OPERATIONS EN PARTICULIER
Masséter. Massètèrotomie sous-cutanée. Indiquée dans la conslriction permanente des mâchoires, due à la myosite interstitielle et par suite à la rétraction d'un masséter, exceptionnellement des deux masséters.
Procédé. — Après avoir fait un pli de la peau parallèlement au bord postérieur de la branche montante de la mâchoire, enfoncer le ténotome pointu droit à la base de ce pli, à 1 centimètre et demi au-dessus de l'angle de la mâchoire, et le pousser jusqu'à la surface externe du masséter.
Le remplacer par un ténotome mousse, faire avancer ce dernier à plat, horizontalement, jusqu'au bord antérieur du masséter, tourner son tranchant vers le muscle et le diviser jusqu'à Tos.
Vérifier.
La massctérotomie sous-cutanée est plus sûre, plus facile et plus régulière que la massètèrotomie intra-buccale .
Sterno-cléido-mastoïdien. — 1. Tènotomie sous-cutanée du faisceau sternal. Indiquée dans le torticolis musculaire où la déviation tient spécialement à la rétraction de ce faisceau.
Procédé. — Le muscle gauche par exemple étant tendu, faire un pli de la peau sur le côté externe du tendon, parallèlement à ce côté, de façon que le milieu du pli se trouve à 4 centimètre au-dessus de l'extrémité interne de la clavicule (fig. 81, a).
Engager le ténotome pointu à la base du milieu du pli ; le remplacer par le ténotome mousse et diviser le tendon d'avant en arrière, pendant qu'un aide exagère la tension du faisceau sternal.
La lésion de la veine jugulaire antérieure, qui se réflécliit ordinairement à 1 centimètre de la fourchette sternale derrière le faisceau sternal, n'a aucune suite fâcheuse, lorsqu'on suit les règles de la méthode antiseptique. L'artère carotide primitive et la veine jugulaire interne ne sont nullement à craindre, étant situées profondément et protégées par les muscles cléido-hyoïdien et sterno-thyroïdien.
TÉNOTOMIE, MYOTOMIE ET APONÉVROTOMIE 117
'2..Té)iotomie sous-cut(uœe du faisceau daviculairc. Indiquée dans le torticolis musculaire où la déviation muscuaire tient spécialement à la rétraction de ce faisceau.
Procédé. — Le muscle gauche par exemple étant tendu, faire un pli vertical de la peau sur le côté externe du ten-
FIG. 8i.
don, de façon que le milieu du pli se trouve immédiatement au-dessus de la clavicule (fig. 81, b).
Engager le ténotome pointu à la base du milieu du pli ; le remplacer par le ténotome mousse et diviser le tendon du faisceau claviculaire en rasant la clavicule.
Vérifier.
La section isolée du faisceau sternal est plus commune que celle du faisceau claviculaire. Elle suffit jusqu'à Tàge de dix à quinze ans ; mais, au delà, ainsi que l'a fait remarquer le professeur A. Dubrueil', il est préférable de diviser les deux fais-
'A. Dubrueil. Éléments d'orthopédie, Paris, 1882.
ceaux ; et la division alors doit être faite en deux séances plutôt qu'en une.
Biceps brachial. — Tènotomie à ciel ouvert. Indiquée dans certaines rétractions du biceps.
Procédé. — Pendant qu'un aide étend fortement le bras, reconnaître par le toucher le bord externe du tendon du muscle et la tête du radius.
Faire une incision cutanée de 5 centimètres, qui commence à la hauteur de la tête du radius et se prolonge sur l'avant-bras entre le biceps et long supinateur.
Récliner la veine médiane céphalique, puis diviser sur la sonde le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose antibrachiale.
Mettre à nu le tendon bicipital et le diviser à petits coups, de dehors en dedans, à 1 centimètre au-dessus de son insertion.
Triceps bracrial. — Tènotomie sous-cutanée au-dessus de l'olècrâne. Indiquée dans la fausse ankylose rectiligne du coude due à la rétraction du biceps, dans certaines fractures de l'olécràne et dans quelques luxations irréductibles ou incoercibles du coude.
Procédé. — Le membre étant en extension forcée, faire un pli cutané vertical sur le bord postéro-externe du bras, de telle sorte que le milieu du pli corresponde à 1 centimètre et demi au-dessus de l'olécràne.
Engager le ténotome pointu, le remplacer par le ténotome mousse, et diviser l'épais tendon du triceps, d'arrière en avant, dans toute la largeur de l'olécràne.
Vérifier.
Fléchisseurs communs des doigts. — Tènotomie unique ou multiple à ciel ouvert au-dessus du poignet. Indiquée dans la flexion permanente des doigts à la suite d'une synovite palmaire suppurée ou de quelque autre affection qui intéresse les muscles ou leurs annexes.
