PONCTION HYPOGASTRIQUE DE LA VESSIE
La ponction hypogastrique de la vessie consiste à ouvrir cet organe avec un trocart. entre la symphyse pubienne et le cul-de-sac vésico-abdominal du péritoine. Le cul-de-sac est à 3 ou 4 centimètres de la symphyse, suivant le degré de plénitude de la vessie.
La ponction est indiquée : 1° dans la rétention d'urine, après l'échec ou devant l'impossibilité du cathétérisme de l'urètre ; 2° dans l'urétrotomie externe, pour permettre
rinslallation d'un conducteur (Ranke) ; 3° dans les ruptures traumatiques de l'urètre et autres circonstances, où le cathétérisme rétrograde (Verguin, Brainard) peut trouver
FiG. 556.
FIG. 00 i,
sa place; 4"^' dans le traitement de certaines fistules urinaires, pour mettre une canule à demeure et détourner ainsi ie cours de l'urine.
CHEZ L ilOMMlî
Appareil instrumenlal :
Un bistouri droit ;
Un trocart courbe de frère Côme. La flamme du tro-
cart porte sur toute la longueur de sa convexité une
cannelure qui laisse échapper l'urine aussitôt que
le poinçon a pénétré dans la vessie; L'aspirateur de Potain ou celui de Dieulafoy (fig. 006) ; Plus, pour l'opération, sur le cadavre, une sonde à
robinet (fig. l)o7), une seringue et un anneau de
caoutchouc.
A. Procédé avec le trocart de frère Corne; canule à demeure. — Après avoir distendu la vessie au moyen d'eau
FIG. 558. — Ponction hypogastrique d? la yessie. A, avec le trocart courbe ; — B, avec le trocarl droit .
légèrement fuchsinée et serré ensuite la verge dans l'anneau de caoutchouc (rétention artificielle) . si l'on opère sur le cadavre, se placer à droite, raser le mont de Vénus, puis déterminer le milieu du bord supérieur de la sym-
790 OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL URO-GÉNITAL
physe pubienne, ce qui est facile sur le sujet maigre. Si le sujet est très gras (ou œdémalié), réunir par une ligne les deux épines iliaques antéro-supérieures. et marquer un point situé sur la ligne blanche à 6 ou 7 centimètres au-dessous du milieu de la ligne déjà tracée ( Voillemier).
Immédiatement au-dessus du milieu de la symphyse pubienne ou sur le point de Voillemier. ponctionner avec le bistouri la peau et le tissu sous-cutané.
Saisir le trocart, préalablement huilé, dans la paume de la main, de façon que l'index se trouve allongé sur sa convexité et arrêté à 3 centimètres environ du poinçon. Introduire ce dernier dans la petite piqûre déjà faite, et la pousser par un mouvement lent et continu, jusques en arrière de la symphyse (fîg. oliS. a).
Dès que le liquide s'écoule de la vessie par la rainure du trocart, enfoncer un peu plus le poinçon, puis retirer la flamme pendant qu'on retient en place la canule.
La vessie une fois vidée, fixer la canule au moyen de deux anses de fil qu'on passe autour du corps ou qu'on arrête simplement sur les côtés du bas-ventre avec du diachylon ou du collodion.
La canule reste à demeure pendant un temps variable suivant le cas particulier. Toujours est-il qu'on peut la retirer dès le cinquième ou le sixième jour, sans crainte d'infiltration urineuse, le trajet étant déjà organisé et protégé par des bourgeons charnus.
Avant, pendant et après la ponction, l'antisepsie doit être parlaite. Je n'en puis ici donner les nombreux détails.
B. Procédé avec le trocart capillaire aspirateur ; ponction à répétition. — Faire d"abord le vide dans le corps de pompe, si l'on se sert de Taspirateur Dieulafoy, ponctionner la peau avec le bistouri, à 1 centimètre au-dessus du milieu de la symphyse pubienne; prendre Taiguille n*" 2 et la pousser lentement, — après avoir limité sa course à -4 ou o centimètres avec l'extrémité de l'index, — de haut en bas, comme pour aboutir derrière le tiers supérieur de la symphyse pubienne (fig. 5o8, b).
Si l'aiguille est arrivée dans la vessie, l'urine s'écoule aussitôt par son extrémité extérieure; sinon, l'engager un peu plus dans la même direction.
cni:z l'homme toi
Une fois qu'on est parvenu dans la vessie, ajuster l'aii^uille au corps de pompe, et vider la vessie pendant qu'elle est maintenue par un aide.
