ARTÈRES ILIAQUES : PRIMITIVE, EXTERNE ET INTERNE

(Cal. n"^ 2 et 3.)

Ligne indicatrice . pour les iliaques primitive et externe : une ligne convexe en dehors qui va du milieu de l'arcade crurale à 2 centimètres au-dessous de l'ombilic, et dont la partie moyenne esta 4 centim. et demi environ de la ligne blanche.

L'iliaque interne, longue de 2 centim. et demi seulement, oblique en bas, en dedans et en avant, peut être considérée comme un simple appendice de la précédente ligne indicatrice. Elle xïdiiX h. Q centimètres au-dessus de Varcade crurale et à 3 centimètres de la ligne blanche ^

Ligne d'incision unique pour les trois artères : une ligne qui commence au niveau et à 5 centimètres en dehors de l'ombilic et qui se termine à 2 centimètres au-dessus du milieu de l'arcade crurale (fig. 6i, a).

Quelle que soit Tartère à lier, qu'on veuille y arriver à travers le péritoine ou par-dessous le péritoine, l'incision sera longue de 10 centimètres ; elle commencera dès le point supérieur de la ligne d'incision, pour Tiliaque primitive, l'iliaque interne et l'origine de l'iliaque externe, et seulement à y centimètres au-dessous de ce point, pour le reste de l'iliaque externe. La même ligne d'incision permet donc de lier l'une quelconque des trois artères.

1. Ligature à travers le péritoine. (Méthode transpéritonéale.)

Procédé pour V iliaque primitive, V iliaque interne et Vorigine de Viliaque externe.

Après avoir relevé le bassin, diviser la peau et le tissu conjonctif sous-cutané, dans l'étendue de 40 centimètres en commençant au point supérieur de la ligne d'incision (fig. 64, ab).

Diviser successivement sur la sonde et dans la même

1 V. Clialol, De la ligature des artères iliaques en dehors du pi'ritoine et travers le péritoine. Simplification nécessaire, {Gas. hebd. de Montpellier, n" et 3, 1884.)

LIGATURK DES ARTKRES

SI

étendue les muscles grand oblique, petit oblique et transverse.

Diviser aussi sur la sonde le péritoine, après l'avoir ouvert en dédolant, en évitant de léser l'intestin soit avec le bistouri, soit avec le bec de la sonde.

A , des artères iliaques :

ab (iliaque primitive, iliaque interne et origine de l'iliaque externe);

cd (deux tiers inférieurs de l'iliaque externe) ;

B, de l'artère cpigastriquc;

C, de l'artère spermalique.

FiG. 64. — Incisions pour la ligature.

Pendant qu'on refoule la masse intestinale vers le diaphragme au moyen d'une grosse éponge introduite dans la cavité péritonéale, aller directement avec un index sur le côté correspondant de l'angle sacro-vertébral, et là reconnaître l'iliaque primitive à travers le feuillet séreux qui la recouvre. La veine est en dedans et en arrière, du côté droit; en dedans du côte gauche. Vers la partie inférieure, on voit l'iliaque primitive croisée par l'uretère, cordon blanchâtre et aplati. Les artères iliaques externe et interne naissent immédiatement en dehors de Turetère, ou à très peu de distance de lui.

Exciser le feuillet péritonéal qui recouvre chaque iliaque. Isoler et lier.

Procédé \ionr les deux tiers inférieurs de Viliaque ex-

terne. — Diviser la paroi abdominale, y compris le péritoine, comme précédemment, mais en commençant à 5 centimètres au-dessous du point supérieur de la ligne d"incision (fig. CU, cd).

La cavité péritonéale une fois ouverte, reconnaître l'iliaque externe contre le bord interne du muscle psoas. La veine est en dedans, le nerf génito-crural en avant.

Exciser un petit pli du feuillet séreux qui le recouvre.

Isoler et lier.

^. Ligature par-dessous le péritoine. (Méthode extra-péritonéale.)

Procédé pour l'iliaque primitive., interne et V origine de l'iliaque externe.

Diviser la paroi abdominale, sauf le péritoine, comme dans le procédé intra-péritonéal correspondant (fig. 76, ab).

Pendant qu"un aide écarte les lèvres de lïncision, introduire les quatre derniers doigts de la main droite, et avec leurs extrémités, décoller doucement le péritoine dans l'angle inférieur de l'incision, du côté de la fosse iliaque, jusqu'à ce qu'on voie le bord inlerne du psoas, en même temps qu'on refoule la masse intestinale avec la concavité de la même main.

Conlinuer le décollement le long du psoas jusque sur le côté de la cinquième vertèbre lombaire. L'iliaque primitive se trouve ainsi découverte dans toute son étendue.

Pour bien voir les autres iliaques, redescendre le long de l'iliaque primitive, sur le bord interne du psoas, et décoller le feuillet séreux, mais rien que lui. sous peine de détacher avec lui tout le paquet vasculaire et de s'égarer. (On pourrait procéder en sens inverse pour la découverte successive des iliaques.)

Isoler et lier l'artère qu'on a en vue.

La méthode transpéritonéale pour la ligature des artères iliaques primitive et interne, et pour la ligature élevée de l'iliaque externe me paraît être aujourd'hui bien préférable à la méthode extra-péritoncale.

Procédé pour les deux tiers inférieurs de l'iliaque externe.

Diviser la paroi abdominale, sauf le péritoine, comme

LIGATURE DE^ ARTKRES H'i

dans le procédé intra-péritonéal correspondant (fig. 04, cd).

Décoller le péritoine de bas en haut dans la fosse iliaque, ce qui, du reste, se fait avec une extrême facilité, vu la laxité du tissu conjonctif sous-séreux à ce niveau.

Le bord interne du psoas une fois reconnu par le toucher et par la vue, décoller le péritoine en dedans de lui, de bas en haut plutôt qu a dans le sens transversal. On voit immédiatement l'artère, avec le nerf génito-crural en avant, la veine en dedans.

Isoler et lier.

ARTERE EPIGASTRIQUE

(Cal. n" 11.)

Lif/ne indicatrice : une ligne qui commence à 2 centimètres en dedans du milieu de l'arcade crurale et qui se dirige vers un point de la ligne blanche situé à 9 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne.

Ligature au-dessus du cordon spermatique .

Procédé. — Le membre inférieur correspondant étant mis en extension et légère abduction, diviser la peau et le tissu sous-cutané, parallèlement à l'arcade crurale dans l'étendue de o centimètres, de façon que le milieu de l'incision soit à 2 centimètres en dedans du milieu de l'arcade et à 2 centimètres au-dessus d'elle (fîg. 6i, b). L'artère sous-cutanée abdominale étant ainsi forcément sectionnée, appliquer une pince à forcipressure sur son bout central ou le tordre.

Diviser sur la sonde l'aponévrose du muscle grand oblique. On arrive au fascia transversalis fibreux souspéritonéal, et l'on voit dans le sens de la ligne indicatrice, au milieu du tissu cellulaire, les vaisseaux épigastriques. Il y a deux veines satellites, ou une seule et alors celle-ci est en dedans.

lïioler l'artère avec le bec de la sonde immédiatement au-dessus de l'anneau inguinal interne, et la lier.

Le même procédé permet de lier l'artère spermatique à son en trée avec le canal déférent dans le trajet inguinal.