Procédé. — Sur le miheu de la face antérieure de l'avant-bras, la main étant en extension, faire une incision cutanée longitudinale de 5 centimètres qui s'arrête à 1 centimètre au-dessus de la ligne inférieure du poignet.
TÉNOTOMIE, MYOTOMIE ET APONÉVROTOMIE
Diviser sur la sonde le tissu conjonctif sous-cutané et l'aponévrose antibrachiale.
Pendant qu'un aide écarte en dehors le'tendon du petit palmaire , reconnaître les tendons du fléchisseur supertîciel, en diviser un ou plusieurs, ou tous ad libitum, suvun crochet mousse, d'après les règles indi quées.
Reconnaître ensuite les tendons du fléchisseur profond ; en ménageant le nerf médian placé entre eux et le fléchisseur propre du pouce, les diviser ad libitum, mais en faisant la section tendineuse au niveau de la partie moyenne de l'incision cutanée. Plus bas. on risquerait d'ouvrir le cul-de-sac supérieur des gaines synoviales carpophalangiennes, surtout celui de la gaine interne.
Biceps fémoral. — Tênotomie sous -cutanée audessus de la tête du péroné.
Indiquée comme celle du droit interne, du demi-tendineux et quelquefois aussi de demi-membraneux, lorsqu'on veut redresser certains genoux affectés d'ostéo-arlhrite tuberculeuse, rhumatismale ou syphilitique.
Procédé. — Le membre étant attiré hors de la table, puis placé en rotation interne et en extension incomplète, faire au-devant de la face externe du tendon bicipital un pli cutané vertical, dont le milieu soit presque au niveau du bord inférieur de la rotule (fig. 8-2', a).
Engager le ténotome pointu au milieu du pli ; le remplacer par le ténotome mousse et diviser le tendon de dehors en dedans, par petits mouvements de scie, et
s'arrêter dès que Ton a la sensation de résistance vaincue, pour ne pas léser le nerf sciatique poplité externe qui longe, comme on sait, la face interne du tendon.
Ml'scles de la patte d'oie. — Tt'iiotoiiue sousculanée contre la tubérosité interne du tibia.
Procédé. — Le membre étant attiré hors de la table, puis placé en rotation externe et en extension complète, faire au bord interne et postérieur de la tubérosité interne du tibia un pli vertical de la peau.
Engager le ténotome pointu à la base du milieu du pli ; le remplacer par le ténotome mousse ; faire passer son extrémité sous la peau jusqu'au côté externe de la corde tendineuse du demi-membraneux, qui est la plus externe et diviser d'arrière en avant, de dehors en dedans, le demi -membraneux, le demi -tendineux, enfin le couturier, qui est immédiatement en avant du précédent contre l'os.
Vérifier.
Tendon d'Achille. — Tènotornie sous-cutanèe. Indiquée ordinairement dans le pied bot équin et l'équin-varus congénitaux, quelquefois dans Téquin et Téquin-varus paralytiques, dans Tamputation de Pirogoff. après l'amputation de Chopart, dans certaines fractures irréductibles de la jambe, etc.
Procédé. — La jambe étant couchée sur sa face externe, le pied attiré liors de la table et mis à angle droit ou étendu par un aide sur la jambe, faire en dedans du tendon d'Achille un pli vertical de la peau, pli dont le miheu doit correspondre à la malléole interne.
Engager le ténotome pointu à la base du milieu du pli jusqu'au bord interne du tendon (fig. 83). Le remplacer par le ténotome mousse concave ; glisser ce dernier entre la peau et la face postérieure du tendon, le retourner, diviser le tendon d'arrière en avant, à la manière ordinaire, pendant qu'avec la pulpe de l'index gauche on limite 'excursion transversale du ténotome, et ne s'arrêter que orsqu'on est bien sûr d'avoir coupé le tendon et sa gaine.
Vérifier.
Quand on reste maître de Tinstrument et qu'on procède avec la lenteur voulue, la lésion d'aucun organe sous-tendineux n'est à
TÉNOTOMIE, MYOTOMIE ET APONÉVROTOMIE
crain<lre, pas i)lus que celle des vaisseaux et nerfs tibiaux postcriours que celle de l'artère i)éronièro postérieure, La veine >;;i|ih'''n«^ externe est également h<»rs de toute atteinte.
Jambier antérieur. — Ténotomie sous-cutanée. Indiquée dans le varus et le yarus-équin congénitaux.
Procédé. — Le pied reposant sur le talon et la plante tournée en dehors et en haut, après avoir reconnu la corde formée par le tendon du jambier antérieur, faire un pli de la peau, parallèle au bord externe du tendon , et dont le milieu corresponde au milieu du scaphoïde. Engager le ténotome pointu sous la peau jusqu'au tendon : le remplacer par le ténotome mousse droit et diviser le tendon, d'avant en arrière, jusqu'à l'os.
Vérifier.
