Xfurotéïvie *. Dénuder le nerf sur toute sa longueur

Avec l'élongateur de Gillette, ou tout simplement avec les deux ou trois premiers doigts, exercer une forte traction, d'abord de haut en bas sur le pôle central, puis de bas

en haut sur le pôle périphérique (y. Xussbaiim^ .

Il est impossible de préciser le degi'é nécessaire (thérapeutique) de la force de traction pour chaque nerf. On peut admettre avec Trombetta et Gillette que cette force de traction est, en général, le tiers de la force de rupture : 25 kilogrammes pour le grand nerf sciatique ; 12 à 13, pour le nerf crui*al et le nerf médian ; 9 pour le nerf radial et le nerf cubital ; 2 1;2 pour le nerf sous-orbitaire ; 1 1/2 pour le nerf sus-orbitaire. etc. En tout cas, il vaut mieus faire plus que moins, car les nerfs sont doués d'une très grande résistance.

Après l'opération, sur le vivant, quel que soit le temps final, on réunit la plaie par suture, avec ou sans drains, et Ton applique un pansement antiseptique.

Je ne fais que mentionner la distension dite sous-cutanée ou méthode de Trombetta, qui n'est, du reste, ai^plicable qu'au grand sciatique, affecté de névralgie, et qui consiste à distendre ce nerf en faisant exécuter au membre inférieur des mouvements forcés de flexion sur le bassin, la jambe étant étendue siu' la cuisse. Moseiig-Moorhof, Tillmanns. et autres confrères étrangei's en ont, parait-il, obtenu de bons résidiats en la combinant ou non avec le massage.

' Consultez Nicaise, clong-alion des nerfs. [Encyclopédie intern. de chirurgie, t. III. p. 75, 18S8.)

NEUROTOMIE, NEURECTOMIb^

TROCÉDÉS PROPRES A CHAQUE NERF OU GROUPE DE NERFS A. — Tl^TE ET COU

Xerf FRONTAL. — Indication opératoire : névralgie sus-orbilaire (zona ophthalmiquc). — Procédé. — Le sourcil étant modérément relevé, après avoir reconnu par le toucher Téchancrure sus-orbitaire, ou, si elle n'est pas appréciable, après avoir marqué sur l'arcade orbitaire un

point situé à 3 centimètres du milieu de la racine du nez, diviser la peau, puis le muscle orbiculaire, sur le rebord même de l'arcade, parallèlement à lui, et dans l'étendue de 3 centimètres, de telle sorte que le milieu de l'incision corresponde à l'échancrure ou au point d'émergence déjà marqué (fig. 95, ab).

Diviser le ligament large immédiatement au-dessous du rebord orbitaire ; pendant que la paupière et le globe de l'œil sont déprimés avec une spatule, déchirer le tissu cellulo-graisseux avec le bec de la sonde cannelée, d'avant en arrière, à partir de l'échancrure ou du point d'émergence, sous la voûte même, jusqu'à ce qu'on ait mis à nu

i42 OPÉRATIONS SUR LES NERFS

et reconnu le nerf frontal externe, et plus profondément le nerf frontal lui-même.

L'isoler des vaisseaux satellites, le sectionner le plus loin possible d'un coup de ciseaux, renverser en avant, avec une pince, le bout périphérique, le tirer fortement comme pour l'arracher à ses expansions terminales, et exciser les nerfs frontaux externe et interne au ras de l'arcade orbitaire.

Hémostase : quelques rameaux des artères frontales ou ces artères mêmes.

La neurotomie sous-cutanée du nerf sus-orbitaire doit être abandonnée, parce qu'elle est presque toujours suivie de récidive.

Nerf nasal externe. — Indications opératoires, d'après Badal : 1*^ les douleurs ciliaires dues à un état inflammatoire des membranes de l'œil ; 2'^ les douleurs glaucomateuses, avant de recourir aux autres opérations usuelles (paracentèse de la chambre antérieure, sclérotomie, iridectomie).

Procédé de Badal. — Faire une incision courbe, correspondant à la partie interne et supérieure du rebord orbitaire, allant du tendon de l'orbiculaire au voisinage de l'échancrure sus-orbitaire, sur une étendue de 2 centimètres à peine (fig. 95, cd).

Après avoir divisé les téguments avec précaution, remplacer le bistouri par une petite sonde cannelée, le nasal externe étant grêle et très superficiel. Il est placé contre le périoste, sous la poulie cartilagineuse du grand oblique, et là se divise aussitôt en une série de petits filets.

Isoler le tronc du nerf, et le soumettre à une traction de quelques centaines de gramme. (On peut même pousser la distension jusqu'à l'arrachement.)

