ET TAILLE II Y PO G A S T RIO UE

La taille, appelée encore lithotomie, cystotomie, est une opération dans laquelle on ouvre la vessie par une incision afin d'en extraire le ou les calculs qui s'y trouvent. Cette incision se fait aujourd'hui en deux points seulement : 1° au niveau du col, à travers le périnée et la prostate (tailles péri néo-prostatiques ou simplement dites périnéales) ; 2"^ à la face antérieure la vessie, à travers la ligne blanche de l'abdomen {taille sus-pubienne ou hypogastrique).

La taille est indiquée dans le traitement de la pierre vésicale toutes les fois que la Hthotritie rapide actuelle est

impossible ou inapplicable. Or, la lithotritie étant la méthode la plus générale, on peut dire que la taille est la méthode d'exception. On a recours encore à la taille pour l'extraction de corps étrangers, qu'on ne peut enlever par la voie naturelle ; enfin, depuis quelques années, par une heureuse extension, on la pratique pour le diagnostic, pour la destruction ou l'ablation de tumeurs intra-vésicales, pour le traitement de certaines cystites rebelles.

A, — TAILLES PERINEALES La taille se fait depuis le périnée jusque dans la vessie

FiG. 568.

FiG. 509.

d'après le principe des incisions parallèles superposées : soit Bur la ligne médiane {taille médiane raphèaJe) ou à côté delà

FiG. 572.

ligne médiane [taille pararaphèale de Bouisson) ; soit suivant un rayon oblique postérieur de la prostate, ordinairement

CHEZ l'homme

le gauche (pour les droitiers), quelquefois le droit (pour les gauchers) c'est la taille latérale, dite parfois encore latéralisée; soit, enfin, suivant les deux rayons obliques postérieurs de la prostate {taille bilatérale de Dupuytren^ taille prèvectale de Nélaton) .

FIG. Oii.

FIG. OiO.

Les indications propres aux tailles périnéales sont : 1^ l'extraction des calculs libres qui ne dépassent pas

A centimètres en diamètre ou qui ont une consistance toute spéciale (calculs d'oxalate calcaire) ; 2*^ le traitement des vieux catarrhes de la vessie ; 3° le traitement des spasmes, cystites ou névralgies du col autrement incurables.

Appareil instrumental :

Un bistouri droit et un bistouri boutonné ;

Un cathéter à la large cannelure ;

Une forte sonde cannelée ordinaire ;

Un lithotome simple de Fr. Côme (fig. 568) et un lithotome double de Dupuytren (fig. 569) ;

Une curette bouton à crête médiane (fig. 570) ;

Un gorgeret mousse (fig. 571) ;

Une tenette droite et une tenette courbe (fig. 572 et 573) ;

Une seringue dite à hydrocèle, une grosse sonde en caoutchouc et un vase plein d'eau (salicylée, 3 p. 1000 sur le vivant) ;

Une tenette casse-pierre de Dolbeau (fig. 574), ou celle de Collin (fig. 575) ;

Quelques pinces hémostatiques de Péan ;

Un thermo-cautère ;

Une canule à ampoule élastique de Guyon (fig. 576) pour faire l'hémostase.

MANUEL 0PÉR.\T0IRE

Précautions, exercices de diagnostic et dispositions avant toute variété de taille périnéale. — On vide le rectum. On rase le périnée. Si l'on opère sur le cadavre, on ouvre l'abdomen en rabattant la paroi abdominale par une incision courbe concave en bas ; on ouvre la vessie en haut et en avant, on y met un calcul phosphatique de tel ou tel diamètre ou un fragment de pierre d'Angoulême, par exemple, façonné comme un calcul ordinaire ; on referme exactement la vessie par une suture à points serrés et l'on y injecte avec une sonde ordinaire une centaine de grammes d'eau. Gela fait, avec la sonde exploratrice de Thompson ou celle de Guyon (fig. 577), on s'exerce au

CHEZ L UOMME

diagnostic de la pierre, on constate le choc spécial et on

le fait constater par les assistants, comme on doit toujours

le faire sur le vivant, de peur d'erreur', avant -

de prendre le bistouri ; puis, au moyen d'un

lithotriteur dont les mors s'écartent plus ou

moins, suivant le diamètre du calcul et aussi

suivant la prise, on apprécie les dimensions

du calcul, et on les confronte avec celles

que l'on connait déjà avant l'introduction du

canal dans la vessie.

