MATHIEU
4° Pour la striction et l'arrêt des (ils.
(Suite-)
b. Fil d'argent.
Tord- fil de Denonvilliers (fig. 620) ou de Cogliil.
Ou i)laquc de plomb épaisse de 2 millirn. (fig. 021).
Grains de plomb ou tubes de Gain, et une forte pince pour les écraser.
=J=dbH:^Z£*S*=
Petites plaques de plomb : l'une simplement trouée , laulre déjà airèlée par des grains de plomb qui enserrent des Qls, ceuxci coupes au ras.
Procédé. — Soit à suturer la plaie faite pour la taille vésico-vaginale. Le manuel opératoire est au fond le même que s'il s'agissait de fermer une fistule.
l^"" temps : Avivement des lèvres de la plaie. — Le sujet étant dans la position de la taille, introduire une sonde par l'urètre dans la vessie; la confier à un aide placé à gauche et qui devra déprimer la paroi inférieure de la vessie au gré du chirurgien : faire ahaisser et refouler en
FiG. 622. — Fistule artificielle antéro-postérieure de la cloison vésico-vaginale. Le pointillé indique la zone d'avirement. (D'après Le Fort.)
arrière la paroi postérieure du vagin avec une valve de Sims par un aide placé à droite.
Pendant qu'on pince successivement le pourtour de la plaie au moyen d'une érigne simple ou d'une longue pince à dents de souris, circonscrire la zone d'avivement avec la pointe d'un bistouri. Cette zone doit être large de 10 à
42 millimètres (fig. ()i2-2) : la ligne poinlillée indique la limite de Tavivement dans une fistule de même direction que la plaie de la taille.
Diviser d'arrière en avant la muqueuse et la couche musculaire de cette zone qui répondent aux angles de la plaie: puis, soit avec l'érigne et le bistouri, soit avec la pince et les ciseaux, enlever successivement en bmidelette chaque moitié droite et chaque moitié gauche de la zone, sans jamais intéresser la muqueuse vésicale. Il en résulte une surface cruentée en entonnoir dont le fond est représenté par les lèvres vésicales de la plaie primitive.
^À^ temps : Placement des fils à suture. — Les fils doivent être placés à 5 millimètres les uns des autres; un au milieu, un à chaque angle et les autres dans l'intervalle des précédents. Si la plaie est de 3 centimètres, il faut sept fils. On les place l'un après l'autre de la manière suivante :
La plaie étant antéro-postérieure, se servir d'une petite aiguille de Sims que l'on fixe à angle droit sur un côté de la pince porte-aiguille, ou bien employer une aiguille coudée de Startin ou de Mathieu, Enfoncer l'aiguille à 5 millimètres en dehors de la zone d'avivement, la diriger à travers les tissus vers la plaie piimitive et la faire sortir au-dessous de la muqueuse vésicale, puis l'introduire audessous de la muqueuse vésicale de l'autre lèvre, la diriger à travers les tissus vers la surface du vagin et la faire sortir à o milhmètres de la zone d'avivement (fig. 0^3).
dd. placement du fil à travers la paroi vésico-vaginale sous la muqueuse
vésicale.
Si Ton a employé une aiguille tubulée, chasser le fil en tournant la mollette avec la pulpe du pouce, saisir l'extrémité du fil avec une pince, et le retenir pendant qu'on retire l'aiguille par le trajet parcouru.
880 OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL URO-GÉNITAL
Prendre les deux chefs du fil, nouer leurs extrémités et les fixer momentanément à un petit râtelier ou dans une des rainures d'une plaquette de bois que tient un aide. Cette précaution a pour but d'empêcher Temmèlement des fils.
3*^ temps : Striction et avnH des fils. — Reprendre le fil du milieu avec la main gauche; tirer sur les chefs pendant qu'avec un crochet mousse, tenu de la main droite, on refoule les lèvres de l'entonnoir vers la vessie pour favoriser la coaptation des surfaces cruentés ; remplacer le crochet par un fulcrum dans la rainure duquel on engage les deux chefs du fil; faire glisser le fulcrum jusqu'à la ligne de réunion, et le confier à un aide qui doit le maintenir en place.
