D'A. PONCET

Les perfectionnements que Terrier et Hartmann ont naguère apportés à la technique usuelle de la gastrostomie ne réussissent pas complètement ni toujours à empêcher l'issue du suc gastrique et des aliments liquides par la petite ouverture qui est pratiquée à l'estomac. Pour remédier à ce desideratum, le professeur Poncet (de Lyon) s'est proposé de créer non plus une simple ouverture sur la paroi fraîche de V estomac, mais un canal aussi long que

> V. Hacker (W/eu. Kl. Woch., n'^' 31 et 32, 1888; n°^ 30 et 37, 1890). ' Hahn (C. fur Chir., n" il, 1890).

" Consultez Tillier [T/t . de Lyon, 1801). — Poncet [Mercr. médical, 30 mars 1892). — Nové-Josserand {Gaz. hebd. de méd, et dech., 30 avril 1802).

possible (2 à 3 centimètres), pariéto-gastrique, en pleine cicatrice. Delà, la double opération à séances espacées que je vais décrire, et que ce chirurgien et d'autres confrères lyonnais (Jaboulay, Yallas) ont pratiquée quatorze fois jusqu'à ce jour : l'expérience a démontré que l'estomac retient parfaitement tous les liquides qui y sont contenus ou qu'on y introduit de temps à autre avec la sonde. L'opération de Ponceta, en outre, cet avantage que son premier temps peut èlre exécuté de bonne heure avant la phase cachectique ou athrepsique du cancer oesophagien, et que l'ouverture de l'estomac peut être différée jusqu'au moment où l'alimentation naturelle paraît insuffisante.

Elle est donc le procédé de gastrostomie de choix dans le traitement d'un rétrécissement cancéreux de l'œsophage, La gastrostomie de Terrier en un seul temps serait réservée aux cas urgents. Quant à l'opération elle-même, elle est aussi simple que bénigne.

Procédé actuel de Poncet. — 1''^ séance : gastropexie. — Faire une incision cutanée qui parte du voisinage de l'appendice xyphoïde, à 3 centimètres du rebord costal, et descende à gauche en se rapprochant de ce rebord jusqu'à l'union de la 9^ et de la IC^ côte. Diviser suivant la même ligne les muscles de la paroi et le péritoine.

Rechercher l'estomac, soit directement, en se guidant sur le bord gauche du foie, soit indirectement, en se servant de l'épiploon qu'on réduit aussitôt dans l'abdomen.

Fixer l'estomac au feuillet pariétal du péritoine, doublé du plan musculo-aponévrotique, par des sutures qui cheminent dans la paroi stomacale, entre la musculeuse et la muqueuse, ou dans la musculeuse : les points de suture (catgut) sont distants de 4 à o millimètres; ils circonscrivent une portion de la paroi stomacale de la grandeur d'une pièce de 2 francs qu'ils fixent à la paroi. Couper tous les fils au ras.

Fermer complètement la plaie abdominale en suturant les muscles et la peau couche par couche.

2*^ séance : gastrostomie. — Lorsque la cicatrice est faite depuis un temps plus ou moins long — dès que l'alimentation naturelle se montre trop réduite — ouvrir l'estomac en le ponctionnant directement au milieu de la cicatrice

avec un fin ténotome; l'ouverture doit n'admettre à frottement qu'une sonde de Nélaton n'"^ 9 ou \0. Laisser celleci à demeure pendant deux ou trois jours pour calibrer le conduit. On ne l'introduit plus qu'au moment du repas.

GASTRECTOMIES. — PYLOREGTOMIE

La gastrectomie est totale ou partielle.

L La gastrectomie totale, expérimentée sur le chien par Kaiser et Wehr, sur le cadavre par Albert (de Vienne), ne paraît pas encore appelée à prendre rang dans la thérapeutique du cancer diffus de l'estomac. Connor (de Cincinnati) l'a pratiquée chez l'homme en décembre 1883; son opéré est mort de shok sur la table. Cet insuccès, pourtant, ne saurait suffire à faire condamner absolument l'opération.

II. La résection partielle de V estomac, soit pour cancer limité, soit pour ulcère simple, peut porter sur un segment quelconque du corps de cet organe. Les annales cliniques nous en présentent déjà un certain nombre d'observations. Mais, comme le manuel opératoire n'a rien de bien spécial, je me bornerai à cette simple mention.

III. Il en sera tout autrement de la résection du pylore ou pylorectomie^ , qui mérite aujourd'hui une description détaillée. Ses indications, toutefois, se sont singulièrement restreintes depuis que l'expérience nous a, d'une part, démontré son énorme léthalité dans le cancer (50-05 p. 400) et, d'autre part, révélé la grande rareté des cas (10 p. 100) où l'on peut la tenter avec quelque perspective de succès thérapeutique plus ou moins sérieux.

La pylorectomie, que Gussenbauer et v. Winiwarter avaient expérimentée déjà sur les animaux, a été pratiquée

' Consultez Winslow (Ame7\ J. of med. se, avril 188o). — V. Hacker {Langenbeck's Arc/i., Bd. XXXII, s. 018, 18So). — Rydygier {D. Zeits. f. chir., t. XXI, s. 346, 1885 ; u. D. Gesell. f. chir., XVI Kougr., 1887). — M" Ardle {Dublin J. of me I. se, p. 31 1, juin 1887). — Hevdenreicli {Sem. méd., 18 janv. et 8 fév. 1888). — Eiselsberg {Langenbecics Arcli, Bd. XXXIX, s. 784, 844, 1889). — Jonnesco [Gaz. hôp., n»' Go et 63, 18'J1). — Guinard [Thèse de Paris, 1892)^

70D OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL DIGESTIF

pour la première fois sur l'homme par Péan \ le 9 avril 1879. Il s'agissait d'un cancer du pylore avec dilatation extrême de l'estomac ; l'opéré est mort le cinquième jour dans le collapsus. Depuis cette époque, à peu près exclusivement à l'étranger, cette opération a été répétée près de deux cents fois. C'est surtout à Billroth et à ses élèves, Gussenbauer, W'iniwarter, Czerny, Wôlfler, v. Hacker, qu'on doit la plus grande somme de perfectionnements techniques.

