MÉTHODE SACREE

(Kraske.)

La méthode sacrée permet d'arriver d'emblée sur la partie la plus élevée du rectum, et elle donne surtout un large accès quand on divise le sacrum dans le sens transversal par les procédés de Bardenheuer et de Rose.

Elle convient donc très bien par elle-même aux cancers hauts limités du rectum; mais elle est également indispensable pour l'extirpation de ceux qui occupent non seulement la partie supérieure du rectum, mais sa partie moyenne ou sa partie moyenne et la région anale. Seulement, dans ces deux derniers cas, la diérèse sacrée se combine avec la diérèse de la méthode coccygienne, telle que je viens de la décrire en ses deux procédés. En d'autres termes, la méthode sacrée peut être appliquée aux trois éventualités suivantes, et cette distinction est capitale au point de vue technique comme au point de vue thérapeutique : 1'^ cancer circonscrit à la partie la plus élevée du rectum; 2*^ cancer étendu aux parties supérieure et moyenne ; 3*^ cancer étendu à toute ou presque toute la longueur du rectum. Chez les malades du n*^ 1, le rétablissement de la continuité des bouts rectaux est pour ainsi dire toujours possible. Chez ceux du n° 2, ce rétablissement peut encore être effectué si l'exérèse n'est pas trop étendue, mais, parfois, l'extirpation ne peut se terminer que par la création d'un anus sacré. Enfin, chez ceux du n'' 3, l'anus sacré est inéluctable.

Ces prémisses posées, je passe à la description des procédés les plus usités ou les plus saillants de la méthode sacrée.

Procédés de Kraske-Hochenegg ^ : a. Bout inférieur [ou anus) utilisable. — 1'^ Incision extérieure et mise à nu du

* Hochenegg {Wien. Kl. Woch., s. 254, 272, 290,309,324, 348, 1S88). — Consultez aussi : Routier {Bévue de Chir., p. Ptil, 1889; et Soc. chir., 21 et 28 mai 1890j. — E. B.Tckel {Bull, méd., 4 décembre 1889, et Gaz. méd., Strasbourg, mai 1890). — Richelot {Soc. chir., p. 125, 1801). — Aubert {Th. de Paris, 1891).

/oi

sacro-coccyx. — Le sujet étant couché sur le côté gauche, cuisses fléchies et tronc fortement incurvé en avant, — après s'être placé derrière lui, — faire une incision cutanée qui commence au milieu de la symphyse sacroiliaque gauche, se dirige vers le côté droit du coccyx en décrivant un arc à convexité droite, et finit à droite et audessous de la pointe du coccyx à égale distance de cet os et de l'anus (fig. 1340). Avec le bistouri mettre à nu la face

FiG. 540.

postérieure du coccyx et du segment inférieur du sacrrm en détachant les insertions des muscles fessiers.

2'^ Ablation du coccyx et résection latéro-inférieure du sacrum. — Sur les côtés du coccyx, à droite et à gauche, diviser les petits ligaments sacro-sciatiques et les muscles ischio-coccygiens sous-jacents. Diviser près de la pointe le raphé ano-coccygien. Désarticuler le coccyx, pendant qu'on relève sa pointe en arrière, et achever son énucléation en divisant les parties molles qui le retiennent encore.

Diviser de haut en bas le grand ligament sacro-sciatique gauche contre le bord correspondant de la partie inférieure du sacrum, à partir d'une ligne transversale qui passerait au-dessus de la saillie terminale de la crête sacrée, et qui croiserait la marge inférieure des troisièmes trous sacrés postérieurs. Avec le ciseau et le maillet abattre la partie inférieure et latérale gauche du sacrum suivant une ligne

courbe à concavité gauche qui commence sur le bord gauche du sacrum au-dessous du troisinnp trou sacré postérieur correspondant, passe entre ce trou et le quatrième sous-jacent, écharpe le milieu du sacrum et aboutit à son bord inférieur en dedans de la corne droite (fig. uil, AB). Kraske et Hochenegg recommandent expressément de ne

FlG. o41.

pas faire remonter la diérèse jusqu'au troisième trou afin d'épargner la branche antérieure du troisième nerf sacré, laquelle contribue, comme on sait, aux plexus sciatique et hypoQastrique ^ (Hémostase par la compression de la section osseuse, qui saigne ordinairement beaucoup.)