Le liquide évacué, retirer brusquement la canule et appliquer un peu de coUodion sur la piqûre.
La ponction capillaire a cet avantage qu'elle peut être réix-ice ' sans dangei* aussi souvent que cela est nécessaire. Néanmoins si l'urine est épaisse, si la vessie doit être désinfectée largement, si le rétablissement de l'urètre demande du temps ou qu'il soit impossible, le procédé avec le trocart ordinaire est préférable ou même exclusivement indiqué.
BOUTONNIERE PERINEALE
On désigne sous le nom de boutonnière périnéale une ouverture peu étendue que l'on fait ordinairement sur la portion membraneuse de Turètre, entre le bulbe et la prostate.
Cette opération peut être indiquée : V dans le traitement de certaines fistules urétro-péniennes; 2'' après l'urétroplaslie, chez un épispade ou un hypospade; 8*^ à titre palliatif, dans le rétrécissement infranchissable de la région bulbaire ; 4-'^ pour l'exploration de la vessie et la destruction ou l'ablation de tumeurs intra-vésicales (H. Thompson); 5'-' pour le traitement palliatif de l'hypertrophie prostatique, avec drainage (H. Thompson, Harrisson). La lithotritie périnéale de Dolbeau, aujourd'hui remplacée par la nouvelle taille hypogastrique, commençait comme l'opération de la boutonnière.
Appareil instrumental :
Un bistouri droit ;
Un cathéter cannelé ;
Une forte sonde cannelée ordinaire.
Procédé. — Le sujet étant attiré à une extrémité de la table, et placé dans la position de la taille (voy. Tailles périnéales), vider le rectum, raser le périnée, puis introduire le cathéter dans l'urètre et le confier à un troisième aide qui est placé à gauche. Cet aide relève les bourses de
T'J2 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL URO-GÉMÏAL
la main gauche et maintient le cathéter de la main droite, exactement sur la ligne médiane, tout en faisant bomber le périnée sur la convexité du cathéter.
Après s"ètre assis sur un tabouret entre les jambes du sujet, tendre les téguments de la main gauche et faire sur le raphé périnéal une incision culanée de 3 centimètres, qui s'arrête à 1 centimètre au-devant de Tanus.
Diviser le ti.^su sous-cutané, le fascia superficiel, puis en travers le raphé fibreux ano-bulbaire.
Isoler le bulbe en arrière et sur les côtés avec la sonde cannelée.
Porter le bout de l'index gauche immédiatement en arrière du bulbe qu'on ramène en avant, Tongie tourné vers le côté droit du chirurgien, et chercher à sentir avec lui la résistance et, par suite, la position du cathéter.
L'index restant en place, diviser les tissus sous-aponévrotiques couche par couche, dans la direction du cathéter.
Avec l'index, rechercher la cannelure de ce dernier, et. pendant qu'on fixe une lèvre de la cannelure entre la pulpe et l'ongle, ponctionner la portion membraneuse de l'urètre sur la cannelure, le dos du bistouri tourné contre le bulbe.
Retirer l'index gauche de la plaie, l'introduire dans le rectum, et placer la pulpe en avant, au-devant du sommet de la prostate.
Pendant que l'aide inchne le cathéter comme pour l'engager dans la vessie, faire glisser le bistouri dans la cannelure et diviser la paroi inférieure de l'urètre, par bascule sur la pointe, sur une longueur de 1 à 2 centimètres, en évitant l'ouverture du rectum.
Quand rincision urelrale respecte le liulbe, et quelle dépasse uu centimètre et demi, elle intéresse nécessairement le commencement de la portion prostatique, ce qui n'a, du reste, aucun inconvénient .
l RETROTOMIE EXTERNE
L'urétrotomie externe est la section longitudinale de l'urètre pratiquée de dehors en dedans au niveau du ré-
CHEZ L IIOMMK
trécissemcnl qui nécessite celte opération. On la fait sur ou sans conducteur, suivant que le rétrécissement est encore ou n'est plus franchissable.
Il ne peut être question sur le cadavre, comme opération ressemblante, que de l'urétrolomie sur conducteur, la plus simple et la plus facile des deux.
Appareil instrumental :
Un bistouri droit ;
Un cathéter, de préférence celui à épaulement de
Syme (fig. oo9) ; Un thermo-cautère.
FIG. b'o9.
Procédé. — Soit un rétrécissement au niveau du cul-desac bulbaire, lieu le plus habituel.
FIG. 560. — Urctrotomie externe.
ab, iacisiou.
