DU COL UTÉRIN

La dilatation immédiate progressive est préférée aujourd'hui par un grand nombre de gynécologues à la dilatation lente que l'on obtient au moyen de substances qui augmentent de volume par imbibition, telles que la racine de guimauve, celle de gentiane, la laminaire, le tupelo. l'éponge préparée. Cependant, à mon avis, chacune de ces méthodes de dilatation a ses indications propres ; et les méfaits qu'on pouvait imputer à la méthode lente (adénophlegmon des ligaments larges, cellulite pelvienne, péritonite pelvienne, septicémie), sont aujourd'hui tout à fait exceptionnels si l'on se conforme aux règles de l'asepsie.

La méthode lente n'étant pas susceptible d'exercice à l'amphithéâtre, je n'indiquerai que le manuel opératoire de la méthode rapide.

CHEZ LA FEMMK

Celle-ci peut être indiquée tantôt par le diagnostic des maladies du corps de l'utérus (spéculum intra-utérin, loucher, cathétérisme), tantôt pour le traitement de ces maladies et de celles du col, à titre d'opération préliminaire ou d'opération curative. Elle est préliminaire lorsqu'on a en vue le raclage de la muqueuse, de ses fongosités, de débris placentaires, le badigeonnage de la cavité utérine (nitrate d'argent, perchlorure de fer, teinture d'iode, chlorure de zinc, etc.), les injections ou irrigations intra-utérines, l'énucléation de myomes interstitiels, l'extraction de polypes intra-utérins. Elle est curative lorsqu'on l'emploie pour l'endo-cervicite rebelle, pour l'antéflexion et la rétroflexion, pour la sténose de Torifice interne du col, pour celle du canal ou de l'orifice externe du col, avec dysménorrhée et souvent aussi avec stérilité. En ces derniers cas, on l'associe à la discision préalable de l'orifice externe.

La dilatation immédiate progressive se fait soit avec les doigts (auriculaire, index;, après incision bilatérale du

col, procédé de C. Schrôder, soit avec un instrument à valves ou à branches divergentes, tel que le dilatateur de Huguier, celui de Schultze, celui de Pajot (flg. 631), ou celui extrêmement commode de Siredey (fig. 63:2), soit avec des bougies à volume graduellement croissant, bougies coniques de Lawson Tait (A numéros) vissées sur un long manche ; bougies cylindriques de Fritsch et bougies cylindro-coniques de Hégar (fig. 633), les unes et les autres en caoutchouc durci.

Les bougies de Hégar, très nombreuses, ont entre elles une différence de 1 millimètre ou d'un demi-millimètre de diamètre; la plus fine mesure 2 millimètres et la plus grosse, pour la pratique gynécologique, =26 millimètres

OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL URO- GÉNITAL

de diamètre. Naturellement, on s'arrête à tel ou tel numéro, suivant le but qu'on se propose.

Je ne décrirai que le procédé de dilatation avec les bougies : mais on fera bien de s'exercer aux autres procédés de dilatation.

Procédé. — Le sujet étant dans la position de la taille, introduire l'index gauche dans le vagin, reconnaître la position du col et celle du corps de l'utérus, placer deux valves de Sims, l'une en avant, l'autre en arrière, et les confier à un aide.

Saisir la lèvre postérieure du col avec une pince de Museux, abaisser un peu Tutérus dans la direction du vagin, et le tenir immobile.

Pousser une injection d'huile (phéniquée sur le vivant), dans le canal cervical.

Prendre de la main droite une bougie préalablement huilée, le n^ 1 ou le n" 2 de Hégar ; la pousser lentement dans le canal cervical avec de petits mouvements de rotation; quand elle est arrivée à une profondeur de 4 centimètres à 4 centimètres et demi, la laisser en place une demiminute, par exemple, puis la retirer.

La remplacer par le numéro suivant, manœuvrer de même, et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'on ait le degré de dilatation voulu.

FKi. t»32.

FiG. 633.

La méthode antiseptique doit être appliquée avant, pendant et après la dilatation cervicale. Mais il ne faudrait pas croire, répéterais-je avec Fritsch, que le danger d'infection soptique soit le seul danger de la dilatation immédiate.

