AORTE ABDOMINALE

La ligature de l'aorte abdominale, du moins à sa partie inférieure, est une opération rationnelle pour certains cas bien déterminés, et qui me paraît susceptible de réussir. Aussi suis-je d'avis avec G. Hueter, Kœnig, Lewis Stimson, Trêves et autres chirurgiens contemporains, qu'il faut la conserver comme une ressource suprême dans le cadre thérapeutique.

Sans doute la mort a été la règle absolue dans les onze cas qui ont été opérés depuis A. Cooper jusqu'à H. Milton '. Mais, pour apprécier le pronostic immédiat réel, il importe de noter que toutes les opérations ont été faites au milieu de circonstances désespérées et que presque toutes remontent à l'époque préantiseptique. L'expérimentation a dé-

Millon (Lancpt, vol. 1, p. 83, 18<>1).

montré, notamment entre les mains de Kast K que la ligature de l'aorte, faite au-dessous des artères rénales, n'est pas par elle-même absolument fatale. Et qui sait, peut-on se demander avec Trêves, si l'emploi de la ligature aseptique n'aurait pas empêché Topéré de Monteiro de mourir d'hémorragie secondaire au onzième jour?

D'autre part, l'observation clinique et l'expérimentation s'accordent encore à établir que la gangrène ischémique des membres inférieurs n"est nullement à craindre, la circulation se rétablissant : 1" par les anastomoses qui existent entre les artères lombaires et les artères pariétales pelviennes, entre les circonflexes iliaques et les artères lombaires, entre les épigastriques et les mammaires internes: 2*^ par la dilatation des petits vaisseaux et des vasa vasorum qui unissent les artères lombaires adjacentes et les deux tronçons aortiques au niveau de la ligature (Porta). Quant à la paraplégie observée chez les animaux mis en expérience, il ne semble pas qu'on doive la retrouver chez l'homme. 11 n'y a pas Heu, non plus, de redouter des congestions viscérales (poumons, cerveau) qui seraient dues à Taugmentation de la pression dans le système aortique supérieur.

En somme, la ligature de l'aorte abdominale n'exclut pas la possibilité d"une survie définitive, et n'entraîne pas, du moins fatalement, les troubles fonctionnels graves qu'on tendrait à lui imputer à priori.

Elle est indiquée : 1'^ dans les plaies élevées d'une artère iliaque primitive ; 2'^ dans les hémorragies secondaires qui peuvent accompagner la hgature de cett« même artère ; S'-" dans les anévrysmes iliaques ou ilio-inguinaux lorsque la ligature de Tartère iliaque primitive est reconnue impossible ; A^ dans Tanévrysme inférieur de l'aorte abdominale elle-même (ligature centrale de Milton), et peutêtre dans l'anévrysme moyen de ce tronc ! (ligature distale à la Brasdor).

On peut la pratiquer soit à travers le péritoine, à l'exemple d"A. Cooper, soit par-dessous le péritoine décollé, ainsi que Murray l'a fait le premier. Mais la méUiode extra-péritonèale n'a plus aujourd'hui sa raison d'être dans la chirur-

Kast {D. Zeitsch f. chir., XII, 405, 1880).

gie antiseptique, parce qu'elle est beaucoup plus difficile, plus aléatoire, et moins avantageuse que la méthode transpéritomkile. Cette dernière seule mérite d'être conservée.

La ligature ne doit jamais être faite au-dessus des artères rrualcs, il est à peine nécessaire d'insister sur ce point. Elle ne portera entre les artères rénales et l'artère mésenlérique inférieure que lorsqu'il sera impossible de l'appliquer plus bas. Son champ d'élection est la partie de V aorte longue de i à ^ cent., qui s'étend de la bifurcation iliaque à la mésentérique inférieure et qui correspond aux corps de la troisième et de la quatrième vertèbres lombaires.

Procédé transpéritonéal ; incision de V. Xussbailm. — Le sujet étant couché sur le dos, le bassin aussi relevé que possible, faire sur la ligne blanche une incision cutanée de lo à 20 centimètres, dont le milieu corresponde à l'ombilic et le contourne du côté gauche. Diviser les autres tissus, y compris le péritoine, comme pour la laparotomie ordinaire.

Refouler les intestins à droite ; et, après avoir reconnu du doigt la bifurcation aortique au-devant de la partie supérieure de la cinquième vertèbre lombaire soit à sa configuration soit à ses battements. — pendant que les lèvres de la plaie abdominale sont largement et profondément écartées par un aide, — avec le concours éventuel de l'éclairage électrique, soulever un petit pli longitudinal du péritoine sur la partie inférieure de l'aorte au moyen d'une longue pince à mors étroits, l'exciser d'un coup de ciseaux courbes, agrandir au besoin la boutonnière ainsi faite, dénuder circulairement l'aorte avec le bec recourbé d'une longue sonde cannelée, enfin passer autour de l'artère un fil de soie n'^ 3 ou un catgut chronique n° -i au moyen d'une aiguille de Cooper et lier le vaisseau à la manière usuelle.

Faire la toilette de la cavité abdominale, remettre en place les intestins et le grand épiploon, et fermer complètement la plaie abdominale.