Nerf nasal interne ou etilmoïdal . — Indications opératoires : névralgie, coryza rebelle.

Procédé. — Faire à fond la même incision que pour le nasal externe.

Avec une rugine, décoller le périoste d'avant en arrière, sur la partie interne de la voûte orbitaire et sur la partie la plus élevée de la paroi interne de l'orbite.

NEL'ROTOMIK, NEURECTOMIE 143

A une profondeur de 2 à 2 centim. 3 environ, après avoir reconnu le nerf, l'embrasser avec un crochet mousse et l'attirer fortement en avant jusqu'à rupture.

Hémostase : l'artère fronto-nasale ; celle de l'ethmoïdale antérieure se fait par l'arrachement même du nerf.

Le nerf clhnioïdal a été opéré jusqu'à présent (in vivo) par V. Dumreicher, E. Albert, Nicoladoni, P. Segond.

Nkvrotomie optico-ciliaire. (Voy. Chirurgie spéciale.)

Nerf sous-ohiuïaire. — Procédé de l'auteur. — Faire à fond une incision qui commence à la hauteur de la commissure externe des paupières sur le rebord de l'orbite, suit en bas, puis en dedans ce même rebord jusqu'au niveau de la première petite molaire, et là descend verticalement dans l'étendue de 1 centimètre environ (fig. 95, ef).

Avec la rugine, décoller le périoste du plancher de l'orbite, jusqu'à ce qu'on voie toute la ligne grisâtre ou gris bleuâtre que représente le passage du nerf sousorbitaire.

Pendant qu'un aide protège et relève le globe de l'œil au moyen d'une large cuiller à café, bien dénuder la moitié antérieure de la fente sphéno-maxillaire, sans faire aucune pression, la plus légère suffit pour défoncer le plancher et ouvrir le sinus maxillaire ; déchirer doucement, avec le bec d'une sonde cannelée, tout à fait en arrière, la petite membrane fibreuse qui recouvre le nerf sous-orbitaire ; le saisir avec un petit crochet mousse, et le diviser d'un coup de ciseaux.

Ruginer l'angle interne de l'incision pour mettre à nu le nerf sous-orbitaire, qu'on reconnaît à sa blancheur et à sa disposition pénicillée, à o ou 7 millim. au-dessous du rebord orbitaire.

Le saisir immédiatement avant son expansion avec une pince à verrou, exercer une forte traction en haut et en avant. Le nerf sous-orbitaire arrive tout entier. L'exciser au ras des parties molles.

Nerf maxiliaïre supérieur et ganglion de Meckel.

a^ Procédé de Lossen-H. Braun, complété par Tau-

leur : Résection temporaire de la majeure partie de Vos malaire. Faire à fond une incision verticale a» a" (fig. 97),

G- De y y

FIG. 96. — Nerf maxillaire supérieur.

1, gaiiçr ion de Casser; 2. grosse racine du trijumeau; 3, sa petite racine- ■*, ophlbalmique; o, nerf maxillaire supérieur: 6. nerfs dentaires postérieurs- /.rameau orbitaire, s'anastomosant en 7', avec le lacrvmal; 8, bouquet sousorbitaire; 9, ganglion sphéno-palalin. avec 9\ ses racines sensitives: 10, nerf vidien: 11. M, 13. nerfs palatins antérieur, moven et postérieur; 14, nerf maxillaire inférieur; 15. un rameau du facial, saiiastomosant avec des filets sousorbitaires. (^Testit. Anatomie.)

qui commence à 1 centim. au-dessus de l'angle palpébral externe, à 2 ou 3 millim. du rebord de l'orbite, et descende

NEUROTOMIE, NEURECTOMIE

un peu obliquement jusqu'au bord inférieur de l'os malaire derrière le tubercule malaire même (Hémostase). Faire, à partir de l'extrémité supérieure de cette incision, une autre incision a' a' (fig. 97), qui se porte obliquement en arrière jusqu'cà la base de l'apophyse zygomalique du temporal, mais qui comprend seulement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le prolongement latéral

aa\ incision pour la section et l'aiTachement du nerf maxillaire supérieur et du ganglion de Meokel ; — 66', incision pour la section et larrachement du nerf dentaire inférieur.

de l'aponévrose épicrânienne. (Hémostase de plusieurs branches de l'artère temporale superficielle.)

Avec une aiguille courbe passer une scie à chaîne derrière l'os malaire et le scier dans le sens de lïncision verticale. On peut aussi faire cette section d'avant en arrière en entamant l'os avec la petite scie passe-partout d'Ollier et en achevant la diérèse au ciseau.

