RACCOURCISSEMENT DES LIGAMENTS RONDS

DE l'utérus

A. — RACCOURCISSEMENT EXTRA-PÉRITONÉAL (Opération d'Alquié-Alexander-Adams.)

Tous les auteurs s'accordent à reconnaître que c'est Alquié (de Montpellier) qui a le premier proposé jadis d'appliquer le raccourcissement des [igâmenis ronds au traitement des divers déplacements de la matrice, ainsi qu'en témoigne un mémoire adressé par le célèbre maitre à l'Académie de médecine. Cette proposition restait lettre morte depuis quarante ans, lorsque deux chirurgiens anglais, Alexander ^ et Adams -, sans la connaître, lui ont donné la sanction clinique. Aujourd'hui, l'opération est si répandue dans le monde entier qu'on n'en compte guère plus les applications ^

L'opération d'Alexander, ainsi dénommée par pure abré viation, est indiquée : 1° pour les rétrodéviations doulou-

' Alexander [Liverpool med. /., jan. 188.3).

' Adams {Glasgow med. J., jan. 1882).

• Consultez : Maarique {Th. de Paris, 1886); — Beurnier {Th. de Paris, 1886) ; — Dolâris {Nouv. Arch. d'obst., p. 3i, 1890); — Pozzi {Traité de gynéc, p. 484, 1890).

942 OPÉRATIONS SLR L APPAREIL URO-GEMTAL

reuses d'emblée réductibles; 2'^ pour celles qu'on est parvenu à réduire après une série de séances : — mais seulement lorsque le traitement par les pessaires s'est montré insuffisant, impossible ou intolérable. On la met aussi en usage, de préférence à Tliystéropexie — opération incontestablement plus agressive, — pour remédier aux prolapsus de l'utérus, en la faisant précéder ou suivre d'une colpopérinéorraphie.

Appareil instrumental :

Une sonde cannelée:

Une pince à dissection ;

Une série de pinces à forcipressure ;

Deux petits écarteurs ;

Une paire de ciseaux droits ;

Un crocbet mousse à strabotomie ;

Des aiguilles de Hagedorn et un porte-aiguille de

de Pozzi ; Une aiguille courbe de Reverdin; Soie, — crin de Florence ; Accessoires : sonde vésicale, rasoir, irrigateur, etc.

Procédé de l'auteur * : ['^Incision des téguments et reconnaissance de Vanneau inguinal externe. — Après avoir rasé les organes génitaux externes et vidé la vessie fpuis désinfecté la vulve, le vagin et les deux régions inguino-crurales), pratiquer d'abord le curettage de l'utérus, redressé ou non, curettage qui est requis par la coexistence très commune d'une vieille endométrite), la femme étant étendue sur le dos, déterminer l'épine de chaque pubis ainsi que chaque ligament crural: l'épine du pubis se trouve, je Tai dit ailleurs, à 3 centimètres de la symphyse pubienne.

Diviser la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, puis le fascia superficiel, suivant une incision de 4 à 5 centimètres, qui soit parallèle à l'arcade crurale, à 1 centimètre audessus d'elle, et dépasse de 1 centimètre environ en dedans l'épine du pubis correspondant. (Forcipressure dune ou deux branches de l'artère sous-cutanée abdominale.) L'a-

Voy. Cbalot (CongrèsdelWssoc. fr. pour l'av. des sciences, F*au, 17 sept. 1892).

CnKZ LA FEMME

ponévrose du grand oblique une fois mise à nu, reconnaître par le touclier et par la vue la Y)etitP fente obli<iue dèpressible qui représente l'anneau inguinal externe au-dessus de l'épine pubienne et qu'on voit bridée en dehors et en haut par des fibres arciformes. C'est là le point de repère capital.

2** Incision du canal crural, chargement et dissection profonde du ligament rond. — D'un coup de ciseaux exciser

FiG. 630.

D'un côte, ligament rond à nu ; de l'autre, plaie cutanée réunie.

sous les mors d'une pince à dissection la mince lame celluleuse qui ferme l'anneau inguinal externe lui-même; une petite boule graisseuse, houle d'Imlach, fait aussitôt hernie, on Técarte. Introduire une sonde cannelée dans l'anneau, et faire glisser son bec derrière la paroi antérieure du canal inguinal jusqu'à une profondeur de :2 à 3 centimètres; diviser la paroi sur la sonde dans la même étendue. Avec un crochet mousse c/<«/*^e?" le ligament rond au fond de la gouttière qui représente maintenant le canal inguinal : manœuvre très facile et qui réussit toujours. Le

ligament s'obtient ainsi dans toute son épaisseur sous la forme d'un cordon gris rosé. Le rameau génital du nerf génito-crural longe sa face antérieure. — Disséquer le ligament rond sur place, sans trop le distendre, d'une part jusqu'à l'épine du pubis, de l'autre jusqu'au cul-de-sac pèritonèal blanchâtre qu'amène la traction du ligament. — (Couvrir provisoirement la plaie d'un gâteau de coton trempé dans une solution antiseptique.)

Mettre de même à nu l'autre ligament rond (fig. 660).