Les sources ordinaires d'indication de la pylorectomie sont : le cancer et V ulcère simple du pylore. La plupart des chirurgiens sont maintenant d"accord pour ne réséquer le cancer de cet organe que lorsque la tumeur est circonscrite^ mobile, très peu ou point adhérente, et indemne de toute infection régionale : conditions qui supposent un diagnostic très précoce par la laparotomie exploratrice. Dans les autres cas, malheureusement les plus nombreux de beaucoup, mieux vaut se borner à une opération palliative : celle de Bernays ou celle de Wôlfler. — L'ulcère simple expose, comme on sait, à la péritonite par perforation, à des hémorragies mortelles (j"en ai publié jadis un exemple), à des rétrécissements consécutifs plus ou moins accentués; pour conjurer ces dangers, divers chirurgiens, avec Czerny, ont pratiqué et recommandent la pylorectomie. La mortalité opératoire est alors notablement moindre que pour le cancer : -42 p. 400, d'après Maydl '^. — Enfin peut-être, la pylorectomie trouvera- t-elle encore son application lorsqu'on aura diagnostiqué ou reconnu une sténose par hypertrophie musculaire comme celle qu'ont décrite Hanot etGombault^.

Appareil instrumental. — Il comprend :

Un bistouri droit ;

Deux pinces à griffes ;

Une série de pinces hémostatiques de Péan ;

Une sonde cannelée ;

De forts ciseaux droits et demi-courbes;

» Pcao {Gaz. hop., p. 473, n° 60, 1879).

- Maydl {Mercredi médic, p. 260, 10 mai ISOl).

3 ilauot et Gonibaull {Arch. de phtjsiol,. p. 412, 1882).

Deux larges écarleurs fenêtres;

Deux pinces de Museux ;

Une aiguille courbe de Reverdin ;

Une série d'aiguilles de Hagedorn et un porte-aiguille

de Pozzi; Des fils à ligature (soie, catgut); Des fils à suture (soie fine, crin de Florence, catgut); Un thermo- cautère Paquelin; Deux compresseurs de Rydygier, ou de Heinecke,

ou de Czerny; Enfin, une série d'épongés plates ou de compresses

de gaze (aseptiques, imbibées d'eau bouillie chaude).

Le compresseur de Rydj^gier se compose de deux tiges d'acier plates, longues de 13-15 centimètres, larges de 7 millimètres, munies d'échancrures aux deux extrémités, et engainées entre ces échancrures dans un tube de caoutchouc. Pour s'en servir on place une tige derrière l'estomac ou le duodénum (à 1 centimètre et demi au delà de la tumeur), on place l'autre tige derrière, et on les maintient appliquées l'une contre l'autre en reliant les échancrures correspondantes par un fil de soie ou de caoutchouc, jusqu'à compression suffisante du viscère intercalé.

Celui de Heinecke, plus simple, consiste en une tige d'acier plate, courbe, fourchue aux deux extrémités, et en un tube de caoutchouc. La tige, une fois appliquée derrière l'organe à comprimer, on engage une extrémité du tube élastique dans une de ses fourches, on tend convenablement le tube devant le viscère, et on engage son extrémité libre dans l'autre fourche.

Czerny se sert de deux tubes en verre recouverts de tubes en caoutchouc, et dont il assujettit les extrémités par un fil de soie.

D'autres chirurgiens préfèrent des pinces à longues branches, également enveloppées dans des tubes en caoutchouc. En tout cas, il est établi que la compression mécanique est plus avantageuse que la compression interdigitale exercée par un ou deux aides spéciaux; l'arrêt du contenu gastro-duodénal est mieux assuré.

Manuel opératoire. — Procédé : Cinq temps. 1" Incision de la paroi abdominale et exploration du pylore, de

702 OPÉRATIONS SLR L'aPPAREIL DIGESTIF

ses environs et des autres organes accessibles. — (Après avoir lavé plusieurs fois l'eslomac avec une solution alcaline ou antiseptique, et purgé, si possible, le malade), ouvrir l'abdomen sur la ligne blanche, entre Tappendice xyphoïde et l'ombilic; soit une incision longue de 10 à 12 centimètres (Péan. Rydygier. Tillmanns). — Billroth et Wolfler préfèrent une incision oblique. Au besoin, on agrandirait l'incision verticale par un débridement transversal de -4-5 centimètres.

A l'état normal, le pylore est à o centimètres au-dessus de l'ombilic, sur une ligne qui prolongerait le bord droit du sternum.

(Explorer la région pylorique en Rxant, puis en arrière, après avoir troué les deux attaches épiploïques avec l'index et pénétré ainsi dans Tarrière-cavité des épiploons. Si le pylore adhère fortement et partout sur sa face antérieure, s'il adhère en arrière au mésocôlon transverse, au côlon transverse, à la tète du pancréas, en un mot, s'il ne se présente pas dans les conditions que j'ai résumées au paragraphe indications, il faut renoncer à la pylorectomie, refermer le ventre, ou, suivant les cas, pratiquer une opération palliative : telle que la gastro-entérostomie, la jéjunostomie ou le curettage de Bernays, s'il s'agit d'un cancer; la divulsion digitale de Loreta, s'il s'agit d'un rétrécissement cicatriciel.)

