A. — FACE

Les ostéotomies de la face se rapportent seulement à la mâchoire inférieure et au nez.

Elles ont pour but de créer un nouveau centre de mouvement, une néarthrose. soit sur le col du condvle, sur le

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col cl l'apophyse coronoïde, soit beaucoup plus souvent sur le corps du maxillaire, au-devant du muscle masséler, lorsqu'il est impossible de remédier autrement à l'immobilité permanente de la mâchoire. Quelquefois cependant, par la section de l'os, par exemple, au niveau de la symphyse, on se propose simplement de rendre plus accessible et de mieux découvrir le plancher de la bouche, sur lequel on doit opérer. De même, la diduction du nez et sa réclinaison en haut, en bas ou d'un côté sont faites pour faciliter l'action chirurgicale, soit dans les fosses nasales, soit sous la voûte du pharynx (polypes, nécrose, ulcères, etc.). Ainsi j'ai à décrire : 1° Vostéotomie cervicale ou cevvico coronouUennc de la mâchoire inférieure ; ^" V ostéotomie prè-massétérine ou opération cVEsmarch; 3^ Vostéotomie si/mphysiennc ou opération préliminaire de Sédillot ; 4-^ les ostéotomies préliminaires du nez. appelées résections temporaires ou ostéoplastiques.

Ostéotomie du col de la mâchoire inférieure. — Elle est indiquée dans le cas, du reste assez rare, d'ankylose et de luxation invétérée de l'articulation. On pourrait y avoir également recours pour la ligature de l'artère maxillaire interne.

Procédé de l'auteur. 1^'" temps. — La face étant inclinée du côté opposé et la tête maintenue par un aide, reconnaître par la vue et le toucher, au-devant du tragus, le bord externe du condyle. et le marquer d'un point.

Cela fait, avec le bistouri, diviser la peau et le tissu sous-cutané suivant une ligne oblique qui commence à "1 centimètres et demi au-devant du point marqué sur le bord inférieur de l'arcade zygomatique, et qui se termine en arrière, à 1 centimètre au-dessous du même point. (La branche temporo-faciale du nerf facial passe sur la base du col à 17-20 millimètres au-dessous de l'arcade zygomatique TFarabeuf et Zipfel]. Lier ou simplement tordre les vaisseaux qui donnent. Puis, approfondir l'incision jusqu'à l'os, couche par couche, toujours dans le même sens et dans la même longueur, en divisant successivement l'aponévrose, la parotide, le bord postérosupérieur du muscle masséter. Appliquer, au besoin, quelque? pinces à forcipressure.

Après avoir reconnu le col et Téchancrure sigmoïde, écarter soi-même avec un crochet, l'une après l'autre, les deux lèvres de l'incision et les détacher, en même temps que le périoste, avec la rugine. sur une liauteur totale de 1 centimètre.

2*" ternp}^. — La scie, la cisaille, le perforateur, le trépan exposent à la blessure de l'artère et des grosses veines

A. segment osseux cunéiforme enle\é dans rostéolomie du col de la màclioire : E, seemcnt osseux quadiiialère enle\é dans rostéolomie prémassétérine d'Esniarcli.

maxillaires internes qui croisent la face interne du col. Le ciseau cunéiforme est le moyen de diérèse le plus sûr.

Avec le ciseau tenu un peu obliquement, tracer deux sillons qui convergent vers l'échancrure sigmoïde en circonscrivant un coin ou un trapèze ; approfondir le sillon avec précaution, sans arriver jusqu'à la face interne, puis déprimer la petite pièce par un coup sec au moyen de l'extrémité mousse du ciseau ou d'un autre inslrument convenable, la soulever avec une pince et un petit davier, et la détacher en grattant sa face interne avec la rugine (tig. ÏU, a).

Pour faire Y ostéotomie cervi co-corono'i dienne . on n'aurait plus qu'à diviser la base de l'apophyse par un coup de ciseau ostéotome.

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Le procède que je décris me semble plus capable que l'ostéotomie linéaire pure de donner des résultats fonctionnels durables.

Ostéotomie prémassétérlne (opération d'Esmarch). — On y a recours dans les cas rebelles de constriclion cicatricielle des mâchoires.

Procédé, l''" temps. — Faire sur le bord inférieur de la mâchoire, parallèlement à lui, une incision cutanée de 2 centimètres et demi, qui commence au niveau de la canine, et approfondir cette incision jusqu'à l'os. — Lier l'artère et la veine faciale si on les a intéressées.