On place le sujet dans la position dite de la taille, c'est-à-dire le bassin débordant un peu l'extrémité de la table, les membres inférieurs écartés et maintenus en flexion par deux aides qui, debout Tun à droite, l'autre à gauche, appliquent une main sur la face interne du genou et l'autre main sur le dos ou sous la plante du pied suivant que ce dernier repose ou non sur le plan de la table ou un autre objet. Le périnée doit être exposé en plein jour et bien découvert.

On introduit dans l'urètre un cathéter cannelé que Ton confie à un troisième aide, le plus intelligent ou le plus exercé. Le cathéter doit être tantôt tenu exactement sur la ligne médiane (tailles médiane, paraphéale et bilatérale), tantôt incliné obUquement à gauche ou à droite (taille latérale).

Enfin, on s'assied soi-même sur un siège assez élevé entre les jambes du sujet, et l'on règle, au moyen du curseur à vis que porte tout lithotome, suivant Tàge, le degré d'écartement de la lame ou des lames et de la gaine. Pour cela, on tient compte des données que l'anatomie nous fournit sur la longueur des rayons de la prostate, au niveau de sa partie moyenne : le rayon médian fig. 577. postérieur mesure 4 7 millimètres chez l'adulte, d'après Sappey ; 2 à 5 millimètres de deux à quinze ans.

' Cependant l'erreur est encore possible, soit inexpérience, soit excès de condescendance de la part des assistants. Si l'on na pas soi-même la certitude absolue de la présence d'un calcul, il vaut mieux de suite ajourner l'opération.

d'après H. Bell; le rayon oblique postérieur mesure 23 millimètres chez Tadulle, d'après Sappey ; 4 à 8 millimètres de deux à quinze ans d'après Bell. Ce sont les deux seuls rayons qui intéressent le praticien. Sur le vivant, Técartement doit être un peu moindre que le rayon; sur le cadavre, il doit être un peu supérieur, à cause du manque de résistance des tissus, notamment du col vésical. Ainsi, chez l'adulte, pour la taille médiane, 20 millimètres ; pour la taille latérale, 20 millimètres.

a. Taille médiane raphéale. Procédé. — 1^'' temps : Mise à nu de Vuvêtre. — Les téguments étant tendus avec

i"iG. ÙT8.

ûb, incision pour la taille médiane raphéale; — ctZ, incision pour la (aille latérale; — XT, XT, tubérosités iscliialiques droite et gauche.

les doigts de la main gauche, faire sur le raphé périnéal une incision cutanée de 3 à 4 centimètres qui s'arrête à 1 centimètre au-devant de l'anus (fîg. 578, ab).

Diviser le tissu sous-cutané, le fascia superficiel, puis en travers le raphé fibreux ano-bulbaire, et isoler le bulbe comme dans Topération de la boutonnière périnéale. On se dispense de cet isolement chez l'enfant ; car le bulbe est peu développé et sa lésion sans danger ;

2® temps : Ponction et incision de Vurètre. — Pendant

CHEZ L IIOMMI]

que l'aide exagère la saillie du cathéter, repousser le bulbe et marquer le bord de la cannelure avec l'ongle de l'index gauche, puis ponctionner la portion membraneuse de l'urètre avec le bistouri, dos en haut, et faire une incision de 1 centimètre environ.

Déposer le bistouri, mais laisser en place et le cathéter et l'index.

3*^ temps : Introduction du lithotome dans la vessie.

