A. — OSTEOTOMIE LINÉAIRE A CIEL OUVERT

a. Ostéotomie totale. — 1'' temps. — Diérèse des parties //iodes. Après avoir marqué à l'iode ou à la fuchsine le l)oint de diérèse osseuse, pendant qu'on tend les téguments entre le pouce et l'index de la main gauche, plonger le bistouri à angle droit jusqu'à l'os; diviser toutes les chairs à la fois, dans l'étendue de 2, 3, A, o centimètres, selon la profondeur de l'os; puis, retirer le bistouri, encore à angle droit. Le milieu de l'incision doit correspondre au point de diérèse osseuse.

Les lèvres de l'incision étant écartées avec les crochets mousses, décoller le périoste sur la ligne de diérèse osseuse aussi loin qu'on le peut, en allant vers le côté opposé à celui de l'incision.

2*^ temps. — Diérèse de l'os. — D. en ligne droite : V Avec les scies. Scie à chaîne.

Par l'espèce de tunnel ostéo-périostique déjà créé, conduire autour de l'os la sonde à résection deNicaise ou celle d'Ollier ou simplement une aiguille assez courbe, suivant le volume de l'os ou la commodité de la manœuvre : faire passer la scie à chaîne, les dents des maillons tournées vers l'os. Diviser l'os vers soi, en tenant les deux moitiés de la chaîne écartées à angle aussi obtus que possible, pendant que deux aides assurent la parfaite immobilité du membre; la chaîne peut être également montée sur un archet de Mathieu, auquel cas on n'aurait point à se préoccuper de l'ouverture à donner à la chaîne. Si elle s'arrête, si elle s'engorge., s'assurer qu'elle n'est pas pincée par l'inflexion des fragments osseux, et la repousser doucement avec les deux pouces, au lieu de la tirer brusquement dans un sens ou dans l'autre, ce qui risquerait de la rompre. Lorsque la section est sur le point d'être terminée, manœuvrer avec lenteur pour n'avoir pas d'éclat (fig. 130).

Scies de Larrey, d'Ollier, de W. Adams. — Introduire l'une d'elles sur la face antérieure de l'os, et le diviser d'avant en arrière par de petits mouvements de va-et-vient jusqu'à ce que la section soit complète.

Toutes sont bonnes : cependant celle de AV. Adams, dont la lame est triangulaire, mérite la préférence, pai'ce rpi'elle ne s'engorge pas, et cpi'on peut la manœuvrer sans désemparer.

FiG. 135. — Scliéma du résultat.

AA\ parties molles d'un côté du membre ; B B\ parties molles du côté opposé; C<^', os; ii\ brèche des parties molles; ss", section complcle de l'os.

2*^ Avec les ciseaux. — Les ciseaux qu'on emploie pour l'ostéotomie linéaire sont tous taillés en coins tranchants, effilés et analogues à ceux des serruriers, des tailleurs de pierre. La largeur du tranchant varie de 5 à 4o millimètres ; elle doit être toujours inférieure à celle de l'os qu'on se propose de diviser.

Tenir le ciseau à pleine main, solidement, mais sans raideur, et le membre opéré servant de point d'appui à Tavant-bras, quand cela est possible. Appliquer son tranchant sur l'os, dans le sens transversal et à angle droit ; ou le faire mordre par de petits coups secs de maillet sur toute la largeur de l'os : puis l'enfoncer par une série de coups fermes et également secs, en le portant d'un côté et de l'autre en éventail et en le dégageant après chaque coup par un mouvement d'oscillation transversale, mais jamais parallèle à Taxe de Vos. Continuer ainsi jusqu'à section complète.

Si l'on emploie les ostéotomes de Macewen qui agissent bien plus par tassement cunéiforme (Campenon ^) que par section proprement dite, commencer par le n" 1. Dès

' Campenon. [Th. d'agn'g., Paris, 1883.)

OSTÉOTOMIE, ClIONDROTOMll:: 201

que celui-ci cesse de pénétrer dans la substance osseuse, le remplacer par le n*^ 2, qui est plus mince, et, s'il le faut, pour acliever la diérèse de l'os, passer au n^ 3, qui est le plus mince de tous.

3^ Avec les cisailles. — Quelquefois, pour des os grêles et minces (péroné, côtes), pour des épiphyses, on utilise les cisailles.

Passer une lame tranchante au-devant ou au-dessus de l'os, et l'autre en arrière ou au-dessous ; puis diviser l'os d'un seul coup, en serrant brusquement et énergiquement les branches et en empêchant l'instrument de reculer.

D. en iif/iie courbe. — On la fait avec une scie fine et très étroite, à lame triangulaire, en dirigeant insensiblement la partie dentée dans le sens d'une ligne plus ou moins courbe au gré de l'opérateur. Aucun autre instrument ne peut ici remplacer la petite scie à lame.

D. angulaire ou en V. — Le ciseau, la cisaille, le couteau permettent de diviser un os en angle, mais généralement sous préjudice d'esquilles, d'éclats, de délabrements plus ou moins considérables. La petite scie fixe, celle de W. Adams par exemple, est seule capable d'opérer la diérèse avec toute la régularité et toute la sécurité nécessaires. Le manuel opératoire est si simple qu'il me semble inutile de le décrire.

b. Ostéotomie complétée par l'ostéoclasie manuelle. — 1^'^" temps. — Diérèse des parties molles. Elle se fait comme pour l'ostéotomie totale.

2*^ temps. — Diérèse partielle de Vos par section. Elle est toujours droite, se pratique seulement avec la scie d'Adams ou avec le ciseau, rarement avec le couteau, et ne comprend que les deux tiers, les trois quarts, les quatre cinquièmes de l'épaisseur de l'os.

3*^ temps. — Ostéoclasie compdèmen taire. Saisir le membre au-dessus et au-dessous de la ligne de diérèse, à une distance convenable, et chercher par un effort lentement croissant à infléchir les fragments vers la face du membre opposée à celle où reste le pont osseux. Au besoin, pour plus d'effet, appuyer en même temps le genou gauche

contre la ligne de diérèse. On cesse toute manœuvre dès qu'un craquement spécial indique la rupture du pont osseux (ou encore, chez le vivant, dès que le redressement est opéré, quoique sans bruit, par simple infraction).

L'ostcotoinie coniplctée a pour but : 1° de prévenir le déplacement par rotation du fragment inférieur (Macewen) ; 2° d'empêcher la lésion de parties importantes (artères, nerfs), sur la face opposée à la brèche d'entrée ; 3" quelquefois d'éviter l'ouverture directe d'une articulation.