EXTIRPATION DE L'ANUS ET EXTIRPATION DU RECTUM

Ces opérations se pratiquent presque toujours pour un cancer, quelquefois pour un rétrécissement syphilitique, indication nouvelle que je signale simplement malgré son grand intérêt ^

Cure radicale et traitement 2jaUiatif du cancer. — L'observation clinique nous montre une série de cas de •cancer que l'on doit diviser pratiquement en deux groupes : dans l'un, il s'agit de tumeurs mobiles, et qui n'ont point ou guère dépassé la périphérie du conduit ano-rectal, en d'autres termes peu ou point propagées en largeur; dans l'autre, les tumeurs sont fixées en une gangue plus ou moins épaisse et diffuse et ont envahi les organes voisins : urètre, prostate, vésicules séminales, vessie, chez l'homme;' vagin et utérus, chez la femme ; péritoine pelvien, quelquefois aussi anses intestinales pelviennes, mésorectum, tissu cellulaire présacro-coccygien, ganglions iliaques et pelviens,... chez les deux sexes. Les premières seules offrent toutes les chances possibles d'une cure radicale, et c'est pour elles seules qu'il faut tenter l'extirpation méthodique de l'anus, celle du rectum, ou celle du rectum et de l'anus. L'extension du mal en hauteur sur l'intestin même n.'est plus aujourd'hui une contre-indication grâce aux progrès de la technique. Quant aux tumeurs de la seconde catégorie, on ne peut raisonnablement, on ne doit les traiter que par des opérations palliatives, telles que, suivant les cas et les préférences individuelles : la rectotomie

* Voy. Qucnu {Soc. chir., p. 140, 1891).

lîT SES ANNEXES 745

linéaire nvec ou sans ablation partielle, le raclage répété des masses végétantes (Volkinann, Kûster et moi-même), la côloproctie iliaque ou prclombaire. 11 faut pourtant reconnaître qu'il n'est pas toujours possible d'établir d'avance un diagnostic topographique exact de l'al'fection. On est alors autorisé à faire une opération exploratrice.

Applications typiques. — Admettons, pour la démonstration technique, que nous ayons affaire avec le premier groupe de cas : ceux qui sont radicalement opérables. Le siège, l'étendue et le mode de l'exérèse vont naturellement varier avec le siège, l'étendue longitudinale et les rapports du cancer. Voici donc d'abord le tableau des variétés des diverses éventualités cliniques : l*^ cancer limité à Vanus ; i2° cancer occupant Vanus et la partie inférieure du rectum., mais sans dépasser la pointe du coccyx (4 centimètres de hauteur au plus) ; 3*^ cancer de l'ampoule rectale ou partie moyenne du rectum; a, avec lésion de Vanus ; h, avec intégrité de Vanus ; -4° cancer de la partie sus-ampullaire ou supérieure du rectum : a, avec intégrité de Vampoule et de Vanus; b, avec lésion de Vampoule et intégrité de Vanus ; c, avec lésion de l'ampoule et de Vanus {cancer ano-rectal complet) .

MÉTHODES OPÉRATOIRES. — Lcs méthodes et procédés opératoires sont aujourd'hui exactement calqués sur ces déterminations anatomiques. Ainsi aux deux premières variétés, qui sont des cancers bas, répond la vieille méthode anale, bien réglée, sinon inaugurée par Lisfranc ^ dès 182G, perfectionnée par Denonvilliers, Verneuil, etc. ; elle a été la seule usitée pendant quarante ans. C'est ensuite à Verneuil - (1870-1873) et à Kocher ■\(1874), qui ont préconisé la résection préliminaire du coccyx [méthode coccygienne), qu'on a dû le moyen d'enlever les cancers de la troisième variété : ceu.x de Vampoule. Enfin, dernier progrès, c'est Kraske^ (de Fribourg) qui a le mérite d'avoir démontré

1 Lisfranc {luth, de Pinault, Paris, 1829; et Acad. roy. de méd., 1830).

' Verneuil {Th. de Raymond, Paris, 1870, p. 15; et Soc. chir., 1873).

» Kocher (Ce)i/r. f. chir., n° 10, 1874; et D. Zeitsch. fïir chir., XIII, s. 161, 1880).

■• Kraskc {Deut. ges. fur Chir.. X1V<^ Congr., 1883; Langenbeck's Arch., XXXIII, s. 563, 1886; et Berl. Klin. Woch., s. 899, 1887).