2*"^ Isolement du pylore (c'est-à-dire de la tumeur). — Pendant que les lèvres de la plaie abdominale sont largement écartées, attirer l'estomac vers cette plaie au moyen des doigts et le confier à un aide. Diviser le grand, puis le petit épiploon avec le bistouri entre deux rangées de ligatures de soie en chaîne, mais Juste dans retendue de l'exérèse projetée. Aiiirev complètement à l'extérieur la partie ainsi isolée, et la séparer aussi parfaitement que possible de la cavité abdominale par l'interposition d'épongés plates ou de compresses appropriées (Immides et chaudes), de sorte que l'opération proprement dite se fasse en dehors du ventre, sans crainte de souillure péritonéale. — Pincer l'estomac, puis le duodénum avec un compresseur à 1 centimètre et demi au delà de la prochaine ligne d'exérèse. Certains chirurgiens préfèrent enserrer le duodénum, soit

avec une tresse de soie, soit avec une lanière de gaze iodoformée ou un tube de caoutchouc.

3'' Excision du pylore et gastrorraphie réductrice. — Pendant qu'un aide fixe le pylore avec une pince de Museux, diviser nettement les deux parois de Testomac en deux ou trois coups de ciseaux et dans un sens oblique (fig. 521). Faire pincer l'estomac par les doigts d'un aide, enlever le clamp, et faire l'hémostase de tous les vaisseaux qui donnent sur la tranche gastrique, soit par la forcipressure, soit

mieux par des ligatures de soie fine. — Rapetisser la lumière gastrique, de façon que son étendue corresponde à la future lumière duodénale; pour cela, suturer sa partie supérieure (ou quelquefois sa partie inférieure) par un surjet séroso-musculaire de soie fine, appuyé ensuite par une série de points entrecoupés à la Lembert.

Diviser le duodénum avec les ciseaux, le faire pincer par les doigts d'un aide, enlever le clamp (ou le lien constricteur), et assurer l'hémostase de la tranche duodénale.

Af Gastro-duodénorraphie. — Rapprocher les lumières duodénale et gastrique. Réunir d'abord leur demi-circonférence postérieure : 1'^ par un surjet de soie fine qui passe entre la muqueuse et la musculeuse et adosse les plans séreux ; 2" par une série de points entrecoupés qui ne compressent que la muqueuse (Wôlfler). Réunir ensuite la demi-circonférence antérieure : 1"^ par des points entrecoupés muqueux ; 2'^ par un surjet séroso-musculaire

(fig. 0:2-2). Pour mieux assurer la réunion, à l'exemple de quelques chirurgiens, je conseillerais d'ajouter sur toute la circonférence, soit une couronne de points entrecoupés, soit plutôt un surjet circulaire.

FiG. 522.

0° Suture de la plaie abdominale. — Après avoir vérifié la bonne tenue des sutures et désinfecté avec soin toutes les parties, réduire l'estomac et le duodéuum dans la cavité abdominale, et fermer la plaie extérieure par une triple rangée de sutures, comme il a été dit à propos de la laparotomie sous-ombilicale.

La pyloreclomie est une opération fortlongue, qui ne dure pas en moyenne moins de trois heures. C'est surtout cette circonstance qui aggrave le pronostic opératoire, d'autant plus qu'on a affaire à des malades déjà épuisés par la souffrance et l'inanition. Aussi faut-il réduire autant que possible les inconvénients additionnels : 1° de l'anesthésie cliloroformique prolongée, en faisant l'injection morphinée préalable de Cl. Bernard; 2° du refroidissement local et général par des moyens appropriés qu'il est inutile d'énumérer ici. Les injections sous-cutanées d'éther, de caféine, de sérum artiiiciel peuvent être d'une grande utilité après l'opération.

Pendant les quatre premiers jours, on ne donne à l'opéré que de l'opium, des morceaux de glace, quelques gorgées de liquides toniques, des lavements nutritifs. Le cinquième jour on peut instituer l'alimentation liquide, mais par petites quantités. Enfin, ce n'est guère avant le 10-12*' jour qu'il est prudent de commencer l'alimentation solide.

PYLOROPLASTIE

La pyloroplastie , ou opération de Heiaecke-Mickulicz (1885-1887), consiste à réunir dans le sens transversal une section longitudinale du pylore. Elle convient uniquement à la sténose cicatricielle de cet organe. Une statistique do 10 cas, dressée récemment par Kœhler\ donne pour cette opération une mortalité brute de :25 p. 100.

Procédé. — Après avoir ouvert l'abdomen sur la ligne blanche, entre l'ombilic et l'appendice xyphoïde, attirer au dehors la région pylorique de l'estomac, la cerner avec des compresses protectrices, et, pendant qu'un aide arrête avec ses doigts le cours des matières du côté de l'estomac et du côté du duodénum, diviser longitudinalement toute l'épaisseur de la paroi antérieure du pylore. Contrôler la nature du rétrécissement : si les tissus paraissent suspects, en exciser une petite partie pour l'examen microscopique; s'il s'agit manifestement dun cancer, procéder de suite à la pylorectomie. Faire écarter par le milieu, au moyen d'érignes, les lèvres de la section pylorique, de manière que celle-ci, de verticale, devienne horizontale. Réunir les deux lèvres par deux plans de suture entrecoupée à la soie fine : 1'' points qui affrontent les surfaces de section en traversant toute l'épaisseur de la paroi, y compris la muqueuse ; 2" points qui restent en dehors de la muqueuse et adossent les surfaces séreuses à la Lembert (Bardeleben). Réduire dans l'abdomen les parties opérées, et fermer complètement la plaie abdominale.

GASTRO-ENTEROSTOMIE

ou OPÉRATION DE WÔLFLER

Cette opération que Wôlfler a été le premier à faire ( 1881) sur la proposition de Nicoladoni qui l'assistait et qui peut-

' Kœhler [Deuts. med. Woch., i8 aug. 1«90).