Maintenant : a. si le fil est un crin de Florence, faire le nœud du chirurgien, tirer sur les deux chefs avec les doigts ou avec deux pinces à verrou; quand le nœud arrive près du fulcrum, commander le retrait de cet instrument, et serrer modérément le nœud. Assujettir ce nœud par un nœud simple, et couper les chefs à une petite distance.
b. Si c'est un fil d'argent, couper les extrémités des chefs d'un coup de ciseaux, engager les chefs dans les
FiG. 624.
yeux d'un tord-fil, et pendant qu'on les maintient contre la tige avec les doigts de la main gauche, faire tourner l'instrument sur son axe avec la main droite : le fil se tord de plus en plus. Arrêter le mouvement de rotation, dès que la torsion arrive près de la ligne de réunion ; couper la petite torsade à quelque distance avec les ciseaux, et en tourner l'extrémité piquante avec une pince dans la direction du vagin. Répéter les mêmes manœuvres pour le fil le plus reculé, puis pour les autres, d'arrière en avant, jusqu'à ce que la réunion soit achevée (fig. Q-2i).
c. Si l'on veut pratiquer la suture de Bozeman, laquelle est préférée encore par un certain nombre de chirur-
CUEZ LA FEMME
giens, tailler une plaque de plomb ovalaire, y faire autant de Irous qu'on a de Iils (ici sept) en les espaçant de 5mil-
FiG. 625.
FIG. G2t>.
limètres, ployer la plaque un peu en gouttière longitudinale, introduire successivement les chefs de chaque fîl dans chaque trou, tirer sur les chefs de la main gauche, pendant qu'avec un crochet mousse on favorise l'affrontement des surfaces vives, et refouler peu à peu la plaque jusqu'au contact de la ligne de réunion.
S'assurer que la fistule est bien fermée en poussant une injection dans la vessie ; puis,
— la plaque étant maintenue par un aide qui appuie dessous avec une pince à pansement utérin entr'ouverte,
— passer les chefs de chaque fil dans un grain ou un tube
882 OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL URO- GÉNITAL
de plomb, faire glisser le grain ou le tube jusqu'au contact de la plaque, l'écraser sur le fil avec une forte pince et couper le fil au ras avec les ciseaux (fig. 625, 020).
Après l'opération, suivant les cas, suivant aussi les préférences personnelles du chirurgien, on laisse une sonde à demeure, ordinairement celle de Sims (fig, 627), (je préfère celle de Skene) qu'on nettoie de temps à autre, ou bien on fait le cathétérisme fréquent (toutes les trois ou quatre heures). Les points de suture sont enlevés du 8" au 10" jour.
Le crin de Florence, spécialement recommandé par le professeur Poncet (de Lyon), est moins irritant que la soie phénrquée; il est ^lussi bien toléré et plus souple que le fil d'argent. On n'éprouve aucune peine et l'on ne produit aucun désordre lorsqu'on enlève les points formés avec lui. Depuis plusieurs années, je n'emploie que le crin pour les fistules vésico-vagiuales.
COLPOKLÉISIS
Parmi les nombreuses opérations qui se pratiquent sur le vagin, la colpoklèisis ou occlusion vaginale est celle qui me paraît le plus susceptible d'être démontrée avec ressemblance sur le cadavre.
La colpoklèisis, conçue et exécutée pour la première fois par Simon qui lui a donné son nom, consiste à fermer complètement le vagin immédiatement au-dessous d'une fistule urinaire autrement incurable. Elle se pratique, par conséquent, suivant le siège de la fistule, soit au fond du vagin, soit au niveau du bas-fond de la vessie, soit au niveau de l'urètre, soit même, par exception, au niveau du méat; et, en dernier cas, la zone d'avivement s'étend plus ou moins sur la vulve. Il est rare qu'elle réussisse entièrement du premier coup. C'est pour cela que plusieurs chirurgiens ont songé à dériver l'urine dans le rectum par l'établissement d'une fistule recto-vaginale '.
' Voy. Cazin. Arch. gén. méd.. mars 18.S1.
CHEZ LA FEMMK 883
L"urine, après l'occlusion, s'accumule dans le vagin et est évacuée à certains moments soit en totalité, soit en partie seulement. Quand le col de la vessie est détruit, un obturateur est indispensable. On conçoit aussi que, chez les femmes qui sont encore réglées malgré la fistule ou chez qui les règles ont reparu après l'opération, le sangmenstruel s'écoule avec l'urine par Turètre ou par le reste d"urètre. La stérilité est absolue, à moins de pertuis au fond du nouveau vagin, à moins encore, si la colpokléisis est tout à fait basse, que le méat ne se dilate avec le temps à la suite du coït et ne perm.ette ainsi la projection du sperme dans le cloaque vésico-vaginal. En tout cas, si la femme est jeune, si elle n'est pas veuve, il faut avoir l'assentiment formel et de la femme et du mari, après leur avoir expliqué les conséquences ordinaires de l'opération et après leur avoir dit que le seul but de l'opération est la guérison de l'incontinence d'urine.