746 OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL DIGESTIF

pratiquement, en 1885, qu'on peut extirper les cancers élevés du rectum par la résection latérale du sacrum : méthode sacrée. Le même chirurgien a fait ressortir un peu plus tard l'avantage qu'il y avait à conserver le sphincter anal, quand cela est possible et à le suturer avec le bout supérieur du rectum afin de rétablir les conditions normales de la défécation. Des modifications techniques très nombreuses ont été apportées à la méthode et au procédé primitif de Kraske, soit en Allemagne, soit ailleurs. Il serait aussi fastidieux qu'inutile de les rappeler toutes ; je ne retiendrai que les plus importantes. Ainsi, pour l'opération préliminaire, Bardenbeuer divise le sacrum, non sur un côté, mais dans le sens transversal au-dessous des troisièmes trous sacrés postérieurs ; Rose fait remonter la section transversale au niveau même de ces trous et ne craint pas d'ouvrir le canal sacré. D'autre part, Roux (de Lausanne), tout en préférant également la section transversale de Bardenbeuer, ne veut que la résection temporaire du sacrum et du coccyx, au lieu de la résection définitive pratiquée par les précédents chirurgiens. Il est incontestable que la section transversale donne un jour beaucoup plus large que la section latérale de Kraske, mais il est certain aussi qu'elle n'est pas indispensable, du moins en ce qui concerne l'extirpation du rectum. Pour l'opération fondamentale, je signalerai seulement la suture séro-séreuse du cul-de-sac péritonéal et la double suture, complète ou incomplète, des bouts intestinaux (Hochenegg).

A côté de la méthode sacrée s'en est développée une autre, justement basée sur l'inutilité de la résection même latérale du sacrum, et dans laquelle on aborde l'extrémité supérieure du rectum par une incision qui côtoie le bord sacro-coccygien gauche, c'est la méthode parasacrée de E. Zuckerkandl', de AVolfler - et de quelques autres chirurgiens. Bien qu'elle ait été moins souvent appliquée que son aînée, je la décrirai aussi un peu plus loin, en attendant que l'expérience ait prononcé sur la valeur des deux méthodes rivales.

• Emil Zuckerkandl {Wie:u Klin. Woch., u" 14, p. 276, 1880). - Wôlûer {lijid., u'' io, p 296, 1889).

A. — MHTlIODli] ANALE (List'ranc.)

Le manuel opératoire qui convient à Tcxtirpation de l'anus est si facile à improviser qu'il ne me parait pas nécessaire de lui consacrer une description spéciale. Voici, au contraire, celui que je recommande pour ï extirpation dt; l'anus et de la partie inférieure du rectum et qui est en partie combiné d'après ceux tracés par Lisfranc, Velpeau, Denonvilliers et autres maîtres.

Procédé de l'auteur : V Section de la paroi postérieure du rectum et de Vanus. — Le sujet étant placé dans la position de la taille, — pendant qu'on protège la paroi antérieure du rectum et de l'anus avec un étroit gorgeret engagé dans la profondeur de 5 à 6 centimètres, — plonger un long bistouri droit de dehors en dedans au-dessous de la pointe du coccyx, l'enfoncer jusqu'à la rencontre du gorgeret, puis diviser sur la ligne médiane tous les tissus, y compris l'anus. Hémostase, si c'est nécessaire, par la forcipressure.

Au lieu du bistouri, on peut employer le thermo-cautère ; on peut aussi engager un trocart courbe de dehors en dedans sous le coccyx, faire sortir sa pointe par l'anus, y attacher une chaîne d'écraseur, et faire avec elle une rectotomie linéaire.

2*^ Section cutanée circulaire autour de Vanus. — Pendant qu'on tend la moitié latérale gauche de l'anus en la pinçant au niveau de l'angle formé par la fente, faire avec le bistouri, à 2 centimètres en dehors de la marge anale, une incision cutanée demi-circulaire qui commence en avant sur le bulbe de l'urètre et se termine en arrière sur la fente médiane.

En faire autant sur le côté droit de l'anus, de façon que la section totale représente un cercle interrompu en arrière par la fente.

3° Dissection de Vanus et du rectum. — Avec les ciseaux couper le raphé ano-bulbaire et les muscles transverses

748 OPÉRATIONS SUR L'aPPARI^IL DIGESTIF

superficiels du périnée. Saisir l'anus en avant entre le pouce et l'index gauches, ou avec une pince à griffes, et, pendant qu'on l'attire de plus en plus en bas, diviser, toujours avec les ciseaux, en se tenant près du rectum, les plans musculo-aponévrotiques profonds du périnée ainsi que le tissu graisseux des fosses ischio-rectales. Continuer ainsi par étages successifs jusqu'à ce que le rectum soit isolé dans une hauteur de 4 à 5 centimètres. Hémostase par la forcipressure et, au besoin, par quelques ligatures. Chez la femme, quand les muscles du périnée ont été divisés, la séparation du rectum d'avec le vagin se fait facilement par simple diérèse mousse, mais il faut procéder avec ménagements pour ne pas perforer le vagin.

4'^ Excision du rectum. — Fendre avec les ciseaux la paroi antérieure libre du rectum, puis abattre chacune de ses moitiés au haut de la partie isolée. Hémostase.

5^ Sulure de la coupe rectale. — Par un surjet de catgut fixer circulairement la coupe du rectum aux parties environnantes. (La gouttière qui résulte de l'opération est abandonnée au bourgeonnement et bourrée avec de la gaze iodoformée.)