Le sujet étant placé comme précédemment, introduire le cathéter et le confier à un aide, qui relève en même temps les bourses.
CHIRURGIE OPERATOIRE.
7iH OPÉRATIONS SUR L" APPAREIL URO-GÉNITAL
Après s'être assis entre les jambes, faire sur le raphé scroto-périnéal une incision cutanée de i à o centimètres qui s'arrête à lo millimètres au-devant de l'anus (fig. 500, ab).
Diviser toujours sur la ligne médiane et dans la même étendue le tissu sous-cutané, le fascia superficiel et l'aponévrose périnéale superficielle.
Pendant que l'aide fait saillir les parties sur la convexité du cathéter, rechercher avec l'index gauche la position du cathéter, la préciser latéralement en y maintenant l'ongle et ponctionner la paroi inférieure de l'urètre de façon à tomber dans la cannelure.
Prendre soi-même le cathéter de la main gauche. Relever le manche du bistouri vers la verge, faire glisser la pointe dans la cannelure vers la vessie, et diviser la paroi de l'urètre, par un mouvement de bascule sur la pointe. Continuer ainsi, jusqu'à ce que la portion spongieuse, le bulbe et la portion membraneuse correspondant au bulbe soient divisés.
Enfin, s'il le faut pour faire Thémostase et pour empêcher les accidents septiques, — promener le thermo-cautère, chauffé au rouge brun, sur les coupes droite et gauche des corps spongieux de Turètre.
IRÉTROSTOMIE PERINEALE
(d"A. Poncet •.)
L'opération consiste à sectionner en travers la portion périnéale de l'urètre et à suturer l'ouverture de son bout postérieur à la peau du périnée.
Poncet la considère comme indiquée « chez les vieillards porteurs de reins dilatés, chez les rétrécis déjà urétrotomisés et atteints de vieilles fistules ». Il l'a pratiquée cinq fois jusqu'à présent ; les résultats fonctionnels ont été excellents.
Le manuel est si simple et si facile à comprendre que je me contenterai d'en indiquer les divers temps :
' Voncel[Congr. franc. deChir.. 22 avril 189 2).
CHEZ LllOMME
7«Jô
1*^ Mise à nu de la portion bulbo-membraneuse de l'urètre pnr une incision analogue à celle qui caractérise le premier temps de Turétrotomie externe;
^° Section transversale de l'urètre (derrière le rétrécissement :
3'^ Dissection du bout postérieur et fermeture de la coupe du bout antérieur par quelques points de suture perdue au catgut;
■4" Division de la paroi inférieure du bout postérieur sur
une longueur de G millimètres et suture du nouveau méat hypospadique à la peau du périnée (fig. b61) ;
5" Occlusion du reste de la plaie par une série de points entrecoupés ; aucun drain.
Fiii. 501
LITHOTRITIE RAPIDE
ou LITHOLAPAXIE DE BIGELOW'
La litliotritie rapide, jadis conçue et proposée par quelques chirurgiens français, notamment par le professeur Courty (de Montpellier), a acquis entre les mains de Bigelow le plus haut degré de perfectionnement et de valeur pratique, si bien que, à peine connue depuis quelques années sous la nouvelle forme et avec ses nouveaux moyens, elle a remplacé partout la méthode naguère classique de lithotritie lente, à séances très courtes, très espacées, plus ou moins nombreuses, faites sans le bénéfice de l'anesthésie et souvent suivies d'accidents plus ou moins fâcheux. Son principe est le suivant : sous le chloroforme, en une seule séance, dût cette séance durer une heure ou plus, réduire toute la pierre en fragments assez petits pour être eulevés tous séance tenante, de façon que la rpssie soit de suite libre. Ajoutons cependant que, dans la
' Consultez Desnos. Traité éhm. des mal. des voies urinaires, p. 637^ Doin, 18y0.
pratique, on ne peut pas toujours se conformer rigoureusement à tous les éléments de ce principe, par exemple à Tunicité de séance; seulement alors, on réduit le nombre et Ton prolonge la durée des séances: de là l'autre dénomination de lithotritie à séances prolongées que Ton a donnée à la lithotritie rapide.
F Ri. ô(34.