Renverser le segment malaire en arrière et en bas, en fracturant l'arcade zygomatique par le fait même du renversement forcé.

La fosse zygomato-maxillaire ainsi mise à découvert, la débarrasser, s'il y a lieu, du tissu cellulo-graisseux au

CUmiRGIE OPÉRATOIRE.

moyen dune pince et de la sonde cannelée. (L'hémorragie, s'il en survient une. est facilement arrêtée par le tamponnement provisoire.; Puis, pour se donner du jour vers la fosse ptérygo-maxillaire. entailler le bord antérieur du muscle temporal, ou simplement le refouler en arrière avec un crochet mousse, comme le veut Segond.

Reconnaître cette fosse, ce qui est facile, avec une sonde cannelée ordinaire, derrière la tubérosité maxillaire, à la hauteur du rebord orbitaire inférieur. — Puis, toujours avec le bec de la sonde, rechercher le nerf maxillaire à la partie la plus élevée et la plus profonde de la fosse ptérygo-maxillaire ; on Ty trouve sans peine sous la forme dun cordon transversal d'arrêt, cordon qui passe d'arrière en avant et de dedans en dehors pour se porter vers la partie moyenne de la fente sphéno-maxillaire. Le charger et l'attirer fortement en dehors avec un crochet mousse. On le voit alors, — comme j'ai pu m'en assurer dans deux cas personnels sur le vivant, si l'hémostase est bien faite. — ainsi que le ganglion de Meckel qui lui est intimement accolé.

Saisir le nerf au niveau du ganglion avec une pince à mors très longs et très fins : le diviser en avant et en arrière en deux coups de ténotome pointu : et arracher le segment ainsi délimité. Le nerf sous-orbitaire est arraché séance tenante dans un second acte opératoire, à la faveur d'une petite incision pratiquée au niveau du trou sousorbitaire.

Relever le lambeau ostéoplastique. réunir l'os malaire par deux points de suture perdue soie fine ou crin de Florence), enfin suturer complètement les téguments, sans aucun drainage. Pansement au coUodion iodotormé.)

Segond', dans un mémoire très soigné qui s'appuie sur des études damiihithéàtre et sur irois obsei-yations cliniques personnelles, conseille daller directement charger le nerf, — sans le cherclier avec une sonde cannelée, comme je le recommandais déjà dans ma première édition (1886), — en poussant un crochet à strabisme, bec en Tair, jusqu'au fond de la fente ptérygo-maxillaire et en le faisant remonter jusqu'à la partie supériem-e de cette fente. Je ne veux, point contester les avantages de cette modifica-

^^f?'^:! 1 Conjrè^ fr. de chir.. p. m. IS'^0).

NEUROTOMIE, NEURECTOMIE 147

tioii tecliniquc ; mais je puis assurer aujourd'hui, d'après mon exi)éi'ience clinique (deux faits personnels *), que mon procédé permet aussi bien de trouver et de charger le nerf.

Le procédé de Lossen-Braun, qui est aujourd'hui généralement lu'éféré au procédé primitif de Lilcke parce qu'il ne donne lieu à aucun truubli^ fonctionnel, du moins persistant, du nniscle masséter, a été mis en pratique un certain nombre de fois : aux 5 cas de Czerny et aux 4 cas de Madelung cités par Segond, aux 3 cas de Segond lui-même, je puis ajouter 1 cas de Reyher, 4 cas de Tillinanns et 2 cas personnels à l'Hôtel-Dieu de Toulouse) ; 19 cas en tout, à ma connaissance du moins. Mérite-t-il d'être définitivement substitué au procédé de Carnochau qui aborde le nerf maxillaire, connue on sait, à travers le sinus maxillaire ? Je le pense, et c'est pour cette raison que je me suis borné à sa description.

L'hémorrliagie qui provient de l'artère maxillaire interne, de ses branches et du plexus veineux zygomato-maxillaii*e, est presque toujours arrêtée facilement par le tamponnement provisoire avec de la gaze ou du coton. La ligature préalable de la carotide externe ou primitive (Reyher) est donc une complication sui:)ei'flue.

