OU OPÉRATION DE NÉLATON
Cette opération consiste à ouvrir la partie inférieure de l'iléon d'une façon permanente dans une fosse iliaque, de manière à rétablir l'issue des matières lorsqu'il existe une occlusion aiguë de l'intestin grêle. Elle se fait à droite ou à gauche ; mais Nélaton préférait le côté droit afin d'établir l'anus aussi près que possible du cœcum ; ce qui n'esi pas toujours exact.
La première opération aurait été faite, en 1838, par Gustave Monod; mais, c'est Nélaton ^ qui a, le premier, réglé le manuel opératoire de l'entéroproctie et posé nettement son indication dans tous les cas d'étranglement interne. Sa doctrine a dominé jusqu'à l'avènement de la méthode antiseptique : depuis, elle a perdu en grande partie son champ d'application à l'avantage de la laparotomie, au moins dans la pratique du chirurgien de profession.
L'entéroproctie est une opération beaucoup plus simple, plus facile, moins grave que la laparotomie; mais elle est rarement curative, en ce sens qu'elle s'accompagne seulement quelquefois de la guérison spontanée de l'occlusion
' Je dis enter oproctie, et non entérotomie ou entérostomie, parce que l'ouverture intestinale n'est plus une simple incision avec entérorraphie, ni une Jjouche, une voie d'ingestion, mais un anus (ttjwxtô;), une voie de défécation. Mon ami L.-H. l'élit, bibliothécaire adjoint à la Faculté de médecine de Paris m'a fait remarquer l'incorrection des dénominations courantes; il propose d'ajouter le mot proclie à celui qui désigne la partie opérée, et je souscris volontiers à sa petite tentative de réforme. Pour les mêmes raisons, j'emploierai plus loin les termes cœcoproctie, côloproctie.
• Nélaton. Eléments de path. chir., p. 479, t. IV.
CHIBIRGIE OPÉRATOIRE, 41
intestinale. Elle me parait réservée, à titre d'expédient momentané, aux mauvais cas, à ceux où les malades se présentent dans un état de prostration qui doit faire redouter le shok opératoire. La laparotomie doit être aujourd'hui la méthode générale de traitement de l'occlusion intestinale aiguë, comme de Tocclusion chronique. Du reste, après la large ouverture du ventre, quand la recherche de l'obstacle a été infructueuse ou que la cure radicale est reconnue impossible, rien n'empêche de terminer l'opération par l'établissement méthodique d'un anus à l'angle inférieur de la plaie abdominale, comme je l'ai fait avec succès.
Appareil instrumental :
Un bistouri droit;
Une pince anatomique ;
Une petite pince à griffes ;
Une sonde cannelée ;
Une paire de ciseaux courbes mousses ;
Deux écarteurs fenêtres mousses;
Quelques pinces à forcipressure ;
Des aiguilles courbes de Hagedorn, avec soie et catgut ;
Une aiguille demi-courbe de Reverdin, ou mieux celle de de Moy.
MANUEL OPÉRATOIRE
La technique de Tentéroproctie est semblable à celle de l'entérostomie. Ses particularités tiennent uniquement au siège de l'incision abdominale et à la partie du tube digestif qui est ouverte et va servir d'anus.
Procédé. — r*' temps : I/icision de la paroi abdominale. — Le sujet étendu sur le dos, — après s'être placé à droite, — faire une incision cutanée de 7 centimètres parallèle à l'arcade crurale, commençant à un doigt en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure , et restant toujours à 3 centimètres au-dessus de l'arcade.
Diviser le tissu conjonctif sous-cutané et le fascia superficiel dans la même étendue.
Diviser ensuite en entonnoir, soit sur la sonde soit plutôt à petits traits, l'aponévrose du grand oblique, le petit oblique, le transverse et le fascia transversalis sous-séreux, de sorte que le fond de la plaie n'ait qu'une longueur de i centimètres.
Pincer le péritoine au milieu, l'ouvrir en dédolant, puis le diviser sur la sonde avec les précautions voulues dans toute l'étendue de la plaie.
FiG. 533. — Anus contre nature.
Suture d'une anse intestinale dans la plaie abdominale.