Ces deux premiers temps constituent ce qu"on nomme l'opération préliminaire. Les suivants se rapportent à l'opération fondamentale .

' La seclion des trois derniers nerfs sacrés postérieurs et des deux derniers nerfs sacrés antérieurs est sans importance physiologique.

'à'' Ouverture du péritoine, isolement et double section du rectum. — (Après avoir exploré le rectum par le toucher et déterminé autant que possible les limites du néoplasme), si l'on veut réséquer seulement la partie supérieure ou intrapéritonéale du rectum, fendre l'aponévrose pelvienne, qui est plus ou moins résistante, décoller le rectum d'avec le péritoine aussi haut que possible, enlever les ganglions qui se rencontrent sous les doigts et ouvrir en travers le cul-de-sac péritonéal, pendant qu'on attire en bas la partie supérieure du rectum. Protéger le cul-de-sac péritonéal au moyen d'épongés montées. S"il s'agit d'enlever aussi sa partie extra-péritonéale, avant de procéder comme il vient d'être dit, séparer cette partie d'avec la prostate, les vésicules séminales et la vessie ou d'avec la paroi postérieure du vagin au moyen de l'index et des ciseaux (Hémostase).

Etreindre le rectum tout à fait en bas (au-dessous de la tumeur) avec une lanière de gaze (iodoformée ou tout autre lien approprié), et le couper en travers au-dessus de la constriction. Envelopper le bout supérieur avec de la gaze, l'attirer encore en bas et en dehors, l'étreindre tout à fait en haut (au-dessus de la tumeur) avec une autre lanière, puis, — après l'avoir fixé à la même hauteur par une ou deux anses de soie afin d'éviter son retrait, le diviser en travers au-dessous de la lanière.

i'' Suture du péritoine et suture des deux bouts rectaux, — Les faire comme je l'ai indiqué dans le procédé b de la méthode coccygienne. (Pansement ouvert à la gaze iodoformée.)

Lorsqu'il a employé la suture complète des bouts, Hochenegg met k demeure dans l'anus, jusqu'au-dessus de la ligne de réunion, un drain qui a à peu près le calibre de l'intestin.

b. Bout inférieur (ou anus) inutilisable. — Deux cas se présentent : l'excision du rectum ayant été faite comme dans le procédé précédent, on reconnaît qu'il est absolument impossible de rapprocher le bout supérieur du bout inférieur pour les suturer ensemble; ou bien l'anus luimême était affecté par le néoplasme, et l'on a été obligé de l'extirper avec le rectum. Dans les deux cas, il faut terminer l'opération par l'établissement d'un anus sacré ; on

suture donc exactement le bout supérieur à l'angle supérieur de la plaie cutanée. Quant à la brèche restante, audessous du nouvel anus, on peut, — après avoir fermé le cul-de-sac péritonéal, — la traiter par la suture incomplète et le drainage ou la tamponner simplement avec de la gaze (iodoformée).

D'après les dernières statistiques, la méthode de Kraske donnerait seulement une mortaliic de 10-20 p. 100 au lieu du 50 p. 100 primitif. Mais tous les cas de mort sont-ils publics? D'autre part, comme pour presque tous les autres cancers, la récidive est mallieureusement de beaucoup la règle.

Procédé de Bardenheuer ^ — Afin d'avoir une plus large ouverture rétro-pelvienne, Bardenheuer divise la partie inférieure du sacrum dans le sens transversal au-dessous des troisièmes trous sacrés postérieurs.

Le sujet étant placé dans la position de la taille, bassin très élevé, — faire une incision médiane qui commence au voisinage de l'anus et descende jusqu'au milieu du sacrum. (Si l'anus doit aussi être enlevé, le cerner par une incision circulaire qui, en arrière, tombe sur lïncision précédente, et, au besoin, ajouter une incision longitudinale sur le raphé ano-scrotal.) Dénuder la face postérieure du coccyx et du sacrum; sectionner les ligaments périphériques; saisir le coccyx avec un davier, et, pendant qu'on le tire en arrière, sectionner transversalement le sacrum avec une c/.s-«î7 /eau-dessous et auprès des troisièmes trous sacrés postérieurs (c'est-à-dire au-dessus de la saillie terminale de la crête sacrée) ; toute la main peut alors entrer dans le bassin (fig. o41, CD).

