B. — MEMBRE SUPERIEUR

Nerf médian. — 1° Distension dans Vaisselle, au tiers supérieur et à la partie moyenne du bras, au pli du coude.

Mêmes incisions que pour la ligature de l'artère axillaire et de l'artère humérale dans les points correspondants. Le nerf est successivement en avant et en dedans de l'artère.

2° Distension au tiers inférieur de ravant-bras.

Procédé. — L'avant-bras reposant sur sa face dorsale et la main étant en supination-extension, après avoir reconnu par le toucher les tendons des grand et petit palmaires, faire entre les deux tendons une incision cutanée longitudinale de 4 centimètres, qui s'arrête à 2 centimètres au-dessus de la ligne supérieure du poignet (fig. 100, aa').

Diviser le tissu cellulaire sous-cutané, et forcipresser les petites veines qui donnent.

Diviser l'aponévrose antibrachiale sur la sonde.

Pendant que la main est fléchie, écarter les tendons des palmaires, pénétrer avec le bec de la sonde entre le tendon du grand palmaire et le faisceau externe du fléchisseur commun superficiel, et récliner en dedans ce faisceau en même temps que le tendon du petit palmaire. On voit aussitôt le nerf médian, parfaitement reconnaissable à son volume et à son siège au-devant des muscles fléchisseurs profonds.

Isoler le nerf de la petite artère satellite, et le distendre au moyen des doigts dans les deux sens opposés.

Ni£RF CUBITAL. — T' Distension dans Vaisselle, au tiers supérieur et à la partie moyenne du bras.

Mêmes incisions que pour la ligature de l'artère axillaire et de l'artère brachiale dans les points correspondants. Le nerf cubital est le premier et le plus gros des nerfs qu'on

trouve en dedans du nerf médian,

qui sert de guide.

S'^ Distension immédiatement au-dessus de la gouttière olécrânoépitrochlèenne.

Procédé. — L'avant-bras étant fléchi sur le bras et le coude convenablement écarté du tronc, faire au-dessus de la gouttière et dans son prolongement, sur la face postérieure du bras , une incision verticale de 3 centimètres, qui n'intéresse que la peau.

Diviser sur la sonde le tissu cellulaire sous-cutané, puis la forle aponévrose brachiale, et enfin la partie correspondante du muscle triceps. On arrive ainsi sur le nerf, derrière la cloison intermusculaire interne.

Isoler le nerf de l'artère collatérale interne, et le distendre au moyen des doigts dans les deux sens opposés.

3*^ Distension au tiers moyen et au tiers inférieur de Vavant-bras.

Mêmes incisions que pour la ligature de l'artère cubitale dans les points correspondants. Le nerf est en dedans de l'artère.

FIG. luO.

AA' , incision pour la distension du nerf médian au tiers inférieur de lavant-bras ; B B' , incision f trait moitié plein, moitié pointillé; pour la distension du nerf radial entre le brachial antérieur et le long supinaleur.

Xerf radial. — V' Distension dans Vaisselle. J'avais écrit dans ma première édition que « l'opération faite dans l'aisselle est trop difficile, vu la situafon profonde du nerf derrière l'artère et les autres nerfs » ; c'est que j'avais en vue l'utilisation possible de l'incision qui a été précédem-

NEUROTOMIE, NEURECTOMIE

IGl

ment recommandée pour la ligature de l'artère axillaire. Depuis lors, Leprévost (du Havre) ' a constate plusieurs fois sur le cadavre et une fois sur le vivant qu on peut tourner cette difficulté en plaçant l'incision « non pas der-

i nprf MIS sranulaire avec : 2, ses rameaux pour le sus-épineux; 3. ses ra- ™e'à„r lurl/:?!","!? i:eu%: 4, o»f axijlaire oa ci.oo„n«e avec : ^J^^^^^

?1^7"a^.i,î; t S-sc^-^Se-L^Sle ; io, 'ante ïï"a"pX.e^î,>r«eu. l 11, artère circonnexe postérieure. (Testvt, Anatomie.)

rière la paroi antérieure de l'aisselle, mais sur le bord postérieur de cette cavité de façon à aborder le paquet vasculonerveux par sa face profonde ». Voici, du reste, les divers temps de son procédé de mise à nu :

' Leprévost {Coitgr. franc, de Chir., p. 333, 1888).

Incision de 8 centim. parallèle au bord postérieur de Faisselle, s"élendant du milieu de ce bord à la face interne du bras, et comprenant la peau et l'aponévrose ;

Découverte de la face antérieure des tendons, réunis du grand rond et du grand dorsal (que le nerf radial croise perpendiculairement, voy. fig. 101) à Taide de la sonde et des pinces ;

Déchirure de la gaine du paquet vasculo-nerveux sur sa partie la plus déclive:

Isoler d'un coup de sonde le premier nerf qui se présente, c'est le nerf radial, reconnaissable à son volume, qui égale et surpasse même souvent celui du médian:

Charger le reste du paquet vasculo-nerveux sur un écarteur et le fixer hors de toute atteinte contre la paroi antérieure de Faisselle ;

Poursuivre le nerf radial jusque sur le bord inférieur du tendon du grand dorsal qu'il contourne pour se porter en bas, en avant et en dehors dans la gouttière de torsion.