FiG. 579. — Lilhotome dcgainc pour la section de la prostate et de la partie profonde du périnée.

— Introduire le bec du lithotome simple dans la cannelure du cathéter, contre l'ongle de l'index gauche, la concavité du Hthotome étant dirigée en haut ; vérifier le contact du bec du lithotome dans la cannelure, et retirer l'index.

Prendre le pavillon du cathéter avec la main gauche, relever la concavité du cathéter vers l'arcade pubienne

et, en même temps, faire basculer le pavillon en bas et en avant, pendant qu'on accompagne avec le bec du lithotome, toujours maintenu fermement à contact, le double mouvement d'abaissement et de bascule du cathéter. Continuer à engager le lithotome vers la vessie jusqu'à ce que son bec se trouve arrêté par le cul-de-sac terminal de la cannelure. Dégager son bec de ce cul-de-sac en tournant légèrement le lithotome dans un sens et le cathéter dans l'autre, s'assurer qu'on est bien dans la vessie par le choc du calcul et par la liberté de mouvement de l'extrémité du lithotome, et alors retirer le cathéter.

4^ temps : Section de la prostate et de la partie profonde

du périnée.

Se lever: prendre le lithotome à deux

FiG. 580. — Schéma pour montrer le rayon de la prostate sectionné.

1, J, brandies iscliio-pubiennes; — 2, coccyx; — 3, 3, ligaments sacroscialiques ; — 4, anus; — 5, o. coupe transversale de la prostate; — 6, coupe de l'urèlre; — a, rayon médian postérieur sectionné.

mains ; placer sa tige dans le sens horizontal ; presser sur le levier pour faire saillir la lame au degré voulu (fig. 579) : tirer le lithotome à soi, tout en maintenant l'écartement de la lame ; puis lâcher le levier dès que le défaut de résistance indique que la prostate et la partie profonde du périnée sont sectionnées (fig. 580). A ce moment l'urine ou le liquide injecté s'écoule.

5® temps : Extraction de la pierre. — Introduire l'index gauche dans la plaie, conduire sur ce doigt une curette-

C111<:Z L IIOMMK 811

boulon il crête médiane, retirer le doigt, placer la curette dans l'angle inférieur de la plaie, crête en haut ; sur cette crête faire glisser de champ, jusque dans la vessie, les mors d'une tenelte droite, et alors retirer la curette. Le gorgeret remplit le même office que cette dernière.

Déprimer le bas-fond de la vessie avec les mors de la îenette : les retourner sur leurs faces (anneaux des branches verticaux) ; les ouvrir pendant que le mors inférieur continuera à déprimer le bas-fond de la vessie, puis les rapprocher quand le calcul s'est placé dans leur intervalle, et les remettre de champ (anneaux horizontaux).

S'assurer de la solidité de la prise, s'assurer aussi que la vessie n'est pas pincée avec le calcul, entraîner celui-ci dans la plaie et le faire passer par une traction lente^ modérée et continue avec de légers mouvements de dégagement à droite, à gauche, en avant, en arrière.

Si le calcul est saisi par son petit axe, le lâcher et le charger de nouveau dans le. bas-fond de la vessie, comme il a été dit.

Si la prostate est hypertrophiée et le bas-fond très déprimé, employer une tenette courbe : l'introduire comme une sonde, mors de champ, concavité en haut; une fois qu'elle est dans la vessie, tourner sa concavité en bas, écarter ses mors latéralement, les rapprocher quand le calcul s'est placé dans leur intervalle, puis retourner la tenette chargée, concavité en haut, et entraîner la pierre, comme on fait pour retirer une sonde.

Si l'ouverture est manifestement trop petite et que l'extraction risque d'entraîner une contusion forte, des déchirures sérieuses, faire le débridement multiple et profond du col vésical avec un bistouri boutonné.

Enfin, si l'on a mis à dessein ou si l'on trouve un calcul trop gros pour passer, le fragmenter avec la tenette cassepierre de Dolbeau ou celle de Collin et extraire les fragments avec les tenettes ordinaires et la curette-bouton.