3° Redressement de Vutérus par la seule traction simultanée des deux ligaments ronds. — Au moyen de deux doigts ou de deux pinces à forcipressure tirer au maximum sur les ligaments; on constate alors par le palper hypogastrique et par le toucher vaginal que le fond de l'utérus s'est plus ou moins relevé et rapproché de la région pubienne. Disséquer encore les ligaments ronds en refoulant peu à peu les culs-de-sac péritonéaux, jusqu'à ce que le fond de Vutérus soit trouvé derrière les pubis. (L'ouverture accidentelle du péritoine n'a aucune suite fâcheuse, ainsi que je l'ai vérifié plusieurs fois dans ma pratique, si l'on fait une bonne asepsie.)

4*^ Excision et suture des ligaments. — La correction une fois obtenue j^f^r la seule traction des ligaments, exciser toute la partie de ces ligaments qui dépasse la longueur du canal inguinal; j'en excise ordinairement de 10 à 12 centimètres. — Coucher le reste de la partie libre dans le canal inguinal, et l'y fixer par un surjet de soie fine (ou de fort catgut) qui s'étend d'un anneau à l'autre et dont la spirale embrasse la moitié ou toute l'épaisseur du ligament ainsi que la paroi postérieure du canal et le pilier interne de l'anneau inguinal.

5° Fermeture des canaux inguinaux et de chaque plaie cutanée. — Réunir avec soin par un autre surjet de soie fine les lèvres aponévroliques de chaque paroi inguinale antérieure, en oblitérant aussi l'anneau externe (je n'ai jamais vu ainsi de hernie consécutive). Enfin, réunir complètement chaque plaie cutanée avec des points entrecoupés au crin de Florence; aucun drain. (Pansement iodoformé.)

(Tampon vaginal à la gaze iodoformée, sonde de Skene ou de Pezzer à demeure, etc.)

CUEZ LA FEMME

La technique que je viens d'exposer et que j'ai éprouvée maintes fois sur le vivant aussi bien qu'à l'amphithéâtre dilïére complètement des nombreux procédés actuellement connus, en ce qui concerne la mise à nu des ligaments et le redressement de l'utérus. Je suis convaincu, en elfet, depuis plusieurs années, que ces procédés ne donnent bien souvent qu'une illusion de redressetneni par les lif/aments eux-mêmes; le mérite de la cure, lorsque celle-ci est obtenue, revient alors plutôt au redressement manuel ou mécanique que l'on exécute pendant la durée même de l'opération et au pessaire de Hodge ou pessaire à tige intra-utérine qu'on installe ensuite pour maintenir ce redressement.

Quant à l'opération elle-même, il est permis d'affirmer que l'application exacte de la méthode antiseptique la rend aujourd'hui absolument exempte de danger.

B. — RACCOURCISSEMENT INTRAPERITONEAL (Opération de Wylie-Ruggi.)

Si l'avenir démontre que l'hystéropexie abdominale expose réellement à l'avortement, nul doute qu'il ne soit préférable de la réserver aux femmes qui ne peuvent ou

ne veulent pas avoir de la famille, et de lui substituer chez les autres, après destruction des adhérences péri-utérines, dans les cas de rétrodéviation douloureuse et fixe, soit le raccourcissement extra-péritonèal des ligaments ronds, comme l'a fait Polk, soit leur raccourcissement intra-

OPÉRATIONS SUR l'aPPAREIL URO-GÉNITAL

pén'tonéal comme le préconisent depuis peu Gill Wylie, Ruggi, Bode, et quelques autres chirurgiens. C'est pour cette raison que je décrirai les procédés suivants:

Procédé de GUI Wylie. — 1"" et '^'^ temps : Ouverture de r abdomen. — Reconnaissance et libération de Vutérus. — Gomme dans l'hystéropexie abdominale (p. 937).

3*^ temps : Plissement des ligaments ronds. — Saisir un ligament avec une pince à forcipressure, vers son milieu, à

égale distance de la corne utérine et du pubis. L'attirer vers la plaie abdominale, puis aviver, en grattant la séreuse, la face interne du pli ainsi formé par la traction. Fixer entre elles les deux branches du pli au moyen de trois ligatures de soie étagées qui traversent le ligament et en embrassent la plus grande épaisseur possible.

Répéter les mêmes manœuvres sur l'autre ligament (fig.

On obtient ainsi un raccourcissement de 5 à 9 centimètres sur chaque ligament.

i*^ temps : Fermeture de V abdomen.

a, utérus ; — bb. ligament rond plissé; c, symphyse pubienne.

Procédé de Ruggi. — F'' et 2^ temps : ut suprà.

3® temps : Plissement des ligaments ronds. — Avec une aiguille courbe montée sur un porte-aiguille et armée d'un fort catgut traverser un ligament rond près de lanneau

inguinal interne ; arrêter le long chef du fil par un gros nœud, puis traverser de nouveau le ligament près de son insertion utérine et tirer sur le fil de façon que la partie intermédiaire du ligament se replie et que ses extrémités viennent au contact. Fixer entre elles les deux branches du pli par un surjet croisé (fig. 00;2), pendant qu'un aide tend ce pli au moyen d'une pince appliquée sur son sommet.

Même mode opératoire pour l'autre ligament.

i^ temps : Fermeture de V abdomen.

Bode, Pulk, Dudley, Baudouin ont employé ou proposé d'autres modes de raccourcissement intra-pcritonéal des ligaments ronds, je ne fais que les signaler ; leur description m'entraînerait beaucoup trop loin.

L'opération de ^Vylie-Ruggi a été pratiquée déjà avec succès un nombre assez considérable de fois.