Jambier postérieur et long fléchisseur commun des ORTEILS. — Ténotomie à ciel ouvert au-dessus de la malléole interne. — Indiquée dans le varus congénital très prononcé.
Procédé. — La jambe reposant sur. sa face externe.
après avoir déterminé le bord postérieur de la malléole interne, diviser la peau et le tissu sous-cutané sur ce bord même, dans une hauteur de 3 centimètres. L'incision doit s'arrêter où commence l'extrémité de la malléole.
Reconnaitre les fibres transversales du ligament annulaire interne du tarse. Immédiatement au-dessus, de bas en haut, sur la sonde, fendre l'aponévrose jambière.
Avec un crochet mousse attirer et soulever le tendon du fléchisseur commun, qui est en arrière et plus superficiel, le diviser d'un coup de ciseaux, au-dessus de sa coulisse propre. En faire autant pour le tendon du jambier.
Les vaisseaux et nerf tibial postérieurs ne risquent pas d'être Icscs, si on isole bien les tendons avant de les sectionner.
Court péronier latéral. — Tènotomie sous-cutanée. Indiquée dans le valgus congénital très prononcé.
Procédé. — Le pied étant mis en adduction forcée et la plante tournée en dedans, après s'être placé en dehors du pied, sans faire de pli, engager le ténotome pointu sur le bord externe du pied, à 1 centimètre en arrière du tubercule du cinquième métatarsien (fig. 8i, x .
Le remplacer par le ténotome mousse, qu'on glisse de bas en haut entre la peau et le tendon du péronier, et diviser le tendon vers le cuboïde.
Vérilier.
Long péronier latéral. — Tènotomie à ciel ouvert audessus de la malléolt externe. Indiquée dans le pied creux valgus congénital ou accidentel.
Procédé. — La jambe étant couchée sur sa face interne, après avoir reconnu le bord postérieur de la malléole externe, faire sur ce bord une incision verticale de 3 centimètres, — Cette incision intéresse la peau et le tissu sous-cutané.
Diviser de bas en haut, avec la sonde, l'aponévrose jambière. Le premier tendon qu'on rencontre en avant est celui du long péronier.
Le soulever avec un crochet et le diviser d'un coup de ciseaux.
La section sous-cutance du long péronier sur la face externe du
TÉNOTOMIE, MYOTOMIE ET APONÉVROTOMIE
calcanéum est une opération difficile, incertaine, parce que le tendon est colle contre Tos et ne peut faire saillie.
Aponévrose plantaire et court fléchisseur commun DES orteils. — Aponèvrotomie et myotomie sous-culances . Indiquées l'une et l'autre dans les pieds bots compliqués de fort pied creux.
Procédé. — Le pied reposant sur le talon et étant fortement fléchi sur la jambe, après s'être placé en dehors du pied, sans faire de pli, engager le ténotome pointu sous la
X, section sous-cutaiiée du tendon du court pcronier latéral ; — X', section sous-cutanée de l'aponévrose plantaire et du court fléchisseur commun des orteil au niveau de la ligne pointillée.
peau plantaire, à 4 centimètres environ en avant du bord postérieur du talon et à 2 centimètres en dedans du bord externe du pied (fig. 84, x').
Le faire cheminer transversalement jusqu'à la limite interne apparente de l'aponévrose plantaire.
Le remplacer par le ténotome mousse, retourner ce dernier et diviser l'aponévrose de bas en haut.
Pour diviser le muscle court fléchisseur commun, qui est sous-jacent, continuer la section sur une certaine profondeur, mais sans la pousser à fond, ce qui exposerait à la blessure des vaisseaux et nerfs plantaires externes.
Rompre le reste du muscle par un mouvement de flexion forcée.
^'érilîer.
Art. II. — SYNOVIOTOMIE TENDINEUSE
La synoviotomie tendineuse est une opération qui consiste à ouvrir par une incision la gaine synoviale d'un ou de plusieurs tendons.
Cette incision se fait en général suivant la direction du tendon , et n'offre guère de difficulté technique . A ce dernier point de vue, toutefois, il faut faire une exception pour les gaines synoviales de la paume de la main ; gaines considérables, profondément situées, entourées de toutes parts par un grand nombre d'organes délicats ou dangereux, et ayant toutes les deux une grande importance pratique, vu la fréquence et la gravité de leur inflammation. Aussi décrirai-je pour celles-Là quelques procédés spéciaux,
Synoviotomie palmaire interne. — Indiquée dans l'inflammation suppurée de la gaine carpo-phalangienne interne.
Procédé. — A un travers de doigt en dehors et audessous du pis I forme, point de repère toujours appréciable, faire une incision cutanée verticale qui se porte dans la direction du bord externe du petit doigt et s'arrête au pli palmaire inférieur, ou, si l'on veut encore, à 2 centimètres en arrière de la rainure digito-palmaire(fig.8u,ab).
