AMPUTATION DU COL UTERIN

Par amputation du col, afin d'éviter la confusion, il faut comprendre uniquement l'ablation circonfèrentielle soit de sa partie intra-vaginale ou museau de tanche, soit de sa totalité jusqu'au niveau de l'orifice interne de l'utérus. Il y a donc lieu de distinguer d'abord : une amputation sousvaginale et une amputation sus-vaginale. Cependant, comme l'exérèse peut dépasser l'insertion du vagin sans atteindre l'orifice interne de l'utérus, il est absolument logique et pratique de classer également ici Vamputation conoïde de Huguier et Vamputation analogue dite en entonnoir de Hégar. De la précédente définition il résulte qu'on doit distraire la résection bilabiale par laquelle Schrôder

enlève la muqueuse affectée de dégénérescence folliculaire tout en restaurant le museau de tanche.

Les indications sont : i*^ ^90?<r VamputatiGn sous-vaginale du col, l'hypertrophie congénitale ou acquise du museau de tanche, les épithéliomes végétants qui paraissent ne pas remonter ou ne remontent pas au delà de linsertion du vagin, les sarcomes hydropiques ou autres qui sont dans la même condition, la dégénérescence folliculaire en masse, la sténose congénitale ou acquise de certaines formes du col (stomatoplastie utérine), la métrite parenchymateuse chronique et rebelle dans un but régressif (C. Braun), le gigantisme utérin dans le même but (Chalot) ; 2*^ pour C ampjutation sus-vaginale, les épithéliomes végétants ou ulcéreux du museau de tanche dont la zone d'infiltration a dépassé l'insertion du vagin : Hofmeier^ a démontré nettement par des matériaux puisés dans la pratique de G. Schrôder et dans la sienne propre que cette opération peut être suivie d'une cure radicale ; 3*^ pour Vamputation de Huguier, l'allongement dit hyper- Irophique de la portion sus-vaginale du col ; A^ pour l'ampjutation de Ilégar, ce même allongement et les épithéliomes du museau qui s'étendent vers le milieu du canal cervical. Il faut reûonnaître toutefois que cette dernière indication est assez difficile à déterminer dans la pratique, et que le plus sûr alors est de se décider pour l'amxputation sus-vaginale ou pour l'hystérectomie totale.

Appareil instrumental :

Un écarte-relève-jambes de Clover ; Deux courtes valves ;

Un irrigateur d'Esmarch, avec tube et robinet ; Une pince à pansement utérin ; Deux pinces de Museux ; Une longue pince à mors dentés ; Un bistouri droit à lame longue et étroite ; Des ciseaux de Kiichenmeister; De forts ciseaux courbes sur le plat; Quelques longues pinces à forcipressures, mors coniques ;

' Hofmeier {Zeltsch. fur Geb. u. Gyn., XIII, 1883).

l'nc aiguille de Deschamps ;

Des aiguilles de Hagedorn et un porte-aiguille de

Pozzi ; De la soie fine ou des crins de Florence ; Accessoires : ciseaux ordinaires, sonde vésicale, rasoir.

Le praticien ne doit pas oublier que l'amputation même sous-vaginale du col est une opération très sanglante. Je lui conseille pourtant, d'accord avec les chirurgiens modernes, de préférer toujours le bistouri et les ciseaux aux moyens de diérèse mousse (écraseur linéaire, ligature extemporanée, anse galvano-caustique, etc.), et de ne jamais pratiquer l'hémostase avec le thermo-cautère ou le perchlorure de fer à moins qu'il ne se propose de ^^ . , ^^^ cautériser en même temps un moignon f j suspect ou réellement encore infecté de cancer.

.4. Amputation sous-vaginale. — {"Procédé en rave. Il s'exécute avec les ciseaux, et convient spécialement au cancer, cas

où il serait dangereux de sacrifier la nécessité d'une exérèse large à la conservation purement esthétique de lambeaux muqueux.

Mêmes mesures préliminaires que pour le curettage de l'utérus. Les parois du vagin étant écartées avec les valves de f'^*-- ^38.

Sims, saisir la lèvre antérieure du col au moyen d'une pince de Museux et l'abaisser autant que possible vers la vulve. Fendre le col à droite, puis à gauche, jusqu'auprès de chaque fornix latéral, d'un coup de ciseaux de Kûchenmeister.

Saisir la lèvre postérieure du col avec une autre pince de Museux. Diviser transversalement la lèvre antérieure avec les ciseaux courbes près du fornix antérieur (lig. a b, fig. 038), et reprendre le moignon correspondant avec la pince de Museux qui fixait et tendait cette lèvre, pour le maintenir à portée et bien en vue.

Diviser de même transversalement la lèvre postérieure près du cul-de-sac postérieur (lig. c d, fig. 638).

(Faire Thémostase définitive par la forcipressure, l'irrigation très chaude, ou mieux le tamponnement vaginal au coton ; puis, afin de prévenir la récidive sur place, larder le moignon cervical aussi profondément que possible avec une pointe de Paquelin. Pansement à la gaze iodoformée.)

Pour pouvoir pratiquer ainsi rampulation typique du col, il est souvent nécessaire de déblayer d'avance le fond du vagin en cvidant les masses végétantes avec les cuillers de Simon ou en les écrasant et arrachant avec des pinces à plateau denté. Cette opération préliminaire est, du reste, eUe-méme indispensable au point de vue de l'antisepsie.

La perte de sang est bien moindre avec les ciseaux qu'avec le bistouri.

90 Procède cunéiforme de Simon- Marckwald ^ ^ avec quelques modifications de détails. Il doit être préféré au

Fio. 639. — Excision en coin de chaque lèvre du col, et placement des fds de suture.

précédent toutes les fois que la muqueuse intra et extracervicale n'est pas affectée par un néoplasme malin.

Marckwald Arch. f. Gyn.. Bd. VllI, s. 48, 1875)

Pendnnl qu'un aide maintient le col abaissé au moyen d'une pince de Museux implantée dans la lèvre antérieure par exemple (et qu'il assure Tirrigalion continue du vagin à mince et faible iilet avec la canule d'un Esmarch), diviser le col à droite et à gauche d'un coup de ciseaux jusqu'au voisinage des insertions vaginales. Exciser en coin, au bistouri, toute la lèvre antérieure par deux incisions ptiraUèles, qui passent l'une au-dessous, l'autre audessus de la pince de ^luseux, et qui doivent converger entre elles dans la profondeur des tissus : la hauteur et la largeur du coin varient naturellement suivant le volume du col (fig. 039), Pendant que l'aide maintient l'abaissement du col en appliquant la pince de Museux sur la lèvre

FIG. 640. — Suture des lambeaux de chaque lèvre.

postérieure encore intacte, réunir de suite pour (l'hémostase) les deux lambeaux muqueux par une double série de points entrecoupés, profonds et superficiels, à la soie ou au crin de Florence : moment de l'opération toujours laborieux, à moins d'abaisser fortement l'utérus. Couper tous les chefs au ras du nœud sauf ceux de deux ou trois points profonds qui serviront tout à l'heure de moyen de traction et de fixation. (Tamponner momentanément le vagin, s'il le faut.)

Exciser en coin toute la lèvre postérieure par deux incisions analogues aux précédente?, et, tandis que le col est tenu à portée par la traction exercée sur les chefs de fil de

9Û0 OPÉRATIONS SUR l'aPPAKIÎIL URO- GÉNITAL

la lèvre antérieure, suturer les deux nouveaux lambeaux de muqueuse (tig. (HO). Suturer ensuite les commissures droite et gauche du nouvel orifice utérin. (Après avoir complété l'hémostase et fait une toilette régulière, saupoudrer le col avec de Tiodoforme, couper tous les chefs au ras du nœud, refouler Tutérus, et, entre deux valves, appliquer un pansement vaginal à la gaze iodo formée.)

Lorsqu'on pratique Topcration de Simon dans le seul but d'agrandir l'orifice utérin externe, il ne faudrait pas trop compter sur la stabilité parfaite du résultat immédiat, qui est certainement très beau; j'ai dû, au moins pour mon compte, renoncer à cette illusion chez deux de mes opérées, bien cjue le bénéfice anaplastique fût assez sensible.

Pour faciliter l'application régulière des sutures labiales il faut laisser la plus grande longueur possible de muqueuse intracervicale.

B. Amputation sus- vaginale ou totale du col. — i"^ Procède de C. Schroder, d'après Hofmeier ^ : filopressiwe des artères utérines. — Après avoir abaissé le col avec des pinces de Museux, les parois vaginales étant écartées largement avec les valves de Simon, inciser circulairement la muqueuse vaginale autour du col, à un demi-centimètre ou \ centimètre en dehors du cancer; au besoin, comme l'a fait Schrôder, réséquer le tiers supérieur de cette muqueuse tout en arrêtant par le pincement et les ligatures le sang qui provient des artères vaginales. Libérer le col en avant et en arrière par décollement.

Au moyen d'une aiguille de Deschamps demi-mousse, lier en masse et en deux étages, à la soie forte, les bandes plus ou moins épaisses que forment maintenant les tissus des deux paramètres et qui comprennent nécessairement en bas la branche inférieure de l'artère utérine et en haut l'artère utérine elle-même.

Sectionner successivement les tissus paramétriques, au moyen des ciseaux, en dedans des deux rangées de ligatures.

Lorsque le col a été libéré à la hauteur voulue, inciser sa paroi antérieure jusque dans le canal cervical, et placer

' Hofiueier {Grundriss der gyn. Operationen^ p. 178, 1888).

CHEZ LA. TEMMIil

une ou plusieurs anses profondes qui embrassent la paroi vaginale et celle du col, l'aiguille sortant par le canal cervical. Sectionner le col en travers à sa partie supérieure (ligne a b, fig. 041). Réunir la muqueuse vaginale à la muqueuse utérine, et ramener les fils des ligatures latérales dans les angles droit et gauche de la ligne de réunion.

L'ouverture accideutoUe, du reste fréquente, du cul-de-sac séreux de Douglas n'a aucune suite fâcheuse avec la méthode antiseptique. On la ferme soit en unissant les lèvres péritonéales par quelques points de catgut ou de soie Une soit en suturant le péritoine rétro-vaginal au moignon utérin.

— Jusqu'au 1*'' avril 1887, C. Schrôder avait fait 141 opérations de ce genre avec une mortalité de 7,1 p. 100 seulement. Hofmeier, de son côté, n'a eu aucun décès sur 30 malades qu'il a opérées de la même manière.

2° Procédé de Gr. Smùh ^ : forcipressure à demeure des artères utérines. — Position de la taille et membres relevés avec la béquille de Glover. Saisir le col avec une forte pince, abaisser l'utérus le plus possible et confier la pince à un aide qui dirige les mouvements de l'utérus suivant les instructions de l'opérateur.