L'opération terminée, laver la vessie à grande eau au moyen d'une grosse sonde et d'une seringue.

b. Taille pararapuéale (Bouisson). — Procédé. — 1^'" temps. Faire, un peu à gauche du raphé périnéal et parallèlement à lui, une incision cutanée de 3 à 4 centi-

mètres qui s'arrête à 1 centimètre au-devant de Tanus. (fig. o81, ligne pointillée ab).

Diviser le tissu sous-cutané, le fascia superficiel, Taponévrose périnéale superficielle et la partie correspondante du muscle transverse superficiel du périnée.

Couper l'insertion postérieure du bulbo-caverneux, et

FIG. 581. — Schéma.

ab (trait pointillé), incision du périnée dans la taille pararapliéale : — c (trait plein), section paramédiane de la prostate daas la même taille.

isoler la partie correspondante du bulbe avec le bec de la sonde cannelée.

Les autres temps s'exécutent comme dans la taille raphéale, si ce n'est 'que la section de la prostate doit porter, non sur le verumontanum, mais à gauche (fig. ;J81, trait plein c\.

c. Taille latérale. — Procédé : l^"" temps. — Après avoir marqué un point situé sur le raphé périnéal à 3 centimètres au-devant de l'anus, et après avoir tracé une ligne allant de l'anus au sommet de la tubérosité ischiatique, faire une incision cutanée qui commence au point marqué et qui aboutisse au milieu de la ligne ano-ischiatique (fig. 1)78, c d et fig. o8-2, ligne pointillée ab). Cette incision se trouve ordinairement en dedans de l'artère transverse du périnée, laquelle chemine dans un sens à peu près parallèle.

CHEZ L UOMME

Diviser le tissu sous-cutané, le fascia superficiel, l'aponévrose périnéale et le muscle transverse superficiel du périnée.

Arrivé dans le triangle ischio-bulbaire, décoller le bord correspondant du bulbe d'avec Tischio-caverneux et Tisoler à l'aide de la sonde cannelée.

Schéma.

ab, incision du périnéii dans la laille latérale; — c. section du rayon otlique de la prostate dans la même taille.

2^ temps. — Pendant que l'aide, qui tient le cathéter incliné vers la branche ischio-pubienne gauche, exagère la saillie des parties profondes de la plaie, reconnaître et marquer le bord de la cannelure, avec le bout de l'index gauche, la pulpe de ce dernier protégeant le bulbe, puis ponctionner avec le bistouri et inciser dans une petite étendue.

3^ temps. — Comme dans la taille raphéale.

4-'' temps. — Diviser la prostate et les parties profondes du périnée, suivant le rayon oblique postérieur, en tenant le lithotome dans le sens horizontal (fig. 582, ligne pleine c .

I)*-' temps. — Gomme dans la taille raphéale.

A l'étranger, on emploie peu le litliotome de Fi'. Cùme. En Allemagne, notamment, après avoir ponctionné l'urôtre avec un bistouri à lame très convexe, et de suite, avec le même bistouri, on

814 OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL URQ-GÉNITAL

divise la portion membraneuse et tout ce qu'on jieut de la portion prostati(]ue, quitte à achever la section de la prostate avec un bistouri boutonné. Ce modiis faciendt me parait moins sur et moins précis que le nôtre.

d. Taille bilatérale (Dupuytren). — Procédé de Nélaton : !'■'' temps. ; — Introduire l'index gauche dans le rectum ; mettre la pulpe en avant contre le sommet de la prostate, de façon à sentir la cannelure du cathéter ; appliquer le pouce en avant, sur la marge de l'anus, qu'on pince, et tendre ainsi les téguments du périnée.

l'iG. y83. — Incision du périnée pour la taille prérectalc de Nélaton.