Diviser le tissu cellulaire sous-cutané, puis l'aponévrose sur la sonde, après avoir eu le soin de glisser exactement le bec de la sonde contre la face postérieure de l'aponé-
SYNOVIOTOMIE TENDINEUSE
vrose. A runion du tiers supérieur avec le tiers moyen de rincision, on voit la partie cubitale de l'arcade palmaire superficielle, ainsi que le petit nerf satellite anastomotique.
Diviser l'artère entre deux ligatures, dont on coupe les cliefs au ras des nœuds.
Reconnaître le tendon fléchisseur superficiel du petit
ab, synoviotomie palmaire interne. — crf, synoviotomie palmaire externe.
doigt, et le séparer de bas en haut d'avec le court fléchisseur du même doigt. Près le ligament annulaire antérieur du carpe, pendant qu'on fait écarter les lèvres de l'incision, on voit une membrane blanche, mince, transparente, qui n'est autre chose que le feuillet pariétal antérieur de la grande cavité synoviale.
Fendre ce feuillet d'un coup de bistouri. On est dans la cavité cherchée.
Ce temps de i'oi)ération est plus facile sur le Tivant à cause de la distension de la séreuse. On peut encore arriver plus vite dans la cavité en prenant pour guide le tendon fléchisseur profond du petit doigt.
Synoviotomie palmaire externe. — Indication analogue à la précédente.
Procédé. — Après avoir tracé sur la paume de la main, jusqu'à la hauteur du pisiforme, le prolongement du bord interne du médius, faire une incision cutanée qui commence à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la ligne tracée, et qui se continue un peu obliquement en dehors jusqu'au milieu du premier sillon du pouce (fig. 85, cd).
Diviser sur la sonde la partie correspondante de l'aponévrose palmaire.
Diviser entre deux ligatures la partie radiale de l'arcade palmaire superficielle.
Chercher l'interstice de l'abducteur et du court fléchisseur du pouce, et séparer les deux muscles avec le bec de la sonde. Au fond, on voit le tendon du long fléchisseur du pouce.
Mettre ce tendon à nu dans toute la longueur possible, et ouvrir avec le bistouri la gaine synoviale qui l'accompagne.
Pour ouvrir les culs-de-sac supérieurs des deux gaines synoviales, lesquelles se trouvent entre le carré pronateur et les fléchisseurs profonds, on fera la même incision que pour la tcnotomie des tendons fléchisseurs, seulement en la prolongeant jusqu'à la ligne inférieure du poignet.
L'extirpation des synoviales (synoviectomie), qu'on entreprend assez souvent sur le vivant, notamment dans le cas de fongositcs tuberculeuses, n'étant pas une opération réglée, je me dispenserai de la décrire ici.
Art. III. — TÉNECTOMIE
La ténectomie est une opération qui consiste à retrancher une partie plus ou moins longue d'un ou de plusieurs tendons.
C'est principalement pour le tendon d'Achille (pied bot
TKNECTOMIE
talus, paralytique ou non) qu'on a eu recours, jusqu'à présent, à celle opération (Willelt, Walsham, etc.)-
L'appareil instrumental est le même que pour la ténotomie à ciel ouvert.
MANUEL OPERATOIRE
Soit à exciser le tendon d'Achille sur une loui^ueur de 3 centimètres.
Procédé de Fauteur. — Après avoir roulé la bande d'Esmarch et placé le tube ischémique sur le tiers inférieur de la cuisse, la jambe du côté à opérer reposant sur sa face externe ou interne et le pied étant attiré suffisamment hors do la table, faire une incision cutanée verticale de 3 centimètres qui longe le milieu de la face postérieure du tendon et qui commence ou s'arrête à la hauteur du bord inférieur de la malléole interne.
Aux extrémités de lïncision verticale ajouter deux petites incisions transversales dont les extrémités dépassent à peine les bords du tendon (fig. 86;.
Disséquer les deux lambeaux et les rabattre à droite et à gauche.
Diviser à la fois la gaine du tendon et le tendon, d'arrière en avant.
à traits de bistouri, à la partie supérieure de rincision cutanée.
Saisir le bout inférieur avec une érigne ; le renverser en arrière au fur et à mesure qu'on dénude la face antérieure et les côtés de la gaine et, dès qu'on a libéré une longueur de 3 centimètres, diviser le tendon encore à traits de bistouri, mais d'avant en arrière, pendant qu'un aide écarte et protège les lambeaux.
Réunir les bouts du tendon par des sutures perdues de
FIG. 86. — Excision du tendon d'Achille.
catgut OU de soie fine ; puis suturer les lambeaux cutanés, sans draina ore.
Art. IV. — TÉNORRÂPHIE ET MYORRAPHIE
La ténorraphie et la myorraphie sont l'une et l'autre une opération ou un temps opératoire qui consiste à rapprocher deux surfaces de sections tendineuses ou musculaires par des points de suture, afin de rétablir la continuité de l'organe intéressé.
