — Au milieu de la paroi gastrique qu'on soulève avec une pince à griffes, faire avec les ciseaux une ouverture longitudinale de 1 centimètre seulement; puis introduire une grosse sonde en caoutchouc rouge que l'on fixe au bord de la plaie par une suture d'argent et qu'on bouche avec un fausset (Verneuil).

Terrier ponctionne transversalement au bistouri le bourrelet stomacal qui fait saillie à l'extérieur, puis il agrandit légèrement l'ouverture dans le sens de la plaie abdominale. Comme P. Berger l'avait déjà fait, il coud les lèvres de la plaie gastrique, y compris la muqueuse, aux lèvres de la plaie cutanée, de telle sorte que les fils (catgut fin ou soie fine) une fois noués, la muqueuse stomacale se continue directement avec la peau. (Cette modification aurait le grand avantage de prévenir ï autodigestion du bord de la plaie par le suc gastrique, accident plus ou moins fâcheux qu'on a déjà maintes fois observé. En outre, avec Th. Bryant et H. Hartmann, Terrier recommande de faire à l'estomac une ouverture aussi petite que possible et de ne laisser à demeure ni sonde ni obturateur quelconque . La plaie est pansée avec du carbonate de magnésie et de l'ouate stérilisée, et on alimente l'opéré au moyen d'une sonde en caoutchouc rouge n'^ 8 ou 9, enduite de vaseUne boriquée et munie d'un entonnoir).

Beaucoup de chirurgiens à rétranger, avec d'assez nombreuses variantes, il est vrai, préfèrent Topération de la gastrostomie en deux temps, afin d'éviter sûrement Tinfection du péritoine et la péritonite par épanchement ; ils n'ouvrent Testomac qu'après avoir permis aux adhérences séro-séreuses de s'établir et de fixer l'estomac à la paroi abdominale. Cette méthode, qu'on attribue à Howse, avait déjà été décrite par Xélaton en 1854. Je n'en vois pas les

avantages depuis les perfectionnements que Verneuil et Terrier ont apportés à l'opération.

La mortalité actuelle de la gastrostomie en un ou deux temps ne doit guère dépasser 7 à 8 p. 100.

Récemment Y. Hacker' et Halin 2 ont préconisé, chacun de son côté, une méthode de gastrostomie nouvelle. V. Hacker ouvre l'abdomen à gauche de la ligne blanche en 'plein muscle droite afin d'obtenir une sorte de sphincter; il fixe l'estomac dans la boutonnière musculaire, et obtiendrait une occlusion parfaite avec un obturateur à double paroi, dans lequel on insuffle de l'air. Douze opérations ainsi faites lui ont donné des résultats satisfaisants. — Après avoir ouvert l'abdomen verticalement sur la ligne blanche et reconnu l'estomac, Hahn fait une incision horizontale à l'extrémité antérieure du huitième espace intercostal gauche (on n'a pas à craindre la lésion du diai:)hragme et de la plèvre). Il passe une pince à polypes dans cette incision et saisit l'estomac le plus près possible du cardia. L'estomac est attiré dans l'incision horizontale, suturé à la paroi, ouvert de suite ou plus tard, et l'incision abdominale fermée à son tour. Aucun obturateur; les cartilages costaux font l'occlusion. Le contenu stomacal ne peut jamais ressortir, et la fistule ne s'agrandit pas avec le temps. Hahn a pratiqué huit opérations avec d'excellents résultats.

GASTROPEXIE ET GASTROSTOMIE POST-CICATRICIELLE