Au bout dun certain temps, les malades qui ont ainsi perdu le sphincter anal, peuvent assez souvent retenir les matières focales si elles sont dures, soit grâce au sphincter supérieur dO' Beirne, soit par suite de la rétraction cicatricielle qui survient à la nouvelle extrémité du rectum.

Après Teslirpation du rectum ei de Tanus. il ne faut jamais manquer d'explorer les régions inguinales et, si les ganglions sont augmentés de volume, de les enlever avec le plus grand soin.

B. — MÉTHODE COCCYGIENNE (Verneuil-Kocher.)

L'ablation préliminaire du coccyx combinée avec la rectotomie linéaire postérieure donne une grande facilité pour l'hémostase et permet de faire une extirpation large de la partie moyenne du rectum. Terrier ' est même parvenu

' Terrier ISoc. chir., ô nov. lSb(>).

ET SES ANNEXES TiO

récemment par un procédé analogue à reporter i exérèse jusqu'au voisinage de TS iliaque,

a. Extirpation de Vam/jou/e rectale avec sacrifice de Vanus. — Procédé de l'auteur : 1'^ liéseclion du coccyx et section de la paroi postérieure du rectum et de Vanus. — Le sujet étant placé dans la position de la taille, bassin élevé, énucléer le coccyx après avoir fait sur lui une incision en T, suivant le procédé indiqué ailleurs à Farticle lîêsection du coccyx.

Diviser toute la partie postérieure du rectum depuis le sommet du sacrum, et prolonger la division sur Tanus luimême, en se servant du bistouri ou du thermo- cautère.

2*^ Section cutanée circulaire autour de Vanus. — A 2 centimètres en dehors de sa marge.

W' Dissection de Vanus et du rectum. — La faire de bas en haut, tantôt avec le tranchant des ciseaux, tantôt par diérèse mousse (index, manche de bistouri, extrémité de ciseaux fermés, etc.). Seulement, dés qu'on arrive à la partie postérieure de la prostate, introduire dans la vessie une sonde que l'on confie à un aide en lui recommandant de déprimer le bas- fond de la vessie. On a ainsi un guide précieux qui permet d'éviter l'effraction de la vessie.

Ne pas oublier, en outre, que le cul-de-saç postérieur du péritoine est à 1 centimètre et demi ou 2 centimètres en arriére de la prostate. Si par malheur on Ta ouvert en le refoulant par décollement, le fer-mer de suite avec une ligature ou quelques points de catgut.

L'ouverture du péritoine est beaucoup plus facile chez la femme où, comme on sait, il descend jusqu'à 4 ou 5 centimètres de l'anus et forme la vaste poche de Douglas.

4*^ Excision du rectum . — Après avoir passé deux anses de soie dans le bout supérieur du rectum pour l'empêcher de se rétracter, diviser transversalement le rectum avec les ciseaux au-dessous des anses (et au-des.sus du cancer).

5** Suture de la coupe rectale. — Aux parties environnantes par un surjet de catgut. (Pansement avec de la gaze iodoformée j .

b. Extirpation de Vampoule rectale avec conservation de Vanus. — Procédé de Fauteur : 1° Résection du coccyx et section de la paroi postérieure du rectum. — Faire comme dans le procédé précédent, mais en respectant la portion anale et, par conséquent, Tanneau sphinctérien.

2^ Section inférieure et dissection du rectum. — Disséquer le rectum sur toute la hauteur de sa demi- circonférence postérieure avec les ciseaux et l'index; puis le diviser transversalement au-dessus de l'anus [au-dessous du cancer supposé). Disséquer de même, de bas en haut, sa demi-circonférence antérieure; ouvrir largement le péritoine dès qu'on arrive à son cul-de-sac, protéger le péritoine avec une éponge montée et, en attirant peu à peu, afin de faciliter la descente du rectum, la partie supérieure du rectum, poursuivre la dénuda tion de ce dernier jusqu'au-dessus de l'ampoule.

3. Section supérieure du rectum. — Après avoir fixé son bout supérieur par deux anses de soie, le diviser transversalement avec les ciseaux au-dessous d'elles (au-dessus du cancer supposé).

4. Suture du péritoine, puis suture des deux bouts. — Fermer complètement le cul-de-sac péritonéal (après toilette antiseptique) par une série de points de catgut, qui affrontent exactement les feuillets séreux. (Pour peu que l'on doute de l'asepsie péritonéale, ménager une ouverture entre les points et y installer une mèche lâche de gaze iodoformée.) — Abaisser le bout supérieur du rectum, et suturer les deux tiers antéro-latéraux de sa circonférence à la portion anale correspondante par deux surjets de soie fine (suture musculo-musculaire, puis suture muco-muqueuse), de façon à laisser sa partie moyenne postérieure ouverte, La suture circulaire complète peut réussir, l'expérience l'a montré plusieurs fois ; mais la suture incomplète parait plus prudente. La fistule qui reste, finit généralement par se combler, (Pansement intra-rectal de la ligne de réunion, de la face externe de l'anus et de la brèche anococcygienne par de la gaze faiblement iodoformée.) Aucune suture de la plaie extérieure.