La neurectomie des rameaux dentaii'es postérieurs et supérieurs, dans le cas de névralgie limitée à ces rameaux, me paraît moins sûre contre la récidive que l'attaque directe du maxillaire. Aussi ne décrirai-je pas de procédé spécial.

b. Procédé de Scriba ^ : résection temporaire de tout l'os malaire. Ce chirurgien, qui exerce au Japon, a remarqué que dans la race Gaucasique la fente ptérygo-maxillaire est excessivement étroite et que le procédé de Lossen- Braun lui est inapplicable. De là, le procédé suivant, qu'il a pratiqué une fois avec succès, et dont il propose même d'étendre l'application aux autres races parce qu'il est le plus facile, le plus sûr et le moins dangereux pour arriver au tronc du nerf maxillaire :

Faire une incision cutanée qui commence en dedans du rebord orbitaire externe, un peu au-dessus du ligament palpébral externe, et de là s'étend presque verticalement en bas jusqu'au bord inférieur de l'apophyse malaire du maxillaire supérieur. — Faire ensuite une autre incision qui part de l'extrémité supérieure de la précédente et va jusqu'au milieu de l'apophyse malaire du

' Chalot. Voy. Ma communication à la Société de chirurgie, avril 18J2. ' Scriba iD. Zeilscli. fur Chir., XXII, oiO, 1833).

temporal, divisant seulement dans sa partie moyenne le prolongement latéral de l'aponévrose épicrànienne et l'aponévrose temporale, sans léser le muscle temporal.

Dénuder de son périoste la face orbitaire du prolongement frontal de Tos malaire jusque dans la fissure orbitaire inférieure (canal sous-orbitaire) ; isoler de même la face externe de ce prolongement, et le diviser avec la scie à chaîne.

Séparer l'os malaire d'avec le maxillaire supérieur, également au moyen de la scie, puis diviser au ciseau le prolongement temporal de l'os malaire.

Renverser en dehors et en bas tout le lambeau ostéoplastique ainsi déhmité.

Ciseler prudemment les bords de la fissure orbitaire inférieure en suivant le nerf sous-orbitaire jusqu'au-devant du trou grand rond. Alors, tirer le tronc nerveux fortement en avant, le sectionner du côté central aussi loin que possible, et exciser tout ce qu'on voit. On arrive ainsi facilement à extirper la totalité du nerf sous-orbitaire et une partie des nerfs dentaires supérieurs et postérieurs. Si l'on trouve des épaississenients au trou rond, les enlever avec une curette.

Remettre en place le lambeau ostéoplastique, et le suturer totalement sans drainage.

Chez le malade qu'il a traite par ce procédé, Scriba n'a eu à combattre d'hémorrhagie qu'au moment du curettage du trou rond; riiémorragie fut alors très forte, mais elle fut vite arrêtée par le tamponnement au coton. La perforation de l'antre d'Highmore, qui eut lieu sur deux points, n'a pas eu la moindre suite fâcheuse.

Nerfs maxillaires supérieur et inférieur. Procédé de Krônlein ^ : excision au niveau des trous rond et ovale.

!'''■ temps. Tailler dans la région temporo-génienne un lambeau cutané semi-lunaire dont la base siège entre le bord externe de l'orbite et le tragus, et dont le sommet, placé en bas, touche à une ligne fictive étendue du bord inférieur de l'aile du nez au lobule de l'oreille. Disséquer la peau du lambeau en ménageant le tronc du nerf facial, le canal de Sténon et l'artère temporale superficielle.

1 K-ôulein (Z>. Zeilsch. fur Chir., XX, 484, 1884.)

NEUROTOMIE, NEURKCTOMIE 149

S*" temps. Après avoir détaché l'aponévrose temporale de tout le bord supérieur de l'arcade zygomatique, sectionner celte dernière en avant et en arrière et la renverser en bas avec le muscle masséter, comme dans le procédé de Losscn-Braun . Comme Lûcke l'avait déjà établi, il est absolument nécessaire que le trait de section antérieur se fasse obliquement en bas et en avant, à travers l'os malaire, à partir du bord postérieur de l'apophyse frontosphénoïdale . et qu'il se termine devant le tubercule malaire, jusle à l'union de los malaire et du maxillaire supérieur.

3'' temps. Tandis que le lambeau cutané est renversé en haut et le lambeau massétéro-zygomatique en bas, sectionner au ciseau la base de l'apophyse coronoïde suivant un trajet oblique qui joint le point le plus bas de l'échancrure sigmoïde au commencement de la ligne oblique externe. Relever alors en haut l'apophyse avec le muscle temporal.

4'" temps. Lier le tronc de l'artère maxillaire interne, ce qui est aisé, entre les deux portions du muscle ptérygoïdien externe, et le sectionner entre ligatures. Désinsérer le muscle ptérygoïdien externe avec une élévatoire et une sonde cannelée au niveau de la crête sous-temporale, puis abaisser son bord supérieur avec un double crochet mousse. Hémostase facile du plexus veineux ptérygoïdien. En rasant la base du crâne aller directement avec la sonde derrière la racine de l'aile externe de rapophyse ptérygoide ; c'est là qu'on trouve de suite la 3^ branche du trijumeau à Vémergence du trou ovale. La charger avec un crocheta strabotomie, la distendre, enfin l'exciser. Pendant qu'on isole le tronc nerveux, on voit immédiatement derrière lui l'artère méningée moyenne engagée dans l'anneau du nerf auriculo - temporal ; on peut la lier, comme Krônlein l'a fait chez son premier opéré.

