SUTURE CIRCULAIRE DE L'INTESTIX

L'entérectomie est une opération qui consiste à retrancher une partie de l'intestin grêle, puis à rétablir sa continuité par la suture {entérormphie), ou à poser un anus contre nature. Tantôt elle n'intéresse que le tiers, le quart de la circonférence de l'intestin sur un point de sa longueur; tantôt elle supprime l'intestin sur une longueur plus ou moins considérable, sans ou avec la résection de la partie correspondante du mésentère.

1 Vov. Bouillv et Assaky, in Bévue de Chirurgie, 1883; Reichel {Deut. Zeits. f. chir'.. Bd. XIX, s. 230, 1884). — L.-H. Petit, art. Entérectomie, in Dict. Decbambre, 1887, et Sachs [D. Z. fiirchir., XXXIL s. 93, 1891).

Elle peut être indiquée : 1'^ dans les contusions et plaies contuscs de l'intestin, notamment celles par armes à feu; 2*^ dans la gangrène par étranglement herniaire externe ; 3*^ dans l'invagination aiguë autrement irrémédiable ; 4° dans les rétrécissements cicatriciels, causes d'occlusion; IJ" dans la cure radicale de l'anus contre nature, d'après la méthode de Schede et de Dittel; ()° dans les néoplasmes (sarcome, épithéliome, etc.), lorsqu'ils déterminent les phénomènes de l'occlusion intestinale et qu'ils sont encore opérables ; 7° dans certains cas de tumeurs adhérentes à l'intestin ; 8*^ dans la tuberculose intestinale (Durante, Frank, Kocher).

D'après 200 cas réunis en 4 887 par L.-H. Petit (y compris les colectomies), la mortalité générale brute serait de 55,5 p. dOO. Elle est moindre dans la statistique récente de Sachs : 37,5 p. 4 00, d'après 144 cas qui ont été publiés de 1882 cà 1888.

Une pince à dissection ;

Une pince à griffes ;

Une sonde cannelée ;

Une série de pinces à forcipressure ;

Une paire de forts ciseaux droits :

Deux clamps intestinaux (modèles variés de Rydygier, de Makins, de Trêves, de Bishop, d'Abbe, de Mathieu, de Quénu, etc.);

Des aiguilles droites, longues de 3 centimètres environ, fines et rondes, comme celles de modiste, armées de soie très fine et teinte en rouge pour la suture intestinale séro-séreuse ;

Des aiguilles courbes, également fines et rondes, pour la suture muco-muqueuse;

Enfin, des aiguilles courbes de Hagedorn et un porteaiguille de Pozzi pour la suture de la plaie abdominale.

Procédé typique. — Soit la résection de 15 centimètres ntestin grêle.

1^'' temps : Laparotomie. — Le sujet étant étendu sur

le dos. — après s"ètre placé à droite, — ouvrir rabdomen sur la ligne médiane au-dessous deTombilic.

2*^ temps : Attraction et isolement d'une anse. — Avec les doigts, attirer largement au dehors une anse d'intestin grêle, longue d'au moins -20 centimètres. L'entourer d'épongés et de compresses (de manière à éviter le refroidissement de la cavité abdominale, le prolapsus du reste de Tintestin et la pénétration des matières fécales dans le péritoine).

S*-' temps : Excision cunéiforme ou désinsertion et hémostase du mésentère. — Avec les ciseaux, diviser en yy le mésentère, de telle sorte que les extrémités divergentes de la section correspondent exactement aux prochaines lignes de section de l'intestin ; ou bien, toujours avec les ciseaux, détacher simplement le mésentère au ras de l'intestin : on lèse ainsi moins de vaisseaux et, d'après Gr. Smith, on risque moins la sphacèle des moignons intestinaux. Hémostaser isolémenl par des ligatures de soie fine tous les vaisseaux qui donnent; mais ne jamais faire de ligature massive ni segmentée.

4^ temps : Bésection de l'intestin. — Pincer chaque bout de l'anse à 3 centimètres environ au delà de l'excision ou du décollement mésentérique. au moyen d'un clamp suffisamment garni et pas trop serré ; un aide sur peut parfaitement, avec ses doigts, remplacer les compresseurs spéciaux: on peut aussi utiliser des liens de soie, de gaze, de caoutchouc. Couper nettement, dans un sens perpendiculaire, avec les ciseaux, les extrémités de l'anse, Juste au niveau des i/isertions mésentériques. Vne section en deçà expose à la gangrène de la ligne de réunion et à la péritonite par perforation. Faire la toilette extérieure et intérieure des moignons intestinaux.