Peu importe, au point de vue pratique, qu'il y ait ou non dans le processus cicatriciel régénération de fibres tendineuses et de fibres musculaires, pourvu que la soudure soit aussi serrée et aussi indépendante que possible.
La suture est indiquée dans les plaies et ruptures transversales des tendons et des muscles, dans certaines sections chirurgicales, dans la greffe tendineuse et dans la ténoplastie. Pour la pratiquer, il faut :
Une série d'aiguilles courbes et demi-courbes, bitranchantes à leur pointe, mais étroites ; Des fils de soie lins, moyens et gros, ou du catgut chromique ;
Une érigne ou un ténaculum (fig. 87) ; Des pinces à dents et les pinces à verrou ; Une paire de ciseaux :
Quelques tubes de Galli.
MANUEL OPERATOIRE A. — TÉNORRAPHIE
La suture se fait tantôt en mettant face à face les coupes du tendon, tantôt en juxtaposant les surfaces de ses bouts sur une certaine hauteur. Je nommerai suture à affronte-
TÉNORnAPIIlE ET MYORRAPUIE
)nent le premier mode, qui est le plus ancien, et suture à chevauchoncnl le second mode, qui est spécialement recommandé par C. Hueter.
La suture à affrontement est toujours possible, se faisant de loin, à distance comme à contact. La suture à chevauchement exige, au contraire, que les bouts du tendon soient peu écartés et qu'ils soient faciles à mobiliser et à îïiaintcnir l'un sur Taulre. Elle est fondée sur celte notion que le tissu conjonctif péritendineux, à cause de sa richesse en vaisseaux et en éléments cellulaires, est plus favorable que les surfaces de section tendineuse à la réunion par première intention.
Suture a affrontement. Procédé de l'auteur. — Soit une section transversale complète du tendon d'Achille.
MO. 88. — Suture tendineuse à aUrontement.
FiG. 89. — Suture tendineuse à chevauchement.
Procédé. — Après avoir simulé l'hémostase provisoire .tvec la bande et le tube d'Esmarch — pendant qu'un aide s efforce d'exprimer le bout supérieur par une pression continue exercée de haut en bas sur le mollet, — saisir ce bout avec le ténaculum ou l'érigne (ce qui est le plus souvent nécessaire sur le vivant à cause de la rétraction du corps charnu, parfois aussi on est forcé de faire une incision suivant le trajet du tendon rétracté) ; introduire une aiguille armée d'un fort fil de soie sur le milieu de sa
face antérieure, à 8 millimètres de sa coupe : traverser le tendon de part en part, en faisant sortir l'aiguille sur sa face postérieure ; introduire l'aiguille sur le milieu de la face postérieure du bout inférieur, à 8 millimètres de sa coupe, et la faire sortir sur sa face antérieure. Une anse est ainsi placée.
Placer une autre anse dans le sens latéral, en traversant chaque bout d"un bord à Taulre, à o ou 6 millimètres de sa coupe. Les deux anses forment croix et sont emboîtées l'une dans l'autre. Serrer l'anse antéro-poslérieure jusqu'au rapprochement maximum des bouts, pendant qu'un aide maintient le pied étendu ; nouer les deux chefs et les couper au ras du nœud (suture perdue). En faire autant pour l'anse latérale (fig. 80).
Suturer les lèvres de l'incision : pas de drainage.
Ce procède de suture donne une solidité sulïisante à l'alfrontement immédiat des bouts d"un gros tendon, quel qu'il soit, en même temps qu'il permet de tenter et d'obtenir la réunion par première intention de la plaie.
Pour un petit tendon comme ceux du dos de la main, une >eule anse est nécessaire.
Suture a chevauchement, d'après C. Hueter. — Soit une section transversale complète du long extenseur du pouce sur le dos du premier métacarpien.
Procédé. — Après avoir simulé l'hémostase provisoire, — pendant qu'un aide exprime de haut en bas le bout supérieur — saisir ce bout avec la pince à dents ou l'érigne ; introduire à i millimètres de sa coupe, sur le milieu de sa face superficielle, une aiguille armée d'un fil moyen de petit catgut chromique, et la faire sortir à i2 millimètres de sa coupe sur' le milieu de sa face profonde.
Saisir le bout inférieur, introduire l'aiguille à -4 millimètres de sa coupe sur le milieu de sa face profonde et la faire sortir à ^ millimètres de sa coupe sur le milieu de sa face superficielle.
Pendant que l'aide continue à refouler le bout supérieur et qu'il met le pouce en extension, faire passer le bout supérieur sous le bout inférieur, serrer l'anse, nouer les chefs et les couper au ras du nœud (fig. 81)).
TENORRAPUIK ET MVOKRAI'IIIE 131
B. — MYORRAPIIIE
Soit une section transversale intéressant toutes les parties molles jusqu'à l'os, faite avec un couteau à amputation au tiers inférieur et antérieur de la cuisse.