;3*^ temps. Aller au trou rond, dans la fosse ptérygomaxillaire, d'après le procédé de Lossen-Braun, et exciser la 2*^ branche du trijumeau.

« Quand la fissure est trop étroite, ajoute Krônlein, on doit se donner de la place en enlevant la tubérosité maxillaire avec le ciseau. >

6^ temps. Après avoir nettoyé le foyer opératoire,

abaisser l'apophyse coronoïde et la fixer au maxillaire par des sutures périostiques au catgut. Relever le lambeau massétéro-zygomatique et le fixer par des 'sutures analogues. Enfin, rabattre le lambeau cutané et fermer la plaie.

Ce procédé, comme le reconnaît KrOnlein lui-même, est une combinaison du procédé de Lossen-Braun avec celui que Pancoast avait déjà établi pour Texcision du nerf maxillaire intérieur au trou ovale et qui consistait essentiellement en la résection de l'apophyse coronoïde.

En 1888, Kronlein l'avait appliqué avec de bons résultats chez quatre malades. Israël, Rydygier, Madelung, l'avaient ainsi employé chacun une. fois. Il m'a donné à moi-même un beau succès thérapeutique.

Nerl' maxillaire inférieur. Le procédé de Kronlein peut également servir pour l'excision isolée du nerf maxillaire inférieur au niveau du trou ovale. J'estime même qu'aucun des autres procédés déjà proposés dans le même but ne donne autant de jour, ne permet d'aborder le trou ovale avec autant de facilité et de sécurité, tout en réduisant au minimum les troubles fonctionnels ultérieurs . Je signalerai le procédé suivant :

Procédé de Salzer ^ Faire une incision courbe à convexité supérieure dont les extrémités correspondent aux deux extrémités de l'arcade zygomatique. Cette incision doit comprendre la peau, l'aponévrose et le muscle temporal lui-même. Hémostase des artères temporales.

Diviser l'arcade zygomatique en avant, — puis en arrière au devant de l'articulation temporo- maxillaire. Renverser en bas le lambeau formé par les téguments, par l'arcade et le masséter, ainsi que par le muscle temporal ; et, pour n'être pas gêné dans le reste de l'opération par l'apophyse coronoïde, faire ouvrir modérément la bouche.

Passer immédiatement au-devant de l'articulation temporo-maxillaire avec la sonde cannelée, en rasant la base du crâne vers la profondeur, pour aboutir au nerf maxillaire dans le trou ovale. On arrive ainsi facilement et sûrement à découvrir le nerf ainsi que l'artère méningée moyenne.

' Salzer {Centralbl. f. Chir., suppl. n» 24, p. 37, J888).

NEUROTOMIE, NEUllECTOMIIi]

Mickulifz a cini)loyé et propose un autre procédé pour la rcsec- (ion du ucrl" au trou ovale. Il m'a paru, après vérification sur le cadavre, (pi'il était inférieur à ceux qui viennent d'être décrits.

FiG. 98. — Nerf maxillaire inférieur, vu en dehors.

1, nerf auriculo-temporal ; 2, son anastomose avec le facial; 3, nerf massétérin. avec 4, nerf temporal profond postérieur; 5, nerf temporal profond moven : G, nerf buccal, avec 7, temporal profond antérieur; 8, nerf linsual; 9. nerf dentaire inférieur, avec 10, nerf mylo-liyoïdien. et H. nerf mentonnicr ; 12, nerf sous-orl.itan'e; 13, rameau malaire; 14,' facial. (Testit, Anatomie .)

Ganglion de Gasser. — W. Rose (de Londres) * a tenté

' W. Rose {Lancet, !'='■ nov. 1890 et 7 fcv. 1891).

152 op]':ratio>'S sur les nerfs

récemment de faire passer cette opération du domaine expérimental dans le domaine clinique. Il l'a faite deux fois pour névralgie extrêmement rebelle. Chez le premier malade, il y a eu fonte purulente de Toeil, probablement parce que les paupières n'avaient pas été suturées. Voici le manuel opératoire qu'il a suivi chez son second malade, une femme de soixante ans.