être se souvenait d'une opération analogue de Maisonneuve, cette opération consiste à aboucher une anse d'intestin grêle avec la paroi antérieure de Testomac près de la grande courbure, de manière à rétablir le cours des matières dans le cas de sténose cancéreuse du pylore lorsque ce dernier ne peut pas être réséqué. Sa gravité est en outre moindre que celle de la pylorectomie : 42 p. 100 de mortalité d'après 36 cas coUigés par H. AV. Page ^

Appareil instrumental : le même que pour la gastrotomie et la gastrostomie ; plus un thermo-cautère.

Procédé combiné d'après les indications principales de Wôlfler. — l'''" temps : Incision de la paroi abdominale sur la ligne blanche. — Après s'être placé à droite, ouvrir l'abdomen sur la ligne blanche, depuis l'appendice xypho'ide jusqu'à l'ombilic.

2^^ temps : Recherche et attraction d'une anse de l'intestin grêle; rétrécissement de sa branche droite ou ascendante. — Pendant qu'un aide placé à gauche écarte les lèvres de la plaie avec les crochets mousses, soulever la partie gauche du côlon transverse pour rechercher le repli jéjuno-duodénal d'où sort le jéjunum, dont les attaches sont très courtes à l'origine; choisir l'anse intestinale qui se trouve à W ou 50 centimètres du reph, parce qu'elle a un long mésentère (Wôlfler), et l'attirer hors de la plaie abdominale où Ton peut la maintenir par un fort fil de soie passé au travers de son insertion mésentérique, après l'avoir enveloppée de compresses. Rétrécir la branche droite ou ascendante de l'anse, au moyen de trois sutures de Lembert qui traversent la séreuse et la musculaire en deux points distants de 1 centimètre et formeront ainsi un pli saillant dans l'ouverture de l'intestin.

3"^ temps : Recherche, attraction et ouverture de Vestomac. — Rabattre, s'il le faut, le côlon transverse et le grand épiploon en bas et à droite; rechercher la grande courbure de l'estomac que l'on reconnait à sa forme et aux vaisseaux de la face antérieure de l'estomac qui y viennent ou qui

' H.-W. Page [Brit. med. /., 1SS9, p. 11!4;.— Consultez Doyen (.4?-c/;. prûr, de Chir.., n° 1, JS02;.

en partent, saisir la paroi gastrique avec les doigts ou une pince à griffes, l'attirer, la maintenir hors de la plaie abdominale, la cerner avec des éponges plates ou des compresses de gaze (humides et chaudes), et l'ouvrir à petits coups de thermo-cautère à un travers de doigt au-dessus de l'insertion du grand épiploon, dans le sens horizontal et sur une longueur de ;j centimètres.

Eponger l'intérieur de l'estomac. (Sur le vivant, avant l'opération , il est largement irrigué avec une solution antiseptique.)

i*^ temps : Ouverture de Vintestin et abouchement des deux ouvertures par la suture. — Pendant qu'un aide maintient la brèche gastrique , étreindre circulairement les

FiG. 523. — Schéma de raboucliement gastro-intestinal. (Coupe horizontale au niveau de cet abouchement.)

i 1, paroi antérieure de Testoinac; — 2, T>aroi poslcrieure de l'estomac: — 3, sa ca\ilé; — 4, branche ascendante de l'anse iuleslinale avec son rclrécis- .sement valvulaire artiliciel r; — o, sa brandie descendante ; — 0, orifice gaslrointeslinai ; — V, valvule formée par la paroi stomacale.

(La flèche qui passe dans l'orilice gastro-inlestinal indique le cours des matières de leslomac vers la bianche descendante de l'anse. L'autre flèche indique le cours de la bile vers cette même branche.)

deux branches de l'anse avec des lanières de gaze. Ouvrir à petits coups de thermo-cautère le milieu de la surface libre de l'anse, entre les lanières, à gauche du rétrécissement déjà produit, sur une longueur de o centimètres ; et éponger soigneusement Tintérieur de l'intestin et toute la surface traumatique.

Aboucher maintenant les deux ouvertures, dételle sorte, d'après le conseil de Wôltler, que les bords qui répondent à la partie droite de l'ouverture intestinale soient suturés à la paroi stomacale intacte, tandis qu'aux bords de l'ouver-

ture stomacale on n'insère que les bords correspondant à la partie gauche de louverture intestinale (fig. o23).

Il se forme ainsi au-dessus de la partie droite de l'ouverture intestinale une yalvule formée par la paroi stomacale et qui, aidée déjà par le rétrécissement artificiel, s'oppose au passage de la bile dans l'estomac et au passage du contenu de l'estomac dans la branche ascendante de l'anse intestinale.

On se sert de la suture de Lembert, ou mieux de la suture entrecoupée double de Czerny qui est plus solide et

fiG. 524. — Suture double de Czerny sur un segment de cylindre intestinal vu par sa surface externe ou séreuse.

Plaie longitudinale. des fils.

Placement

FIG. 52.J. — Suture de Czerny sur une coupe transversale du précédent cylindre au niveau d'un double point de suture, pour montrer l'adossement des feuillets séreux par les deux points.

assure mieux la réunion primitive des surfaces séreuses (fig. 0-24-0-25).

Si Ion veut éviter la formation dune valvule, AViilfer conseille de sectionner complètement l'anse intestinale, d'aboucher la branche gauche ou descendante de l'anse avec l'ouverture stomacale, puis de rétrécir la branche droite ou ascendante et de l'anastomoser avec la branche gauche à quelque distance de l'estomac.

Pour prévenir également le reflux de la bile vers l'estomac, Jaboulay' propose, après avoir lait la gastro-entérostomie classique, d'aboucher le duodénum avec la branche descendante de Tanse jéjunale anastomosée à l'estomac.