CURETTAGE DE LUTERUS

Le curettage de T utérus *, opération aujourd'hui usuelle que nous devons à Récamier et que Doléris a eu le mérite de vul.uariser le premier en France sous sa forme nouvelle, consiste à enlever toute l'étendue et la plus grande épaisseur possible de la muqueuse utérine à l'aide d'instruments spéciaux, tranchants ou mousses, d'ils curettes : c'est en somme un véritable raclage qui mord jusqu'au muscle utérin, La muqueuse qui a été soumise au curettagemême le plus radical se régénère peu à peu dans la suite grâce aux restes de chorion et de culs-de-sac glandulaires qu'on a forcément laissés pendant l'opération.

Le curettage vrai, tel qu'il vient d'être défini, est indiqué comme traitement de choix dans toutes les formes d'endométrite chronique : catarrhale, muco-purulente, hémorragique. C'est surtout dans cette dernière qu'il donne les plus beaux résultats. 11 n'est nullement contre-indiqué, du moins d'après mon expérience, par la coexistence de complications inflammatoires péri-utérines. Suivant les cas, tantôt on l'emploie seul, tantôt on l'associe comme prélude ou comme complément à l'ablation des annexes ou à d'autres opérations gynécologiques (amp. du col, trachélorraphie d'Emmet, etc.).

Les moyens et le mode opératoire varient tellement parmi les gynécologues qu'il serait absolument impossible d'en donner un exposé complet. Le lecteur me permettra donc de lui présenter seulement les instruments que j'emploie et la technique que je suis moi-même soit en ville, soit à l'hôpital depuis six années.

' Voy. Doléris (Xouv. Arch. d'obst. et gynéc, 1887); — Bouilly [Soc. chir., 1^90); Gaches-Sarraute (Xouo. Arch. d'obst., 1890); Piche\iu {Gaz. hop., 1890;; — Pozzi Traité de gynéc, 1890).

OPERATIONS SUR L APPAREIL URO-GEiMTAL

Appareil instrumental :

Un écarte-relève-jambes de Clover (Clover's crutch) :

Une valve de Sims ;

Un irrigateur d'Esmarch, avec long tube et robinet ;

Une pince à pansement utérin;

Une longue pince de Museux à érigne double ;

Un cathéter utérin de Valleix :

Un applicateur intra-utérin de Fritsch (fig. 63-4) ;

Une sonde intra-utérine de Bozeman-Fritsch (fîg. 035);

FIG. 63"j.

Divers dilatateurs extemporanés : bougies de Hégar,

dilatateur de Pajot-Leblond, dilatateur de Siredey;

celui d"Auvard est aussi très commode ; Trois curettes fenètrées et tranchantes de Sims, larges

de 4. 6. 9 millimètres (fig. 636); Des ciseaux de Kiichenmeister, en cas de débridement

nécessaire du col ^fig. 637) ; a*rf> i^

Accessoires : ciseaux ordinaires, sonde vésicale,

rasoir.

(L'asepsie en tout el pour tout doit naturellement être minutieuse.)

Procédé. — La femme étant placée en position dorsosacrée à l'extrémité d'une table, les jambes relevées et écartées avec l'appareil de Cover dont la courroie est passée soit simplement derrière le cou soit au-dessus d'une épaule et dans l'aisselle opposée — après s'être placé soi-même sur un tabouret entre les jambes, — raser les organes génitaux externes (désinfecter la vulve et les parties environnantes, puis le vagin et le col de l'utérus), vider la vessie (lo rectum a été évacué la veille par un purgatif et le matin de l'opération par un grand lavement d'eau boriquée), (et faire administrer le chloroforme, si la malade est particulièrement irritable ou qu'elle exige Taneslbésie, car le raclage de l'utérus est très douloureux dans les 2/3 des cas).

Abaisser la paroi postérieure du vagin et le périnée avec une valve de Sims, reconnaître par le toucher vaginal la direction de l'utérus, relever la paroi antérieure du vagin avec l'index gauche et accrocher solidement la lèvre antérieure du col ou, à défaut de lèvre, le fornix antérieur du vagin avec une pince de Museux.