D® temps : Entcro-entérorraphie. — Pendant que la compression intestinale est continuée, rapprocher au contact les deux bouts. Adosser leurs séreuses, suivant le principe de Jobert. soit par la suture de Lembert ou de Czerny (voir ailleurs), soit mieux, procédé plus rapide, par un surjet de soie renforcé ensuite par une série de points séparés toujours séro-séreux (Tiîlmanns). Lorsqu'on em-

ploie la sulure entrecoupée, le premier point est placé du côté du mésentère, le deuxième sur le milieu de la face opposée, puis les autres entre les précédents, à droite et

immm

FiG. 536.

à gauche. On peut aussi procéder à la suture séro-séreuse d'après le mode de Gr. Smith (fig. 1>3G), qui faciUte beau-

coup le placement des fils en soulevant un pli à chaque bout intestinal, au moyen d'anses provisoires, et qui rend ce placement très régulier. Nombre de chirurgiens, à Texemple de Maydl, de Wulfler, de Gr. Smith, de Terrier, etc., pour mieux prévenir la déhiscence de la ligne de réunion, due surtout à l'infection par le contenu intestinal, font dabord une suture muco-muqueuse à points séparés de catgut, et appliquent ensuite la suture séroséreuse à la Lembert ou à la Lembert-Czerny, pratique excellente qu'on ne saurait trop recommander.

La suture séro-séreuse, qui est dans cette méthode de synthèse le point capital, expose mallieureusement à la formation d'un réti'écissement valvulaire, qui peut être assez jtrononcé poui* donner ensuite lieu aux phénomènes de rocclusion intestinale. Pour remédier à cette éventualité, cause de mort certainement fréquente (j'ai perdu ainsi un de mes opérés après résection de 18 centimètres dmtestin pour hernie crurale gangrenée), Chaput* a proposé de remplacer la méthode de Jobert-Lembert par celle de la suture avec abrasion de la muqueuse, et qu'il nomme méthode de Vapplication : on détruit avec soin la muqueuse de chaque bout, sur une hauteur de un centimètre à un centimètre et demi, dans toute la circonférence avec les ciseaux et la cuiller tranchante : puis on ali'ronte par une série circulaire de points séparés les zones ainsi cruentées de la face interne des bouts, d'où résulte une collerette extéi'ieurement saillante dont le plan superficiel est formé par les séreuses éversées. La méthode de Chaput a déjà fait ses preuves expérimentales et cliniques. Elle mérite, par conséquent, d'être prise en très sérieuse considération.

6*^ temps : Traitement du mésentère et réduction de l'intestin. — Si le mésentère a été simplement détaché à son insertion, le plisser sur lui-même, fixer le pli par quelques points de catgut, et jeter un surjet de catgut sur son bord libre ; s'il a été excisé en coin, faire chevaucher ses bords l'un sur l'autre, et les rétmir par un surjet de catgut avec le plus grand soin (afin d"empècher le pincement ultérieur d'une anse dans un hiatus de ses lèvres). Vérifier avec le même soin la bonne réunion des bouts intestinaux, en cherchant à faire passer entre les points Vextrèmitè d'un petit stylet mousse; appliquer, au besoin, quelques points com-

1 Chaput {Congrès fr. de chir.. p. 466, iSSO; et Arch. gén. méd., vol. I, p. loi. 1800).

plémcnlaires. Enlever les clamps ou, en tout cas, cesser la compression des bouts. Enfin, après une toilette minutieuse, réduire dans l'abdomen les parties suturées.

-Ji

FIG. 537. — Suture en 8 de chiflre de Gussenbauer sur un segnient de cylindre intestinal vu par sa surface externe ou séreuse.

Plaie longitudinale. — Placement des fils.

FIG. 538. — Suture de Gussenbauer sur une coupe transversale du précédent cylindre au niveau d'un point de suture pour montrer l'adossement du feuillet séreux par le 8 de chillre.

7^ temps : Fermeture de V abdomen.

Il y a grand avantage à répéter souvent cette opération sur le cadavre et sur Tanimal vivant, afin d'acquéinr la dextérité si nécessaire pour la bonne application des sutures intestinales, afin aussi de suivre les résultats de l'opération sur l'animal .