Quelquefois, au bout d'un temps variable, on voit se former dans le vagin, derrière la barrière faite, un ou plusieurs calculs de volume plus ou moins grand (Simon, Wernher, Nicaise, A. Dubrueil, etc.).
Appareil instrumental :
Une sonde de forme ordinaire ;
Les valves de Sims (modèle Courty) ;
Deux pinces à dents ;
Un ou deux ténaculums:
Des ciseaux mousses courbes;
Un bistouri droit ;
Une pince porte-aiguille de Collin ;
Des aiguilles courbes armées de crin de Florence ou
de soie phéniquée ; Une aiguille de Reverdin ; Un crochet mousse ; Une pince à verrou :
Quelques grains ou tubes de plomb :
Procédé. — Soit à fermer le vagin à 1 centimètre audessus du col vésical.
1'^'' temps : Avivement des parois vaginales. — Le sujet étant dans la position de la taille, — après avoir vidé le
884 OPERATIONS SUR L APPAREIL URO-Gl-MTAL
rectum. — pendant qu'un aide, placé à gauche du sujet, relève la paroi antérieure du vagin avec une valve de Sims, — saisir et soulever un pli transversal de la muqueuse au milieu de la paroi postérieure du vagin, en se servant d"une pince à dents de souris, puis inciser en avant seulement la base du pli ; soulever un pli semblable à gauche par exemple du précédent, inciser de même sa base en joignant les deux incisions, et ainsi de suite, à gauche, puis à droite, jusqu'à ce qu'on ait marqué la limite antérieure de Tavivement sur la paroi postérieure et sur les parties latérales du vagin.
Retourner la valve de Sims sur la paroi postérieure, et, pendant qu'un aide, placé à gauche de l'opérateur, abaisse cette paroi, marquer la limite de Tavivement sur la paroi antérieure, de façon qu'on ait un cercle complet.
Replacer la valve de Sims sur la paroi antérieure, la confier à l'aide placé à droite du sujet, soulever avec la pince la lèvre postérieure de l'incision sur la paroi postérieure, confier la pince à l'aide placé à gauche de l'opérateur, introduire l'index droit comme guide dans le rectum, faire l'avivement d'avant en arrière pendant que l'aide chargé de la pince suit la marche du bistouri. L'avivement doit être fait sur une hauteur de d centimètre et demi à 2 centimètres.
La paroi postérieure et les parties latérales du vagin étant préparées, aviver de même la paroi antérieure, une sonde qu'on a introduite dans la vessie servant de guide.
Exciser l'anneau de muqueuse ainsi détaché et égaliser la plaie avec les ciseaux.
2"^ temps : Placement des fils. — Ceux-ci doivent embrasser tout le fond de la zone avivée, à 3-4 millimètres les uns des autres, sans entrer ni dans la vessie ni dans le rectum.
Les placer successivement avec l'aiguille de Reverdin, 'que je trouve fort commode), en commençant par celui du milieu, et en terminant par les angles, lesquels exigent une attention spéciale.
3*^ temps : Striction et arrêt des fils. — Attirer les chefs du fil du milieu : s'assurer avec le crochet mousse que
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raffrontement est exact, puis nouer les chefs ou les arrêter avec un grain de plomb qu'on écrase sur le fil.
Répéter la même manœuvre du côté des angles, et enfin pour les fils intermédiaires.
Après l'opération, on fait une irrigation antiseptique de la plaie et du cloaque, on met à demeure une sonde de Sims et on couche la malade sur le dos, ou bien on se sert d'une sonde molle de Nélaton et Ton couche la malade sur le ventre. Les fils sont enlevés du S*" au 10' jour.
GATHÉTÉRISME UTÉRIN
Le calhétérisme utérin est une petite opération souvent utile et même indispensable pour le diagnostic ou le traitement de certaines maladies de l'utérus. Mais il exige une asepsie rigoureuse, une certaine habileté manuelle et du discernement pour ne pas exposer à des dangers plus ou moins graves. Ici, je n'ai à m'occuper que de la partie purement technique du calhétérisme; c'est la seule qu'on puisse apprendre sur le cadavre, et cet apprentissage a la plus grande importance, qu'on se destine ou non spécialement à la gynécologie.
Le calhétérisme permet d'apprécier : l*^ la longueur de V utérus, qm est, à l'état normal, de (50 millimètres chez les nuUipares et de ()o millimètres chez les multipares; ^'^ la direction du canal ccrvico-utérin: 3° la capacité du corps de V utérus ; ¥' l'épaisseur de la paroi utérine; 5'^ la mobilité de Vutérus: 6*^ l'état de la muqueuse utérine, etc., sans compter une foule d'autres applications faites en vue du diagnostic ou du traitement, et qu'il m'est impossible d'énumérer.