Faire une incision cutanée transversale de 3 centimètres, dont le milieu passe à \ centimètre au-devant de l'anus, et ajouter à chaque extrémité une incision de 2 centimètres, qui se dirige en dehors et en arrière et se termine à 2 centimètres en dehors de l'anus (fig. ^383 et fig. 584, ligne moitié pointillée, a b).

Attirer en arrière la lèvre inférieure de l'incision, couper le sphincter couche par couche, et disséquer avec la sonde cannelée le pourtour du rectum jusqu'au sommet de la prostate.

2'- temps. — Porter la pointe du bistouri contre le som-

CHEZ LUOMME

met de la prostate, dos en arrière, au niveau de la cannelure du cathéter, et ponctionner l'urètre.

Pendant qu'on porte le manche légèrement en arrière, presser avec la pulpe de l'index gauche sur le dos du bistouri, pour ouvrir la portion membraneuse de l'urètre sur une étendue convenable.

FiLi. 084. — Schéma.

ab. incision du périnée ponr la laille de Nélaton ; — ce, section des deuv rayons obliques de la prostate dans la même taille.

3'^ temps. — Introduire le lithotome double de Dupuytren, concavité en haut, comme on fait pour le lithotome simple dans la taille raphéale.

V temps. — Retourner le lithotome, concavité en bas ; le prendre avec les deux mains; presser sur le levier pour faire saillir les lames ; le tirer à soi en l'abaissant peu à peu pour mieux respecter le rectum, et lâcher le levier dès que le défaut de résistance indique la section complète de la prostate (fig. o84, les deux lignes obliques ce pleines indiquent la double section delà prostate).

ly temps. — Comme dans la taille raphéale.

La comparaison des avantages et inconvénients des diverses tailles périnéales n'amène à aucune conclusion nette et dcfinitiveinont acceptée ou acceptable. Beaucoup de chirurgiens continuent à pratiquer la taille raphéale ou la taille pararaphcale dans la plupart des cas qui se présentent à eux ; un bien plus grand nombre considèrent la taille latérale comme la seule avant une

816 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL URO-GÉNITAL

réelle valeur pratique : enfin, d'auti*es restent fidèles à la taille de Dupuytren heureusenisnt modifiée par Nclaton, laquelle donne beaucoup d'espace et permet d"éviier le bulbe ainsi que les principales artères du périnée. Au reste, le cadre des indications pour les diverses tailles périnéales, dti moins en ce qui concerne l'extraction de la pierre, s'est singulièrement réduit depuis les perfectionnements récents et les résultats remarquables de la taille hypogastrique. Quelques chirurgiens vont même jusqu'à vouloir ériger cette dernière en méthode d'extraction unique : ce qui est évidemment exagéré.

B. — TAILLE HYPOGASTRIQUE*

Improvisée par Pierre Franco chez un enfant de deux ans auquel il ne pouvait enlever la pierre par la plaie périnéale. la taille hypogastrique consiste à inciser la vessie entre la symphyse pubienne et le cul-de-sac prévésical du péritoine, après avoir divisé la paroi abdominale sur la ligne blanche.

Jusqu'à ces dernières années, elle était restée une opération exceptionnelle, applicable seulement aux cas où le calcul atteint un gros volume i centimètres de diamètre et au delà). Sa mortalité considérable, due soit à la lésion du péritoine et à la péritonite, soit surtout à l'infiltration d'urine et aux accidents sepliques, effrayait les chirurgiens; en outre, l'opération était souvent difficile à cause de la profondeur à laquelle il fallait agir sur la vessie. Aujourd'hui, grâce encore à l'application si salutaire de la méthode antiseptique, grâce aux progrès de la technique opératoire, la taille hypogastrique a pris le premier rang et se présente comme la méthode d'extraction la plus générale et aussi la plus avantageuse. Peut-être même remplacera-t-elle bientôt complètement toutes les variétés de la taille périnéale. héritant en quelque sorte à elle seule de tout le caput mortuuin de la lithotritie nouvelle.

