DILATATION IMMEDIATE PROGRESSIVE

DE L'L'RÈTRE

La dilatation immédiate progressive, justement préférée aujourd'hui à la dilatation lente (éponge préparée, laminaire, racine de gentiane, tupelo), consiste à augmenter le calibre normal de Lurètre, sous l'action du chloroforme, dans une seule et même séance, en allant par degrés successifs, sans toutefois dépasser les limites de sa dilatabilité et de son élasticité (sous peine d'une incontinence qui peut être permanente, et même de mort).

La dilatabilité de Turètre, abstraction faite du méat, est très considérable. Son diamètre, qui est à Tétat normal de 7 millimètres en moyenne , peut être porté sans danger, d'après Simon (de Heidelberg), chez les adultes, de 1 cent. 9, à 2 centimètres : chez les jeunes femmes ( de quinze à centim. 8, à 2 centimètres: chez les filles

vingt ans), de 1

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(de onze à quinze ans), de 1 cenlim. 5, à 1 centim. 8. Reliquet prétend même qu'avec l'aneslhésie chloroformique, l'incontinence n'est pas à craindre après une dilatation de 2 centim. et demi à 3 centimètres. Il me paraît prudent, d'après mon expérience personnelle, de rester au-dessous de cette limite, et de ne guère dépasser, à partir de vingt ans, 2 centimètres (diamètre de l'index), ce qui est, du reste, suffisant pour le but à atteindre. Quant au méat, lequel est peu dilatable, on le débride avec les ciseaux ou le bistouri sur un ou plusieurs points, ordinairement : en haut, sur le milieu ; en bas, à droite et à gauche.

La dilatation est indiquée : pour l'exploration par la vue et le toucher de la cavité vésicale ; pour l'exploration par le toucher des organes voisins (utérus, par exemple, en cas de myome antérieur, en cas d'inversion ou d'absence) ; pour l'examen, le cathétérisme et le pincement diagnostiques des uretères; pour l'extraction de calculs, avec ou sans litliotritie préalable; pour l'extraction de certains corps étrangers ; pour l'ablation ou la destruction des néoplasmes intra-vésicaux ou intra-urétraux; pour le badigeonnage de la muqueuse vésicale au nitrate d'argent (Heath et Simon) ; pour le traitement mécanique de la cystite du col; enfin, pour l'introduction d'un doigt qui serve de guide pendant les opérations faites sur la cloison vésico-vaginale ou sur le col de l'utérus.

On la fait soit avec les doigts, soit avec des pinces dilatatrices, le dilatateur trivalve de Huguier, par exemple (fîg. C03) soit avec une série de bougies ou avec les spéculums en caoutchouc durci de Simon. Ces spéculums, qui ont tous la même forme (fig. 604), sont au nombre de sept :

millimètres de diamètre;

Pour rexamen de visu, après la dilatation, on se sert encore des spéculums de Simon, ou bien de ceux de Skene ffig-. 605) ou tout simplement d'un Fergusson (diamètre approprié) dans lequel on fait parvenir un faisceau de lumière naturelle ou artificielle. La cystoscopie électrique est ici bien plus commode que chez l'homme.

FiG. 604.

FiG. 6o:

Le manuel opératoire est si simple , si facile à comprendre que je me bornerai à dire quelques mots de la dilatation digitale et de la dilatation avec le spéculum de Simon. Quel que soit le procédé choisi, il y a deux points capitaux à observer : 1, la désinfection complète avant et après l'opération; :2, une grande douceur pendant les manœuvres de dilatation.

-4. Dilatation digitale. — Procédé. — Le sujet étant mis dans la position de la taille à une extrémité de table, vider la vessie avec la sonde ordinaire, écarter les petites

lèvres avec l'index et le pouce gauches, débrider le méat par Irois petites incisions, chacune de 3 millimètres environ, inlrocluire dans le méat le petit doigt de la main droite préalablement huilé, et l'engager peu à peu jusque dans la vessie par des mouvements combinés de propulsion et de rotation.

Si l'on veut avoir une dilatation plus grande, engager rindex dès qu'on a relire le petit doigt, et agir de la même manière.

Enfin , si l'on veut faire l'exploration par le toucher et par ia vue, promener lïndex dans la cavité vésicale, combiner ce toucher avec le toucher vaginal , avec le palper abdominal, puis introduire un spéculum qu'on éclaire et à travers lequel on regarde les divers points de la cavité vésicale. Les résultats qu'on obtient de Texamen visuel sont toutefois assez médiocres, ainsi que j'ai pu m'en convaincre maintes fois.