A part quelques détails secondaires, le reste de l'opération, opénition fondamentale^ se fait comme dans le procédé de Kraske-Hochenegg : après excision du rectum ou du rectum et de l'anus, on suture les deux bouts ou l'on établit un anus sacré.

Le procédé de Bardenheuer ouvre le canal sacré et contient, par conséquent, la gaine de la dure-mère ainsi que le cul-de-sac arachlOïdien de la queue de cheval. Mais l'observation clinique a démontré qu'il n'en résulte aucun accident avec une bonne asepsie.

* Bardenheuer (7o/A-//}«nn 's Sammî. Klin. Yûrt... n" 298, 1S87).

Lorsque le cancer s'étend à 1*5 iliaque, on devrait, d'après Bardenheuer, réséquer d" abord le sacrum par le procédé déjà décrit, puis faire une incision parallèle à l'ai'cade crurale gauche et allant de répine iliaque antéro-supérieure à la symphyse pubienne, décoller le péritoine de la fosse iliaque, dégager l'S iliaque de son enveloppe séreuse', et le mobiliser suffisamment pour qu'on puisse lattii-er sous le sacrum et créer un anus sacré.

Procédé de Rose ^ (de Berlin) : Laparotomie [ou cœliectomie) postérieure jjar arnpmtntion du canal vertébral. — Le sujet étant couché sur le côté gauche, cuisses fléchies à angle droit sur le tronc, — faire une incision cutanée légèrement courbe à concavité gauche, qui commence au niveau de l'épine iliaque postérieure et inférieure gauche, passe à droite de la crête sacrée, s'en éloigne de trois travers de doigt, et va se terminer près de Lanus sans intéresser le sphincter.

Mettre à nu la face postérieure du sacrum et du coccyx. Diviser leurs ligaments périphériques, puis dégager leur face antérieure par diérèse mousse.

Au niveau de la grande échancrure sciatique droite, immédiatement au-dessous de Vépine iliaque postèro-inférieure du même côté, embrasser transversalement le sacrum entre les branches d'une forte cisaille, et le sectionner vigoureusement : un ou deux coups suffisent pour le diviser dans toute sa largeur. La ligne de diérèse traverse les deuxièmes trous sacrés ou passe peu au-dessous d'eux ^fig. oil, EF).

Ainsi est terminée l'opération préliminaire de Rose. On procède ensuite à l'opération fondamentale : extirpation du rectum, extirpation de l'utérus, etc.

Maass, assistant du chirurgien berlinois, fait remarquer que l'hémorragie, après la section du sacrum, est tout à fait insignifiante, parce que la cisaille écrase le tissu spongieux de l'os au lieu de le diviser nettement comme le font le ciseau et la scie ; il n'y a pas à s'inquiéter de l'artère sacrée moyenne. Il note aussi que le canal vertébral est bien fermé et bien protégé contre l'infection par la même action mécanique de la cisaille.

Rose a opéré six malades par son procédé : trois pour cancer du rectum, trois pour cancer de l'utéi'us. Trois sont morts peu

■ Maass {Dent.. Zeitsch. fur chir., XXXII. s. 221, 1891).

après l'opci'alion, et chez les survivanls, on n'a pas observé des troubles nerveux fonctionnels comme on pourrait le craindre d'après le niveau clevc de la section vertébrale.

Procédé à volet de Roux ' (de Lausanne) : Résection temporaire du sacro-coccyx. — Le sujet étant couché sur le flanc droit, faire une incision qui commence à gauche de l'anus, rejoint la ligne médiane et arrive directement au coccyx, puis longe, sur un parcours de 10 centimètres, le bord gauche du coccyx et du sacrum, et se termine parmi crochet vers la ligne médiane. Détacher le grand fessier gauche, diviser les ligaments sacro-sciatiques et le muscle ischio-coccygien sous-jacenl, diviser le sacrum en travers, d'un coup de ciseau, par le crochet terminal de l'incision, au-dessous des troisièmes trous sacrés postérieurs, saisir le bord gauche du sacrum, et renverser à droite et en bas son segment inférieur avec le coccyx et les parties molles qui le recouvrent. On a ainsi une brèche énorme à travers laquelle on voit très bien tout le contenu du petit bassin et même au delà, quand le cul-de-sac péritonéal a été ouvert.