Les seuls instruments maintenant nécessaires sont : deux grandes pinces à forcipressure de Spencer Wells, des ciseaux courbés sur le plat, et un cathéter utérin droit.

Avec les ciseaux, diviser circulairement la muqueuse vaginale autour du col (assez loin du néoplasme). Avec les ciseaux et l'index gauche, dénuder le col aussi haut que possible en avant et en arrière, ;ms sur le,i côtés. La dissection doit se faire au ras de l'utérus, afin d'éviter en avant la vessie et les uretères, en arrière la perforation du péritoine ; elle sera plus élevée sur la face antérieure que sur la face postérieure du col. Lorsque ce dernier a été décou-

' Gr, Smilh [Abdom, Surgeivj, 3« éd., p. 217, 1889).

CHIHLK'.IE OPÉRATOIRE

vert jusqu'aux limites d'inséparabilité du péritoine rétroutérin, décoller un peu les feuillets séreux de chaque ligament large sur les côtés de l'utérus d'avec le plan de tissus fibro-vasculaires qui est compris entre les feuillets ; ce qui n'est pas difficile.

Saisir ce plan de tissus ainsi isolé entre l'index et le médius d'une main, — le tirer de côté pendant que l'aide attire l'utérus dans le sens opposé, afin de mettre au net la partie inférieure sous-péritonéale du ligament large qui renferme les vaisseaux importants. — et le pincer de l'autre main aussi haut que possible le long des doigts distenseurs entre les mors d'une pince-clamp. Cette manœuvre est faite successivement à droite et à gauche du col. (Si la prise est bonne, on voit cesser aussitôt l'hémorragie qu'a pu produire la pince fixatrice en comprimant ou déchirant les tissus épithéliomateux du coi).

Diviser avec les ciseaux les tissus compris entre chaque pince-clamp et le flanc correspondant de l'utérus ; l'utérus devient alors presque toujours plus abaissable.

Introduire le cathéter dans la cavité utérine comme guide d'exérèse. Diviser la substance utérine avec les ciseaux en obliquant vers le haut ; la section doit se faire sur tout le pourtour et converger vers le cathéter. Les doigts de la main gauche écartent les tissus environnants devant la marche des ciseaux, pendant que l'aide manœuvre l'utérus avec la pince fixatrice et le cathéter de façon à favoriser la section. On peut ainsi enlever le col et une portion considérable du corps sans avoir à craindre l'hémorragie. On peut même enlever la muqueuse utérine dans toute sa longueur sans grande difficulté, si on la divise pendant qu'on l'attire graduellement en bas après la section du tissu musculaire.

(Irriguer la brèche avec une solution antiseptique; tamponner le vagin avec du coton antiseptique, et envelopper également dans du coton les manches des pinces-clamps qui doivent rester en place vingt -quatre à trente -six heures).

Greig Smith emploie ce procédé depuis cinq années avec un succès constant. J'en suis également très satisfait, et l'emploie de-: préférence à celui de Schrôder.

CUliZ LA FEMME 903

C. Amputation mixte en entonnoir de Hégar^ — Le col abaissé au moyen d'une pince de Museux ou d'une anse de fort fil, faire à sa base l'incision circulaire du vagin jusqu'à une profondeur de îi-i millimètres. — Diviser sa paroi antérieure en dirigeant la pointe du bistouri obliquement vers la partie supérieure de sa cavité. (Dès que le canal est ouvert, si Thémorragie est forte, suturer toute la surface du moignon cervical par des points qui unissent la muqueuse vaginale à la muqueuse cervicale, et ménager momentanément les chefs comme moyens de traction.)

Continuer à diviser le col obliquement sur les côtés, puis en arrière. Assurer l'hémostase et suturer les muqueuses cervicale et vaginale entre elles. La hauteur du cône ainsi enlevé varie entre 3 et 4 centimètres et quelquefois davantage, suivant la longueur du col.

La suture, quoi qu'en dise Hégar, n'est pas toujours matériellement possible, et elle est toujours difiicile, plus ou moins imparfaite, aléatoire. Lorsqu'on opère pour un cancer, il y a tout avantage à rejeter la suture et à cautériser la coupe du moignon comme Kœberlé * le fait depuis longtemps avec le thermo- cautère, exemple que j"ai moi-même suivi plusieurs fois.

EXTIRPATION DE L'UTERUS

L'extirpation de l'utérus se fait soit par le vagin (colpohystérectomie ou liyslérectomie vaginale totale), soit par l'abdomen ilaparo-hystérectomie ou hyslérectomie abdominale totale), soit par l'une et l'autre de ces voies {hystèrectomie totale mixte ou combinée), soit enfin par la région postérieure et inférieure du bassin {hystévectomie totale sacrée ou parasacrée). Une simple mention suffit pour l'hystérectomie diie périnéale d'Otto Zuckerkandl (1888) qui consiste à enlever l'utérus par le dédoublement de la cloison rectovaginale : elle ne me parait avoir aucune valeur pratique.

D'une manière générale, l'hystérectomie totale peut être indiquée par le cancer (épithéliome, carcinome, sarcome,

' Hégar el Kallcnbach. Die operative Gynœk.. s. 527, 188G. ' Kœlerlc {Gaz. hebd. de méd. et ch., p. 139, 2G fév. 1886).

90i OPÉRATIONS SL'R L APPAREIL URO-GÉXITAL

adénome malin ou suspeclj el par le fibro-myome. Mais il y a un choix à faire suivant les cas particuliers entre ses diverses espèces, quand on a reconnu ou du moins quand on a cru devoir admettre les avantages de Tablation totale sur les autres méthodes de traitement qui sont disponibles: et encore, quel que soit le choix, faut-il toujours compter malheureusement avec des rapports anatomiques délicats et gênants comme ceux que les uretères affectent avec la partie inférieure de l'utérus et la partie supérieure du vagin. Si l'on opère pour un fibro-myome ou une autre affection bénigne, on est préoccupé de ne pas sectionner, déchirer, arracher, lier ou pincer ces conduits; ces accidents ne sont pas communs, à la vérité, mais le péril subsiste. S'il s'agit d'un cancer, non seulement on court le risque d'offenser les uretères, mais encore on est absolument forcé de limiter l'exérèse dans l'étroit intervalle de 1 centimètre et demi à 2 centimètres qui les sépare inférieurement du col, et Von déroge ainsi constamment au grand principe de l'exérèse lartje, établi pour tous les néoplasmes malins et infectants. C'est là un point majeur qui n'a pas été suffisamment considéré par les auteurs dans l'appréciation thérapeutique de rhystérectomie totale, puis de l'hystéreclomie totale et des hystérectomies partielles appliquées au traitement du cancer. Qu'on enlève tout l'utérus ou qu'on pratique seulement l'amputation sous-vaginale ou susvaginale du col utérin, on fait toujours une opération trop limitée par la présence des uretères (et, si l'on veut aussi, des artères utérines) dans le sens transversal, c'est-à-dire dans le sens de la largeur des ligaments larges, du tissu cellulo-vasculaire paramétrique. Aussi ne suis-je pas étonné que, dans une statistique récente basée sur la grande pratique de C. Schrôder et sur la sienne, Hofmeier^ ait conclu à l'équivalence thérapeutique à peu près complète de Thystérectomie totale et de l'amputation du col. du moins pour le cancer de ce segment utérin, qui est de beaucoup le plus ordinaire.

Les importantes considérations qui précèdent m'amènent à reproduire ici, avec quelques additions, les données anatomiques que j'avais consignées dans ma première édi-

' Hofmeier (.l/iz/ic/t med. Woch.. n°' 42-43, If. 90).

CHEZ LA FKMME

lion (1880) et qui concernent spécialement les rapports des uretères et des artères utérines au point de vue de l'hystérectomie totale et de l'amputation totale du col.

L'utérus reçoit de chaque côte trois artères [ûg. 6i2) : une peu dcveloppce à l'état de vacuité (1 millim. à 1/2 millim.) et comprise

FiG. 642.

U, utérus; — T, trompe gauche; — 0, ovaire gauche; — Ya, vagin, ouvert transversalement en iiaul. pour montrer le museau de taaclie e; — Ve, vessie réduite par excision à sa paroi inférieure ; — ur, ur, uretères droil el gauche ; — «?•, ar, arlères utérines droite et gauche; — pi\ pr, artères précervicales droite et gauche ; — to, artère tubo-ovarienne gauche.

dans le ligament rond, c'est V artère funiculaire,hra.nch.e de l'épigastrique; une deuxième assez volumineuse (1 millim. 1/2 à 2 millim.), analogue à l'artère spermatique de Thomme et qui vient aboutir à un centimètre au-dessous de l'insertion de la trompe, c'est Vartere tubo-ovarienne, branche de l'aorte abdominale, appelée à tort utéroovarienne, puisqu'elle ne concourt réellement pas à l'irrigation de l'utérus ; une troisième plus volumineuse encore, Vartere utérine, branche de l'iliaque interne, qui va s'anastomoser à plein canal avec la précédente au-dessous de la trompe contre le corps de

906 OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL URO-GÉNITAL

lutcrus. L'artère utérine, dès sa naissance, descend dans le pli de Douglas, côtoie Turetère situe en dedans d'elle et, arrivée à la base même du ligament large au n'iceau de L'orifice externe du col, point le plus inférieur de son trajet descendant, passe audevant de l'uretère ; puis elle remonte vers le bord de l'utérus, en formant une anse flexueuse, à concavité supéro-externe, entourée de nombreuses et grosses veines ainsi que d'une gangue de tissu flbro-musculaire. Cette anse est adossée au cul-de-sac latéral du vagin, un peu en avant du diamètre transversal du col, et atteint le bord de la portion sus-vaginale du col au-dessus de l'insertion vaginale de telle sorte qu'une ligature verticale embrassant le cul-de-sac, remontant à un centimètre et demi et mieux 2 cent., et placée à 10 millim.du col, comprendra sûrement l'anse formée par le tronc de l'artère utérine. Le calibre de cette anse, qui est renflée, mesure 2 millim. 1/2 à 3 millim. La distance entre le col et l'uretère, espace disponible pour la ligature ou la forcipressure, est de 10 à 12 millim. seulement; Morrison W'atson et Gr, Smith lui donnent aussi 12 millim.; d'après Ricard', qui a publié ses recherches après les miennes dont il semble n'avoir pas eu connaissance puisqu'il ne me cite pas, l'intervalle serait de 1 cent^^. 1/2. Mais avec l'abaissement de l'utérus, d'après l'expérience clinique, on peut l'évaluer à 2 cent, au moin,s. Il ne faut donc pas trop s'éloigner du col. sous peine de couper, de lier ou de pincer l'uretère. Après avoir abordé l'utérus, l'artère utérine se replie sur elle-même en une série d'ondulations serrées jusque sous la trompe, et, comme Ricard le fait également remarquer, elle s'incruste dans le tissu fibro-musculaire du bord utérin, si bien que « le scalpel suit péniblement ses flexuosités » . Les données de Kocks, qui prétend que les artères utérines sont assez éloignées de l'utérus pour qu'on jiuisse énucléer ce dernier sans les intéresser, sont par conséquent fausses et préjudiciables au point de vue pratique opératoire. Le ch'irurgien ne doit pas oublier que le tronc artériel avec ses flexuosités nombreuses e7i avant et en arrière est maintenu contre le flanc de l'utérus par une gangue de tissu conjonctif et que l'hystérectomie sous-artérielle est tout à fait illusoire. L'éloignement n'existe qu'après dissection sur les préparations anatomiques.