Après avoir retiré à demi la valve de Sims, abaisser doucement l'utérus vers la vulve, — quand il n'est pas immobilisé par des adhérences anormales, — mais sans dépasser le tiers inférieur du vagin ; une descente plus considérable n'est jamais nécessaire et peut avoir des inconvénients, des dangers même.

Pendant que l'utérus est bien fixé avec la pince de

89i OPÉRATIONS SUR l'aPI'AREIL URO-GICNITAL

Museux, mesurer la longueur totale de sa cavité au moyen du cathéter de ^'alleix et apprécier autant que possible l'épaisseur de ses parois. Dilater le canal cervical avec l'instrument de Siredey, jusqu'à ce que son calibre ait un diamètre de 6 à 8 millimètres ; ce qui se fait en deux minutes. Au besoin, si le col est sténose ou scléreux, le diviser à droite et à gauche au moyen de ciseaux de Kûchenmeister dont la lame nue est introduite dans la cavité cervicale et la lame à crochet terminal appliquée à la face externe du museau. Je n'emploie presque plus les bougies de Hégar pour le curettage de l'utérus.

(Désinfecter toute la cavité utérine, en l'irriguant au moyen de la sonde de Bozeman-Fritsch qui est adaptée au tube de l'irrigateur d'Esmarch et qui amène de l'eau bouillie chaude au sublimé 0,2îj p. 4000, puis en la frottant avec l'extrémité rugueuse d'un applicateur de Fritsch autour de laquelle on enroule un cylindre de coton aseptique, imprégné dans une solution de sublimé 4/4..) Alors seulement commence le curettage.

Appliquer la main gauche au-dessus de la symphyse pubienne afin de compléter la fixation de l'utérus. Introduire la curette jusqu'au fond de l'utérus; on constate qu'elle y est parvenue par une sensation spéciale de résistance (par une douleur particulière, si la malade n'est pas endormie), et par la longueur d'engagement de la curette, laquelle est conforme aux données de l'hystérométrie préalable. Porter le tranchant vers l'orifice de la trompe droite par exemple, et abattre d'un trait, de haut en bas, jusqu'à l'orifice interne du canal cervical, la muqueuse qui recouvre le bord droit du corps de l'utérus. Reporter le tranchant en haut à côté du point de départ, puis enlever une nouvelle bandelette verticale et de même longueur sur la partie contiguë de la paroi postérieure. Continuer à dénuder cette dernière par une série de longs traits verticaux et parallèles jusqu'au bord gauche du corps de l'utérus. Dénuder de même à leur tour ce bord et la paroi antérieure. Terminer la toilette du corps utérin en promenant le tranchant de la curette sous la voûte utérine d'un orifice tubaire à l'autre. Il ne faut considérer l'œuvre parfaite que lorsqu'on a senti partout la résistance et le cri particulier du muscle utérin. Une retouche est tou-

CHEZ LA KEMME 895

jours nécessaire ; parfois il en faut deux et même trois.

Après avoir curette le corps, passer au curettage de tout le canal cervical qu'il faut pratiquer avec énergie à cause de la disposition des arbres de vie et de la profondeur des glandes. (L'hémorragie produite par le curettage ainsi exécuté est souvent minime, et n'est jamais inquiétante.)

Débarrasser l'utérus de tous les débris en l'irriguant avec la sonde de Bozeman. (Toucher toute la surface dénudée avec une solution de chlorure de zinc 1/10 au moyen de l'applicateur de Fritsch garni d'un cylindre de coton hydrophile, et faire une nouvelle irrigation pour évacuer le magma jaune rougeâlre crémeux qui résulte du mélange du sang et du chlorure.) Enlever la pince de Museux, refouler l'utérus (appliquer simplement un pansement vaginal à la gaze iodoformée), et retirer la valve de Sims. L'opération est terminée.

Le curettage de l'utérus est une opération à peu près inoflensive si l'on se conforme aux règles de la méthode antiseptique : toutes les statistiques publiées jusqu'à ce jour en fournissent surabondamment la preuve. Moi-même, sur 250 malades que j'ai curettées pour endométrite, n'ai observé aucun accident local ni général du fait de Vopéralion elle-même : mais j'ai eu la douleur d'en perdre une, l'année dernière, à l^Hôtel-Dieu de Toulouse, par une intoxication mercurielle des plus caractérisées.