Procédé de l'auteur. — La circulation artificielle et l'hémostase provisoire étant établies, commencer par lier avec du calgut les bouches béantes des vaisseaux que montrent les surfaces de section.
Au moyen d'une longue aiguille courbe, placer une série de gros fils doubles de soie qui embrassent en masse, aussi profondément que possible, les deux lèvres de l'incision. Ces fils doivent être distants de 2 centimètres entre eux ; ils entrent et sortent à 3 centimètres environ des bords de la section cutanée.
Placer une autre série de fils de soie (ou mieux de catgut) , ceux-ci simples et de moyenne grosseur, qui embrassent, à 1 ou 2 centimètres de profondeur, les bords de la section musculo-aponévrotique. Ces fils doivent être distants de 1 centimètre entre eux.
Serrer un à un les fils de cette deuxième série; les nouer et couper les chefs au ras des nœuds (sutures perdues). On commence par les fils du milieu.
Pendant qu'un aide refoule les parties molles vers la ligne de réunion par des pressions convergentes, serrer les fils de la première série. Pour cela, passer le^ chefs libres dans l'anse de chaque fil, et les arrêter contre cette anse au moyen d'un tube de Galli qu'on écrase avec une pince. On commence également par les fils du milieu.
Enfin, coapter les bords de la section cutanée par des points de suture entrecoupée, distants entre eux d'un demi-centimètre seulement.
On a ainsi trois rangées de sutures bien propres à la réunion par première intention : 1° sutures profondes ou en masse ; 2° sutures moyennes ou musculo-aponévrotiques ; 3° sutures superficielles ou cutanées.
La suture musculo-aponévrotique et la suture cutanée pourraient aussi bien se faire par des surjets de catgut.
Art. V. — GREFFE TENDINEUSE
La greffe tendineuse est une opération qui consiste soit à coapter un bout tendineux périphérique avec le bout central d'un autre tendon [greffe bout à bout) ^ soit à fixer un bout périphérique sur le flanc d'un autre tendon (greffe latérale de Missa) ou sur son dédoublement {greffe la t. de Schwartz-), soit à enclaver un bout périphérique dans une boutonnière faite sur un autre tendon [greffe à boutonnière de Tillaux et Duplay).
La greffe bout à bout est indiquée : 1° dans la section de deux ou plusieurs tendons, lorsqu'il est impossible de déterminer les bouts périphériques respectifs ; 2'^ dans certaines paralysies musculaires, pour suturer le bout périphérique du muscle paralysé avec le bout central d'un muscle sain ; c'est ainsi que Nicoladoni, dans un cas de pied-bot talus paralytique, a eu l'idée ingénieuse de réunir les bouts centraux des péroniers latéraux avec le bout périphérique du tendon d'Achille.
Les greffes latérales et la greffe à boutonnière trouvent leur emploi lorsqu'il est impossible d'attirer ou de reconnaitre le bout central d'un tendon ou que la perte de substance est trop considérable.
MANUEL OPÉRATOIRE
Greffe bout a bout. — Soit une section transversale intéressant le grand et le petit palmaires à la partie inférieure de l'avant-bras. L'identité des bouts est censé ignorée.
Le procédé fort simple consiste à mobiliser les bouts centraux des muscles et à réunir le bout central du grand palmaire au bout périphérique du petit, le bout central du petit palmaire au bout périphérique du grand.
Greffes latérales. — 1" Soit une section transversale intéressant le long extenseur du pouce. Le bout central est supposé hors de portée.
GREFFE TENDINEUSE
l*rocédé. — Aviver le bord interne du court extenseur du pouce.
Couper obliquement le bout périphérique du long extenseur, et le mobiliser.
Présenter sa coupe sur le flanc du court extenseur au
HG. 90. — Grelïe tendineuse latérale.
FiG. 91. FiG.92. — Greft"e ten-
dineuse à boutonnière.
niveau de l'avivement et l'y fixer par un point de suture (fig. 90).
2" Soit un cas comme celui que Schwartz * a opéré avec succès : les deux extenseurs du pouce coupés, et leurs bouts périphériques ne pouvant être soudés aux bouts centraux.
Avec un bistouri passé à plat dans l'épaisseur du tendon du premier radial externe, détacher une lame qui soit
Schwartz {Bull, Soc. chir., 1833, p. 333, rapp. de M. Ch. Monod).
13 i OPÉRATIONS SUR LES TENDONS
libre par son extrémité inférieure ; puis suturer à celte extrémité les deux extenseurs du pouce (fig. 91).
Greffe a boutonnière. — Soit le même cas sur l'autre main.
Procédé. — Mettre à nu le tendon du court extenseur dans une petite étendue ; et avec la pointe du bistouri, le fendre de part en part en longueur dans son milieu.