Pour comiilcter les applications de l'anatomie à la chirurgie, je rappellerai l'existence d'une branche importante qui est fort bien indiquée dans une figure partout reproduite de Hyi-tl et que j'ai retrouvée jadis dans toutes mes préparations. Cette branche naît, par un tronc de 4 à 5 millim. seulement, de l'artère utérine même un peu après que celle-ci a croisé l'uretère ; elle se porte transversalemenl en avant et un peu en haut vers le cul-de-sac antc-

' Ricard (Semaine méd., p. 39, 1887).

rieur du vagin sur lequel elle s'anastomose par quatre ou cinq rameaux avec les rameaux de la branche homologue du côté opposé. On pourrait la nommer artère précervicale. Est-ce cette artère ou l'artère utérine elle-même qui est le siège du pouls vaginal que l'on constate pendant la grossesse, pendant les inflammations aitruès de l'utérus ou de ses annexes, etc.?

A. — HYSTERECTOMIE VAGINALE TOTALE Opération de Récamier-Czerny.

C'est Récamier qui, le premier, en 1829, a réglé le manuel opératoire de l'hystérectomie vaginale dans ses parties essentielles, notamment en ce qui concerne la ligature massive des artères utérines, artères les plus importantes de toutes. Mais son heureux exemple et celui de Sauter, son devancier, furent suivis de tels désastres que Topéralion est restée longtemps condamnée à l'oubli. Elle n'a de nouveau attiré l'attention des chirurgiens qu'en 1879, sous l'impulsion de Czerny \ qui Ta celte fois définitivement établie dans la thérapeutique moderne. On la pratique aujourd'hui dans tous les pays.

L'hystérectomie vaginale est indiquée : 1" Pour le cancer du canal cervical, pour celui du corps de l'utérus, et aussi, d'après bon nombre de chirurgiens, pour toutes les formes de cancer du col, de préférence aux amputations partielles. Mais l'intervention n'est généralement admise qu'aux conditions suivantes : mobilité de l'utérus, intégrité des paramétres, absence d'engorgement ganglionnaire pelvi-latéral, tous phénomènes établis par le toucher combiné et par le prolapsus artificiel de l'utérus, au besoin sous le chloroforme. L'infiltration des culs-de-sac vaginaux, si elle parait se limiter à la muqueuse, n'est pas une contre-indication opératoire (C. Schroder, Richelot et quelques autres confrères).

2*^ Pour toutes les suppurations pelviennes bilatérales (Péan - et Segond ^) : salpingo-ovarites, pelvi-péritonite,

' Czerny {Wien med. Vi'och., n"* 45-49, 1879).

' Pcan (Bull, de l'Acad. de médecine, p. 9, et Congrès intern. de Berlin, 1890).

* Segond. De V hystérectomie vaginale dans le trait, des suppurations périutérines, Paris, 1891.

pelvi-cellulite. Pozzi ', Terrillon -. estiment, au contraire^ que la laparotomie est préférable dans la plupart de ces cas, et qu'il faut réserver Thystérectomie vaginale, castration utérine de Péan, aux suppurations exceptionnelles qui baignent en quelque sorte l'utérus et qui s'accompagnent de plastron abdominal . La laparotomie doit rester la méthode de choix, et l'incision vaginale de Laroyenne n'est pas. d'autre part, à dédaigner. « En tout cas, dit fort bien Auvard^ la castration utérine ne saurait être tentée que lorsqu'il est prouvé, par un diagnostic bien mûri, que la guérison de la femme est impossible sans supprimer les fonctions génitales, b Telle est aussi ma manière de voir, d'après l'observation des nombreuses malades que j'ai eu à traiter.

3'^ Pour les utérus polymyomateux qui sont le siège d'hémorragies graves autrement incoercibles, à condition toutefois que le volume de l'utérus ne dépasse pas celui du poing; et encore l'indication est-elle commune à la castration ovarienne. Le choix dépend, en définitive, de préférences personnelles.

4rO Pour les métrites chroniques qui restent excessivement douloureuses, intolérables, après l'ablation uni ou bilatérale des annexes utérines. Ces cas sont rares.

5*^ Pour les grandes névralgies pelviennes (Richelot) '* : phénomènes douloureux graves, permanents et rebelles qui siègent dans l'utérus ou les ovaires, sans aucune lésion appréciable de ces organes, et qui s'accompagnent d'un état névropathique plus ou moins accentué.

6'^ Pour quelques cas de prolapsus complet d'un utérus volumineux.

7*^ Exceptionnellement, pour une inversion utérine irréductible.

A l'heure actuelle, l'iiystérectomie vaginale s'exécute selon deux grandes méthodes hémostatiques : dans l'une,

• Pozii (Bull. Soc. Chir., p. 790, 1S90); — Poz/i et Baudron ;7?eu. Je chir., août lS91j.

= Terrillon {Soc. chir., p. 5Û0, 1890; et Bull. gén. thérap., 30 nov. 1891).

' Aiivai-d. Traité prat. de gynécol., ip. 281, 1892.

' Richelot (ï^oc. chir., 9 novembre 1892, et séances suivantes).

CHEZ LA KEMME 909

qui est ancienne et qu'on peut appeler mèlhodc de la fîlopressure iuuUiplc ou parcellaire^ la diérèse para-utérine de chaque ligament large n'a lieu que peu à peu, par étages successifs, au fur et à mesure qu'on vient de lier une petite partie de la hauteur du ligament; dans l'autre, que je nommerai méthode de la forcipressure à demeure, et dont nous devons à Richelot et à Péan la technique réglée ainsi que l'emploi systématique, on ne divise chaque ligament, soit d'un trait, soit en traits successifs, qu'après l'avoir saisi avec une longue pince spéciale ou avec une série de pinces graduellement superposées, et ces pinces doivent rester en place durant trente-six à quarante-huit heures pour assurer l'hémostase définitive. Cette méthode a sur la précédente deux grands avantages : la facilité et la rapidité de l'exécution, et elle est aussi sûre.

1*^ MÉTHODE DE LA FILOPRESSUUE MULTIPLE. — LcS procédés qui ont cours dans la pratique sont trop nombreux pour qu'il soit possible de les exposer tous. Gela ne me parait même pas utile : il suffit de connaître un type étaJDli sur la sélection comparée, quitte à le modifier suivant les éventualités cliniques.

Appareil instrumental :

Un Clover's crutch ;

Un irrigateur d'Esmarch avec tube et robinet;

Une valve courte de Sims ou de Herrgott :

Une valve antérieure à irrigation continue de Fritsch

ou de Péan, si l'on veut; Deux écarteurs vaginaux coudés

de Richelot (fig. 643) ; Une pince à pansement utérin ; Deux pinces de Museux ou mieux

deux pinces prenantes à mors

dentés larges de Richelot (fig.

044); Les trois bistouris de Richelot (fîg.

G4o, 04(5, 047), ou seulement

un long bistouri à lame courte p-iQ, 643,

et étroite; Une longue et large spatule mousse à décollement

utérin ;

Une forte aiguille de Deschamps demi-mousse :

Des aiguilles courbes de Hagedorn et un porte-aiguille

de Pozzi ; Quelques longues pinces hémostatiques à mors ordinaires ; De longs et forts ciseaux à lames mousses, droites ou légèrement courbées sur le champ ; Soie forte n''-' 3 à o et catgut fort;

FiG. 644.

Accessoires rasoir.

ciseaux ordinaires, sonde vésicale,

Procède éclectique. — (Après avoir préparé pendant quelques jours l'asepsie du vagin et des organes génitaux

externes, administré la veille un grand purgatif, donné un grand lavement simple deux heures avant l'opération, évacué la vessie, rasé et désinfecté de nouveau les parties génitales, enfin établi Tanesthésie chloroformique), le sujet étant mis en position dorso-sacrée avec la béquille de Clover, le bassin convenablement relevé et débordant, une sonde de femme placée à demeure dans la vessie, procéder à l'opération ainsi qu'il suit :

1*^ Prolapsus artificiel de ruiérus eî incision du cul-desac antérieur du vagin. — Placer une valve courte de Sims dans le vagin, déprimer sa paroi postérieure et le périnée, saisir chaque lèvre du col avec une pince prenante de Richelot et abaisser peu à peu l'utérus jusqu'à ce que le col soit aussi près que possible de la vulve. Quand la prise ne peut se faire solidement sur le col. pincer les culsde-sac latéraux avec deux griffes de Museux, et produire le prolapsus utérin par traction bilatérale.

Pendant qu'un aide continue à déprimer le périnée avec la valve de Sims et maintient l'abaissement de l'utérus, un autre aide écartant les parois latérales du vagin avec deux valves coudées et étroites, faire au bistouri une incision demi-circulaire de toute l'épaisseur de la paroi du vagin à i centimètre au-dessus du bord libre du col (et, en tout cas, à une distance suffisante du néoplasme, si l'on opère pour un cancer:.

L'incision doit arriver en profondeur jusque dans le tissu cellulaire périvaginal. et en largeur jusqu'aux extrémités du diamètre transversal du col. Le bistouri doit être conduit perpendiculairement à la surface du col. (L'hémorragie produite par cette incision est rarement inquiétante; au besoin on l'arrêterait en faisant la filopressure multiple et transversale de la lèvre vaginale.)

2*^ Décollement de la vessie jusqu'au cul-de-sac vésicoutérin du péritoine. — Avec l'extrémité de l'index droit ou une spatule mousse déchirer peu à peu, de bas en haut, et d'un côté à l'autre, le tissu cellulaire lâche qui unit la paroi postérieure de la vessie à la face antérieure du col, puis du corps de l'utérus, en contrôlant de temps à autre la régularité de la diérèse avec la sonde qui est placée dans la vessie. Par l'habitude on arrive à se passer de la

912 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL URO-GÉNITAL

sonde et à faire librement le décollement de la vessie. On peut aussi très efficacement éviter l'ouverture de cet organe en relevant au fur et à mesure sa paroi inféro-postérieure au moyen d'un long écarteur coudé. Si la vessie est ouverte malgré tout et qu'on s'aperçoive de Taccident, il faut de suite fermer la brèche par quelques points de suture perdue à la Lembert.