Au lieu de réduire complètement, Bouilly donne le conseil, excellent à mon avis, de laisser Tintestin à vue dans la plaie abdominale, de l'y fixer par quelques points et de ménager une ouverture de un centimètre à la partie moyenne et antérieure de la ligne de réunion. Car, après la réduction complète, on a souvent malheureusement la disjonction de la suture.

Lorsque le calibre des deux bouts à suturer n'est pas le même, il faut rétablir l'égalité de l'une des manières suivantes : par la section oblique du bout le plus étroit (Welir) ; par l'excision cunéiforme du bout le plus large (Rydygier), ou par l'enté-

738 OPÉRATIONS SUR L"aPPAREIL DIGESTIF

rorraphie longitudinale de Chaput '. Voici cette dei*nière : après resection circulaire de l'intestin, faire à points sépares la sutuxe muco-muqueuse de toute la demi- circonférence postérieure des bouts : fendre le milieu de leur partie convexe avec les ciseaux sur une longueur de 2 à 3 cent. : exciser le sommet des quatre lambeaux triangulaires qui en résultent ; continuer la suture mucomuqueuse sur toute la cii'conférence de l'intestin et sur les bords de la fente jusqu'à terminaison, enfin renforcer ce premier plan de sutures par deux séries de sutures séro-séreuses ou la suture en 8 de Gussenbauer.

CŒCECTOMIE

La cœcectomie ^ est l'extirpalion partielle ou totale du cœcum. Je ne décrirai que la cœcectomie totale.

Son indication la plus commune est le cancer, mais le cancer limité ; on y a quelquefois recours pour une invagination iléo-cœcale et pour la tuberculose.

D'une manière générale, il n'y a aucune différence entre la manière d'enlever le cœcum et celle qui est usitée pour la suppression d'une partie de l'intestin grêle : mêmes précautions pour éviter l'échappement des matières fécales dans la cavité péritonéale. mêmes règles et mêmes modes de suture intestinale. La cœcectomie, pourtant, présente certaines particularités techniques qui tiennent au siège de l'organe à retrancher, à ses connexions, à la brièveté de son trajet, à l'inégalité de calibre de l'intestin grêle et du côlon. A l'état pathologique, il est vrai, cette inégalité peut s'effacer ou même devenir inverse ; mais il n'en résulte aucune difficulté pratique nouvelle.

Procède de V auteur. — l'"" temps : laparotomie. — Le sujet étant étendu sur le dos. bassin très élevé, après s'être placé à sa droite, faire du même côté une incision cutanée de 8 à 0 centimètres, parallèle à la ligne blanche, et qui commence à 2 centimètres au-dessus et à ii centimètres en dehors de l'ombilic. Diviser tous les autres plans successivement et dans la même étendue, jusqu'à ce que la cavité

' Chaput [Congrès fr. dechir., p. o80, 1801).

' Consultez Cross (de Nancy), in Sein, méd., 11 juin 1892.

ET SES ANNEXF.S 739

périlonéalc soit largement ouverte; hémostase au fur et à mesure.

2'' temps : al traction et isolement du cœcum; détachement des mèso. — Pendant qu'on refoule en haut et à gauche la masse de l'intestin grêle au moyen d'une ou plusieurs larges éponges plates, reconnaître le cœcum à sa place et à sa conformation ordinaires , puis l'origine du côlon ascendant et la fin de l'intestin grêle. Attirer doucement et peu à peu le cœcum vers la plaie ; détacher son méso en le divisant entre deux rangées de ligatures de soie; détacher de même le méso-côlon, puis le mésentère adjacents sur une hauteur de 3 centimètres par exemple.

3'^ temps : excision du cœcum. — Comprimer ou faire comprimer le côlon ascendant à quelque distance avec l'un des moyens divers que j'ai indiqués précédemment; le diviser en travers avec les ciseaux au niveau de la limite de section du méso, pendant que, par la compression digitale, on empêche les matières fécales de s'échapper du cœcum dans le péritoine et sur la plaie. Amener tout à fait au dehors le cœcum ainsi libéré, et l'évacuer complètement dans un récipient. Faire la toilette intérieure et extérieure du moignon colique en protégeant les parties environnantes. — Traiter ensuite l'iléon avec les mêmes précautions et de la même manière que le côlon.