Mobiliser le bout périphérique du long extenseur, l'engager dans la boutonnière et Ty fixer par un point de suture qui traverse à la fois les deux tendons (fig. 92).
Art. VI. — TEXOPLASTIE
La ténoplastie est une opération qui consiste à placer et à fixer entre les deux bouts d'un tendon soit un ou deux lambeaux qu'on détache préalablement de l'un de ces bouts ou de tous deux, soit un segment de tendon emprunté à un muscle voisin ou même à un animal. Les récentes expériences d'Assaky i rendent probable le succès de la transplantation tendineuse sur l'homme.
Elle est indiquée pour assurer ou pour favoriser la réunion des bouts tendineux, lorsque ces bouts sont trop écartés ou qu'un tendon a subi une grande perte de substance.
Je ne décrirai que l'autoplastie tendineuse à un seul lambeau, déjà employée avec succès par Czerny.
Autoplastie a un lambeau. — Soit une excision de 4 cen timètres de l'extenseur propre de gros orteil sur le dos du pied.
Procédé. — Après avoir prolongé l'incision sur le trajet du bout périphérique, diviser ce bout en travers jusqu'au milieu seulement de son épaisseur.
' Assaky. {Congr. fr. de chii\^ (1886.)
TENOPLASTIE
Détacher la moitié correspondante, en forme de bandelette, jusqu'à 3 ou 4 millimètres environ de la surface de section du bout périphérique, puis renverser le lambeau tendineux dans l'intervalle des bouts, en lui faisant décrire une rotation de 180'\
Fixer son extrémité au bout central par un point de suture (fig. 93).
Récemment, sur des individus dont les tendons extenseurs des doigts avaient subi une perte de substance plus ou moins considérable, Gluck (de Berlin) a réussi à rétablir la continmté et les fonctions des tendons par des tresses de catgut : opération qui est aujoiu'dhui connue sous le nom de suture tendineuse à distance. Dans un cas. Pe^Toi a réussi également en interposant un segment de tendon d'un jeune chien.
La greôe tendineuse et la lénoplastie offrent la plus grande analogie technique, comme on va le voir, avec la greffe nerveuse et la neuroplastie.
Autoplastie
tendineuse
à un lambeau.
Article P^ — XEUROTOMIE, NEURECTOMIE
KEURORHEXIS, NEUROTRIPSIE, NEUROTÉNIE
Dans un but thérapeutique, on sectionne le nerf [neurotomie), on en retranche une certaine largeur [neureclomie). on Tarrache (neurorhexis). on le soumet à des tractions méthodiques [nevroténie^ èlongation^ distension), ou bien on le contond, on Técrase sur un point de sa longueur [aeurotripsie de Verneuil). Tous ces modes variés de diérèse et d'exérèse peuvent être groupés : leurs indications générales (névralgies, spasmes et affections spsamodiques, troubles trophiques) sont les mêmes, la technique est la même en ce qui concerne les deux premiers temps de l'opération spéciale à chacun d'eux, c'est-à-dire Vincision des parties molles et la tnise à nu du nerf. Le dernier temps seul diffère, il représente le trait caractéristique, individuel, de chaque opération ; aussi le nommerai-je temps final ou fondamental.
La neurotomie, la neurectomie, la neurorhexis et la neuroptrisie conviennent aux nerfs, branches et rameaux exclusivement sensitifs : l'interruption , même définitive, de la conductibilité du nerf opéré présente ici tout avantage. La neuroténie est applicable à tous les nerfs, sensitifs ou moteurs, mais c'est la seule qui convienne aux
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nerfs moteurs ou mixtes, parce qu'elle ne porte aucune atteinte à leur fonction de transmission motrice ou, du moins, parce qu'elle n'entraîne le plus souvent qu'une paralysie ou parésie tout à fait temporaire. Pour les nerfs sensitifs, il est prudent de lui préférer une opération plus précise et qui mette plus sûrement à l'abri de la récidive, la neurectomie, par exemple, ou l'arrachement.
La neurotomie simple, faite par la méthode sous-cutanée ou à ciel ouvert, est presque toujours suivie de récidive. 11 faut donc y renoncer complètement, ou la modifier de l'une des façons suivantes : 1*^ en renversant le bout péripliérique (Weir Mitchell) ^ ; 2' en écrasant le bout central ou en le cautérisant fortement.
L'appareil instrumental comprend :
Un bistouri droit :
Une pince à dissection :
Une pince anatomique fine ;
Des ciseaux droits et des ciseaux courbes :
Une sonde cannelée ;
Une érigne simple ;
Deux écarteurs ;
Un ou deux crochets mousses, comme ceux à strabotomie ;
Une pince à verrou et une pince à polypes :
L'élongateur de Gillette (fig. 94) ;
Le thermo-cautère Paquelin ;
Et une aiguille fine , raide , courbe , armée d'un très fin fil de soie.