Poursuivre le décollement de la vessie jusqu'au cul-desac séreux, c'est-à-dire jusqu'à ce qu"on sente un défaut de résistance ou une membrane tendue transversalement entre la vessie et l'utérus. La hauteur de ce décollement varie entre 3 et 4- centimètres, quelquefois plus. L'hémorragie est insignifiante.

3*^ Incision dit cul-de-sac postérieur du vagin et ouverture de Vespace de Douglas. — Pendant que l'un des aides relève le col vers la symphyse pubienne au moyen des pinces fixatrices, joindre les extrémités de la précédente incision par une autre incision demi-circulaire en divisant franchement toute V épaisseur (-4 à u millimètres) de la paroi vaginale et en dirigeant le tranchant vers le col. L'incision doit se faire à 1 centimètre et demi ou '^ centimètres en arrière du bord libre du col. L'ouverture du rectum est, du reste, beaucoup moins à craindre que celle de la vessie : il y a entre le rectum et Futérus un espace d'au moins 3 à4 centimètres.

L'espace de Douglas une fois ouvert dans toute sa largeur, imiter, si l'on veut, la conduite d'A. Martin en plaçant sur la lèvre vaginale une série de ligatures transversales qui embrassent la paroi du vagin et le péritoine qui la tapisse en arrière : on diminue ainsi la perte de sang, et l'on évite les décollements ultérieurs possibles de cette séreuse. Mais cette manœuvre n'est pas nécessaire, beaucoup de chirurgiens la négligent.

(Placer profondément dans l'espace de Douglas une éponge aseptique montée, afin de proléger autant que possible le péritoine contre l'infection et de mettre l'intestin grêle hors d'atteinte.)

4° Filopressure étagée et section progressivement ascendante des ligaments larges. Division du cul-de-sac vésicoutérin du péritoine. — Pendant que l'un des aides attire

CHEZ L\ ku:mme

fortement le col en bas et à gauche, par exemple, passer l'index gauche dans l'espace de Douglas derrière la partie inférieure du ligament large droit (par rapport à l'opérateur) ; traverser toute l'épaisseur de ce ligament d'avant en arrière, à 1 centimètre et demi du col^ à une hauteur analogue, avec une aiguille de Deschamps armée d'une anse

FiG. 648.

de soie n*^ -4 et tenue de la main droite (fig. 6-48) ; faire descendre sur la pulpe de lindex le bec de l'aiguille jusqu'à ce qu'il apparaisse au-dessous du ligament; attirer un chef de l'anse avec une pince à forcipressure; le retenir pendant qu'on retire l'aiguille ; puis élreindre vigoureusement dans l'anse la partie inférieure du ligament en employant le nœud du chirurgien et en accompagnant le nœud jusqu'au ras des tissus avec les deux index ou deux pinces à forcipressure. Par précaution ajouter un nœud simple. Faire une ligature analogue à la partie inférieure de l'autre ligament large. On a ainsi lié les deux artères utérines. Avec des ciseaux droits, à droite et à gauche, sectionner le pont

914 OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL URO-GÉNITAL

de tissu intermédiaire à la ligature et à l'utérus. Cette section doit se faire à 6 millimètres au moins en dedans de la ligature, afin que celle-ci ne risque pas de glisser.

Abaisser encore, si possible, l'utérus. Placer une autre ligature semblable, de la même manière, à droite et à gauche, au-dessus des précédentes; la partie étreinte ne doit pas avoir plus de 1 demi-centimètre de hauteur. Puis sectionner les tissus entre l'utérus et le nouvel étage de ligatures.

Si le cul-de-sac antérieur du péritoine est maintenant bien à portée, comme c'est la règle, — le saisir avec une pince pendant qu'on relève la vessie avec l'index gauche ou une valve coudée; l'ouvrir avec précaution d'un coup de ciseaux près de la pince, passer un ou les deux index par la boutonnière ainsi faite et déchirer complètement le cul-de-sac à droite et à gauche.

Pendant que l'utérus est abaissé de plus en plus, placer successivement deux autres ligatures toujours superposées à droite et à gauche du corps de l'utérus; la plus élevée de ces deux doit comprendre le ligament rond et la trompe, par conséquent les artères funiculaire et tubo ovarienne. Achever l'extirpation de l'utérus en coupant les ligaments ronds et les trompes en dedans des dernières ligatures; et enlever l'éponge montée qui avait été placée dans le Douglas.

5"^ Ablation des ovaires.

L'observation aurait démontré qu'après l'extirpation de l'utci'us les ovaires s'atrophient; mais il est, je pense, plus sage de ne pas trop compter sur un processus involutif qui est loin d'être constant et qui, en tout cas, peut mettre un temps plus ou moins long à s'établir et à se terminer. Après l'hystérectomie totale, les ovaires ne sont pas seulement inutiles, ils j^euvent être le point de départ de divers accidents graves, ils peuvent aussi être le siège d'une récidive cancéreuse (Sânger) *. Il faut donc les enlever dans tous les cas, que les malades soient ou non encore réglées, à moins que cette opération complémentaire ne soit maténellemetit impossible ou trop dangereuse .

6*^ Traitement de la plaie vaginale. — Après avoir coupé près du nœud sur le bout de l'index, avec de longs ciseaux

' Siinger (C. /. Gyn., 557, 1890).

courbes, étroits et mousses, tous les chefs des ligatures latérales des ligaments larges, nettoyer le fond de la plaie et l'espace de Douglas avec de petits tampons (de coton liydrophile imprégnés dans une solution chaude salicylique, 3 p. lOUU par exemple et montés sur des porte-éponges ou simplementsurdelonguespincesàforcipressureordinaires). A l'exemple de Pozzi, « placer un point de suture sur chaque commissure de la plaie vaginale pour la rétrécir, — et, avant de la serrer, introduire dans le Douglas, avec des pinces, en guise de drain capillaire, une lanière de gaze (iodoformée), doublée à son extrémité supérieure et dont les deux chefs sont ensuite pelotonnés dans le vagin et rendus reconnaissables en y nouant un fil. D'autres bandelettes, très modérément tassées, complètent le pansement ».

D'autres cliirurgiens, en France, laissent la plaie vaginale tout à fait béante et se bornent à tamponner mollement le vagin avec de la gaze iodotbrmce. En iVllemagne, au contraire, ainsi que l'a rapporte Olshausen au Congrès international de Berlin (1890;, la plupart ferment complètement la i^laie vaginale jiar une suture de catgut : la guérison est ainsi très simple et se lait par première intention. Peut-être est-ce réellement là la pratique la meilleure, abstraction faite naturellement des cas où Ton opère au milieu du pus ou d'une inl'ection manifeste.

L'hystcrectomie vaginale totale par filopressure multiple est encore celle qui est le plus usitée dans presque tous les pays pour le traitement du cancer. Sa mortalité actuelle oscille entre 5 p. 100 et 10 p. 100. Quant aux résultats thérapeutiques, on peut dire que la survie de 2 ans sans récidive existe dans la proportion de 47,5 p. 100 lOlshausen), qu'on compte un très petit nombre de guérisons définitives, et que le soulagement a été remarquable dans presque tous les cas de récidive. La récidive a lieu rarement dans le vagin, presque toujours dans les paramètres et les viscères abdominaux.

2*^ MÉTHODE DE LA FORCIPRESSURE A DEMEURE. — L'idée

de celte méthode appartient à Spencer Wells qui l'a émise en 1882. Jennings et Péan l'ont mise les premiers à exécution, mais dans des cas de nécessité et d'une manière accidentelle. La méthode proprement dite n'a donc été créée, semble-t-il, que du jour où Richelot ^ en a le pre-

' Richelot (Acarf. de m éd., 13 juillet 1886; Un. »wJt/., juillet 1886; et thèse de DeMadec, Paris, 18S7j.

mier nettement établi la portée générale, réglé l'instrumenlation et le manuel opératoire, préconisé l'application systématique et régulière à tous les cas d'hystérectomie vaginale totale.

On doit distinguer aujourd'hui deux modes opératoires, suivant que l'intervention a lieu pour le cancer ou pour

FiG. 649.

FiG. 650.

une suppuration péri-utérine. Dans le premier cas, opération de Ptichelot, on enlève tout Tutérus en bloc; dans le

CIli:Z L.V FEMME

second, opération dr Péan, l'ablation de cet organe a lieu par morccUcmcnt. Cependant, ce qui constitue, à mon avis, l'originalité de cette dernière opération, c'est bien moins la technique que Y indication opératoire.

a. Procède de Hichelot. — Même appareil instrumental que pour l'hystérectomie par filopressure multiple (voy. p. 90U), si ce n'est que l'aiguille de Deschamps est remplacée : 1 "par deux/) ùîcesclarnpx de Hichelot (fig. 04-9 . destinés à la forcipressure des ligaments larges, légèrement courbes sur le champ, et dont les mors ont une longueur de M centimètres ; Doléris et Doyen ont imaginé dans le même but d'autres pinces spéciales qui portentleurnom ; 2"parune sériedepinces longuettes à forcipressure, les unes droites, les autres légèrement courbes sur le plat {fig. (5^0 et Col), destinées à saisir les points saignants de la tranche vaginale.

l*^' Prolapsus artificiel de Vutèrus et incision du cul -de-sac antérieur du vagin. — Mêmes manœuvres que" dans le procédé éclectique (p. 911).

2° Décollement de la vessie et large ouverture du cul-de-sac vésico-vtérin du péritoine. — Décoller également la vessie comme dans ce procédé; seulement, dès qu'on est parvenu au cul-de-sac séreux, soulever la vessie avec l'index de la main gauche, et, si le doigt ne suffit pas à perforer la séreuse, conduire une pince auras de l'utérus, saisir le péritoine, l'attirer et y faire une boutonnière avec le bistouri ou les ciseaux. Puis, introduire les deux index dans la boutonnière et la déchirer largement. Placer une éponge montée ^,^ ^r , dans 1 ouverture béante.

3'^ Incision du cul-de-sac postérieur du vagin et ouver-

^18 OPÉRATIONS SLR LAPPAREIL URO- GÉNITAL

ture de V espace de Douglas. — Comme dans le procédé éclectique (p. V)i:2).