L'opération préliminaire de Roux paut servir aussi bien pour l'extirpation du rectum que pour celle d:* l'utérus cancéreux; mais c'est surtout à cette dernière qu'il convient. (Yoy. Uystérectomie >^acrée.)

Roux a employé son procédé une dizaine de fois jusqu'en 1891, il n'a eu qu'un décès, dû à la non-réunion d'un uretère qu'il avait abouché dans la vessie, après en avoir retranché cinq centimètres de longueur. 11 fait aujourd'hui encore le volet ostéo-cutané,mais il excise les os après l'opération fondamentale pour avoir une gucrison plus rapide.

D. — MÉTHODE PARASACRÉ3 (E. Zuckerkandl-AVolfler.)

Celte méthode, inaugurée parE. Zuckerkandl sur le cadavre et appliquée plusieurs fois sur le vivant par Wolfler avec quelques modifications, consiste à arriver à la partie

' Roux (Corresp. fiirschiv. Arzte, .\IX, p. 4i9, 1889; et Congr. fr. de chir., p. 414, 1891).

CHini'Rr.lE OPERATOIRE.

supérieure du rectum, comme à l'ulérus, par une incision qui passe à côté du sacrum et ne s'accompagne pas de résection de cet os, même très réduite, à la Kraske, par exemple. La résection serait tout à fait superflue : on peut avoir sans elle un jour suffisant.

Procédé d'E. Zuckerkandl. — Le sujet étant couché sur le côté gauche, faire une incision cutanée qui commence au bord inférieur de la tubérosilé iliaque droite, longe le sacrum et le coccyx, s'infléchit un peu en dehors et se termine entre l'anus et la tubérosité ischiatique droite. Diviser le grand fessier, puis les ligaments sacro-sciatiques, le muscle ischio-coccygien et, plus bas, le releveur de l'anus. On a ainsi découvert toute la face postérieure du rectum. Pour enlever sa partie supérieure ou pour attaquer l'utérus, il ne reste plus quà ouvrir le cul-de-sac postérieur du péritoine.

Je trouve que rincision placée à gauche conduit plus directement sur la partie élevée du rectum. Quant au procédé de AVolfler, comme il se rapporte surtout à riiystcrectomie, je ne les décrirai pas ici.

CHOLÉCYSTOTOMIE ET CHOLÉCYSTOSTOMIE ^

La cholécystotomie, improvisée par Bobbs en 18G7, est la taille de la vésicule biliaire pour l'extraction de calculs et de hquides hydropiques, purulents. Elle est analogue à la gastrotomie, à l'œsophagotomie, etc. C'est Meredith ' qui l'a exécutée le premier, le 30 juin 1883, d'une manière méthodique, avec suture perdue intra-péritonéale de la vésicule, et c'est à l'opération ainsi perfectionnée qu'on a donné avec raison, à l'étranger, le nom de cholêcystoio-

' Consultez : Musser et Keen [Am. j. of med. se, oct. 1884j. — Denucé (Th. cujrég., Paris, 1886;. — L. Tait {Edinh. med. j., p. 31", ocl. 188 -). — i^urtoul : Courvoisier [Casnistich-statiitiche Beitrâge zur Path. u. chir. der Gallenivege, Leipzig., 1890) ; et Terrier, des opérations chirurgicales sur les voies biliaires. Résultats immédiats et éloignés {Congrès franc, de Chir., 189i).

mie idéale. Elle n'est justifiée qu'à une condition : la perméabilité persistante ou la désobstruction immédiate des canaux excréteurs.

La cholécystostomie est Vincision de la vésicule suivie de la suture de so)i ouverture à la plaie abdominale: on établit ainsi une fistule biliaire cutanée qu'on laisse se fermer spontanément (fistule temporaire) ou qu"on maintient pendant une durée illimitée (fistule permanente). Nous devons cette opération à Marion Sims (18 avril 1878). Depuis cette époque, elle a été pratiquée un grand nombre de fois, surtout par Lawson Tait. Pour des raisons qu'il serait trop long de développer ici, elle est considérée encore comme l'opération de choix par la plupart des chirurgiens en ce qui concerne le traitement de la lithiase biliaire, de la cholécystite suppurée. de Thydropisie de la vésicule biliaire. Ce qui est incontestable, c'est qu'elle est la plus prudente et la moins grave de toutes les opérations disponibles.