En tout cas, ses indications propres, incontestables, ou qui me semblent telles, sont : le calcul trop volumineux : le calcul enchàtonné: le calcul compliqué d'une hypertrophie notable de la prostate, d'une rétraction considé-

* Voy. la Ibèse de Hassan, un de mes élèves, Montpellier, 1388,

CUEZ L HOMME

rable de la vessie (Chalot), d'an rétrécissement invincible de Furètre, d'hémorroïdes (Petersen); le cathétérisme rétrograde, dans certaines ruptures traumatiques ou sténoses infranchissables de l'urètre ; enfin l'excision de la prostate hypertrophiée, el la destruction ou l'extirpation des tumeurs de la vessie.

Appareil instrumental et accessoires :

FiG. 585.

Un bistouri droit et un bistouri boutonné; Une forte sonde cannelée; Une pince anatomique; Quelques pinces à forcipressure ;

Deux larges écarteurs fenêtres mousses ; Un spéculum de Bazy ; Une tenette droite et une tenette courbe ; Une sonde métallique à robinet , ou une en gomme ;

sonde

818 OPÉRATIONS SUR l'aPPARI5IL URO-GÉNITAL

Un petit tube de caoutchouc pour serrer la verge sur

la sonde:

Un ballon intra-rectal de Petersen (fig. o85): Une seringue en caoutchouc durci ; Deux drains de fort calibre, en caoutchouc rouge, ou

les deux tubes-siphons de Guyon (fig. ;i8G) ; Un vase plein d'eau (antiseptique, sur le vivant).

MA.NLEL OPERATOIRE

Précautions et dispositions avant l'opération. — On vide le rectum. On rase le mont de Vénus. (Toilette aseptique.)

On introduit dans le rectum, au-dessus du sphincter, le ballon de Petersen, après l'avoir enduit de vaseline, et l'on s'assure qu'il ne s'est pas replié pendant l'introduction.

On passe dans l'urètre la sonde à robinet ou la sonde en gomme ; on lave la vessie à grande eau. comme pour la désinfecter (eau tiède boriquée 4 p. 100 ou phéniquée 2 1/:2p. 100, sur le vivant); on fait lentement une injection définitive de 300 à 400 grammes d"eau (antiseptique); puis, pour empêcher le liquide de sortir, on ferme le robinet ou Ton bouche avec un fausset la sonde en gomme, et l'on serre la verge sur la sonde avec deux ou trois tours de tube élastique, tube dont on arrête les chefs par un nœud de fil fort ou par une pince à forcipressure.

On injecte de l'eau (300 à 3o0 grammes) dans le ballon de Petersen, — pendant qu'un aide le maintient en place,

— jusqu'à ce qu'on voie s'accentuer à l'hypogastre un bombement spécial dû à l'ascension et à la projection de la vessie distendue.

Enfin, le- sujet est couché sur la table, le bassin un peu soulevé, les membres inférieurs étendus. Le chirurgien se place à droite ; un aide lui fait face à gauche ; un deuxième aide doit lui présenter les instruments.

Procédé ordinaire. — 1''' temps : Mise à nu de la vessie,

— Faire exactement sur la ligne médiane une incision cutanée de 7 à 8 centimètres, dont l'extrémité inférieure dépasse en queue le bord antérieur de la symphyse pubienne.

CUEZ L HOMME 819

Diviser dans la môme étendue le tissu sous-cutané et le fascia superficiel. (Forcipresser, tordre ou lier les petits vaisseaux qui donnent.)

Diviser la ligne blanche sur la sonde, de bas en liaut, en évitant de perforer le péritoine avec le bec de la sonde ou de le fendre avec le bistouri quand le bec arrive à 2 ou 3 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne.

Reconnaître à sa teinte jaunâtre, ce qui est facile, le tissu cellulo-graisseux prévésical, pendant qu'un aide écarte fortement les lèvres de la plaie abdominale.