2'' temps : Attraction cVune anse intestinale. — Avec une petite pince à griffes qu'on tient de la main gauche, en s'aidant de l'index droit, attirer au dehors la première anse qui se présente.
3*^ temps : Fixation de Vanse dans la plaie abdominale. — Assujettir d'abord les extrémités de l'anse aux deux commissures profondes de la plaie abdominale par des points de soie fine qui adaptent exactement le péritoine pariétal au
péritoine viscéral en comprenant une petite épaisseur de la partie cruentée de la paroi abdominale. Puis fixer les faces supérieure et inférieure de Tanse aux deux lèvres de la plaie abdominale par une série de points entrecoupés à la soie fine, espacés entre eux de 4 millimètres, et qui traversent d'une part toute l'épaisseur de la paroi abdominale, de l'autre la paroi intestinale, toujours à l'exclusion de la muqueuse (fig. 533).
4® temps : Ouverture de l'anse. — Ponctionner Tintestin au milieu, entre les deux rangées de fils avec la pointe du bistouri, puis l'agrandir en haut et en bas sur la sonde ou avec les ciseaux jusqu'auprès des commissures de la plaie.
CECOPROCTIE
ou OPÉRATION DE PILLORE
L'anus s'établit ici au niveau de la fosse iliaque droite dans le caecum. C'est Pillore, de Rouen, qui a le premier pratiqué cette opération, en 1776, à travers le péritoine, pour un rétrécissement cancéreux du rectum.
La caecoproctie est spécialement indiquée dans le traitement palliatif du cancer du côlon ascendant ou du côlon transverse.
Procédé. — 1'^'" temps : Incisionde la paroi abdominale. — A deux doigts en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure droite faire une incision cutanée de 6 centimètres oblique en bas et en avant ; diviser ensuite les muscles grand oblique, petit oblique et transverse, et enfin le péritoine.
2*^ temps : Recherche et attraction du cœcurn. — Après avoii: introduit l'index et le pouce gauches, refouler l'intestin grêle, et rechercher le cœcum à la hauteur de la symphyse sacro-iliaque sur le psoas lui-même; l'attirer dans la plaie, qu'il soit ou non pourvu d'un large méso particulier, et le reconnaître à ses bandelettes, à sa iorme, etc.
3^ et 4^ temps. — Gomme dans l'entéroproctie.
ET SES ANNEXliS 725
Cette opération n'olfre aucune difficulté, et me paraît avoir une réelle valeur pratique'.
GOLOPROGTIE ILIAQUE
ou OPÉRATION DE LITTRE
L'opération de Liltre consiste à établir un anus en fixant et ouvrant TS iliaque dans une plaie de la paroi abdominale.
Elle est indiquée : l*' dans l'atrésie congénitale du rectum, qu'on ne peut atteindre par le périnée, même avec la résection préliminaire du coccyx; 2*^ dans le cancer inopérable du rectum, à titre palliatif, pourvu que le cancer ne s'étende pas jusqu'à l'S iliaque même ; S*"^ dans le cancer opérable du rectum, à titre préliminaire, pour dériver pendant quelque temps le cours des matières fécales et favoriser ainsi la réunion primitive de la suture ano-rectale (Durante, Kœnig, Schede, Démons) -; 4*^ dans certains rétrécissements du rectum non cancéreux qu'il est impossible de guérir par la voie périnéale; 5*^ dans la compression du rectum par des tumeurs intra-pelviennes inopérables.
Même appareil instrumental que pour l'opération de Nélaton, plus un thermo-cautère.
Procédé de Venieuil^ : ouverture immédiate. — Ce procédé a pour but d'empêcher complètement le passage et, par suite, l'accumulation si fâcheuse des matières fécales dans le bout rectal.
4^'' temps : Ouverture de Vabdomen. — Le sujet étendu sur le dos, après s'être placé à gauche et après avoir tracé l'arcade crurale (de l'épine pubienne à l'épine iliaque antéro-supérieure), inciser la paroi abdominale couche par couche comme dans l'opération de Nélaton : puis, le péri-
' Fr. Trêves {Lancet, 29 oct. 1887, et Man. of oper. surr/ery, t891, p. 377).