Un bistouri droit:

Une sonde cannelée;

Deux écarteurs ;

Une série de pinces à forcipressure :

Une paire de ciseaux droits ;

Deux pinces à dissection ;

Un aspirateur de Dieulafoy :

Les pinces à calculs de L. Tait, ou autres analogues ;

Une curette mousse ;

Une série d'aiguilles Hagedorn, et le porte-aiguille de

Pozzi ; Soie, catgut, éponges, etc.

MANUEL OPÉRATOIRE

Les deux premiers temps sont les mêmes pour la cholécystotomie et la cholécystostomie.

1^'" temps : Incision de la paroi abdominale. — Le sujet étant étendu sur le dos, après s'être placé à

droite, faire une incision cutanée de 8 cent, qui commence à deux travers de doigt au-dessous de l'appendice xyphoïde et à deux travers de doigt à droite de la ligne blanche et qui se prolonge obliquement sous le rebord des fausses côtes droites, en restant à un ou deux travers de dois^rt de

FiG. 542.

A B, incision pour la cholécystolomie : — C D, incision pour la spléneclomie.

ce rebord (fig. oi^ AB). Musser et Keen recommandent cette incision parallèle à Tare costal ; d'autres, avec L. Tait, préfèrent une incision verticale qui longe le côté externe du muscle grand droit du côté droit et commence au niveau de l'extrémité antérieure de la dixième côte.

Diviser successivement tous les autres plans de tissus jusque dans le péritoine.

-2'- temps : Reconnaissance {exploration) et attraction

d>' la vésicule. — Pendant qu'un aide placé à gauche écarte les lèvres de la plaie abdominale, reconnaître la vésicule sous le bord du foie en dehors de l'éminenceporte antérieure, abaisser le côlon Iransverse, saisir la vésicule avec une pince, libérer, au besoin, sa face supérieure en la décollant doucement avec le bec d'une sonde dans la fossette cystique, puis l'attirer au dehors dans la plaie. Si la vésicule est trop distendue pour qu'on puisse la saisir et Textériorer, l'évacuer d'abord, au moins en partie, avec une aiguille de Dieulafoy.

CuOLÉCYSTOTOMiE (opération de Meredith). — S'' temps : Ouverture et évacuation de la vésicule. — Protéger la cavité péritonéale avec une éponge ou une compresse placée entre elle et la vésicule : protéger de même la plaie abdominale. Ouvrir la vésicule entre deux anses de fil de soie qui servent à la retenir au dehors ; laisser s'écouler son contenu ; envoyer dans son intérieur quelques seringuées d'eau (chaude antiseptique) ; puis l'explorer avec une sonde cannelée, un stylet mousse, l'index ou le petit doigt. Explorer aussi par le toucher intra-péritonéal le canal cystique et le canal cholédoque. Se comporter alors suivant les résulats de l'examen : extraction, broiement, écrasement, expression de calculs, curage, etc.

4-^ Temps : Fermeture et réduction de la vésicule. — La vésicule une fois évacuée et nettoyée, le champ opératoire désinfecté, réunir les muqueuses des lèvres vésiculaires par un surjet de catgut ; puis adosser les surfaces séreuses de ces mêmes lèvres par une double série de points de soie à laLembert. Après s'être assuré qu'aucun liquide ne filtre entre les points lorsqu'on prend la vésicule entre les doigts, réduire la vésicule dans la cavité abdominale à sa place ordinaire.

U^ temps : Fermeture complète de la plaie abdominale. — Par trois étages de sutures.

Telle est la vraie cholécystotomie idéale. Elle a donne treize beaux succès sur treize cas à Heusner (de Barmen').

Pour prévenir autant que possible la déliiscence de la Ugne de

» Voigt (D. Med. W'och... n" 34, s. 776, 1890).

suture vésiculaire, Czerny ' fixe ses bords au péritoine paiictal par une série de points entrecoupés à la soie fine ; il réunit ensuite les téguments par-dessus cette double ligne de suture, en ménageant un petit orifice pour une mèche de gaze iodoformée. C'est là, du reste, l'opération qu'ont les premiers décrite Parkes et Carmalt- {Cholécystotomie à sutures perdues infra-pariétales de Terrier). Czernv a obtenu ainsi deux succès. Liicke* a également employé avec un remarquable résultat le procédé de Czerny. Ce dernier me parait bien préférable aux autres modifications que AVôlfler et Senger ont prônées pour la cholécystotomie idéale.