Anesthésie chloroformique . Dissection d'un lambeau cutané en avant pour mettre à nu l'arcade zygomatique. Division bipolaire de l'arcade et renversement en bas avec le muscle masséter. Division analogue de l'apophyse coronoïde, et relèvement de cette apophyse avec le muscle temporal. Section transversale du muscle ptérygoïdien externe pour atteindre le trou ovale.

Application de la pointe d'une tréphine d'un demi-pouce dans ce trou, et section d'un disque osseux. L'hémorragie a été notable et a persisté quelque temps.

Préhension du ganglion avec des crochets spéciaux, dont l'un a un bord tranchant du côté concave ; isolement et excision du ganglion.

Cela fait, remise en place de l'apophyse corono'ide et de l'arcade zygomatique qu'on fixe avec des points de suture métalliques. Drainage. Pansement antiseptique. L'éclairage électrique a été très utile pendant la dissection des parties profondes.

Les sutures palpêbrales ont été enlevées le troisième jour. Au moment où W. Rose a pubUé cette nouvelle observation, l'œil était intact, mais la conjonctive insensible ; aucune récidive de la névralgie n'avait eu encore lieu.

>'erf dentaire inférieur. — On doit l'attaquer de préférence avant son entrée dans le canal dentaire.

Pour l'atteindre dans le canal dentaire même, il est nécessaire de trépaner ou mieux de ciseler la table externe de la mâchoire.

Procédé de l'auteur. — Section avant Ventrée. Diviser la peau et le muscle peaucier suivant le contour de l'angle de la mâchoire, en commençant à 1 centim. et demi ou '2 centimètres au-dessus de Tangle et en s'arrêlant en bas à 1 centimètre environ au-devant de l'insertion du muscle masséter (fig. 97, bb').

NEUROTOMIE, NEURECTOMIE 153

Récliner la parotide en arrière, lier l'artère faciale et la veine faciale devant le masséter, puis diviser le périoste dans toute l'étendue de l'incision cutanée.

Avec la rugine, dénuder la face externe du maxillaire.

Pendant qu'un aide relève le lambeau musculo-cutané, appliquer une petite couronne de trépan (Warren), ou la tarière conique du perforateur d'Hamilton, au milieu de la face externe de la branche montante de la mâchoire, sur le prolongement d'une ligne qui raserait le bord supérieur du corps de l'os, ou, si l'on veut encore, à 1 centim. 5 audessus de l'angle. C'est là que se trouve l'orifice postérieur du canal dentaire.

Agrandir la brèche avec le ciseau et le maillet jusqu'à ce que le nerf soit découvert dans une étendue de 1 centimètre au delà et en deçà de son entrée.

Diviser le nerf aussi haut que possible, de préférence avec le thermo-cautère, pour oblitérer en même temps l'artère satellite.

Section à la sortie. A égale distance du bord supérieur et du bord inférieur de la mâchoire, dans le sillon gingivo-labial, diviser la muqueuse horizontalement, dans l'étendue de 2 centimètres, de façon que le milieu de l'incision corresponde à l'intervalle des deux petites molaires; rechercher le nerf mentonnier et le sectionner au ras de l'os.

Arrachement de la portion intra-osseuse. Revenir à la première opération, saisir le bout périphérique du nerf avec une pince à verrou, l'enrouler sur le mors et exercer une forte traction pour amener la portion intra-osseuse du nerf déjà libérée au trou mentonnier.

On pourrait ne pas faire la section mentonnière, et se contenter d'arracher le bout périphérique après la section supérieure ; mais le procédé combiné que j'indique me paraît plus efficace encore contre la récidive.

Les procédés qui ont pour but d'attaquer le nerf par la bouche sont souvent difficiles, peu sûrs et insuffisants. Celui de Sonnenburg, exécuté pour la première fois par Llicke sur le vivant, répété avec succès par Tillmanns et autres, et dans lequel on aborde le nerf extérieurement en dénudant la face interne de la branche montante jusqu'à l'épine de Spix, permet difficilement de voir le nerf dentaire inférieur et de le bien déterminer, surtout si l'on opère sur la tête pendante.

Nerf lingual. — Indications opératoires : névralgie du lingual ; épithéliome lingual inopérable, quand il est très douloureux.

On peut attaquer le nerf en dedans de la branche montante de la mâchoire ou sur le plancher de la bouche.

4^'' cas. — Procédé. Faire la même incision et le même lambeau que pour le nerf dentaire inféi'ieur.

Appliquer une large couronne de trépan, à l'exemple de Linhart et d'Inzani, sur le tiers inférieur de la branche montante.