Lorsque, après une pylorectomie très étendue, rabouchement des lumières gastrique et duodénale devient impossible, Billroth « conseille de les fermer isolément par la suture de Lembert après

FiG. 526.

avoir invaginé leurs bords respectifs, puis de pratiquer la gastroentérostomie (fîg. .j26). Il a fait deux fois cette oi^ération ; plus récemment, Tuholske et W.-T. Bull en ont publié deux autres cas. Mais on doit se demander si une telle complication opératoire set bien profitable, et s'il ne vaut pas mieux se borner d'emblée à l'opération de Wolfler en laissant un pylore dont Tablation nécessite de grands délabremc-ius et une sérieuse prolongation des manœuvres opératoires.

o'^ temps : Fermeture de V abdomen. — Après avoir fait la toilette du champ opératoire, réunir les deux lèvres de la plaie abdominale par un triple plan de sutures.

' Jaboulay {Arch. provinc. de Chir., n» 1, lï92). ' Billroth {Deut. GeselL fur Chù'., XIV« kong., i885).

Procédé de X. Senn'. — Ce procédé, aussi simple qu'ingénieux, semble jouir actuellement d'une grande vogue en Amérique, en Angleterre, et mérite d'être agréé dans la pratique française. 11 consiste à réunir les ouvertures gastrique et intestinale au moyen de deux disques d'os décalcifié qu'on solidarise par quatre ligatures et qu'on abandonne à la résorption dans l'intérieur du tube digestif. L'opération peut être faite en quinze à vingt minutes : avantage inappréciable. Du reste, Page a démontré récemment par la statistique que la mortalité de l'opération de Senn est moitié moindre que celle de l'opération de Woltler : 27,7 p. 100 contre ou, 5 p. 100. Elle ne serait même que de lo,7 p. 100 d'après 19 cas recueillis par Trêves - .

FiG. -yli.

FiG. 528,

Préjjaration des disques. — Avec une scie fine on débite le tissu compact du fémur ou tibia d'un bœuf en plaques ovales, longues de 6 centimètres et demi à 7 centimètres et demi, larges de 2 centimètres et demi, épaisses de G millimètres environ. On les décalcifie, pendant une semaine, dans une solution d'acide chlorhydrique fort (10 p. 100^, qu'on renouvelle tous les deux jours. On les

» N. Seuxx. Intestinal Surgery. p. 177, IS39, Chicago. — B. Jcsselt {Brit. M.J., July 27, 1389, p. ICO .

= Trêves Man. of oper. surg., vol. II, p. 4i3, 1891).

lave ensuite à l'eau courante pendant trois à six lieures pour entraîner l'acide. On les sèche entre des feuilles de papier buvard. On y fait au centre une ouverture ovale, longue de IS millimètres, large de 12 millimètres; puis, on pratique quatre trous, près des bords de cette ouverture : un de chaque côté, un à chaque extrémité. Les disques ainsi préparés (fig, 1327 et 1328) sont conservés dans l'alcool absolu. Lorsqu'on veut s'en servir, on les lave dans une solution d'acide phénique à 2 p. 400; on passe dans chacun des quatre trous cardinaux une anse de fil de soie ou de catgut chromique n*^ ], longue de 30 centimètres; les anses latérales seules sont chacune armées d'une aiguille fine, et l'on arrête les quatre anses sur le dos du disque par un fil circulaire.

Manuel opératoire. — P Incision de la paroi abdominale. — Ouvrir l'abdomen sur la ligne médiane, entre l'appendice xyphoïde et l'ombilic, dans l'étendue de 7 à 8 centimètres.

2*^ Attraction du jéjunum et de restomac. — Pendant qu'on écarte les lèvres de la plaie, après avoir mis de côté le grand épiploon, attirer au dehors une anse du jéjunum qui se trouve le plus proche possible de son origine; passer deux tubes de caoutchouc à travers l'insertion mésentérique, à une distance respective de 10 centimètres, et étreindre Tanse après avoir exprimé son contenu vers le haut et vers le bas (la compression intestinale peut également se faire avec les clamps de Makins ou d'autres analoirues). Attirer en second lieu une portion de l'estomac qui ■oit à o centimètres au-dessus de la grande courbure et le plus près possible du pylore. Cerner l'estomac et l'anse avec des éponges ou des compresses protectrices.

3*^ Ouverture et abouchement des deux viscères. — Par une incision longitudinale de 2 centimètres et demi ouvrir la face libre du jéjunum, et passer un disque dans ce dernier; traverser les lèvres de la plaie intestinale, dans toute leur épaisseur, avec les aiguilles et fils des trous latéraux, et confier ces aiguilles à un aide ; faire simplement ressortir dans les commissures de la plaie les fils extrêmes du disque.

Ouvrir restomac sur une longueur de 2 centimètres et demi, y passer un autre disque, et traverser les lèvres de la boutonnière avec les fils latéraux, les autres fils sortant directement par la plaie (fig. 529).

Coapter exactement les deux disques en nouant entre eux d'abord les fils latéraux inférieurs, puis les fils extrêmes, enfin les fils latéraux supérieurs . Couper les fils près des nœuds. Au besoin, on pourrait consolider l'apposition des disques par la suture de Lembert; mais Jessett fait observer que ce supplément de précaution n'est pas nécessaire.

■4'^ Fermeture de l'abdomen. — La toilette du champ opératoire une fois terminée , après avoir réduit lïntestin et l'estomac , fermer la cavité abdominale par un triple plan de sutures.

ENTEROSTOMIE : DUODENOSTOMIE, JEJUNOSTOMIE

En 1878, dans un article spécial qu'il a publié sous le titre : De VEntèrostomie, Surmay (de Ham) * proposait de faire, pour l'obstruction pylorique et quelques troubles nerveux gastriques, une opération analogue à la gastrostomie que l'on pratique pour l'obstruction et la sténose œsophagiennes.