On se sert de sondes dites utérines ou hystérométres. Les plus usitées en France sont celle de Valleix (fig. (528) et celle de Marion Sims (fig. G':20). La sonde en baleine de Créquy (fig. 030) est très précieuse dans le cas de déviation du canal cervico-utérin, à cause de la flexibilité qu'elle présente pendant son introduction.
OPÉRATIONS SUR l' APPAREIL URO-GÉNITAL
La sonde de Valleix se compose : 1" d'une tige métallique longue de 15 à 18 centimètres graduée en centimètres et munie d'un curseur libre ; il" d'un manche, dans lequel la lige peut être rentrée ; l'instrument est ainsi plus
AQi
FiG. 628.
FiG. 629.
Fl
portatif. La tige est légèrement renflée à son extrémité utérine et courbée dans ses 4 derniers centimètres suivant un rayon de 10 centimètres.
La sonde de Sims longue de Ta à 28 centimètres et également graduée en centimètres se distingue de la pré-
CIŒZ LA FEMME 887
cédenle qui est absolument rigide et fixe en ce que, dans ses 8 à lu derniers centimètres formés d'argent recuit, elle peut être courbée en tous sens au gré du chirurgien.
Le cathétérisme utérin se fait et doit être expérimenté sans et avec le spéculum. Supposons qu'on ait choisi la sonde de Valleix.
A. Cathétérisme sans le spéculum. — Procédé. — Le sujet étant dans la position de la taille, introduire dans le vagin l'index gauche préalablement huilé, le porter au fond du vagin et reconnaître la position du corps de l'utérus et la direction de l'axe cervico-utérin : règle invariable pour tout cathétérisme .
Si la direction est normale (légère antécourbure). déterminer l'orifice utérin externe; placer l'extrémité de l'index, pulpe en avant, contre le rebord de la lèvre inférieure du col, immédiatement au-dessous de l'orifice, prendre de la main droite le manche de la sonde préalablement huilée (et chauffée sur le vivant), et faire glisser son bec sur l'index, concavité en avant, jusqu'à ce qu'il arrive à l'entrée du col.
Pousser doucement le bec dans le canal cervical. D'ordinaire (à moins de mélrite parenchymateuse chronique), le bec se trouve arrêté à 2 centimètres un quart ou "2 centimètres et demi, c'est-à-dire au niveau de l'oi'ifice interne du col qui est la partie la plus étroite et, par suite, le plus dangereux écueil du cathétérisme. Cet arrêt cependant est souvent assez léger pour ne pas gêner la progression de la sonde.
En tout cas, ne jamais forcer, reculer plutôt, varier en divers sens la direction du bec, répéter les tentatives et dès qu'on sent la résistance vaincue, abaisser doucement le manche en arrière, tout en continuant à pousser le bec. Celui-ci est, à un moment, arrêté par le plan résistant qui forme le fond de l'utérus.
Avec l'index gauche ou avec une pince faire glisser le curseur jusqu'à l'orifice externe du col; le tenir fixe sur la tige et retirer la sonde, si l'on n'a voulu que mesurer la longueur de l'utérus.
Une fois l'instrument retiré , vérifier la longueur obtenue.
888 01'ÉRATIONS SUR L APrAREIL URO-GÉMTAL
Chez le vivant, au niveau de l'oiufice interne, se produit quelquefois un serrement spasmodique dont on triomphe sans violence Iiar la pression continue du bec de la sonde.
Quand le bec arrive au fond de Tutërus, la patiente accuse généralement une sensation de soulirance spéciale, bien connue depuis Valleix, et qui est pour nous un précieux indice.
B. Catuétérisme avec le spÉCbLU.M. — Procédé. — Après avoir déterminé par le toucher la position du col de l'utérus, celle du corps et, par suite la direction de l'axe cervico-utérin, placer une valve de Sims en arrière et, au besoin, une autre en avant, les confier à un aide, et conduire l'index gauche contre le col de l'utérus comme dans le procédé précédent.
Prendre la sonde de la main droite, introduire le bec dans le canal cervical, faire retirer les valves, puis, pendant qu'on maintient l'index contre la lèvre postérieure du col, manœuvrer la sonde comme précédemment.
Souvent on trouve grand avantage à fixer l'utérus en pinçant la lèvre postérieure du col avec la pince érigne de Courty. par exemple.