'W. Mitchell lAin. f. of. med. se, avril 1876); le renversement du bout central y détermine une douleur persistante.
MANUEL OPÉRATOIRE EN GÉNÉRAL
Il y a deux temps préliminaires : V incision des téguments et la mise à nu du nerf, et un temps final ou fondamental, qui est l'acte opératoire intéressant le nerf luimême : neurotomie, neurectomie neurorhexis, neurotripsie, neurotènie.
l^"" temps. — L'ischémie préventive étant instituée, quand elle est possible, et le trajet du nerf étant déterminé et même marqué à la fuchsine ou à lïode d'après certains points de repère, tendre les téguments entre l'index et le pouce gauches, et faire une incision plus ou moins longue, parallèle, transversale ou oblique par rapport au nerf, et qui n'intéresse d'abord que la peau. Cette incision suffit même si le nerf est sous-cutané.
Forcipresser les veines qui se rencontrent ou les récliner, puis diviser le tissu cellulaire sous-cutané jusqu'à l'aponévrose générale.
Diviser celle-ci sur la sonde, après l'avoir ouverte en dédolantà un angle de l'incision ; et, si cela est nécessaire, poursuivre la division des parties molles, soit avec le bistouri ou la sonde, soit avec le bec de la sonde ou le manche du bistouri ou l'extrémité de l'index, jusqu'à ce qu'on arrive sur le nerf.
Le nerf se reconnaît à ses rapports anatomiques, à son diamètre particulier, à sa teinte blanche, à son aspect finement strié dans le sens longitudinal, à la sensation de cordon plein qu'il donne au toucher. Il est moins éclatant et moins dense que le tendon ; et, quand il est rougeâtre par imbibition cadavérique, on peut toujours les distinguer d'une artère ou d'une veine d'après ses autres caractères, surtout d"après la sensation de cordon plein.
2® temps. — La reconnaissance du nerf une fois faite, le dégager au milieu de l'incision en déchirant avec le bec de la sonde le tissu conjonctif qui l'environne et en ménageant avec le plus grand soin l'artère et la ou les veines satellites, s'il y en a.
Dès qu'on le peut, soulever le nerf avec un crochet
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mousse, et alors se comporter différemment suivant le choix de telle ou telle opération finale.
3*^ temps ou temps final. — 1. Neurotom,ic. D'un coup de ciseaux, jamais avec le bistouri, diviser le nerf en travers. Saisir le bout périphérique avec une érigne ou une pince, dans l'étendue de 1 à 1 cent, et demi, le renverser et réunir la gaine de son extrémité libre au tissu conjonctif voisin par un ou deux points de soie dont on coupe les chefs au ras des nœuds (sutures perdues).
Si le nerf n'est pas accessible dans une longueur suffisante pour qu'on puisse renverser son bout périphérique, écraser et mâcher l'extrémité de son bout central au moyen de la pince à verrou ou de la pince à polypes ; ou bien la toucher vigoureusement avec le cautère Paquelin.
2. Neurectomie. Dénuder le nerf dans toute l'étendue de l'incision ou sur la plus grande longueur possible. L'exciser par deux coups de ciseaux, l'un d'abord au pôle central de la partie mise à nu, et l'autre au pôle périphérique.
Le segment enlevé doit être long d'au moins 3 centimètres, l'expérimentation et l'observation clinique ayant démontré qu'au-dessous de cette limite, la reproduction du nerf a lieu et que la récidive de la maladie est alors très commune.
Si l'excision ne peut se faire sur la longueur voulue, écraser ou cautériser l'extrémité du bout central, comme on le ferait sur le vivant pour mieux se mettre à l'abri de la récidive.
P. Vogt a donné le judicieux conseil de distendre toujours dans les deux sens le nerf qu'on va réséquer : on augmente ainsi les effets thérapeutiques de la neurotomie.
3. Neurorhexis. Dénuder le nerf sur toute sa longueur; le saisir entre les mors de la pince à verrou, ou avec un autre instrument offrant bonne prise : exercer une traction vigoureuse, du centre vers la périphérie, jusqu'à ce que le nerf se rompe et que la partie située au-dessous de la rupture soit ramenée sous l'œil du chirurgien, puis exciser toute la partie disponible du nerf.
Ce mode de diérèse-exérèse est surtout utile pour certains nerfs
qui traversent des conduits osseux ou qui sont trop profonds pour être mis à nu sur une longueur convenable.
i. Xeurotn'psie. On Tassocie presque toujours à la neurotomie ou à la neurectomie : rarement on l'emploie seule.
Dans ce dernier cas. dénuder le nerf sur toute sa longueur : l'écraser et le mâcher avec la pince à verrou ou pince à polypes depuis le pôle central jusqu'au pôle périphérique, ou hien. à l'exemple de Verneuil, le froisser de haut en has entre le pouce et une sonde cannelée passée au-dessous du nerf.