B. Dilatation avec les spéculums de Simon. — Procédé. Même position. Après évacuation de la vessie et débridement du méat urinaire, pendant qu'on écarte les petites lèvres avec l'index et le pouce gauches, introduire dans le méat le n'^ 1 muni de son embout et préalablement huilé, l'engager peu à peu par propulsion et rotation simultanées; puis, dès qu'il a pénétré à une profondeur de 3 centimètres et demi à i centimètres, retirer l'embout, laisser le spéculum en place quelques instants, et enfin le retirer à son tour.

Le remplacer par le n" :2, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'on arrive au diamètre voulu.

CATHETERISME DES URETERES

Les cathétérisme des uretères, malgré son utilité incontestable, est une opération encore peu goûtée, du moins en France, ce qui tient évidemment aux grandes difficultés d'exécution des procédés naguère connus. C'est pour cela que des exercices répétés sur le cadavre me paraissent désormais nécessaires.

CUIRVRCIE OPERVTO.R".

866 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL UHO-GÉNIÏAL

A l'étranger, Pawlik^ est de tous les chirurgiens celui qui s'est occupé de la question avec le plus de soin et qui a le plus cherché à régler le manuel opératoire. Aujourd'hui les progrès de la cystoscopie électrique font entrer le cathéf, lérisme des uretères dans une phase nouvelle : au IJ procédé réellement difficile et incertain Qe Pawlik ils permettent de substituer une technique aisée, sûre, et, partant, plus susceptible d'entrer dans la pratique générale.

Le cathétérlsme peut être indiqué : 1. pour reconnaitre et marquer la position des uretères, avant de faire sur le col utérin, sur la paroi antérieure du vagin, dans les ligaments larges, une opération où l'on risque d'intéresser ces conduits; 2. pour assurer l'écoulement de l'urine dans le traitement direct des fistules uretérales; 3. pour faire l'examen isolé de l'urine de chaque rein, et pour déterminer, au moyen de certaines substance qu'on fait d'abord passer dans le sang, et qu'on reconnaît dans Turine, s'il y a un ou deux reins, quel est celui qui ne fonctionne plus, etc.

Peut-être évitera-t-on ainsi de renouveler le fait si malheureux de Polk, qui a enlevé sans s'en douter un rein unique ; l'opérée est morte le onzième jour après avoir présenté les phénomènes de l'urémie. Il est vrai aussi d'autre part, que l'existence de deux orifices distincts aux deux angles du trigone vésical ne prouve pas absolu- FiG. 606. ment la duplicité des reins ou du moins leur indépendance (rein en fer à cheval).

On peut se servir pour le cathétérisme des uretères : soit d'une bougie semi-rigide à petit bout olivaire, large de 1 millimètre et demi à 2 millimètres, longue de lo centimètres environ, et un peu courbe à son extrémité uretérale ; soit d'une longue sonde en gomme de Poirier; soit encore d'une sonde métallique de Pawlik. Cette sonde (fig. 606) est longue de 2o centimètres ; son bec mesure

' Pawlik {Langenbeck's Arch., XXXIII, s. 717, 1886); — Voy. aussi M* Schullz (\ouv. arch. d'cbst., p. 49, 1887),

1 millimètre et demi de diamètre, se termine par une extrémité mousse et un peu renflée, porte à la base une fenêtre très allongée et affecte une légère courbure par rapport à la tige rectiligne de la sonde. Cette tige est pourvue à l'autre extrémité d'un manche octogonal, lequel présente un petit indice sur la face qui correspond à la concavité du bec. Un mandrin occupe l'intérieur de la sonde et montre son anneau terminal en dehors du pavillon.

FiG. 607 (d'après Winckel). — Trigone vésical avec les orifices

des uretères.

A. Cathétérisme après dilatation de l'urètre. — Procédé de Simon. — Le sujet étant mis en position de la taille basse, évacuer et laver la vessie, puis faire la dilatation de l'urètre avec le doigt ou un spéculum comme il a été dit précédemment.

Introduire l'index gauche (pour l'orifice uretéral gauche) ou l'index droit (pour l'orifice droit), et reconnaître avec la pulpe le relief transversal musculo-muqueux, ordinairement très net, qui limite en arrière le triangle de Lieutaud et qu'on nomme ligament interuretérique parce que les ori-

868 OPÉRATIONS SUR l'aFPAREIL URO-GÉNITAL

fice des uretères siègent à ses deux extrémités (fig. 007) ; le milieu de ce ligament est à 2 centimètres et demi ou 3 centimètres en arrière de l'orifice vésical de l'urètre. En se reportant à 1 centimètre et demi en dehors de ce milieu, c'est-à-dire de la ligne médiane , chercher la jielile saillie mameloiuiée que représente l'angle postérieur correspondant du Irigone vésical. C'est sur cette saillie que siège l'orifice en bec de flûte de l'uretère, orifice obliquement dirigé en arrière et un peu en dehors.