CnOLÉCYSTOSTOMiE fopération de Ransohoff). — 3'- temps : Fixaiioa 'pariétale, ouverture et évacuation de la vésicule. — Assujettir la séreuse qui recouvre la face inférieure et le fond de la vésicule au péritoine de la plaie abdominale par une couronne serrée de points entrecoupés à la soie fine. Ouvrir la vésicule au milieu de Taire suturée, et Tévacuer comme il vient d'être dit au sujet de la cholécystotomie.

i° temps : Fermeture incomplète de la plaie abdominale. — Laisser la vésicule ouverte. Fixer toute l'épaisseur des bords de son ouverture aux tranches correspondantes de la peau. Enfin, à droite et à gauche (ou en haut et en bas, suivant la direction de l'incision abdominale), réunir le reste de la plaie abdominale comme à l'ordinaire.

Lorsqu'on ne désire qu'une fistule temporaire, il ai^rive parfois que cette fistule persiste longtemps ou d'une manière indéfinie au détriment du malade, qui maigrit et perd ses forces. On est alors obligé de la supprimer soit par une autoplastie, soit par la suture avec abrasion de Chaput \ soit par l'anastomose de la. vésicule avec une partie de l'intestin grêle ou du gros intestin.

CHOLÉCYSTECTOMIE-^

La cholécystectomie ou opération de Langenhuch (15 juillet 188-2) est l'extirpation de la vésicule biliaire.

' KUngel (In. Diss . Heidelberg, 18S0;.

^ Parkes et Carmalt [Pfiilad. med. News, I, 332, 1886).

' Winckelmann {D. Zeitscfi. f. chir., XXXI, 383, 1891).

• Chaput (Soc. chir..p. 270, 1890).

'- Consultez : Courvoisier {loc. cit.). — Thiriar {Congr. fi'. de chii\, 1S8S).

C'est une opération sérieuse, semble-t-il. Aussi ses indications doivent-elles être réduites le plus possible. Greig Sinitli' ne l'admet que pour les cas : 1'^ où la vésicule contenant des calculs est tellement rétractée que son fond ne peut être suturé à la plaie abdominale sans déchirure de ses parois; 2'^ où, à la suite de perforation par ulcération et empyème, ses tissus sont tellement minces ou tellement enflammés qu'ils sont inaptes à la suture. J'ajouterai les fistules non biliaires persistantes et les tumeurs malignes primitives de la vésicule, pourvu toutefois que les adhérences et la limitation du néoplasme permettent l'éradication.

Une sonde cannelée;

Des ciseaux mousses courbes ;

Une aiguille de Deschamps ;

Des pinces à forcipressure ;

Deux écarteurs ;

Vn thermo-cautère ;

Soie, catgut, éponges, etc.

Procédé. — 1'-^' Temps : Incision de la paroi abdominalo. — Gomme pour la cholécystotomie et la cholécystostomie, seulement l'allonger de 2 à 4 cent.

2" Temps : Reconnaissance, exploration et isolement de la vésicule. — Pendant qu'un aide écarte les lèvres de la plaie abdominale, reconnaître la vésicule ; explorer son contenu et son voisinage; rompre les adhérences assez lâches de sa face séreuse, s'il en existe ; isoler son fond et sa face supérieure d'avec le tissu hépatique par diérèse mousse, et, au besoin, moucher avec le thermo les points saignants de ce tissu. Sectionner à droite et à gauche les insertions du mésocyste ; puis disséquer le canal cystique, en le séparant avec ménagement du canal hépatique et des organes voisins.

— Le Deutu (9oc. chir., p. 863, 1890}. — Calot {Th. de Paris, 1890) (travail très complet).

' Gr. Smilli. Abdominal surgery (p. 612, 1889).

764 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL DIGESTIF

3^ temps : Excision de la vésicule. — Avec une aiguille de Deschamps passer un fort fil de soie autour du canal cystique, le plus loin possible, et le serrer par deux ou trois nœuds sur lui. Placer une autre ligature en deçà, à une distance de un centim., et couper le canal avec les ciseaux entre les deux ligatures. Toucher le moignon cystique avec le thermo-cautère, et, au besoin, compléter Fhémostase. Toilette.