' Labordèrc (Th. de Bordeaux, ItOl).
' Verneuil {Semaine médicale, l®"" avril 1883, et Congres français de chirurgie, avril 188o).
726 OPÉRATIONS SLR l'aPPAREIL DIGESTIF
toine une fois fendu, pour être sûr de le comprendre plus tard dans la suture pariéto-intestinale, saisir le contour de lïncision pratiquée sur lui avec six pinces hémostatiques, une à chaque extrémité, deux sur chaque bord.
2^ temps : Découverte et traction de Vintestin en dehors. — L'ouverture péritonéale étant tenue béante par les pinces hémostatiques ou, à la rigueur, par deux crochets mousses, chercher ÏS iliaque* et le reconnaître, ce qui est ordinairement très facile, à ses appendices épiploïques, à ses bosselures, à ses bandelettes longitudinales, et à ses rapports avec le psoas et la fosse iliaque. Si, par hasard, une anse d'intestin grêle se présente, la refouler doucement en haut; au-dessous d'elle, exactement dans le sinus formé par la fosse iliaque interne et la paroi abdominale, on trouve le gros intestin.
Après avoir saisi avec une pince le premier appendice graisseux qui se présente , attirer doucement l'intestin jusqu'à ce qu'il se forme au-dessus du plan de la peau une saillie du volume de la moitié d'un œuf de poule; et, pour l'empêcher de rentrer dans l'abdomen, le transfixer à son insertion mésentérique avec deux longues aiguilles, lesquelles, abandonnées à elles-mêmes, reposent sur la paroi du ventre et retiennent l'intestin jusqu'à l'achèvement des sutures.
3^ temps : Fixation de Vintestin. — Comme pour la gastrostomie (d'après la manière de faire de Verneuil), appliquer une série circulaire d'environ 15 sutures métalliques. On se sert du chasse-fil à aiguille concave, introduit indifféremment ou de la peau vers l'intestin ou de l'intestin vers la peau, pourvu qu'on évite autant que possible d'entrer dans la cavité de l'intestin.
Au fur et à mesure qu'on place les fils, retirer les pinces hémostatiques qui fixent le péritoine et les aiguilles qui fixent l'intestin.
Laver soigneusement la plaie, enfin fermer les sutures, soit en tordant les fils, soit en les fixant avec des boutons de nacre et des coulants de plomb.
■ L'6' iliaque ou plutôt l'anse omi'ga, comme on l'appelle depuis quelques années à cause de sa véritable forme, flotte librement dans la cavité abdominale, et a une longueur moyenne, chez l'adulte, de 44 cent. (Trêves).
Fils métalliques, aiguille chasse-fil et accessoires peuvent être remiilacés pai' des fils de soie Une et des aiguilles courbes ordinaires.
temp;
Ouverture de l'intestin. — Avec le thermo-
FiG. o34. — Schéma. Côlon excisé et déjà fixé par les j)oints à la plaie abdominale.
Orifice du bout supérieur do rinleslin à l"angle droit de la figure. Orifice du bout inférieur de l'intestin à l'angle gauche de la figure. La sonde cannelée soulève l'éperon intermédiaire aux orifices, pour le mettre en évidence.
A et B, fils à ligatures de l'artère épigaslrique coupée en deux tronçons.
cautère, de préférence au bistouri et aux ciseaux, réséquer les trois quarts environ de la circonférence de \'S iliaque
en se tenant de 3 à 4 millimètres en dehors de la ligne des sutures, de sorte que l'ouverture est bordée par une petite collerette de paroi intestinale.
Il se forme un éperon aux dépens de la partie mésentérique restante, et les deux bouts, b. stomacal et b. rectal, ont une tendance heureuse à se placer côte à côte comme les deux canons d'un fusil double [ûg. 53-i).
Procédé de Maydl^ simplifié par Reclus'- : ouverture tardive. — Ce procédé a pour but, comme celui de Yerneuil, de former un éperon qui empêche les matières de s'engager dans le rectum.