Conduire la sonde le long du bord correspondant de l'index et l'engager dans l'uretère (fig. 607, bougie en pointillé le long du doigt), ce qui nécessite beaucoup de tâtoimements, même quand on a déjà fait plusieurs exercices de ce genre.

B. Catiiétérisme sans dilatation de l'urètre. — 1*^ Procétlé de Pawlik. — Ce procédé repose sur un certain nombre de données anatomiques qu'il est indispensable de bien connaître.

Lorsque le sujet est mis en position génu-pectorale et qu'on relève la paroi postérieure du vagin avec une valve de Sims qui ne soit pas assez large pour surdistendre la paroi antérieure, on trouve sur celle-ci d'avant en arrière : 1*^ un bourrelet allongé, médian, ridé en travers, qui répond au trajet de l'urètre et qui s'arrête au-dessous de son orifice vésical; 3'^ une surface triangulaire saillante, qui répond exactement au trigone vésical de Lieutaud et qu'on pourrait appeler trigone vaginal de Pawlik (Schultz). Cette surface est limitée sur ses trois côtés par des replis assez, marqués : le repli postérieur, transversal, est un peu en arrière du ligament interuretérique, eicest à ses extrémités que correspondent les embouchures des uretères ; les replis latéraux convergent d'arrière en avant, pour se terminer un peu en arrière de l'exlrémilé postérieure du bourrelet sous-urétral. Voici maintenant la technique du catiiétérisme :

Après avoir mis le sujet dans la position dorso-sacrée (ou génu-pectorale) et placé une valve de Sims sur la paroi postérieure du vagin, vider la vessie, puis y injecter iiOO grammes d'eau pour la distendre convenablement.

Reconnaitre avec la pulpe de l'index gauche le repli pos-

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térieur du trigone vaginal. Introduire la sonde de Pawlik dans l'urètre, et, dès qu'elle a franchi son orifice interne, relever le pavillon pour que l'exlrémilé du bec glisse «à contact sur la paroi vésico-vaginale et puisse être perçue par la vue ou le toucher du côté du vagin. Diriger celte extrémité vers l'un des angles postérieurs du triangle de Lieutaud, et, quand on a rencontré le ligament interurétrique, incliner légèrement le bec ; puis, par de petits mouvements de glissement, d'abaissement et d'élévation, chercher à engager le bec dans l'orifice de l'uretère. On reconnait que l'engagement a eu lieu lorsque la sonde chemine pour ainsi dire d'elle-même d'avant en arrière, tandis que les mouvements de latéralité sont très limités. Si on a passé à côté de l'orifice, l'instrument se meut librement et va bientôt buter contre la paroi postérieure de la vessie De plus (sur le vivant), lorsque la sonde est engagée, on ne tarde pas à voir sortir de l'urine en pelile quantité et par saccades, intermittences qu'on n'observe pas pendant le cathétérisme vésical » (Desnos).

Continuera pousser la sonde dans l'uretère; mais, à un moment donné, comme la portion intrapelvienne de Turetère décrit une courbe à concavité interne, puis anléropostérieure, le bec est arrêté. Alors ramener le manche vers la ligne médiane et l'abaisser assez fortement entre les cuisses : la sonde franchit ainsi le détroit supérieur du bassinet arrive dans la partie supérieure à peu près rectiligne de Turelère. On peut la pousser jusqu'au bassinet.

Répéter les mêmes manœuvres sur l'autre uretère.

-2^ Procédé cystoscopiquc. — Les règles opératoires sont les mêmes inutatis mutandis que pour le cathétérisme cystoscopiquc des uretères chez l'homme. (Voir p. 830.)

Il y a quelques années, pour traiter ruretéro-pyélite par le drainage et le lavage, Emmet et Bozeman ont pratique une opération préliminaire qui consiste à créer une petite fistule vésico-vaginale au niveau de rembouchure de l'uretère malade. Cette opération, connue sous le nom de kolyo-nvetéro-cystotomie, et exposée dans la thèse de SherAvood Dunn (Paris, I88Sj, me paraît n'avoir i)lus déjà qu'un intérêt historique.

TAILLE HYPOGASTRIQUE