Pour la section sous-cutanée

Une série de bistouris à lame courte, étroite, fixe ou mobile sur manche ; on les nomme téno- \^ tomes (fig. 80) :

Tén. pointu, droit :

Tén. mousse, droit ;

Tén. mousse à tranchant légèrement concave ; Tén. mousse à tranchant légèrement convexe : 2. Pour la section à ciel ouvert :

Bistouri droit ordinaire ; Ciseaux mousses, courbés sur le plat ;

Sonde cannelée ;

Deux écarteurs ;

Un crochet mousse, dit à st rabot omie ;

Pinces à forcipressure ;

Fils à ligature et à suture.

MANUEL OPERATOIRE EN GENERAL

Section sous-cutanée. — Procédé de J. Guérin. A la distance de 1 centimètre et demi ou de 2 centimètres, sur un côté de Torgane à diviser, faire avec le pouce et lïndex gauches un petit pli de la peau parallèle à ce côté, quand cela est possible.

Au niveau de la ligne projetée de diérèse tendineuse, musculaire ou aponévrotique , à la base du pli cutané, engager à plat le ténotome pointu et conduire la pointe près de l'organe à diviser.

Retirer l'instrument sans lâcher le pli de la peau : introduire encore à plat un ténotome mousse dans le trajet créé ; le faire arriver par de petits mouvements verticaux de va-et-vient et par une pression continue, transversalement devant l'organe à diviser, toujours sous la peau: lâcher le pli cutané et ne cesser la pénétration du ténotome que lorsque son extrémité a dépassé de quelques millimètres Fautre coté de l'organe à diviser, côté délimité avec l'index gauche devenu libre.

Retourner sur place la lame du ténotome et présenter son tranchant à Torgane. Le tranchant est du côté opposé à un petit point noir ou autre indice que porte le dos du manche.

Pendant qu'un aide étend l'organe au maximum, le diviser, de la surface vers la profondeur, par des mouvements de scie. On perçoit alors d'ordinaire une série de craquements qui révèlent la section progressive des tissus, s'il s'agit d'un tendon ou d'une lame fibreuse ; la section est, au contraire, muette, s'il s'agit d'un muscle (partie charnue). Continuer les mouvements de scie jusqu'à ce qu'on ait la sensation finale de résistance vaincue ou de corde coupée.

Retirer le ténotome à demi pour s'assurer par le toucher.

TÉNOTOMIK, MYOTOMIE ET APONÉVROTOMIE 115

à travers la peau, si la section est complète. Si elle l'est, retirer tout à fait l'instrument, toujours à plat. Si elle ne Test point, diviser encore les brides ou restes de gaine tendineuse; puis, retirer l'instrument, pendant qu'on exprime la petite plaie avec l'index gauche. ^'érif^er le résultat opératoire.

La section faite de la profondeur vers la surface (V. Duval) Itcut être essayée ; elle est même préférée par quelques chirurgiens. Mais, à mon avis du moins, le passage de la lame derrière l'organe exige beaucoup de précaution et n'olire pas touji.ur'^ la -écurité voulue.

Section a ciel ouvert. — Procédé. — Après avoir déterminé le lieu de la section tendineuse, musculaire ou aponévrolique, les téguments étant convenablement tendus entre le pouce et l'index gauches, faire avec le bistouri une incision cutanée transversale ou longitudinale par rapport au grand axe de l'organe à diviser, et qui mette à nu toute la largeur de cet organe, et parfois aussi les organes voisins (faisceaux de tendons), ce qui permet de diriger à bon escient l'action chirurgicale.

Diviser entre deux ligatures perdues les veines qui se rencontrent, ou simplement forcipresser celles qui se trouvent ouvertes.

Diviser le tissu cellulaire sous-cutané seulement, si c'est une aponévrose qui est le but opératoire : on ouvre l'aponévrose générale . puis l'aponévrose propre ou la gaine tendineuse, si c'est un muscle ou un tendon qu'on se propose de sectionner.

Diviser entin. soit à petits coups de bistouri, d'avant en arrière, soit sur la sonde l'aponévrose ou le muscle qu'on a en vue. S'il s'agit d'un tendon . après avoir reconnu son identité, le soulever sur la sonde ou le crochet mousse, et le diviser soit d'arrière en avant avec le bistouri, soit d'avant en arrière, encore avec le bistouri ou d'un coup de ciseaux, suivant que l'un ou l'autre de ces modes ou sens de section parait plus propre à éviter les lésions de voisinage et à rendre l'exécution plus facile.