4*^ temps : Uèo-côlorraphie. — L'extirpation du cœcum avec son appendice étant terminée, pendant que la compression est continuée au delà des bouts, procéder à l'abouchement direct du côlon et de l'iléon, temps de l'opération le plus laborieux, puisqu'on est obligé d'opérer dans la cavité abdominale : exciser en coin la demi-circonférence antérieure du côlon, et suturer à la Wôlfler-Lembert la brèche qui en résulte, de manière à mettre le calibre du côlon en harmonie avec celui de l'iléon ; mobiliser ce dernier, puis réunir les deux bouts d'après l'un des modes déjà décrits à Tarticle Entèrectomie.

Au lieu d'aboucher directement les deux intestins, Senn', dans deux cas, a ferme isolement les bouts, après invagination marginale, par la suture de Lemljert, puis il les a places l'un à côte de

* Senn (/. of the amer. med. assoc, juin 14, 1890).

OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL DIGESTIF

l'autre et a anastomose leur face latérale (fi g. 539), par son procède des disques d'os décalcifie (voy. plus haut).

D'autres chirurgiens (Maydl, W'hitehead, Hahn, Barton) n'ont fermé par invagination que le bout colique, et ils ont suturé le bout iliaque à la plaie abdominale pour établir un anus contre nature; ce dernier a été traité ultérieurement fMaydlj ou non par l'entérectomie.

;i*^ temps : Fermeture de V abdomen. — Après avoir cessé la compression des bouts, vérifié la suture (ainsi que l'hémostase), et fait une toilette soignée intérieure et extérieure, fermer la plaie abdominale d'une façon complète ou incomplète, suivant qu'on croit pouvoir tenter la réduction totale ou qu'on préfère, par précaution, faire un drainage de gaze iodoformée.

COLECTOMIE

OPÉRATION DE REYBARD

Sous le nom de côlectomie on doit comprendre la résec-

lion partielle ou totale d'un ou de plusieurs des quatre segments du colon : côlon ascendant, côlon transverse, côlon descendant, côlon ou S iliaque.

C'est Reybard ^ (de Lyon) qui a pratiqué la première côlectomie, en 1833, après l'avoir expérimentée plusieurs fois chez le chien : il réséqua le côlon iliaque affecté de cancer, réunit le bout rectal avec le bout périphérique, et réduisit complètement les parties suturées ; son opéré eut «ne survie de dix mois, les selles avaient lieu par l'anus. Il ne serait, par conséquent, que juste d'appeler la côlectomie opération de Reybard. Cette opération n"a été reprise que longtemps après lui, en 1877, par Gussenbauer; et encore aujourd'hui la liste de ses applications ne serait pas bien longue, si l'on se reporte à une statistique récente de Frank Rendais-. Notre confrère anglais présente un tableau de 51 côlectomies, dont 2 personnelles, y compris un certain nombre de cœcectomies, avec une mortalité générale de iO.8 p. 100.

Les indications de la côlectomie sont les mêmes que celles de l'entérectomie.

Au point de vue technique, la côlectomie ne demande pas davantage une description spéciale après tous les détails que je viens de donner pour Tentérectomie et la cœcectomie. Il y a, pourtant, deux particularités qui méritent d'être notées : elles ont trait : au siège de l'incision abdominale, qui est variable, et au traitement du méso du côlon transverse. Si Ton compulse les observations cliniques qui ont servi de base à la statistique de Frank Rendais, on voit que le plus souvent l'incision abdominale a été faite sur la ligne blanche, au-dessus ou au-dessous de l'ombilic, pour un segment quelconque du côlon; mais il m'a paru que la résection et la suture sont plus faciles lorsqu'on fait l'incision d'après la situation respective de chaque segment. Je proposerais donc comme incisions de choix : 1'^ pour le côlon ascendant, une incision verticale de 10 à 1:2 centimètres qui commence à l'extrémité antérieure de la 9*-' côte droite ; -2'^ pour le côlon transverse une incision de 8 à 10 centimètres, sur la ligne blanche, au-

* Reybard (5u/Z. acad. méd., 1844).

' Frank Rendais {Med. chir. trans., vol. LXXII, 1889),

dessus de l'ombilic ; 3° pour le côlon" descendant, une incision de 10 à 1:2 centimètres, qui commence à Textrémité antérieure de la 9" côte gauche; 4'^ pour le côlon iliaque, une incision de 8 à 0 centimètres, parallèle à larcade crurale correspondante et menée à deux travers de doigt au-dessus d'elle. (Si une exploration préalable, pour fixer le diagnostic, parait nécessaire, il n'y a qu'à suivre le conseil de Gr. Smith : on fait une petite ouverture au-dessous de l'ombilic, sur la ligne médiane, et on explore les intestins avec l'index seul ou lïndex et le médius).