Il recommandait, en s'appuyant sur les données de la physiologie, d'ouvrir l'intestin grêle d'une façon permanente dans ses parties les plus élevées, de préférence dans la première partie du Jéjunum, afin d'utiliser pour la digestion et l'absorption des aliments la plus grande longueur possible de l'intestin grêle; et, après une série d'épreuves cadavériques, il décrivait un procédé nouveau

Surmay {Bull. gén. de thér., t. LCIV, p. 443, 137 8).

pour établir sur la paroi abdominale une fistule alimentaire de cet intestin. Mais la démonstration clinique de cette opération faisait encore défaut.

C'est Langenbuch ^ qui la donna le premier deux ans après, imité ensuite par Southam" etparRobertson^ ; seulement, ces chirurgiens ont créé la fistule non sur le jéjunum, mais sur la première portion du duodénum. Les trois opérés sont morts : le premier, au dixième jour, de cachexie cancéreuse; le deuxième, au troisième jour, également de cachexie cancéreuse; le troisième, douze heures après l'opération, de shok. Ces résultats ne prouvent encore rien, il est vrai, contre la valeur pratique de la duodénostomie.

La première jéjunostomie a été faite le 8 septembre 1885 par Pearce Gould ^ : mort soixante-six heures après, sans péritonite.

La deuxième observation appartient à Golding Bird^ : mort le dixième jour, à la suite d'une péritonite due à l'introduction des aliments non par la fistule jéjunale, mais par le trajet d'un drain. Les deux cas suivants sont de Madyl^ : son premier opéré a survécu sept semaines, mais son deuxième a succombé le neuvième jour, par insuffisance de nutrition, la fistule n'ayant été établie, par erreur, que vers le milieu de l'intestin grêle, trop loin de son origine. Dans toutes ces observations de jéjunostomie, il s'agissait d'un cancer inopérable du pylore. Enfin, Ogston, B. Jessett' et quelques autres chirurgiens étrangers ont publié aussi plus récemment un certain nombre de jéjunostomies.

En somme le bilan de l'entérostomie, soit duodénale, soit jéjunale, présente quelques succès à côté de nombreux insuccès. Mais ceux-ci sont le plus souvent imputables à la maladie elle-même, non à l'opération. Il faut attendre de nouveaux faits. Ce qu'il y a déjà de certain, c'est que la duodénostomie et la jéjunostomie sont des opérations

* Langenbucli {Ber. d. deuts. Gesell. fur chir., 1880).

^ Southam {Brit. med.J., p. 1146, 1884).

-^ Robeiison {Ibid., 21 febr. 1885).

' ' Pearce Gould, Goldiug Bird {Lancet, X«, 1883).

« Maydl [Medizin. Jàhrbuch., s. o39, 1887).

' Bowr. Jessett {Clin. Soc. LoivL, 11 jaa. 1892).

simples, faciles, promptes à exécuter : avantages précieux pour des malades qui sont déjà épuisés par la douleur, rinanition et l'infection cancéreuse.

Les indications de l'entérostomie me semblent, du reste, tout à fait exceptionnelles. On n'y aurait recours que lorsque l'opération de Wôlfler est impossible : cancer diffus de la paroi antérieure de l'estomac; adhérence étendue de cette paroi à la face interne de la paroi abdominale. En dehors de ces conditions, et si l'on désire une opération rapide à cause de la faiblesse du malade, j'estime qu'il vaut mieux ouvrir l'estomac par le procédé de Senn que pratiquer l'entérostomie.

Au point de vue technique, la duodénostomie et la jéjunostomie présentent une grande analogie : mêmes temps, même mode de suture intestinale à la paroi de l'abdomen.

A. Duodénostomie. — Procédé. — Faire sur la ligne blanche, entre l'appendice xyphoïde et l'ombilic, une incision de 7 à 8 centimètres (Southam). Le péritoine une fois ouvert, rechercher et attirer la première portion du duodénum (ce qui est généralement facile, à l'état pathologique, après avoir au besoin détruit quelques adhérences). Fixer l'intestin dans la plaie abdominale par une série de points séparés à la soie fine, points qui doivent traverser toute l'épaisseur de la paroi abdominale et le plan séromusculaire de l'intestin, en dehors de la muqueuse; il en faut quinze en moyenne. Fermer le reste de la plaie abdominale. Enfin, ouvrir de suite le milieu de la surface libre de l'intestin, avec le cautère Paquelin, sur une toute petite étendue (6 millimètres au plus). Aucun drain dans la plaie ni dans l'intestin.

L'alimentation joar la fistule se fera au moyen d'une sonde molle en caoutchouc rouge n" 10 qu'on engagera à une profondeur de 15-20 cent. La sonde ne doit pas rester à demeure. Pansement sec aseptique.

Les chirurgiens étrangers qui ont pratique la duodénostomie, n'ont ouvert Tintestin qu'à une nouvelle séance : le ^^ ou le 7® jour, après avoir attendu la formation des adhérences séro-séreuses.

B. Jéjunostomie. — Procédé de Maydl. — Au niveau de l'ombilic, à partir du bord externe du muscle grand droit, à gauche, faire une incision horizontale qui arrive aux

ET SKS ANNEXES 715

fausses côtes gauches : diviser peau, muscles, etc., jusques et y compris le péritoine.

Attirer en avant le grand épiploon, et faire récliner en haut et en dehors le coude splénique du côlon transverse. Récliner en bas et en dedans la masse de l'intestin grêle avec une main enveloppée d'une compresse. On voit alors, en arrif're, se dégager du feuillet pariétal du péritoine un intestin qui ne peut être attiré et qui est V origine du jéjunum ; il faut toujours le reconnaître de visu.

Choisir un point du jéjunum situé à 20 centimètres environ de son origine, l'attirer vers la plaie abdominale, et réduire le grand épiploon, à droite, de façon qu'une partie quelconque de ce dernier ne chevauche pas sur l'anse à suturer.