4'^ Fore (pressure de toute la hauteur de chaque ligament large soit avec une pince-clarnp. soit avec deux pinces longuettes étagées. — : L'utérus convenablement abaissé, après avoir complété, s'il y a lieu, par quelques coups de bistouri à droite et à gauche le dégagement du col, introduire l'index de la main gauche en avant de l'utérus et accrocher le bord supérieur d'un ligament large, le gauche par exemple: puis, prenant une pince-clamp, introduire un mors dans l'ouverture postérieure du péritoine et l'autre dans la déchirure antérieure. Le ligament se trouve ainsi embrassé. Pousser de bas en haut; le doigt placé en crochet indique si l'extrémité de la pince a dépassé le bord supérieur. Alors serrer au dernier cran, couper au ras de l'utérus, et attirer l'organe en dehors. Le pincement et la section du second ligament large se font à ciel ouvert.

Telle est la technique pour le cas facile. Si au contraire l'utérus descend avec peine, les parties latérales du col étant bien dégagées, au lieu d'aller chercher le bord supérieur peu accessible, saisir d'abord avec une pince longuette droite la moitié inférieure du premier ligament large: les mors de la pince, un peu moins longs et moins puissants que ceux de la pince-clamp proprement dite sont introduits de la même manière. Puis, couper au ras de l'utérus dans toute la hauteur de la pince. En faire autant sur la moitié inférieure du second ligament large. L'organe ainsi libéré à droite et à gauche dans une grande étendue, se laisse abaisser avec moins d'efforts. Pincer la moitié supérieui'e du premier ligament large avec une autre pince longuette, et couper au ras de l'utérus. Le corps devenu tout à fait accessible, pincer de même la moitié du second ligament large, et enlever l'utérus par une dernière section.

Il reste deux pinces dans le premier cas, quatre dans le second, c Mais il faut s'attendre, observe justement Richelot. à en laisser davantage, à employer des pinces hémostatiques ordinaires, longues, droites ou courbes: car des vaisseaux peuvent saigner avant ou après l'ablation de l'utérus, sur la section du vagin ou dans le tissu cellulaire. »

Cni:Z LA FEMME 919

5° Traitement de la plaie vaginale. — Laisser la plaie béante (bourrer le vagin avec des tampons lâches de gaze iodoformée, puis envelopper les pinces avec de la même gaze et les bien soutenir entre les cuisses, quand la malade est reportée au lit).

Les pinces sont retirées au bmit de 36 heures. On sonde l'opérce jusqu'à l'ablation des pinces (je préfère une sonde molle à demeure, celle de Pezzer par exemple), et l'on ne l'ait le premier pansement vaginal que le 5" ou 6* jour. L'opérée peut ordinairement se lever vers la fin de la 3® semaine.

Le procédé de Richelot permet de faire l'iiystérectomie vaginale en 20 à 30 minutes dans les cas ordinaires, tandis qu'il faut au moins deux fois plus de temps pour l'hystérectomie par iilopressure.

b. Procédé de Pf'«/i, d'après Segond^, qui en a développé tous les avantages. — 11 faut une instrumentation spéciale, comme celle que Péan a fait construire chez Mathieu :

Deux longs écarteurs vaginaux, l'un supérieur, l'autre

inférieur (fig. 052 et 653); Plusieurs pinces de Museux à dents multiples; De nombreuses pinces à forcipressure , les unes à

mors longs, les autres à mors courts ; De forts ciseaux, les uns droits, les autres courbes sur

le plat; Plus, des pinces porte-tampons à anneaux dorés de

Segond.

La femme étant placée dans le décubitus latéral gauche quand l'utérus ne se laisse pas abaisser, — ou dans la position dorso-sacrée si cet organe semble plus facilement céder aux tractions, — la vulve étant maintenue béante par des écarteurs coudés et le col solidement saisi par une pince de Museux, — inciser la muqueuse vaginale comme dans toute hystérectomie, libérer le col aussi haut que possible par voie de décollement et procéder au morcellement. Celui-ci se fait progressivement par étapes successives, et chacune de ces étapes comporte quatre manœuvres spéciales : i" la libération des faces antérieure et postérieure

' Segoud. De l'hystérectomie vaginale dans le traitement des suppurations pelviennes, Paris, 1891 ; et Soc. de chir., 25 fév. 1891, 4 mai 1892.

de en

ru té rus: '2'^Ia section des ligaments larges; 3° la division deux valves de la portion d^utérus libérée par les deux manœuvres précédentes; A"^ Vexcision des deux valves ainsi obtenues.

Libérer les faces antérieure et postérieure de l'utérus par décollement juxta utérin, à l'aide de l'extrémité mousse du longécarteur de Péan qu'on manœuvre à la manière d'une rugine.

(J"ai vu Segond décoller la vessie avec le doigt et ouvrir le cul-de-sac postérieur avec le bistouri.)

FiG. 653.

Pendant que les deux écarteurs qui ont été introduits contre les deux faces antérieure et postérieure de l'utérus soit par décollement sous-péritonéal (soit par effraction des collections purulentes juxta-utérines), soit encore par pénétration intra-péritonéale, restent en place pour protéger la vessie et le rectum, saisir dans une pince à mors parallèles

CMEZ LA FEMME 921

la portion des ligaments larges correspondant au segment utérin rendu accessible et visible par les écarteurs. puis la seclionner au ras de l'utérus.

Diviser en deux valves, Tune antérieure, l'autre postérieure, le segment d'utérus ainsi isolé par la section partielle des ligaments larges, elles exciser l'une après l'autre, après avoir pris soin de fixer la base de chacune d'elles par deux pinces à abaissement. Un premier segment d'utérus (3 centimètres de hauteur), serjment cervical, est de la sorte excisé.

Répéter aussitôt les mêmes manœuvres pour la portion restante du corjfs utérin. On arrive ainsi à pratiquer peu à peu l'ablation totale de Tulérus. Le morcellement total se fait en deux, à quatre temps, suivant la hauteur de l'organe*.

Tamponnement de la cavité pelvi-vaginale avec de la gaze iodoformée; sonde à demeure dans la vessie. Les pinces restent en place quarante-huit heures.

Là se termine le manuel opératoire pour les cas « où l'utérus est en contact immédiat avec les collections puridentes qui l'environnent et où l'ouverture de ces collections se fait simplement par le travail des écarteurs pendant ta libération de l'utérus ». On a enlevé la bonde qui arrêtait toutes les collections pelviennes et créé à la place de l'utérus un vaste canal d'écoulement.

Mais, d'autres fois, « l'ablation de l'utérus s'accomplit et se tei'mine avec ou même sans ouverture des culs-de-sac péritonéaux sans que le pus soit délogé des régions plus ou uioins éloignées qu'il occupe... Il faut alors, après l'ablation de l'utérus, aller à la recherche du pus, soit en crevant purement et simplement les saillies fluctuantes qui tombent sous le doigt lorsqu'on explore par le toucher la cavité résultant de l'ablation de l'utérus, soit en pratiquant l'ablation des annexes. La détermination qu'il faut prendre reste ati'aire d'expérience et de tact. Lorsque les ovaires et les trompes ne sont pas trop adhérents et cèdent à la traction des pinces sous les yeux de l'opérateur, il ne faut pas hésiter à les enlever en assurant toujours l'hémostase par la forcipressure. Mais lorsqu'on a la crainte de provoquer une déchirure viscérale quelconque, il faut savoir se contenter soit d'une ablation . incomplète, soit de la simple ouverture des collections purulentes accessibles à l'œil et au doigt » (Segond).

* Au lieu de morceler l'utérus et de forcipreàser ses annexes par étages successifs, Quénu préfère di\iser l'utérus sur la ligne médiane de bas en haut, puis ier la partie inférieure de chaque ligament large, et forcipresser le reste. {Soc. dur., 4 nov. ]8yi et 27 a\ril 1892.)

Quant à la mortalité de ropcration, elle ne peut être encore appréciée d'une manière exacte. Mais il semble permis de dire déjà qu'elle est très faible.

B. — HYSTERECTOMIE ABDOMINALE TOTALE (Opération de Freund).

L'hystérectomie abdominale totale, appliquée au cancer par Freund ' pour la première fois -, n'a eu qu'un règne éphémère : sa mortalité fut reconnue si déplorable (elle était de 71.6 p. 100, d'après Gusserow, en 1886), qu'on l'abandonna bientôt presque complètement pour l'hystérectomie vaginale, dès que celle-ci eut affirmé son incontestable supériorité. Depuis 1882, on ne la voit plus pratiquée que de loin en loin, soit au cours d'une tentative d'hystérectomie vaginale impossible, soit de propos délibéré, lorsque le cancer utérin a été reconnu ou considéré d'avance comme inopérable par le vagin. Elle ne reste donc dans le cadre thérapeutique qu'à titre de méthode exceptionnelle.

Ses indications, fort peu nombreuses, sont : le volume trop considérable de l'utérus cancéreux, la coexistence du cancer utérin soit avec un gros myome ou des myomes multiples soit avec un cancer des ovaires, le cancer compliqué d'une étroilesse irrémédiable du vagin. Elles ne sont, du reste, valables que si les paramètres paraissent intacts.

On l'a pratiquée aussi sept fois jusqu'à présent pour le cancer compliqué de grossesse ^ : trois fois au cours de la gestation, quatre fois au moment de l'accouchement ; il y a eu cinq morts : 71 p. 100. Enfin Bardenheuer. A, Martin, Chrobak. Guermonprez (de Lille), y ont eu recours maintes fois pour des myomes interstitiels et volumineux de l'utérus.

■ W. Freund Voikmann's Saunnl. Klin. Vortr., n° 133, 1878; et Centr. /", gijn., n" 12, 1878j.

* Burnharn (de Lowel;, l'avait pratiquée en 1864 pour une fibrome

• Blanc. De laparo-hystérectomie césarienne totale [Arch. tocol., p. 380. 1890).

Appareil instrumental :

Bistouri, sonde cannelée, etc. (voy. Laparotomie, i^.QSl);

Une pince de Museux;

Une aiguille de Deschamps et une aiguile mousse de Terrier :

Une série de pinces longuettes à forcipressure, droites et courbes;

Un porte-ligature élastique de Pozzi ffîg. Coi) ;

De longs ciseaux mousses droits et courbes ;

Soie, catgut, crin de Florence ;

Accessoires : ciseaux ordinaires, rasoir, sonde vésicale.

Le procédé primitif de Freund est définitivement abandonné depuis 1880, à cause de ses graves défauts.

a. Procédé de Vauteur. {'^ Ouverture de l'abdomen. — Après avoir rasé les organes génitaux et la paroi abdominale , désinfecté la vulve, le vagin et cette paroi, vidé la vessie et laissé la sonde en place, la femme étant étendue sur le dos dans la position de Trendelenburg. ouvrir l'abdomen sur la ligne blanche depuis l'ombilic jusqu'à la symphyse pubienne.