La lilliotrilie constitue la méthode la plus générale du traitement de la pierre, la méthode de choix. Ses contre-
ClICZ L HOMME
indications sont : 1'^ la trop grande dureté du calcul (oxalate de chaux) ; "2'^ le trop grand volume du calcul : quand celui-ci a plus de -4 centimètres de diamètre, malgré la puissance des nouveaux instruments, il est prudent de renoncer à la lithotritie pour la taille hypogastrique ; 3*^ l'enchatonnement du calcul ; 4-'^ le calcul formé autour d'un corps étranger que l'on sait ou que l'on soupçonne incassable ou irréductible; 5° la multiplicité des calculs ; 6° Tétroitesse encore trop grande de l'urètre (au-dessous de
FiG. 565.
quinze ans ') ; 7'^ le rétrécissement invincible de l'urètre ; 8° l'hypertrophie notable de la prostate ; ^° l'intolérance et la rétraction de la vessie; 10'^ la cystite chronique grave, la pyélonéphrite.
Appareil instrumental :
Un lithoclaste-. Les plus usités, tous à écrou brisé, sont :
Celui de Guyon (fig. o6i^), écrou brisé à bascule ;
Celui de ReUquet (fig. 563), il y en a cinq numéros : \, 1 d/-2, 2, 2 4/2, 3, qui correspondent aux numéros 24, 26, 28, 30, 32 de la fihère Charrière :
'Cette contre-iudicalion n'est pas absolue ; car, depuis quelque temps, ou fabrique, notamment à Londres, des lifliotriteurs assez peu volumineux pour passer chez l'enfant et néanmoins très solides.
= On dit encore lithotriteur, lilhotribe, iilliolabe, brise-pierre.
Celui de Thompson, écrou brisé à bouton mobile dans
la poignée ; Celui de Bigelow, écrou brisé à virole dans la poignée ;
Un marteau de fer ou d'acier (fig.
Un lithotrlteur à mors plats ou en bec de cane de Civiale ;
L'n évacuateur-aspirateur, celui de Bigelow, dernier modèle ou celui de Thompson modifié par Guyon (fig. 5(3o) ;
Une sonde métallique évacuatrice à petite courbure et à mandrin spiral, n° ^5 (fig. 566) ;
Une sonde en gomme à béquille et une seringue.
MANUEL OPERATOIRE
Précautions et dispositions avant r opération. — On vide le rectum.
Si l'on opère sur le cadavre, on ouvre l'abdomen, on ouvre la vessie, on y met un calcul phosphatique ou un fragment de pierre attaquable et façonné, puis on referme la vessie avec soin par une suture à points serrés.
On passe une sonde en gomme
dans l'urètre, on injecte dans la
vessie une certaine quantité (120
Fici. 566. à 150 grammes) d'eau (tiède et
boriquée i p. 100, ou phéniquée
2 1/2 p. 100 sur le vivant, après avoir évacué l'urine et lavé
largement la vessie), puis on retire la sonde.
On met le sujet couché sur le côté droit de la table, dans la position du cathétérisme, c'est-à-dire les cuisses un peu écartées et fléchies, les jambes un peu fléchies sur les cuisses — le bassin relevé, de façon que le cal-
CHEZ l'jIOxMMK 791»
cul se porte contre la paroi inféro-postérieure de la vessie.
Enfin, on se place soi-même debout à droite du sujet, et, s'il le faut, avant d'introduire le lithoclaste, on débride le méat urinaire en haut avec le bistouri ou d'un coup de ciseaux.
Procédé. — l'"" temps : Introduction du lithoclaste. celui de Guy on par exemple. — Après avoir vérifié la régularité de son jeu et poussé dans l'urètre une injection d'huile, introduire le lithoclaste suivant les règles ordinaires du cathétérisme fait avec les sondes à brusque courbure, c'est-à-dire par-dessus l'aîne. Dès que le bec est arrivé sous l'arcade, ramener la verge vers la ligne médiane, puis abaisser lentement l'extrémité manuelle du lithoclaste, autant en le laissant agir par son propre poids qu'en lui imprimant une douce impulsion. Le lithoclaste entre ainsi dans la vessie.
2*^ temps : Préhension et broiement du calcul. — Embrasser la poignée cylindrique du tambour du lithoclaste avec les derniers doigts de la main gauche et appliquer le pouce sur la bascule pour être prêt à ouvrir et à fermer l'écrou brisé en abaissant et relevant la bascule. La main droite reste encore libre.
Engager le lithoclaste, bec en haut, vers la paroi inféro-postérieure de la vessie pour reconnaître le calcul. Cela fait, ouvrir l'écrou, maintenir en arrière le mors de la branche femelle (branche fixe), laquelle fait corps avec le tambour, saisir avec les premiers doigts de la main droite le volant qui termine l'instrument et appartient à la branche mâle (branche mobile) tirer en avant cette branche jusqu'à ce qu'on sente son mors arrêté par le col vésical et déprimer légèrement le bas- fond de la vessie avec l'extrémité vésicale de la branche femelle qu'on relève par le tambour. Le calcul s'engage entre les mors.