Dès que l'os est perforé, reconnaitre le nerf dentaire qui est le premier accessible. Avec la sonde cannelée, à quelques millimètres en dedans et en avant du nerf dentaire, dénuder le nerf lingual qui est aussi vertical, mais un peu plus gros; le saisir avec une pince à verrou, l'attirer fortement au dehors, enfin le sectionner d'un coup de ciseaux, le plus haut possible au-dessus de la pince, puis le plus bas possible, au-dessous de la pince.

Ce procédé peut être utile dans les cas où le plancher buccal est infiltré par le néoplasme cancéreux et où la recherclie intrabuccale du nerf serait trop difficile, impossible même.

2*^ cas. — Procédé : incision de Létiévant (fig. 99). Les mâchoires étant largement séparées au moyen de l'écarteur, pendant qu'un aide attire la pointe de la langue du côté opposé, avec une pince à griffes, porter la pointe du bistouri au côté interne de la dernière grosse molaire inférieure et pratiquer sur la muqueuse, dans le sillon linguo-gingival, à 5 millimètres de la réflexion de la muqueuse buccale sur le côté de la langue (Michel), une incision de 3 centimètres de longueur, qui n'intéresse que la muqueuse et une faible couche de tissu cellulaire.

Disséquer le tissu cellulaire avec le bec de la sonde pour mettre le nerf à découvert.

Puis, au lieu de diviser simplement le nerf comme l'indique Létiévant, le distendre dans les deux sens opposés, ou mieux l'exciser sur la plus grande étendue possible.

Nerf auriculo-temporal. — Procédé. Faire la même

NEUROTOMIE, NEURECTOMIE

incision que pour la ligature de l'artère temporale superficielle.

Distendre le nerf ou mieux l'exciser.

Nerf buccal. — Procédé de lîoU ^ La bouche étant ouverte au moyen d'un dilatateur, après avoir reconnu le sillon buccinatcur qui s'étend d'une mâchoire à l'autre, à leur partie la plus reculée (derrière la dernière molaire), faire une incision verticale sur la lèvre antérieure de ce

FiG. 99. -^ Incision de Lclicvant pour rexcision du nerf lingual.

sillon, en divisant la muqueuse et quelques glandules molaires.

Reconnaître le nerf (tronc"; qui croise obliquement en bas et en avant la face interne du tendon du muscle temporal, au moment où ce tendon s'insère sur l'apophyse coronoïde.

L'isoler de la petite quantité de graisse environnante ; le saisir avec une pince ou un crochet ; avec des ciseaux courbes, le diviser le plus loin possible du côté central, et exciser une longueur de 1 à 2 centimètres.

Ce procédé, facile et simple, a été exécuté avec succès sur le vivant par AVolfler. Panas (1874) a également recommandé et

' Holl, Langenbeck's Archiv., M. XXVI, p. 904, 188 J.

pratiqué la section intra-buccale du nerf buccal ; mais, par son procédé, on n'atteint que le rameau antérieur, au-devant du masséter. Cela peut suffire, mais la récidive devient moins probable lorsque l'action chirurgicale porte sur le tronc lui-même, comme' dans le procédé de Holl.

Nerf facial. — Indication opératoire : tic convulsif de la face, général ou limité à l'une des deux branches terminales du nerf.

C'est, non plus la section, mais la distension que l'on doit employer. On la fait sur le tronc du nerf avant sa division, dans l'épaisseur même de la parotide, ce qui nécessite une dissection préalable des plus délicates et des plus laborieuses.

Procédé de C. Hueter. — Faire une incision qui sépare le lobule auriculaire de la peau de la face et qui suit verticalement le bord postérieur de la branche montante, sur une longueur d'environ 3 centimètres.

Diviser l'aponévrose parotidienne.

Diviser le tissu glandulaire, en prenant garde de pénétrer derrière la branche montante, où l'on tomberait sur l'artère carolide externe.

Poursuivre la dissection avec prudence, dans la profondeur ; on arrive d'abord, ainsi, à la branche inférieure ou cervico-faciale du nerf facial, qu'on reconnaît, malgré sa finesse, à son trajet curviligne et concave en avant.

En suivant cette branche comme guide, découvrir la branche supérieure ou temporo-faciale, qui se distingue par son trajet à peu près horizontal. L'angle aigu, sous lequel se réunissent les deux branches, est très caractéristique.

Poursuivre maintenant la dissection du tronc, en arrière jusqu'au trou stylo-mastoïdien.

Le nerf est ici couché dans une gaine propre de tissu conjonctif.

Charger le tronc sur un crochet, juste avant sa bifurcation terminale ,et le distendre à la manière ordinaire dans les deux sens opposés.