Au besoin prolonger plus ou moins l'incision vers l'appendice xyphoïde. et sectionner les tendons des muscles droits un peu audessus de leurs attaches pubiennes. Xe faire Yéviscératioti, c'est-à-dire ne rejeter la masse intestinale au dehors où elle est maintenue contre la paroi abdominale (dans un enveloppement chaud et humide), que dans les cas d'absolue nécessité. Toujours est-il qu'on doit se donner d'emblée assez de jour pour pouvoir manœuvrer à l'aise dans l'excavation pelvienne. F'^- t>'^'*-

2*^ I/tcision du cul-de-sac antérieur du péritoine et décolle-

924 OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL URO-GÉxMTAL

ment de la vessie, — Pendant qu"un aide attire fortement l'utérus en haut et en avant, soit au moyen d'une pince de Museux appliquée sur le fond de l'organe, soit avec une anse de soie forte passée également à travers le fond fsoit enfin avec les mains, ou avec l'appareil suspenseur d"Aug. Reverdin', suivant le volume de l'utérus), — diviser transversalement le péritoine entre la vessie et le corps utérin. La section doit se faire à la limite qui sépare la partie lisse et très adhérente de la séreuse utérine d'avec la partie plissée, froncée transversalement et surtout très mobile de la séreuse vésicale (Guermonprez) ; il est avantageux également de se guider avec le bec de la sonde qui est à demeure dans la vessie, ainsi que je le fais souvent.

Décoller la vessie avec Textrémité de l'index droit, d'une part jusqu'au fornix antérieur du vagin, de l'autre jusqu'à 2 centimètres en dehors des bords droit et gauche de l'utérus, pendant qu'on ramène peu à peu la vessie en avant au moyen d'un large écarteur mousse.

3'^ Ligature et section de la moitié supérieure des ligaments larges, avec ablation des annexes. — Le corps de l'utérus étant attiré à droite (de l'opérée) par exemple et la lèvre gauche de l'incision abdominale fortement écartée à gauche, jeter une ligature de soie sur le faisceau vasculaire luboovarien en dehors de l'ovaire et de la trompe ; — une autre sur le ligament rond: — une troisième, oblique, sur la partie moyenne du ligament large comprise entre les précédentes ligatures et l'isthme de l'utérus; elle affleurera en dedans le bord supérieur de V insertion utérine du pli de Douglas. Toutes ces ligatures sont faites avec de la soie forte au moyen d'une aiguille de Deschamps, de l'aiguille de Terrier; elles doivent être vigoureusement serrées, et le premier nœud doit être toujours celui du chirurgien. On peut, si l'on veut, les disposer en chaîne.

Appliquer trois ligatures semblables sur le ligament droit. Forcipresser alors chaque ligament en deçà de l'ovaire et du pavillon tubaire jusqu'à l'utérus à l'aide d'une pince longuette courbe; puis le diviser avec les ciseaux courbes entre la pince et la rangée correspondante des ligatures

' Aug. Reverdia {Arch. provin. de Chir., n.° 4, ocl. 1892).

CHEZ LA FiLMMK 925

tout en enlevant l'ovaire et la trompe. L'utérus ne tient plus que par son isthme.

i*^ Ligffture élastique provisoire de l'isthme et excision du corps de rutcrus. — Si le corps de l'utérus est volumineux et trop gênant pour les manœuvres ultérieures, serrer l'isthme dans deux tours d'un cordon de caoutchouc large de 3 à 4 millimètres, et arrêter les chefs du cordon contre l'isthme soit avec un double nœud de soie, soit avec une pince à forcipressure ordinaire ou le porte-ligature de Pozzi.

Sectionner transversalement l'utérus à un (ou deux) travers de doigt au-dessus du lien élastique (et cautériser aussitôt avec le Paquelin la tranche utérine ainsi que la surface interne de la muqueuse, pour éviter l'infection du péritoine}.

5'^ Ligature des artères utérines, section de la moitié inférieure des ligaments larges, et section circulaire des fornij' vaginaux. — Pendant qu'un B.\à.e so\i\è\e fortement le corpâ de l'utérus, s'il a été conservé, ou le moignon utérin (avec une ou deux pinces de Museux). si l'amputation sus-vaginale a été faite, — attaquer l'artère utérine gauche par exemple. L'artère utérine, d'après mes observations anatomiques et cliniques, forme son anse interutéro-uretérale à \ centimètre ou 1 centimètre et demi au plus au-dessous du bord libre du pli de Douglas. Placer donc à 1 centimètre et demi de distance de lutérus une hgature verticale qui embrasse le bord libre du pli de Douglas et descende de 1 centimètre et demi dans l'épaisseur du ligament large. (11 est souvent facile de percevoir les battements de l'artère entre l'index et le pouce. On peut alors se guider sur ces battements pour appliquer exactement la ligature.) Diviser les tissus au ras de l'utérus sur la hauteur de la ligature.

Pendant qu'un autre aide fait saillir en haut le fornix latéral correspondant du vagin au moyen de l'index ou d'un objet mousse approprié, placer une autre ligature verticale en masse au-dessous de la précédente; celte ligature doit étreindre le fornix et les tissus immédiatement susjacenls.

Répéter les mêmes ligatures avec le même mode opératoire sur la partie inférieure de l'autre ligament large.

926 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL URO-GÉNITAL

Pendant que les insertions vaginales sont indiquées mécaniquement par le vagin, libérer entièrement la circonférence du col en sectionnant ces insertions avec les ciseaux.

&' Traitement de la plaie abdominale et de la plaie vaginale. — (Après avoir fait la toilette intrapelvienne, lavé le péritoine, et, s'il y a lieu, réintégré la masse intestinale), fermer la plaie de l'abdomen comme il a été dit ailleurs. {\oj. Laparotomie, Y>- 087.) — (Désinfecter de nouveau le vagin, puis le tamponner mollement avec de la gaze iodoformée.)La plaie vaginale est donc laissée ouverte.

b. Procédé de GuermonprezK — 1'^ Commencer par pratiquer l'incision médiane sur la ligne blanche comme on le fait pour toutes les opérations analogues. Soulever et écarter toute la masse intestinale. Saisir le fond de l'utérus et s'efîorcer de l'amener en vue ; exploration.

:2° Diviser les ligaments larges entre ligatures ou pinces à forcipressure, en longeant les bords de l'utérus et en s'arrêtant au contact de la vessie.

3*^ Dégager la face postérieure de la vessie. Pour cela, commencer par une section transversale du péritoine, exactement à la limite du repli vésico-utérin. On la reconnaît très aisément si, au lieu de se borner à une simple inspection, qui n'apprend rien ou presque rien de précis, on prend le soin de pratiquer et de répéter la palpation qui indique avec certitude l'exacte limite des adhérences normales de la séreuse péritonéale avec la face antérieure de l'utérus. — Puis, poursuivre le dégagement de la vessie, soit au moyen des doigts qui manœuvrent dans le tissu cellulaire de la région, soit au moyen du bistouri, en suivant de près la consistance et la couleur de l'utérus. Peu à peu la vessie se trouve refoulée en bas et surtout en avant.

Le troisième temps est terminé, lorsque le museau de tanche est accessible par l'abdomen. La combinaison du toucher vaginal avec la palpation de la plaie est l'unique moyen de contrôle, à cause de la transformation que les efforts ont amenée dans la consistance du col utérin.

' Guermoiipreï. Hystérectomie abdominale totale, p. 30 et suiv. Lille, lâ9:2.

CHEZ LA FKMME

-i*^ Faire une boutonnière étroite et médiane immédiatement en avant du museau de tanche, jusqu'à ce qu'on ait pénétré dans la cavité vaginale.

o'' Passer une sonde cannelée par cette boutonnière; la conduire d'avant en arrière sur la ligne médiane, et traverser la paroi postérieure du vagin pour pénétrer dans le cul-de-sac de Douglas (fig. 6ou).

U, utérus ;

VA., vagin ; — 00, ovaires ; — VE, vessie.

6'^ Lier à la faveur de cette double ouverture la partie inférieure des ligaments larges, et enlever l'utérus (ou son moignon cervical, si l'on a fait l'amputation sus-vaginale) en divisant les tissus au ras du col utérin.

928 OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL URO- GÉNITAL

B. ~ HYSTÉRECTOMIE TOTALE COMBINÉE (Opération de Delpech)

L'hystérectomie totale combinée ou mixte, c'est-à-dire faite successivement par l'abdomen et le vagin ou vice versa, ne date pas, comme on le prétend à l'étranger, de la modification assurément importante que Rydygier^ (de Gulm) a apportée en 4880 à l'hystérectomie abdominale de Freund. C'est Delpech ^ (de iMontpellier) qui a exécuté pure le premier en 1830 sur le vivant une opération de ce genre; malheureusement son opérée, femme de trente-six ans qui était affectée de cancer utérin, mourut le troisième jour dans le délire. C'est Tui aussi qui, d'après celle observation personnelle et denombreux essais sur le cadavre, a tracé le premier un procédé d'hystérectomie vagino-abdominale. Ce procédé n'a plus, il est vrai, qu'un intérêt historique devant les progrès accomplis par la chirurgie contemporaine. Aussi me contenlerai-je d'en faire mention, en revendiquant pour Delpech l'honneur d'avoir conçu et cliniquement démontré l'opération dont il s'agit.

On ne peut contester, d'autre part, à Rydygier le mérite d'avoir rendu plus facile et, partant, moins grave l'opération originelle de Freund, en prouvant que l'hémoslase de la partie inférieure des ligaments larges, c'est-à-dire des artères utérines et de leurs branches précervicales inférieures, — temps le plus laborieux et le plus aléatoire de l'ancienne technique, — peut se faire sans trop de peine directement par la mise à nu des artères utérines. Néanmoins il y avait mieux à faire encore.

Aujourd'hui, l'opération est devenue aussi expéditive et aussi sûre que possible, en même temps qu'accessibleà tous les chirurgiens, grâce à la filopressure et à la forcipressure méthodiques de la partie inférieure des ligaments larges, telles qu'on les pratique dans les premiers temps de l'hystérectomie vaginale pure (voy. p. 909 et p. 918). La tech-

' Rydygier {Berl. Klin. Woch., u» 45, p. 642, 18S0).

" Delpecli. Mémoire sur l'ablation de l'utérus [Mémorial des hôpitaux du Midi, p. 603, t II, iS-iO).

nique ne varie, suivant les éventualités cliniques, que pour deux points secondaires : V l'ordre chronologique dans lequel on fait par le vagin riiémoslase inférieure des ligaments larges; 2° la manière dont on enlève l'utérus : ablation tout cVune pièce ou ablation successive du corps et du col. Quant au traitement qui convient le mieux à la plaie vaginale quand l'opération est terminée, il comporte les mêmes solutions que dans l'hyslérectomie vaginale pure.