Fixer l'intestin au péritoine pariétal, dans l'étendue d'un kreutzer, par une couronne de 16-18 points séparés à la soie fine; les points doivent passer, d'une part, à travers le plan séro-musculaire de l'intestin; de l'autre, à travers le feuillet séreux pariétal et le fascia transversalis qui le double. Puis, fermer le reste de la plaie abdominale par des points superficiels et des points profonds.

Ouvrir immédiatement l'intestin (si le malade a besoin d'être alimenté sans retard par la voie nouvelle), en se servant du Paquelin, juste assez pour introduire un tube de caoutchouc de tout petit calibre (et après avoir enduit la plaie d'une couche protectrice de collodion iodoformé).

(Si la situation n'est pas pressante, marquer le futur emplacement de l'ouverture par un petit rouleau de gaze qu'on fixe sur l'intestin par 2 ou 3 points de soie, abandonner le reste de l'intestin au bourgeonnement et ne faire l'ouverture, toujours comme il vient d'être dit, que le quatrième ou cinquième jour, après avoir enlevé le rouleau de gaze et ses points fixateurs.)

Jusqu'à présent les chirurgiens n'ont joratiquc que rentcrostomie avec ouverture secondaire. L'avenir nous dira peut-être si elle est préférable ou non à l'entérostomie en une seule séance.

Lorsque la fistule est établie, la bile et le suc pancréatique peuvent s'écouler au dehors au grand détriment de la digestion intestinale et de la nutrition générale. Il faut donc retenir ces sécrétions au moyen d'appareils spéciaux, ainsi, du reste, que Sunnay en avait fait théoriquement la recommandation.

ENTÉRO-ANASTOMOSE i

ou OPÉRATION DE MAISONNEUVE

Cette opération consiste à aboucher latéralement deux parties plus ou moins distantes du tube digestif sous-gastrique, qu'il y ait ou non résection préalable de l'estomac. Sur ce dernier point de la définition, nous croyons devoir nous séparer de Chaput, qui exclut les cas d'entérectomie.

On peut anastomoser une anse avec une autre anse d'intestin grêle [jéjuno-jéjuiiostomie . ilt^o-iléostomie, jèjunoiléostomie). une anse dïntestin grêle avec le côlon (jéjuno ou iléo-colostomie), une partie avec une autre partie du côlon [côlo-colostomie), une partie de Tintestin grêle ou du côlon avec le rectum [iléo ou côlo-rectosiomie).

Les indications propres de Tentéro-anastomose sont très difficiles à délimiter. Pour notre compte, nous ne la considérerions comme justifiée que dans les cas : l'^oiiun cancer intestinal est reconnu inopérable après la laparotomie ; 2° où après la résection d'un rétrécissement simple ou d'un cancer, les opérés sont trop déprimés ou épuisés pour tolérer la longue et laborieuse suture circulaire (l'opération rapide de Senn mériterait alors la préférence). Enfin, on peut, avec Chaput. appliquer Tentéro-anastomose aux anus contre nature ombilicaux, compliqués de rétrécissements des deux bouts.

A. Entéro-anastomose sans résection préalable de V intestin. — 1° Procédé de la suture (Maisonneuve, Wôlfler), d'après Chaput. — Après l'incision de la paroi, attirer hors de l'abdomen les anses à anastomoser et les entourer d'une compresse (aseptique mouillée chaude).

En haut et en bas du point où portera l'incision, passer à travers le mésentère une grosse soie que l'on serre modérément et qu'on assujettit à l'aide d'une boucle afin d'interrompre la circulation des matières.

' Consultez uu inlércssaul travail de Chaput [Arch. g. m?d., vol. 1, p. 543 et 687, 1891).

Suturer ensemble, longitudinalement, sur une hauteur d'environ 5-0 centimètres, les faces latérales continues des deux anses, au voisinage de la convexité de l'intestin. Pour cela, on emploie des aiguilles fines ou l'aiguille de Collin, de la soie, et le point de Lembert. Immédiatement en avant de cette première ligne de suture en faire une seconde identique et de même longueur.

Ouvrir alors au-devant de ce double plan de sutures et sur une étendue un peu moindre le bout inférieur d'abord et le supérieur ensuite. Laver la surface interne de l'intestin avec de petites éponges montées.

Faire la suture muco-muqueuse des lèvres postérieures, afin d'ourler l'orifice (de façon qu'il soit permanent). Puis, pratiquer la suture des lèvres antérieures, en commençant par la suture muco-muqueuse dont les fils seront noués non plus dans l'intestin mais en dehors, et en terminant par les deux plans de sutures séro-séreux. Au niveau des extrémités de la ligne opératoire, placer deux ou trois fils complémentaires afin d'empêcher que les matières ne fusent entre les deux rangées de suture. (Par précaution, passer plusieurs anses de fils dans l'épaisseur de l'intestin de chaque côté de la suture et les fixer au péritoine.)

Enfin (après avoir interposé entre les lèvres de la plaie abdominale soit un drain, soit de la gaze iodoformée), fermer cette plaie.

2° Procédé des disques d'os décalcifiés de Senn *. — La technique est la même que pour la gastro-entérostomie par le procédé du même chirurgien (voy. p 710); on ouvre chaque anse sur une longueur de 2 centimètres et demi.

