Ligature sous la clavicule

Ligne indicatrice : la même.

Procédé. — L'épaule portant à faux au bord de la table et étant aussi tombante que possible, pendant qu'un aide maintient le membre en abduction forcée, diviser la peau

à 1 centimètre et demi sous la clavicule, suivant une ligne légèrement courbe à concavité supérieure, parallèle à la partie moyenne de la clavicule, et qui s'étende de l'apophyse coracoïde jusqu'à un pouce en dehors de l'extrémité interne de la clavicule (fig. 61, aa'). — Ménager la veine céphalique dans l'angle externe de la plaie.

Diviser, tout contre la clavicule, l'aponévrose du grand pectoral et le muscle lui-même, en passant la sonde de l'angle interne vers l'angle externe de la plaie.

Reconnaître, avec lïndex gauche, le bord supérieur du petit pectoral qui s'insère sur l'apophyse coracoïde. Déchirer en travers, sous la clavicule, au moyen de la sonde, l'aponévrose dite clavî-pectorale très dense qui va du muscle sous-clavier au petit pectoral. On tombe sur la veine axillaire, parfaitement reconnaissable à sa teinte bleuâtre, à son grand volume, à la minceur et à la flaccidité de ses parois .

Porter alors l'index gauche en arrière et un peu audessus de la veine axillaire contre le thorax ; on sent l'artère sous la forme d'un cordon aplati, épais et résistant.

Pendant qu'un aide abaisse avec un crochet la veine axillaire et la veine céphalique, isoler l'artère. Enfin, la lier au-dessus de l'artère acromio-thoracique ou bien audessous de celle-ci préalablement liée.

Au besoin, on coupe entre deux ligatures la veine ccphalique, si elle se pi^olonge sous la clavicule. On fait de même pour son anastomose avec la veine jugulaire externe si cette anastomose passe en travers sur la clavicule.

ARTERE SOUS-CLAVIÈRE (Cal. n" 4.)

i. Ligature en dehors des scalènes.

Procédé. — Opérateur en dehors de l'épaule. Un billot étant placé sous la nuque, la face tournée vers le côté opposé à celui de l'opération, l'épaule portant à faux et étant fortement abaissée — diviser la peau et le peaucier, en commençant à 2 centimètres en dehors de l'extrémité interne de la clavicule, sur une étendue de 7 a 8 centi-

LIGATURE DES ARTERES

mètres, parallèlement au bord supérieur de la clavicule cl à 1 centimètre de ce bord (fig. 61, bb').

Diviser sur la sonde le peaucier et l'aponévrose cervicale superficielle, le faisceau claviculaire du sterno-cléido-mas-

FiG. 61. — Incisions pour lajigature :

AA', de Tarière axillaire sous la clavicule, — BB', de Tarière sous-clavière en lehorsdes scalènes. — CC, de Tarière sous-clavière en dedans des scalène. — D. des Tarière carotide primitive au tiers moyen. — E, de Tarière cai'Otide primitive au tiers supérieur. — MM', de Tarière veitébrale en dedans du slerno-niasloïdien. — H, de Tarière mammaire interne.

toïdien et la partie correspondante du trapèze, près de la clavicule, en ménageant en dedans la veine jugulaire externe ou en la sectionnant entre ligatures.

Diviser, s'il le faut, entre ligatures les veines scapulaires supérieure et postérieure qui traversent le champ opératoire.

Déchirer soit avec le doigt, soit avec les pinces et la sonde, le tissu celiulo-fibreux qui, entremêlé de ganglions lymphatiques, se trouve dans le champ de la plaie.

Relever le muscle omoplat-hyoïdien.

Porter lïndex immédiatement en arrière et au-dessous

de rextrémité interne de la clavicule jusqu'à la première côte. Suivre la face supérieure de cette côte, de dedans en dehors, jusqu'au point d'insertion du scalène antérieur, point qui est parfois indiqué par une saillie notable, le tubercule de Lis franc, et qui peut être également déterminé en parcourant de haut en bas la face antérieure du muscle. Ce point est à 5 ou 6 centimètres en dehors de l'articulation sterno-claviculaire. Immédiatement derrière lui et sur la première côte on sent Tartère sous forme d'un cordon aplati. Le plexus brachial est au-dessus et en arrière de l'artère : la veine est en avant et ne se voit pas.

Isoler et lier. Suture perdue des bouts du sterno-mastoïdien et du trapèze.

La première côte porte quelquefois une saillie osseuse au niveau de l'insertion du scalène postérieur : tubercule scalénien postérieur de Chassaif/nac , qu"il ne faut pas confondre avec celui de Lisfranc.

Le même 'procédé peut servir pour la ligature de l'artère entre les scalènes.

L'artère sous-clavière passe parfois devant le scalène antérieur ou entre les branclies du plexus brachial ; d'autres fois, elle est double, et des deux branches, qui ont chacune un caUbre bien inférieur à celui de l'artère unique, l'une passe en avant, l'autre en arrière du scalène.