Les indications sont les mêmes que pour l'opération de Freund, sauf naturellement les cas où le vagin est trop étroit pour permettre les manœuvres qui doivent se faire par son intérieur; et, comme le manuel opératoire est incontestablement plus aisé, plus rapide et plus sûr, j'estime que l'opération de Delpech doit en clinique mériter la préférence. Cette opération, du reste, a été faite un certain nombre de fois, depuis une dizaine d'années, soit pour cancer , soit pour gros myomes interstitiels ou multiples, par A. Martin, Trendelenburg, Dixon Jones, Gersuny, Sippel, Boldt, Cleveland, Janvrin, Olshausen (d'après Saurenhaus), Chrobak, Bouilly, Goullioud (de Lyon). Ce dernier chirurgien^ a même cherché à démontrer qu'après l'amputation sus-vaginale du corps utérin pour myome, au lieu de s'arrêter au traitement interne ou externe du pédicule suivant les modes usuels, il fallait toujours extirper le pédicule par la voie vaginale. Pour mon compte, je me rallie volontiers à cette tentative de réforme, sauf quelques réserves ; car le traitement interne du pédicule m'a donné comme à bien d'autres, malgré toutes les précautions, plusieurs insuccès uniquement dus à Vinfection en retour par le pédicule. Le traitement externe a. d'autre part, de nombreux inconvénients qu'il est impossible de se dissimuler.

Appareil instrumental. — Il est combiné d'après ceux de l'hystérectomie vaginale et de l'hystérectomie abdominale pures. (Voy. p. 909 et p. 923.)

1° Hystérectomie vaglno-abdomlnale. — Elle convient

• Goullioud {Lyon médicaK p. 213, 18 octobre 1891). Voy. aussi : Doyeu [Arch. prov. de cAir., décembre 1§Ù2), et Gross {Sein, méd., 25 tévr. 1893).

930 OPÉRATIONS SUR L'aPPAREIL URO-GÉNITAL

particulièrement aux cas où le col est accessible, peu ou point déformé dans sa partie sus-vaginale, et où l'utérus peut être abaissé, au moins dans une certaine mesure.

L'hémostase des ligaments larges peut se faire : soit uniquement par la méthode de la filopressure ou de la forcipressure à demeure, soit par la forcipressure pour la moitié inférieure, et par la filopressure pour la moitié supérieure des ligaments.

L'utérus est toujours enlevé en bloc par la plaie abdominale.

Je n'indiquerai comme exemple que le procédé suivant. Il sera facile, dans un cas donné, d'exécuter les autres d'après tous les détails dont l'hystérectomie totale en général a été l'objet jusqu'à présent.

Procédé : forcipressure inférieure et filopressure supérieure.

1° Prolapsus artificiel de l'utérus et incision du cul-de-sac antérieur du vagin. Comme page 911.

2^ Décollement de la vessie jusqu'au cul-de-sac vésicoutérin ou, en tout cas, le jjIus haut possible. — Comme page 911.

3'^ Incision du cul-de-sac postérieur du vagin et ouverture de l'espace de Douglas. — Comme page 912.

•4*^ Forcipressure à demeure de la partie inférieure des deux ligaments larges. — Comme page 901. (Tamponnement provisoire du vagin à la gaze iodoformée.)

IV Ouverture de l'abdomen. — Comme page 923.

(j'^ Incision du cul-de-sac antérieur du péritoine et achèvement, s'il y a lieu, du décollement de la vessie. — Comme page 923.

7° Ligature et section de la moitié supérieure des ligaments larges, avec ablation des annexes. — Comme page 924.

8*^ L'utérus une fois enlevé, traitement de la plaie abdominale et de la plaie vaginale. — Comme page 926.

2° Hystérectomie abdomino-vaginale. — On doit lui accorder la préférence sur la méthode précédente, lorsque le col est très haut placé et que le volume de l'utérus est considérable.

Le meilleur mode d'hémostase des ligaments larges

consiste en la filopressure de leur moitié supérieure et la forcipressure de leur moitié inférieure. L'utérus s'enlève en deux segments : d'abord le corps par la plaie abdominale, puis le col par la plaie vaginale.

Procédé de Goullioud : 1° Ouverture de V abdomen sur la ligne médiane. — Comme page

2*^ Ligature multiple et section de la moitié supérieure des ligaments larges au-dessus ou au-dessous des trompes^ suivant les cas, et en ménageant le plus possible la mobilité du pédicule utérin.

3^ Ligature élastique provisoire du pédicule, excision de Vutérus au-dessus de cette ligature, et cautérisation de la cavité cervicale.

4° Fermeture de la cavité abdominale par la suture en surjet du péritoine.

H^ Extirpation du pédicule utérin d'après le procédé de Vhyslérectomie vaginale. — Abaissement du col; incision du cul-de-sac antérieur du vagin et décollement de la vessie ; ouverture du cul-de-sac postérieur; pincement de la moitité inférieure des ligaments larges avec des pinces longuettes ; enfin section de ces ligaments auras de l'utérus. (Tamponnement vaginal à la gaze iodoformée.)

6*^ Achèvement de la suture de la plaie abdominale.

D. — HYSTERECTOMIE SACREE TOTALE (Opération de Hei-zfeld-Hoclienegg.)

La méthode que Kraske venait d'introduire dans la pratique pour aborder largement les cancers hauts du rectum, ne pouvait tarder d'être appliquée également à l'extirpation du cancer de l'utérus. Dans le courant de Tannée 1888, en effet, Herzfeld et Hochenegg étudièrent d'abord sur le cadavre cette application nouvelle. Puis, le "2 décembre de la même année, Hochenegg^ et Gersuny firent l'opération sur deux malades; celles-ci en guérirent. L'hystérectomie sacrée fut bientôt connue partout. Si le lecteur désire passer en revue toutes les observations, tous

• Hochenegg {Wien. Klin. Woch., p. 171, 28 fév. 1889).

les travaux qui ont été publiés jusqu'à présent sur le sujet, je le renverrai au mémoire si complet et si judicieux que Terrier et Hartmann ^ ont fait paraître récemment.

Les seules indications propres de l'hystérectomie sacrée sont à mon avis : l'infiltration cancéreuse peu étendue d'un ou des deux paramètres, d'un ou des deux ligaments utérosacrés, et l'extension du cancer du col à la partie supérieure du vagin, à la condition que les parois de la vessie et du rectum semblent indemnes de toute invasion. Lorsque le cancer utérin est compliqué d'une vaginite adhésive, d'un rétrécissement considérable du vagin, d'une rélrodéviation adhérente, d'une hypertrophie énorme de l'utérus, d'un myome ou autre tumeur, peut-être est-il préférable, avec les perfectionnements actuels de la technique, de pratiquer l'opération de Freund ou celle de Delpech. Je ne fais que poser la question.

Appareil instrumental :

Deux bistouris, un ordinaire, l'autre à long manche ;

Deux pinces longues à mors dentés ;

Deux écarteurs ordinaires, et deux longues valves coudées, comme celles de Richelot ;

Une série de pinces hémostatiques ordinaires, et plusieurs pinces longuettes à forcipressure, droites et courbes ;

Une ou deux sondes cannelées ;

Un ciseau de Macewen et un maillet :

De fortes cisailles — ostéotomes, courbes ou coudées;

Un davier d'Ollier ou autres :

Une rugine de Kirmisson ;

Plusieurs pinces de Museux à crochets multiples;

Deux longs ciseaux droits et courbes, mousses;

Une forte aiguille de Deschamps et une aiguille mousse de Terrier ;

Des aiguilles de Hagedorn et un porte-aiguille de Pozzi ;

Une aiguille courbe de Reverdin ;

Soie, catgut, crin de Florence.

■ Terrier el Hartmann. De l'extirpation de l'utérus par la voie sacrée (Ann. de gynéc, aoùl et septembre 1891).

Accessoires : ciseaux ordinaires, sonde vésicale, rasoir, irrigateur d'Esmarch, une série d'épongés de toutes dimensions, des porte-éponges, deux valves de Sims, etc.

Procédé de Czerny ' ; résectionosseuse latérale définitive. — {^Incision circulaire des culs-de-sac vaginaux. — La femme étant placée dans la position sacro-dorsale, diviser circu-

FiG. 056.

lairement les fornix du vagin, afin de bien délimiter et de faciliter l'exérèse ultérieure de l'utérus. (Ce temps n'est pas indispensable, ni même toujours possible.)

2^ Incision des parties molles, résection du sacrum et ouverture du péritoine. — La femme étant alors couchée sur le côté gauche ou droit (suivant le siège de l'infiltrat paramétrique), faire une incision qui commence au bord inférieur de la symphyse sacro-iliaque (correspondante à

' Czerny {Brun's Beilr. sur klin. Chir., VII, 477, 1890).

93i OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL URO- GÉNITAL

cet infiltrat), décrive une courbe à convexité interne jusque sur le milieu du coccyx, puis se prolonge jusqu'au voisinage de l'anus (fig. 656).

Approfondir rapidement l'incision jusqu'au plan osseux, et diviser le sacrum en courbe légère avec le ciseau, de façon à retrancher presque toute la cinquième vertèbre sacrée et presque la moitié de la quatrième vertèbre sacrée : le troisième trou sacré correspondant doit rester intact.

Saisir le copeau osseux avec un davier et l'enlever à la rugine (puis, lier les artères sacrées qui donnent).

Pendant qu'un aide indique le siège et les limites exactes du rectum au moyen d'une éponge montée introduite dans cet organe (ou au moyen du doigt) , faire la dissection mousse du tissu cellulo-graisseux parasacré, diviser le releveur de l'anus ainsi que l'aponévrose pelvienne et ouvrir le cul-desac péritonéal à côté du rectum.

3*^ Ablation de Vulérus. — Après avoir refoulé les intestins au moyen de deux ou trois éponges {iodoformées et liées ensemble), attirer l'utérus au dehors à travers la fente péritonéale, et diviser de haut en bas les ligaments larges, en employant les ligatures massives ou les ligatures immédiates faites au fur et à mesure delà section. (S'il existe de petites tumeurs ovariennes ou des fibromes utérins, les enlever en même temps.) Détacher la vessie et les uretères de haut en bas avec prudence; enfin, lier les artères utérines avant de les sectionner.

4*^ Traitement de la plaie. — L'utérus une fois enlevé, fermer le péritoine par un surjet de catgut, tamponner la plaie avec des bandelettes de gaze (iodoformée), et réunir en majeure partie les lèvres de l'incision.

Procédé de Roux-Terrier : résection transversale ostéoplastique. — 1'^ Incision des parties molles. — Par une longue incision parallèle au bord du sacrum, allant de l'épine iliaque postéro-inférieure jusqu'au delà du coccyx, mettre à nu le bord du sacrum; sectionner, au voisinage de leurs insertions, le grand fessier, puis le plan fibreux constitué par la juxtaposition des ligaments sacro-sciatiques, grand et petit, absolument confondus à ce niveau.