(Après avoir insensibilisé la ligne de Tincision cutanée par une injection de -4 à G centigr. de cocaïne) et s'être placé à gauche, fendre couche par couche la paroi abdominale comme il a été dit précédemment. Attirer 1'^ iliaque, dans toute sa circonférence, jusqu'à ce que son insertion mésentèrique apparaisse largement dans la plaie. Effondrer son méso, au ras de l'intestin, avec une pince à forcipressure ; passer dans la perforation une grosse sonde en caoutchouc durci, de façon que le milieu de l'anse soit à cheval sur elle : laisser les extrémités de la sonde reposer sur les lèvres de la plaie abdominale, et les fixer par des bandelettes de gaze (iodoformée) imprégnées de collodion (iodoformé). (Pansement à la vaseline et au coton hydrophile.)
(Le sixième jour, quand les adhérences se sont formées solidement entre le péritoine pariétal et l'anse iliaque, ouvrir largement et dans le sens longitudinal cette dernière au thermo-cautère. Le dixième jour, enlever la sonde fixatrice. L'ouverture iliaque forme alors une saillie considérable, qui s'affaisse peu à peu en un bourrelet rouge « à fleur de peau ».)
Ayant observé que le procède de Reclus pouvait s'accompagner d'un rétrécissement du nouvel anus, Sclnvartz^ sectionne transversalement rintestin au thermo-cautère jusqu'au contact de la
' Mardi (Centralhl. f. cJtir., 1888).
' Reclus; voy. thèse de Clarot, Paris, 1890.
' Schwarlz l^Rev. gén. de clin, et de thér., 13 oct. 1890; et thèse d'Adamski, Paris, 1891).
sonde, qui tombe alors d'ollc-mèine. Cette section est fuite le septième ou huitième jour.
Quant aux indications respectives des procédés précédents, on peut dire que celui de Verneuil convient à l'obstruction aiL^uè, et celui de Maydl-Reclus à l'obstruction chronique. Leurs résultats fonctionnels sont également bons.
COLOPROCTIE LOMBAIRE
OU PRÉLOMBAIRE
L'opération consiste à établir un anus en fixant et en ouvrant le côlon descendant, quelquefois le côlon ascendant, dans la région lombaire correspondante.
Aujourd"liui, la plupart des chirurgiens n'y ont recours que dans les cas où l'anus iliaque est rendu impossible par l'extension ou le siège du cancer. L'anus iliaque est, en effet, devenu l'opération de choix grâce aux efforts si démonstratif*» de Verneuil et de ses élèves : il est d'une exécution plus siire, rend les soins de propreté plus aisés, et n"expose pas davantage à la péritonite si Ton suit les préceptes de la méthode antiseptique.
A. COLOPROCTIE LOMBAIRE OU EXTRA-PÉRITONÉALE de Ccil-
lisen-Amiissat. — Procédé. — Préliminaires indispensables ou utiles. Le sujet étant couché sur le côté droit et un peu sur le ventre, — après avoir interposé un billot ou un rouleau de façon que le flanc gauche soit bien tendu et l'espace ilio-costal correspondant aussi agrandi que possible, — distendre le gros intestin (Trélat) en insufflant le rectum avec une canule et un soufflet. Tracer avec le crayon de fuchsine une ligne qui aille de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'angle de rencontre de la douzième côte et de la masse sacro-lombaire ; marquer par un point sur la crête iliaque le milieu de l'espace compris entre les deux épines iliaques supérieures ; puis, à ^ centimètres en arrière de ce point, élever une ligne verticale. L'intersection des deux lignes indique le milieu de l'incision à faire, e'est-à-dire la position ordinaire du côlon.
l*^"" temps : Incision de la paroi abdominale. — Après
OrERATIONS SUR L .APrARETL DIGESTIF
s"êlre placé du coté à opérer, fjtire une incision cutanée de 8 à 10 centimètres sur et suivant le tracé de la ligne ilio-costale, de sorte que le milieu corresponde au susdit point d'intersection (fig. Ij3o, AB).
Diviser successivement dans la même étendue : 1'' le tissu conjonctif graisseux sous-cutané: 2'" le grand dorsal
FIG. OoO.
A B, incision pour la cùloproctie lombaire.
en haut, le grand oblique en bas de la plaie ; 3'^ l'aponévrose commune au petit oblique et au transverse ; 4'^ la partie correspondante du carré lombaire (bord externe); o*^ un mince feuillet aponévrotique profond.
