ARTERE SPERMATIQUE

(Cal. n" 12.)

Ligature au-dessous de Vanneau inguinal.

Procédé. — A A millimètres en dedans de l'épine du pubis, commencer l'incision de la peau et du tissu fibro-

FKi. 65. — Pour la i^evision générale des artères ischiatique, honteuse interne et fessier e.

AI, artère ischiatique. — AHI, artère honteuse interne. — AF, artère fessicre. GNS, gi-and nerf sciatique. — PNS, petit nerf sciatique.

élastique sous-cutané, et la continuer en bas sur le cordon spermatique lui-même dans l'étendue de -4 centimètres (tig. 04, c).

Diviser la tunique cellulaire avec le bec de la sonde.

A l'angle supérieur de la plaie exciser en dédolant un

LIGATURE DKS ARTERES 85

pli du muscle crémaslcr qu'on reconnaît à sa strialion cl à sa couleur rougeàtre ou jaune rougeâlre. Passer la sonde au-dessous de la tunique fibreuse qui fait corps avec la face profonde du crémaster; la conduire parallèlement au côté externe du canal déférant préalablement déterminé par le toucher; puis diviser muscle et tunique fibreuse dans toute l'étendue de la plaie.

Reconnaître le canal déférent. L'artère est au-devant de lui, entourée de veines plexiformes. On la distingue à son calibre régulier et à sa direction rectiligne.

Isoler et lier.

ARTERE FESSIERE (Cal. n° 8.)

Ligne indicatrice : une ligne verticale dont le milieu est à 8 centimètres de la crête sacrée et à 10 centimètres au-dessous de la partie la plus élevée de la crête iliaque. Ce milieu correspond à l'émergence de l'artère (fig. GT), x).

Procédé. — Le sujet étant couché sur le ventre et le membre inférieur mis en rotation interne (pointe du pied en dedans), diviser la peau, puis le tissu sous-cutané, par une incision transversale de 6 à 7 centimètres (Bouisson), ou par une incision verticale de 8 centimètres faite sur la ligne indicatrice même, de façon que le milieu de l'incision rencontre le point d'émergence de l'artère (fig. 66, aa').

Diviser l'aponévrose fessière et le muscle grand fessier sur la sonde, dans le même sens et dans la même étendue que la peau, jusqu'à ce qu'on arrive sur une membrane blanchâtre et résistante, l'aponévrose sous-fessière.

Diviser cette aponévrose sur la sonde.

Reconnaître par la vue et par le toucher l'interstice qui sépare le moyen fessier du pyramidal. Promener le doigt d'arrière en avant sur le bord de ce dernier muscle, sous le bord supérieur de la grande échancrure sciatique, jusqu'à ce qu'on sente le doigt arrêté à l'angle de l'échancrure. L'artère fessière se réfléchit à 10 ou 15 millimètres en arrière du sommet de cet angle, contre le bord supérieur de l'échancrure.

L'isoler du nerf fessier ainsi que des deux veines satellites, ou de la veine satellite unique, laquelle est volumineuse et siège en bas et en avant de l'artère.

Enfin la lier sons le bord de V ècliancrure ou même dans le bassin, afin que la ligature porte sur son tronc ; car elle

FiG. 66. — Incisions pour la ligature.

AA', de l'artère fessière. — BB' des artères iscliiatique et honteuse interne.

se divise en trois ou quatre branches terminales contre la lèvre externe même du bord supérieur de l'échancrure.

ARTERES ISCHIATIQUE ET HONTEUSE INTERNE

(Cal. n° 9 et n° il.)

Ligne indicalrice : une ligne verticale dont le milieu est à 7 centimètres de la crête sacrée et à 14 centimètres audessous de la partie la plus élevée de la crête iliaque. Ce milieu correspond à l'émergence des artères ischiatique et honteuse interne (fig, C6, x').

Procédé. — Diviser la peau et le tissu sous-cutané, puis

le muscle grand fessier, sur une huuteur de 7 centimètres le milieu de l'incision tombant sur le point d'émergence (tig. (U), bh').

Diviser l'aponévrose sous-fessière.

Au fond de l'incision, reconnaître le grand nerf sciatique et remonter, en le suivant, jusqu'au bord inférieur du muscle pyramidal.

Ligature de V artère ischiatique . Là, tout en dedans du nerf, on trouve avec le doigt l'épine sciatique et le petit ligament sacro-sciatique. Suivre le bord supérieur de ce dernier, vers son insertion sacrée, pendant qu'avec un crochet mousse on relève le bord inférieur du muscle pyramidal.

C'est dans l'angle formé par le pyramidal et l'insertion sacrée du petit ligament, à 1 ou 2 centimètres de la pointe de r épine sciatique \ que siège le tronc de l'artère ischiatique, accompagnée en arrière et en dedans d'une grosse veine, dirigé obliquement en bas et en avant, et situé sur le même plan que le grand nerf sciatique Le petit nerf sciatique est entre le grand nerf sciatique et l'artère ischiatique.

Isoler et lier sous le muscle pyramidal.

Plus bas, au-dessous du petit ligament sacro-sciatique, l'artère est placée immédiatement en dedans du grand nerf sciatique ; mais ce n'est déjà plus qu'une branche terminale. Il ne faut donc jamais chercher ni lier l'artère au-dessous de l'épine.

Quelquefois, quand l'artère naît d'un tronc commun avec la honteuse interne, on trouve son tronc placé également tout contre le grand nerf sciatique, derrière l'épine : disposition que plusieurs auteurs ont, à tort, indiquée comme normale.

Quelquefois encore, l'artère a un calibre aussi considérable que la fémorale, qui est alors rudimentaire, et elle se continue directement avec la poplitée. On connaît aujourd'hui, une douzaine d'exemples de cette anomalie par inversion de volume. J'en ai observé moi-même un cas : en 1882, à MontpeUier, je voulais injecter la fémorale; il me fut impossible de placer la canule dans la petite artère trouvée à la place de la fémorale ; l'ischiatique était énorme et se continuait à plein canal avec la poplitée.

V. Clialot. De la détermination des points d'émergence des artères fessière, ischiatique et honteuse interne pour la ligature de ces vaisseaux, {Gaz. hebd, de Montpellier, u"« 33 et 36, 1884.)

Ligature de la liontcuse interne. — ■ Pour arriver à la lionteuse, qui est toujours sur un plan plus profond que l'artère ischiatique et que les nerfs scialiques, et qui siège contre la face postérieure de l'épine près de la pointe, — diviser, soit sur la sonde, soit avec le bec de la sonde, une forte lame fibreuse.

L'artère se reconnait à son calibre, à ses rapports avec le nerf honteux interne placé en dedans d'elle, et à la courbe qu'elle décrit autour de l'épine. Une ou deux veines satellites.

Isoler et lier.

Ainsi, dans le plus grand nombre des cas, la honteuse est en dehors de lischiatique, entre cette dernière et le grand nerf sciatique.

ARTÈRE FEMORALE

(Cal. n° 5.)

Lifjne indicatrice : une ligne qui, la cuisse ayant été mise dans un léger degré de flexion, d'abduction et de rotation externe, commence un peu en dedans du milieu de l'arcade crurale et va jusque derrière le condyle interne du fémur (fig. 07, aa'.).