3*^ Procédé de la pince de Chaput. — Ce procédé, fondé sur une série d'interventions plus ou moins espacées, ne peut être intégralement appliqué que sur le vivant. En voici le sommaire :

l""" séance. — « Amener dans la plaie abdominale les deux anses que l'on veut anastomoser et commencer par les suturer l'une à l'autre sur une hauteur de 5 à 6 centi-

( ' Pour les variantes de ce procédé, voy. Abbe {Med. iVews, june 1SS9) ; Brokaw //jù/., p. 634, décemb. 1889); Sachs {C . fur chir., 4 oct. 1890). — Stamm {Mcd. News, 1 feb. 1890).

mètres. Les fixer ensuite l'une et l'autre au péritoine pariétal de la lèvre correspondante de l'incision abdominale, de façon que les deux anses soient exposées à l'air par une partie de leur surface. Fermer alors la plaie en haut et en bas, et faire une incision longitudinale de 1 centimètre sur chaque intestin. Un petit drain dans chaque ouverture. »

2*^ séance (G ou 8 jours après). — « Placer une pince ou un entérotome de façon à faire une brèche à l'éperon. »

Z^ séance (après la chute de la pince). — « Pratiquer l'oblitération des orifices intestinaux s'o livrant à l'extérieur. »

Le procède de Cliaput est incontestablement plus long et moins lirillant que les procédés en un seul temps de la suture et des disques osseux; mais « il olïre une sécurité à peu près absolue et se recommande particulièrement aux chirurgiens qui n'ont pas une très grande expérience de la chirurgie intestinale ».

B. Entéi'o-anaslomose avec résection préalable de Vintestin. — ^ Pour ce cas Senn et Jessett ont modifié de la façon

suivante le procédé ordinaire des disques osseux :

Invagin er la coupe de chaque bout intestinal et fermer isolément chaque lumière par une suture séro-séreuse à la Lembert. Juxtaposer les bouts, puis ouvrir leur surface convexe, à un pouce de chaque extrémité , sur une longueur de 2 centimètres et demi, passer deux disques munis de leurs quatre fils (fig. 530) et les appliquer l'un contre l'autre en nouant ces fils comme il a été dit à propos de la gastro-entérostomie.

Tous ces procédés, quels qu'ils soient, sont parfois suivis d'une sténose plus ou moins grande ou même d'une oblitération de l'anastomose. Mais peut-être pourrait-on prévenir cet échec, ainsi que le fait remarquer avec raison Chaput, en suturant exactement les muqueuses entre elles toutes les fois que cela sera possible. Quant à la mortalité de l'entéro-anastomose, elle serait d'après les faits connus de 25 p. 100 environ.

ENTÉKOTOMIE — CŒCOTOMIE — COLOTuMIE

Pour appliquer à la chirurgie intestinale une nomenclature uniforme, logique et précise, je propose de ne comprendre désormais sous les noms d'en(éio!omie, de cœ-jotomie, de côlotomie, contrairement à l'acception usuelle, que Vourerture temporaire de Tintestin grêle, du cœcum. du côlon. Ainsi entendues, ces opérations sont tout à fait analogues à la gastrotomie. telle qu'on la conçoit et décrit généralement aujourd'hui.

Leurs indications sont également identiques : extraction de corps étrangers qui ne peuvent être expulsés spontanément par Tanus ou qui provoquent des accidents graves (coliques, vomissements, arrêt des matières) ; — dilatation directe, incision interne ou incision externe d'un rétrécissement fibreux (en ce dernier cas. il s'agirait d'une opération calquée sur la pyloroplastie de Heinecke, et Péan ^ la faite naguère avec succès au niveau de la valvule iléo-cœcale) ; — curettage palliatif de certains cancers oblitérants; — enfin, ablation de polypes qui donnent également lieu à des phénomènes d'occlusion intestinale.

Soit. comme type descriptif, une entérotomie faite à travers la ligne blanche, qui est. du reste, la ligne opératoire d'élection pour l'intestin grêle.

Procédé. — Ouvrir l'abdomen au-dessous de l'ombilic, par exemple, et sur une hauteur de 7 à 8 centimètres. — Attirer au dehors une anse d'intestin, exprimer doucement son contenu vers le haut ou vers le bas. puis pincer chacune de ses extrémités avec un elamp de Makins ifig. ;J31) ou un autre compresseur analogue, celui de Mathieu, par exemple (fig. y3-2j, (ou bien étreindre ces extrémités avec un tube de caoutchouc, une tresse de soie, une lanière de gaze, etc., ou les faire comprimer par les doigts d'un aide spécial . Envelopper l'anse et protéger la plaie abdominale avec des éponges ou des compresses ^humides et chaudes), pour éviter l'infection du péritoine et des autres tissus.

* Féaa Bull, de CAcad. méd.. a" 52, 1890).

OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL DIGESTIF

D'un coup de ciseaux ou avec la pointe du bistouri ouvrir l'intestin sur le milieu de son bord libre, suivant son grand axe, et dans une étendue de 3 centimètres. Etancher la plaie.

Le but de l'opération censé rempli (extraction, dilatalion, etc.\ refermer la brèche intestinale par une suture perdue : soit celle de Lembert (voy.

p. 694) (Terrier\ précédée ou non de la suture isolée des tranches muqueuses, soit celle de Czerny, qui

FIG. ô3l.

n'est autre que la précédente renforcée par de petits points intermédiaires, toujours séro-séi'eux, ou enfin celle beaucoup plus rapide et tout aussi sûre de Tillmanns. Ce dernier adosse les séreuses par un surjet de soie très fine, et il consolide la réunion par un autre surjet ou par quelques points entrecoupés de la même soie.

Réduire l'anse (après une toilette soignée) et fermer complètement la plaie abdominale. ■

Sur le vivant, si l'on avait quelques doutes sur la bonne tenue de la suture, on laisserait l'anse relice à la plaie abdominale par un ou deux fils entoures d'une lanière de gaze iodolbrmée.

Lorsqu'on opère sur le coîcuni ou sur le côlon, il faut, autant que possible, pratiquer l'incision sur leur bandelette antérieure et non au niveau des bosselures qui se prêtent moins bien à l'affrontement rcffulier.

ENTEROPROCTIE ILIAQUE »