2^ temps : Recherche et attraction du côlon. — Avec la pince à dissection, et le bec de la sonde cannelée, dans le même sens que la plaie, en usant de toutes précautions pour ne pas perforer le péritoine sur les côtés du côlon,
f:t ses annexes 731
dissocier le tissu graisseux jaune qui masque sa face postérieure. Si le péritoine était ouvert pendant ces manœuvres, le fermer par une ligature de catgut, ainsi que Ta fait une fois Gr. Smith sans suite fâcheuse.
Reconnaître le côlon à sa teinte gris rose ou gris blanc (Trélat), quelquefois verdâtre, à son aspect terne, à sa striation transversale, à la sensation de tube à deux feuillets épais qu'il donne quand on le pince et fait glisser ses parois entre l'index et le pouce, à la présence des matières fécales, à sa sonorité, enfin et surtout à son gonflement quand on répète l'insufflation rectale.
En tenant compte de tous ces caractères et moyens de diagnostic, on ne peut prendre pour le colon ni une aponévrose, ni un muscle, ni l'intestin grêle, ni le pcintoine. La recherclie d'une bandelette longitudinale est inutile, sinon dangereuse, pour le péritoine qui risquerait beaucoup d'è':re ouvert.
Attirer doucement le côlon dans la plaie, en le saisissant avec une pince à griffes au milieu de sa face postérieure ou en le traversant avec un fort fil de soie.
3'- temps : Fixation du côlon dans la plaie. — Même mode et mêmes moyens de suture que dans l'opération de rsélaton.
A:^ temps : Ouverture du côlon entre les points de suture. — La faire à petits coups de thermo-cautère.
Chez le nouveau-né, le côlon est situé contre le bord externe du rein, de sorte que le milieu de l'incision doit être un peu plus éloigné par rapport à la série des apophyses épineuses lombaires.
Souvent à la place du côlon, on trouve une anse d'intestin grêle (Trélat}, ce qui expose à faire une entérostomie, opération beaucoup plus grave, ainsi que cela est arrivé deux fois à ïrélat lui-même ; et d'autres fois le côlon flotte sur un méso complet, lequel existe, d'après Trêves, dans la proportion de 36 fois sur 100 à gauche, et dans celle de 26 fois sur 100 à di-oite. Dans un cas de ce genre (H. Morris), pendant les manœuvres faites pour éviter la blessure du péritoine, l'intestin grêle fut ouvert.
B. CÔLOPROCTIE PRÉLOMBAIRE OU TNTRA-PÉRITONÉALE de
Fine. — Procédé. — Le sujet étant installé comme dans l'autre procédé, faire une incision cutanée verticale qui aille de l'extrémité antérieure de la onzième côte jusqu'à la crête
■^32 OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL DIGESTIF
iliaque. Diviser tous les autres tissus, couche par couche, jusque dans le péritoine, en liant au furet à mesure les artères lombaires. Suturer le péritoine à la peau par un surjet de catgut. Attirer le côlon qu"on reconnaît facilement à sa conformation, et le fixer avec de la soie fine aux lèvres ainsi qu'aux angles de la plaie abdominale déjà bordés par le péritoine pariétal : les points traversent d'une part toute l'épaisseur de la paroi abdominale, et. de l'autre, le plan séro-musculaire de l'intestin en dehors de la muqueuse. Ouvrir de suite le côlon d'un coup de bistouri, et placer un long tube de caoutchouc dans son bout afférent. (D'autres fois, on n'ouvre qu'un ou deux jours après; et, plus tard, on fixe la muqueuse elle-même à la peau par une série de points.)
Pour éviter le passage des matières fccales dans le rectum, lorsque roporation est faite pour un cancer inopérable de ce dernier, Schinzinger et Madelung divisent complètement le côlon en travers : ils ferment le bout inférieur par la suture séro-séreuse après avoir invaginc la marge, et fixent le bout supérieur dans la plaie.
L'opération de Fine est incontestablement plus sûre et plus facile que celle d'Amussat; elle mérite, par conséquent, à notre époque antiseptique, de lui être substituée.
ENTERECTOMIE i