La pai^alysie déterminée par la distension est généralement temporaire.

Quant aux fistules consécutives à la dissection de la parotide,

NEL'ROTOMIE, NEURECTOMIE 157

on en triomphe sans peine par la cautérisation et par la compression.

Branche externe du nerf spinal, ou accessoire de Wi- Lis. — Indication opératoire : torticolis spasmodique, mastoïdien ou trapézo-mastoïdien.

Procédé. — Le muscle sterno-cléido-mastoïdien étant fortement tendu et la face inclinée du côté opposé, faire sur le bord postérieur du muscle une incision cutanée de 5 centimètres, parallèle à ce bord, et dont le milieu se trouve à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen du muscle.

Diviser l'aponévrose cervicale superficielle et le muscle peaucier, en usant de précautions pour ne pas sectionner en même temps les branches superficielles supérieures du plexus cervical.

Pendant qu'un aide écarte convenablement les lèvres de l'incision, reconnaître la branche externe du nerf spinal, laquelle se dégage derrière le bord du muscle entre la branche mastoïdienne et la branche auriculaire du plexus cervical, et se porte en arrière, en bas et en dehors, à travers le creux sus-claviculaire, dans un sens opposé à celui de ces deux branches.

L'isoler le plus possible en renversant la face interne du muscle mastoïdien, puis la distendre avec les doigts dans les deux sens opposés.

Branches superficielles du plexus cervical. — Indication opératoire : névralgie. Le procédé qui précède permet d'agir sur la branche mastoïdienne, sur la branche auriculaire et sur la branche transverse du plexus cervical, aussi bien que sur le nerf accessoire de Willis.

Pour atteindre en outre les branches sus-acromiales et sus-claviculaires, on n'a qu'à prolonger l'incision en bas dans l'étendue de 2 centimètres, mais en évitant la lésion de la veine jugulaire externe, ou en la divisant entre deux ligatures perdues. La neurectomie est ici préférable à la distension.

Nerf occipital d'Arnold. — Indication opératoire : névralgie.

Procédé. — Incision de Létièvant. La nuque étant

158 OrÉRATIONS SUR LES NERFS

rasée et tendue par l'inclinaison forcée de la tête en avant pratiquer une incision cutanée vertical, longue de 3 centimètres, partant de llj millimètres au-dessous de la ligne courbe occipitale supérieure et passant à \'ô millimètres en dehors du bord de la gouttière médiane de la nuque.

Diviser le tissu cellulaire sous-cutané très dense, puis la partie correspondante du trapèze.

Pendant qu'un aide écarte les lèvres de l'incision, reconnaître le cordonnet blanchâtre, aplati, ascendant, pénicillé, que représente le nerf occipital ; diviser le feuillet aponévrotique qui recouvre la face postérieure du grand complexus, disséquer le tronc du nerf aussi profondément que possible à travers ce muscle.

Le saisir avec une pince à verrou, le distendre fortement du côté central, enfin exciser toute sa partie mise à nu.

Plexus brachl\l. — Indications opératoires : névralgie et hyperesthésie cervico-brachiales rebelles, certaines névrites et divers états convulsifs névrosiques du membre supérieur, trismus et tétanos consécutifs à des traumatismes accidentels ou chirurgicaux de la partie supérieure du membre et de l'épaule.

Procédé. — Le muscle sterno-cléido-mastoïdien étant fortement tendu et la face tournée du côté opposé, faire la même incision que pour la ligature de l'artère sous-clavière en dehors des scalènes. (Voy. Ligatures.)

Dès qu'on a reconnu le tendon du scalène antérieur par le toucher et par la vue, le dénuder de bas en haut avec rindex et la sonde cannelée, en ménageant le nerf phrénique, pendant qu'un aide rétracte fortement la lèvre supérieure de rincision. Tout le paquet nerveux se voit immédiatement en dehors du scalène antérieur.

Diviser l'artère cervicale transversale entre deux ligatures, si cette artère traverse le plexus. Dénuder la face antérieure du plexus avec précaution dans une étendue suffisante.

Passer un crochet mousse ou une aiguille de Cooper entre l'artère sous-clavière et le bord inférieur du plexus, derrière lui : en passer une autre derrière le bord supérieur

NEUROTOMIE, NEURECTOMIE 159

du plexus, elle soulever tout entier avec les deux crochets pendant que l'épaule et le bras sont fortement rapprocliés du tronc.

Passer un index derrière le plexus, retirer les crochets, achever d'isoler la face postérieure du plexus, et exercer sur lui une puissante traction dans les deux sens opposés,

La section du plexus doit être absolument rejetée.