'H^ Distension dans la gouttière de torsion.

Procédé. — Après avoir reconnu et marqué le bord postérieur du deltoïde, diviser la peau et le tissu sous-cutané le long de sa moitié inférieure.

Diviser sur la sonde l'aponévrose brachiale.

Pénétrer avec le bec de la sonde et le doigt entre le deltoïde et la portion externe du triceps en se dirigeant vers la face externe de l'humérus. Disséquer leur intervalle, et faire écarter par un aide les deux lèvres de l'incision .

Le bras étant mis en rotation interne, reconnaître les fibres d'insertion du vaste externe, fibres obliques en arrière, et les diviser au ras de l'os. On trouve le nerf de suite.

Isoler le nerf de l'artère collatérale externe, et le distendre au moyen des doigts dans les deux sens opposés.

3^ Distension entre le fjraehial antérieur et le long sujjinateur.

Procédé. — Le membre étant en extension, après avoir reconnu et marqué la gouttière intermédiaire au biceps et au brachial antérieur d'une part et aux muscles épicondy-

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liens d'autre part, diviser la peau sur la gouttière par une incision de 4- centimètres qui soit oblique en bas et en avant comme la gouttière elle-même et dont le milieu se trouve à î5 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire du coude. (Fig. 100, bb' ; le pointillé montre la partie supérieure et externe de l'incision.)

Récliner en dedans la veine céphalique, diviser sur la sonde l'aponévrose anlibrachiale, et pendant qu'un aide écarte au fur et à mesure les lèvres de l'incision, disséquer, soit avec le bec de la sonde, soit avec l'extrémité du doigt, jusqu'à l'os, l'interstice des muscles épicondyliens et du bracbial antérieur. On trouve le nerf radial couché devant les muscles épicondyliens.

Le soulever sur un crochet mousse, l'isoler de bas en haut le plus loin possible, et le distendre au moyen des doigts dans les deux sens opposés.

4° Excision de la branche cutanée terminale au tiers supérieur et au tiers moyen de Vavant-bras.

Mêmes incisions que pour la ligature de l'artère radiale dans les points correspondants. Le nerf est en dehors d'elle. L'excision est préférable à la distension.

Nerf axillaire. — Procédé. — Après avoir reconnu et marqué le bord postérieur du deltoïde, faire sur lui une incision cutanée de 5 à G centimètres , dont le milieu corresponde à l'union de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs.

Diviser l'aponévrose deltoïdienne sur le bord même du muscle.

Ecarter le muscle en avant pendant que le membre est maintenu dans l'abduction et la rotation interne.

Se guider sur les rameaux nerveux qu'on rencontre pour arriver jusqu'au tronc, ou bien d'emblée se diriger vers la partie du col chirurgical de l'humérus qui est en rapport avec la longue portion du biceps. C'est là, entre les deux, un peu au-dessus de l'artère axillaire, contre la tête humérale, qu'on trouve le nerf axillaire.

L'isoler et le distendre avec le crochet mousse vers la périphérie.

Nerf MUSGULO-CUTA^JÉ et nerf brachial cutané INTERNE.

— Distension de Vun, excision de Vautre au tiers supérieur du hra.^-.

Même incision que pour la ligature de l'artère humérale dans le point correspondant. Le nerf musculo-cutané est immédiatement en dehors du médian, et le brachial cutané en dedans du cubital.

Branches palmaires collatérales des quatre derniers DOIGTS. — Soit la branche palmaire externe du médius.

Procédé. — Le doigt étant en extension et la main en supination, faire une incision longitudinale de 2 centimètres, dont le milieu corresponde à la rainure digito-palmaire et dont la moitié inférieure soit placée sur le bord externe du médius, et la moitié supérieure sur la paume elle-même. Cette incision comprend la peau et le tissu cellulaire graisseux sous-cutané.

En disséquant avec la sonde, découvrir l'arcade fibreuse du second espace interdigital. C'est là qu'on voit s'échapper la branche nerveuse.

La soulever sur un crochet mousse, la disséquer vers la périphérie et exciser toute la portion mise à nu.

Brancres palmaires du pouce. — Procédé. — Le pouce étant en extension et en abduction, après avoir reconnu le pli cutané intermédiaire au court fléchisseur et à l'adducteur, faire une incision de 2 centimètres qui suive le pli et se prolonge sur le bord interne du pouce, de façon que le milieu de l'incision corresponde à la rainure digitopalmaire. L'incision ne comprend que la peau.

Disséquer avec la sonde le mince feuillet aponévrotique qui se présente. On ne tarde pas à voir les deux brar ches palmaires entre le court fléchisseur et l'adducteur du pouce.

Les isoler et les exciser.