Reconnaître aussi par le toucher et par la vue la vessie et le cul-de-sac du péritoine ; avec l'extrémité de l'index gauche, décoller ce cul-de-sac, le refouler vers l'ombilic, puis le confier à l'index droit de l'aide situé en face.

2*" temps : Incision de la vessie. — Ponctionner la vessie le plus haut possible avec le bistouri droit, le dos tourné vers le cul-de-sac du péritoine ; introduire une sonde cannelée, et sur la sonde diviser le milieu de la paroi antérieure de la vessie dans l'étendue de 3 à 4 centimètres ; en tout cas, ne jamais trop descendre vers le col où cheminent des veines volumineuses.

Dès que la vessie est ponctionnée, on voit le liquide injecté s'écouler à flots dans le champ opératoire. (Or ce liquide étant aseptique, il n'y a plus aucun danger d'infection.)

La vessie, en se vidant, ne s'enfonce pas de nouveau dans l'excavation pelvienne, mais reste soulevée à la portée du chirurgien par le ballon rectal. Cependant il est encore avantageux de suspendre avec deux anses de soie les lèvres de la plaie vésicale (Guyon), comme je le fais moi-même depuis dix ans.

3*^ temps : Extraction de la pierre. — Sur le vivant, pendant qu'un aide écarte ces lèvres au moyen des fils, introduire de champ les mors de la tenette droite ou de la tenette courbe, charger la pierre en mettant son petit axe en rapport avec la plaie vésicale, et l'extraire doucement par quelques mouvements de bascule de haut en bas.

Le spéculum de Bazy sert à relever l'angle supérieur de la plaie vésicale et à éclairer la vessie.

820 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL URO-GÉ.MTAL

L'opération terminée, laver largement la vessie avec une solution phéniquée 2 \r2 p. 100; promener sur les bords de la plaie un pinceau trempé dans une solution phéniquée 5 p. 100; puis mettre dans la vessie et conduire jusqu'au fond, pendant qu'on vide le ballon rectal, l'extrémité recourbée des deux tubes-siphons de Guyon (fig. 1380). Ces tubes par leur extrémité indépendante, plongent dans un urinai placé entre les jambes du malade. Pas de sonde à demeure par l'urètre. Réunir la partie supérieure de la plaie abdominale par deux plans de suture, sans toucher à la plaie vésicale qu'on abandonne à elle-même. Retirer le ballon rectal, et appliquer sur la plaie un pansement antiseptique.

Les jours suiyants deux ou trois fois par jour, on fait un lavage antiseptique par l'un des tubes ; on retire ceux-ci du huitième au dixième jour, s'ils ne sont déjà tombes: puis on place à demeure par rui'ctre une sonde molle de Nélaton, et l'on fait chaque jour un ou deux lavages antiseptiques. Il faut en moyenne quarante , ours pour la gucrison parfaite.

La question de la suture vésicale, faite à la Lembert avec les fils de soie, n'est pas encore tranchée. Ce qu'il y a de certain, c'est qu'elle échoue souvent et qu'elle est dillicile à exécuter. Mieux vaut encore, jusqu'à nouvel ordre, s'en abstenir dans la pratique ordinaire, et imiter la conduite de Guyon, conduite aussi simple que pleine de prudence'.

La mortalité de la taille ainsi pratiquée ou à peu près serait de 24,4 p. 100 d'après TulTier.

Procédé de Trendelenburg^. — Ce chirurgien emploie une table spéciale (fig. 587) qui porte son nom et qui est actuellement très répandue en Allemagne. Elle permet d'élever ou d'abaisser le malade, et de lui donner une position plus ou moins inclinée tète en bas, de façon que la masse intestinale retombe sur le diaphragme en dégageant les organes pelviens et que l'intérieur de la vessie ouverte devient partout très accessible à la vue. A défaut de cette table, on peut mettre le malade dans l'inclinaison voulue au moyen de draps, de coussins, de plans en bois, etc.