Les colons ascendant, descendant et iliaque n'ont qu'un méso qu'on traite comme le mésentère détaché dans Tentérectomie, comme le méso-cœcum dans la cœcectomie. Mais le côlon transverse n'a pas seulement un méso analogue aux précédents : il est recouvert en avant par la lame antérieure du grand épiploon, et donne d'autre part insertion à sa lame postérieure. Pour le dégager, il est donc nécessaire de diviser entre ligatures le grand épiploon, avant de traiter de même le méso-côlon transverse.

Quant aux bouts coliques qui résultent de la résection intestinale elle-même, on les abouche directement par la suture ou latéralement par le procédé de Senn, si le rapprochement est possible : dans le cas contraire, on établit un anus contre nature, ou l'on anastomose une anse de l'iléon avec le bout colique périphérique, le bout central ayant été invaginé en lui-même et fermé par la suture séroséreuse.

Lorsque rabouchement direct ou latéral des bouts coliques est praticable, il faut, i)ensons-nous, le préférer à l'établissement d'un anus contre natiu'e, à moins que le malade ne soit déjà ti*ès faible, très déprimé, et incajoable de supporter une prolongation des manœuvres opératoires ; on évite ainsi une infirmité pénible et la néce-sité éventuelle d'une autre intervention qui aurait pour but de guérir cette infirmité. Telle est aussi l'opinion de Frank Rendais, qui fait observer que la mortalité de la côlectomie avec suture immédiate des bouts (42,3 p. 100), n'est guère plus élevée que celle de la côlectomie avec anus contre nature (42,1 p. 100).

RECTOTOMIE LINEAIRE La rectotomie linéaire est la simple section du rectum

RT SES ANNEXES 7i3

suivant sa longueur. On la fait en arrière sur la ligne médiane.

Elle est indiquée : 1*^ à titre d'opération soi-disant radicale, dans le rétrécissement cicatriciel ou syphilitique; ±^ à litre d'opération palliative dans le cancer inopéraJjle. En ce dernier cas, la survie qu'elle donne est très grande, mais moins grande que celle qu'on obtient de la côloproctie (Trélat) ; 3" à titre d'opération préliminaire, pour l'ablation de certains cancers de l'anus et du rectum.

Appareil instrumental :

Une grosse sonde cannelée ; Un gorgeret de bois ; Un thermo-cautère.

Procédé de Verneuil. — Après avoir vidé et lavé le gros intestin (sur le vivant, après avoir désinfecté ce dernier à l'aide d'injections antiseptiques), le sujet étant placé à une extrémité de la table dans la position de la taille, introduire l'index gauche dans le rectum jusqu'à une profondeur de Vi centimètres par exemple, en ayant soin de tourner la face palmaire vers le coccyx.

Ponctionner les tissus de dehors en dedans, sur la ligne médiane, au-dessous de la pointe du coccyx, avec le couteau du thermo-cautère, en allant obliquement à la rencontre de Textrémité de l'index.

S'arrêter dès que le doigt sent la chaleur, introduire alors dans le trajet une grosse sonde cannelée, achever avec elle de perforer le rectum et la ramener par l'anus. (Après avoir perforé le rectum, on pourrait avec autant d'avantage remplacer la sonde par un gorgeret de bois au moyen duquel on protégerait la paroi antérieure du rectum.)

Sectionner enfin les tissus (y compris le sphincter anal) avec le thermo-cautère maintenu au rouge iDrun et dirigé dans la cannelure de la sonde. Une chaîne d'écraseur ou l'anse galvanique peut fort bien remplir le même office.

Le degré d"in(îrmitG crée par la rectotomie, dit YerneuiP, est beaucoup moindre qu'on ne le croirait d'après la section du sphincter

' Verneuil. Congrès de Copenhague, 1884, anal, in Revue de Chir.i 1884.

744 OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL DIGESTIF

anal. Il y a très peu d'incontinence, les matières dures ne tardent pas à être retenues et la diarrhée, qui est souvent provoquée par le rectite, diminue promptement par l'amélioration de l'inflammation rectale elle-même.

Lorsque la rectotomie, même avec la résection du coccyx, ne peut arriver au-dessus de la limite supérieure d'un cancer ti'ès étendu, il faut recourir à l'opération de Littre ou à celle de Fine.