2'^ Ostéotomie transversale du sacrum. — Le bord du

sacrum ainsi mis a nu, déterminer d'abord la situation des trous sacrés (et, par conséquent, le niveau de la ligne de diérèse osseuse). Or, au-dessus du coccyx, le bord du sacrum forme un coude ou angle à sommet externe très facile à constater par la vue et le toucher; le quatrième trou sacré est un peu au-dessus de lui.

Placer alors un ciseau de Mac-Ewen perpendiculairement au bord du sacrum, et diviser l'os entre le troisième et le quatrième trou sacré dans le sens transversal; puis rabattre le volet ostéo-cutané de Roux vers la fesse opposée.

3'^ Ouverture du cul-de-sac pèritonèal. — Un aide introduisant un doigt dans le rectum et un autre dans le culde-sac postérieur du vagin pour indiquer la situation respective de ces organes, ouvrir l'espace de Douglas.

•i*^ Ablation de Vutèrus.

V)'^ Traitement de la plaie. — Placer quelques points sur la boutonnière péritonéale, sans la fermer complètement. Remettre en place le volet ostéo-cutané, et suturer par des sortes de capitons à la soie le grand fessier et les plans fibreux sectionnés au tissu fibreux si riche de la face postérieure du sacrum. Un très gros drain et une suture cutanée avec des crins, les uns superficiels, les autres profonds, terminent l'opération.

Tamponnement (iodoformé) du vagin que l'on aura en même temps que le péritoine fermé par quelques points en capiton.

L'hystérectomie sacrée est incontestablement une opération difficile, yjénible, et aussi très longue, puisqu'elle ne dure généralement pas moins de 2 heures, sans compter qu'elle a plusieurs fois donné lieu à divers accidents opératoires graves, tels que : hémorrar/ies assez fortes, dues à la section des artères présacrées iHégar, P. Millier); la déchirure ou la perforation du rectum (Hochenegg, Zinmeister) ; Vouverture d'une anse d'intestin grêle adhérente (Kin); Vouverture de la vessie (Hochenegg, P. MiUler, Kin, etc.) ; la section ou la ligature d'un uretère (Hochenegg, Czerny, Kufi'erath, Terrier).

Les résultats immédiats sont médiocres, ainsi que le constatent Terrier et Hartmann. Sur les 23 cas dont se compose leur statistique, on relève 7 morts; soit une mortalité de 30,4 p. 100. Mais tous les cas malheureux n'ont pas été publiés, je le sais du moins pour quelques-uns, de sorte que le taux de la mortalité post-opératoire a été plus élevé en réalité que ne l'indique le chiilre précé-

936 OPÉRATIONS SUR L'aPI'AREIL URO-GÉXITAL

dent. Peut-être descendra-t-il avec rexpérience. Quant aux résultats thérapeutiques, leur appréciation exacte est encore impossible. L'avenir seul prononcera donc sur la valeur clinique de riiystérectomie sacrée.

Je ne dirai rien de Vhystérectomie parasacrée proposée par E. Zuckerkandl et pratiquée deux fois sur le vivant par Wôlter, parce que le jour que donne l'incision parasacrée est aujourd'hui reconnu tout à fait insuffisant.

HYSTEROPEXIE ABDOMINALE

(Opération de Kœberlé.)

Sous le nom dliystéropexie abdominale, on comprend une opération qui consiste à suturer l'utérus ou ses annexes à la face postérieure de la paroi abdominale après avoir ouvert le péritoine. C'est Kœberlé * qui l'a pratiquée le premier de propos délibéré ; il est juste, cependant, de rappeler aussi qu'elle n'est entrée dans la pratique courante que depuis le jour où Olshausen - l'a présentée sous une forme systématique au u9® Congrès des Xaturah'stes allemands ("20 septembre 1880).

Les deux seules ou, du moins, principales sources dMndicition de l'hystéropexie sont : les rètrodéviations douloureuses {^urioui rétroflexwns) et les prolapsus vrais de l'utérus. En ce qui concerne les rètrodéviations, l'hystéropexie est de mise : 1° lorsque l'utérus n'a pu être réduit sous le chloroforme par la méthode de Schultze. puis par le massage et la gymnastique c à la Thure-Brandt » ; 2*^ lorsque l'opération d'Alquié-Alexander a échoué ; 3*^ lorsque la rétrodéviation co'incide avec une autre affection génitale pour laquelle on a fait la laparotomie. Quant au prolapsus utérin, il paraît démontré que l'hystéropexie seule est généralement incapable de prévenir sa récidive ; il est donc sage de la combiner avec la restauration du

• Kœberlé {Gaz. méd. de Strasbourg, p. 18, 1877, et Bull. Soc. chlr., Paris, p. 64, 1877;.

» OUliauseu [Cenlrabl . fiïrGyn.. p. 667 et 608, 1886).— Pour rélude complclc du sujel, coasullez : Duinorel {Th. de Paris, 1889); el Baudouiu [Th. de Paris, 1890).

CUEZ LA FEMME 937

plancher pelvien par la colpopérinéorraphie, précédée ou non d'une colporraphie antérieure, d'une amputation du col, etc., suivant les cas.

Appareil instrumental :

Un bistouri droit ;

Une sonde cannelée ;

Une pince à dissection ;

Une série de pinces à forcipressure ;

Deux larges écarteurs mousses ;

Une aiguille de Deschamps ;

Des aiguilles courbes de Hagedorn et un porte-aiguille de Pozzi;

Une aiguille de Reverdin :

De longs ciseaux demi-courbes ;

Un thermo Paquelin ;

Soie, — crin de Florence, — catgut ; . Accessoires : ciseauxordinaires, sonde vésicale, rasoir, éponges ou serviettes (humides, chaudes, aseptiques et irrigateur d'Esmarch, etc.).

Procédé de Czerny-Terrier : \^ Ouverture de l'abdomen. — La vessie étant vidée (et l'asepsie usuelle bien assurée), faire sur la ligne médiane une incision de 8 centimètres qui s'arrête à un travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne, et l'approfondir couche par couche jusque dans la cavité abdominale.

2° Reconnaissance [et libération) de Vutérus. — Pendant qu'un aide écarte fortement les lèvres de la plaie et qu'un autre relève la masse intestinale au moyen d'une éponge ou d'une serviette (au besoin, position de Trendelenburg) porter l'index et le médius droits vers le cul-de-sac de Douglas, reconnaître le fond de l'utérus (détruire avec ménagements les adhérences qui le fixent au rectum et aux parties voisines, soit au moyen des doigts, soit par section sanglante ou thermo-caustique, entre ligatures perdues), puis l'amener vers la plaie abdominale et le suspendre à une anse de soie qui est confiée à un aide.

3'^ Suture du corps de Vutérus à la paroi abdominale. — Pendant que l'utérus est ainsi soulevé et maintenu contre la paroi, passer en faufilant à travers la couche superfi-

CHlRUayiE OPÉRATOIRE. 53

cielle de cet organe trois fils de soie (Terrier a abandonné le catgut), qui correspondent : le premier à la partie inférieure du corps, le deuxième à sa partie moyenne, et le troisième à sa partie supérieure, très près dufond(fig. 657). Les extrémités de ces fils embrassent le péritoine et le plan

FiG. 657.

musculaire, à t exclusion du tissu cellulaire sous-cutané et de la peau. Serrer successivement ces fils et couper leurs chefs près des nœuds. Enlever l'anse de suspension.

4" Fermeture de V abdomen. — Suturer la plaie abdominale à trois étages, et placer un petit drain à son angle inférieur.

Dans un cas d'hystéropexie, que j'ai pratiquée avec un succès complet pour l'étroflexion douloureuse adhérente, j'ai cru devoir modifier un peu de la manière suivante le procédé de Cei'ny- Terrier : j'ai laissé libre toute la face antérieure et moyenne de l'utérus entre les points utérins d'entrée et de sortie des fils, et je

l'ai légèrement grattée à la manière de Lcopold ainsi que la face postérieure correspondante du péritoine pariétal. Je m'étais proposé ainsi de mieux assurer, si possible, le développement des adhérences curatives [C\<j^. 6ù8).

FiG. 658.

Procédé de PozziK — 1^'' et 2*^ temps. — Comme dans le procédé précédent.

3^ temps. — Fixer provisoirement le fond de l'utérus avec des pinces tire-balles placées très superficiellement sur la partie médiane du fond ; elles sont confiées à un aide qui soulève ainsi l'organe. Au moyen d'une aiguille de Hagedorn munie de soie fine mais résistante, faire à la partie inférieure de la plaie deux points de suture, comprenant la totalité du plan séro-musculaire des parois abdominales de manière à y prendre un point d'appui. A partir de là,

' Poizi {Traité de Qi/néc, p. oOi, 1890).

faire rapidement un surjet ascendant dont la spirale traverse successivement toute la partie profonde de la plaie abdominale (peau et tissu cellulaire exceptés), la couche superficielle de l'utérus sur sa partie médiane, puis l'autre lèvre de l'incision abdominale ; trois à quatre points de suture suffisent. Dès que l'utérus est fixé de la sorte à la paroi antérieure, arrêter le surjet de soie (fig. 650).

A"^ temps. — Fermer le reste de la plaie par un surjet de catgut à deux plans superposés. Deux sutures à la soie comprenant la peau et le tissu cellulaire, et un surjet superficiel au catgut terminent l'opération.

L'hysléropexie, pratiquée selon les règles actuelles de l'asepsie, peut être considérée comme une opération k.peii près complètement bénigne. Sur un total de 23o opérations, faites pour des rétrodéviations utérines, Baudouin ne signale que deux morts : Tune par péritonite (Sims), l'autre par étranglement intestinal dû à des adhérences péri-utérines (Kelly).

Les troubles vésicaux qui accompagnent quelquefois l'opération sont passagers. Mais on n'est encore nullement fixé sur les conséquences qui peuvent résulter de la fixation de l'utérus à la paroi abdominale au point de vue de la gestation et de l'accouchement. Est-il vrai que î'hystéropexie prédispose à l'avortement, ainsi que le soutiennent Kustner et avec lui d'autres gynécologues ? Et, si 'la grossesse arrive à terme, l'accouchement est-il toujours aussi régulier que dans le cas publié par Routier ?

En revanche, au point de vue thérapeutique, on sait déjà que I'hystéropexie appliquée aux rétrodéviations pures ou presque telles donne généralement un eli'eL stable, mais que l'utérus retombe très souvent au bout de peu de temps, quand l'opération a été faite pour un prolapsus.