Repousser en arrière la branche mâle jusqu'au contact de son mors avec le calcul (fig. o67); fixer cette branche à son tour en fermant l'écrou ; lire sur la petite échelle métrique que porte la branche mâle du diamètre saisi entre les mors, ramener les mors chargés au milieu de la vessie, s'assurer par des mouvements de va-et-vient que la
800 OPÉRATIONS SUR L'APrAREIL URO-GÉNITAL
muqueuse vésicale n'est pas pincée ; et tourner rapide-
FIG. b61. — Lithotritie.
Calcul saisi entre les mors du lithotriteur et prêt à être cassé.
ment le volant et, par suite, la vis qui lui est annexée,
CHEZ l/ HOMME 801
pour faire éclater le calcul par un brusque rapprochement (les mors.
Si, par exception, le calcul résiste à plusieurs assauts, ouvrir Técrou pour rendre la liberté à la branche mâle, et, pendant qu'on maintient fermement le tambour, donner sur l'extrémité de la branche mâle quelques petits coups de marteau ininterrompus qu'on termine par un coup sec et vigoureux.
Ouand le calcul a éclaté d'une façon ou de l'autre, déprimer de nouveau le bas-fond de la vessie avec le talon du mors femelle qui doit rester immobile, tirer en avant le mors mâle, puis le rapprocher pour saisir le fragment engagé, fermer l'écrou, s'assurer que la muqueuse n'est pas pincée, et faire manœuvrer le volant pour diviser le fragment.
Reprendre et broyer ainsi le ou les fragments qui s'engagent chaque fois entre les mors, en ayant soin, toutefois, de rapprocher complètement les mors de temps à autre afin de prévenir leur engorgement.
Ne s'arrêter que lorsqu'on ne peut plus saisir et fixer que de petits fragments entre les mors.
3*^ temps : Retrait du lithoclaste. — Après avoir ramené le mors femelle au milieu de la vessie, bec en haut, rapprocher de lui le mors mâle, s'assurer encore que la muqueuse n'est pas pincée, s'assurer aussi que les mors sont bien emboîtés, au besoin les rapprocher exactement par percussion, fermer l'écrou, et retirer le lithoclaste comme on retire une sonde à brusque courbure.
4'' temps : Aspiration des fragments. — Introduire dans la vessie la sonde métallique évacuatrice n° 2.j, munie de son mandrin. Dès que ce dernier est retiré, le liquide vésical s'écoule, entraînant un certain nombre de débris calculeux. Pousser de nouvelles injections dans la vessie, et laisser chaque fois le liquide s'écouler de nouveau, jusqu'à ce qu'il ne sorte plus de fragment.
Remplacer la sonde évacuatrice par la grosse sonde métallique d'un aspirateur (sur le vivant, l'anesthésie est alors poussée à fond). Injecter de nouveau lentement avec la seringue une quantité d'eau suffisante pour mettre les parois de la vessie en tension. Adapter l'aspirateur à la
802 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL URO-GÉiMTAL
sonde. Pendant qu'un aide le soutient de la main gauche placée à plat sous le récipient, et de la main droite qui tient l'armature supérieure, saisir de la main droite le centre de la poire de caoutchouc et exercer sur elle une pression énergique et brusque. Puis écarter rapidement les doigts ; Texpansion de l'appareil se produit et détermine un courant liquide de la vessie vers l'extérieur. L'eau soumise ainsi à un remous considérable, revient par la sonde en entraînant les fragments, et ceux-ci tombent dans le réservoir de verre qui est annexé au-dessous de la poire de caoutchouc et qu'on détache par moments pour le vider.
Continuer les alternatives de pression et de relâchement jusqu'à ce que Teau qui revient n'entraîne plus de fragments.
Si un cliquetis spécial indique que des fragments sont trop gros pour passer par la sonde, les broyer avec le lithotriteur de Civiale ; puis en évacuer les débris.
Enfin, retirer la sonde en laissant dans la vessie la petite quantité de liquide qui s'y trouve.
Le pronostic opératoire de la litliotritie rapide est bien meilleur que celui de l'ancienne litliotritie, surtout depuis qu'on lui associe l'application rigoureuse de la mètliode antiseptique. La mortalité est à peine de 2 à 3 p. 100.
TAILLES PERINEALES