' Consultez sur ce point : Delafosse, De la suture vi'sicale [Annales des jnal. des org. (jénito-urinaires^ oci. H'd^)).

-■ Eigenbrodt [D. Z. fur chir., Bd. XXVIII, Ht. 1 u. 2, s. 68;.

Le sujet étant mis en position inclinée, faire immédiatement au-dessus du pubis une incision cutanée transversale de o à 8 centimètres, dont on prolonge au besoin les extrémités en les relevant pour ne pas intéresser les canaux inguinaux. Diviser dans le même sens près de leur insertion^ les deux muscles droits (et pyramidaux) de l'abdomen : on évite ainsi l'ouverture du cul-de-sac péritonéal, dans les cas où ce cul-desac serait encore très bas.

FiG. 587.

Après avoir refoulé en haut avec les doigts la graisse sous-péritonéale, inciser transversalement la vessie un peu au-dessus du bord du pubis, et s'il s'agit d'une tumeur à enlever, suturer provisoirement les lèvres de la plaie vésicale à celles de la plaie abdominale. (Enlever la tumeur ou extraire le calcul.) L'exérèse achevée, laver la vessie avec une solution de sublimé 1/3 p. 1000. Placer dans sa cavité la petite branche d'un drain en T, dont la longue branche sort par la plaie abdominale. Suture partielle de la vessie; suture des muscles avec les tissus fibreux qui couvrent la symphyse pubienne ; suture des téguments.

Trendelcnburg, au moment de la publication du mémoire d'Eigenbrodt, avait fait trente-huit taiUes par ce procédé soit pour calculs, soit pour tumeurs ; il y avait eu sept morts, mais l'opération n"en serait pas responsable.

CYSTOSTOMIE SUS-PUBIENNE

OU OPÉRATION D*A. PONCI^T

Cette opération, imaginée et très souYent appliquée avec

FiG. 588.

succès par Poncet (de Lyon^), consiste à ouvrir la vessie

* Poucet {Lyon méd., fcv. 1889, et Congrès franc, de chir., 20 avril 1892), vo\ . aussi Diday {Bull, méd., mars 1892; Ih. Bonan, Lyon, 1892 et tli.'Ogierj Lyon, 1802).

CHEZ L UOMMt: 823

au-dessus de la sympliyse pubienne comme pour la taille liypogastrique, et à suturer la plaie vésicale avec la plaie abdominale de façon à créer un urètre bypogastrique.

Elle est indiquée : 1" « dans les rétentions complètes d'urine se rattachant à une hypertrophie de la prostate, et alors qu'après des tâtonnements répétés le catliélérisme n'est pas possible, soit par le fait de l'hypertrophie prostatique seule, soit par suite de l'hypertrophie et de fausses routes » ; :2'^ « chez les prostatiques dont les accidents de rétention nécessiteraient plusieurs cathétérismes dans les vingt-quatre heures, lorsque le passage de la sonde présente des difficultés, lorsqu'il est douloureux, mal supporté, et surtout lorsque la sonde à demeure, loin de triompher des accidents urineux. les aggrave ; u 3'^ dans la cystite tuberculeuse » .

Le manuel opératoire est le même que celui de la taille bypogastrique pour les deux premiers temps : mise à nu de la vessie, incision de la vessie. Le troisième temps, qui est caractéristique de Topéralion, est représenté par la suture de l'orifice vésical à Vorifice cutané. On applique six points de suture métallique : trois sur chaque bord (fig. o88); ils comprennent la peau, le bord interne du droit antérieur de chaque côté et le bord vésical. La peau glisse facilement vers la vessie.

« La cystostomie sus-pubienne assure récoulement constant, facile des urines, elle permet des lavages, des irrigations intravésicales et elle ne laisse dans la vessie aucun corps étranger ; elle suiiprinie toute manœuvre, toute tentative chez un urinaire, dont les organes doivent être laisses dans le repos le plus complet. » Les malades j)euvent, en outre, conserver Turine pendant quatre à cinq heures.