Avec la rugine, dénuder les deux faces du maxillaire de bas en haut, jusqu'aux couronnes des dents, puis extraire les trois premières molaires.

2*^ temps. — Par l'incision extérieure, avec la scie de W. Adams ou celle de Larrey, diviser le maxillaire en deux traits verticaux parallèles, de façon que le segment ait une largeur de 2 centimètres (fig 144, b).

Pour empêcher la soudure des fragments sur le vivant, on réunirait par suture les membranes muco-périostiques qui, maintenant, flottent dans leur intervalle.

L'opération de Rizzoli, rivale de la précédente, et qui consiste dans la simple section linéaire de l'os, expose davantage à la récidive, comme d'ailleurs l'ostéotomie linéaire en général, toutes les fois qu'on lui demande une pseudarthrose.

Ostéotomie sympuysienne de sédillot. — Procédé. — Après avoir placé deux pinces hémostatiques de chaque côté de la ligne médiane, diviser la lèvre inférieure entre les pinces de haut en bas, jusqu'au-dessous et en arrière de la symphyse mentonnière, et extraire une incisive médiane. Lier les deux bouts de la coronaire labiale, tordre simplement les autres petites artères.

Diviser le maxillaire par deux traits de scie qui convergent en > vers le milieu de l'os.

L'opération spéciale qu'on aurait eu en vue sur le plancher buccal ou à la base de la langue (pour un épithéliome, par exemple), étant censée terminée, engrener les deux fragments du maxillaire et les maintenir par deux points d'argent ou de soie.

Ostéotomies préliminaires du nez. — Il y a lieu de dis-;

tinguer une ostéotomie unilatérale, où Ton découvre une seule fosse nasale, et une ostéotomie bilatérale, où les deux fosses sont mises à nu, soit qu'on partage le nez en deux moitiés, soit qu'on le rabatte tout entier d'un côté ou en bas. La réclinaison en haut n'est plus usitée.

Ostéotomie unilatérale. — Procédé de l'auteur. — Avec de forts ciseaux droits dont une branche est introduite dans la narine, diviser toute la partie cartilagineuse jusqu'au bord inférieur de l'os nasal, le long du dos du nez. Prolonger l'incision avec le bistouri sur l'os jusqu'à la racine du nez, puis faire une petite incision transversale qui croise l'apophyse orbitaire interne (fig. 147, pointillé). Hémostase.

Sectionner l'os nasal de bas en haut, avec une scie à phalanges ou mieux celle de Shrady introduite dans la fosse nasale.

Sectionner l'os nasal et l'apophyse montante du maxillaire supérieur en travers avec le ciseau ; puis, pour renverser en dehors la valve nasale, fracturer le reste de l'apophyse au moyen d'une forte pince dont les mors sont garnis de coton. Si l'apophyse résiste, la détacher d'un coup de ciseau par l'intérieur de la fosse.

Dans le cas où Ton voudrait arriver sur la voûte du pharynx, on n'aurait plus qu'à réséquer les cornets avec des cisailles.

Ostéotomie bilatérale à volets. — Procédé de l'auteur. — Faire d'abord l'opération d'un côté comme dans le procédé précédent.

Luxer vers l'autre côté le cartilage de la sous-cloison, qu'il faut respecter. Perforer la cloison immédiatement au-dessus de lui, sous le dos du nez, et la diviser de bas en haut avec une paire de cisailles.

Faire à la racine du nez une petite incision transversale, comme celle du côté déjà ouvert, puis diviser au ciseau l'os nasal et l'apophyse montante, et renverser en dehors le second volet, comme on a fait pour le premier. L'incision apparente a ainsi la forme d'un T dont la branche verticale longe le côté du dos du nez.

Après l'opération, la sous-cloison revient à sa place, et la forme

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tlvi liez e>'i l'L'coiisiiiuce dans de bonnes conditions l-^ui-u'iul-s. La vitalité du nez est, en outre, largement conservée.

Ostéotomie hîlatérnle en masse. — a. Procédé de E. Bœckel. Le nez est récliné d'un eôlé.

A la racine du nez. faire une incision transversale qui aille d'un orbite à l'autre ; à partir de l'extrémité droite ou gauche de cette incision, en faire une autre qui descende dans le sillon nasogénien jusqu'au bord inférieur de l'aile du nez : enfin, faire une troisième incision, celle-ci transversale, qui passe ^ous la sous-cloison et se termine au bord inférieur de l'dutre aile fig. lio, pointillé).

FiG. 145. — Incision pour fi<;. 146. — Moitié gauche de

l'ostéotomie bilatérale en masse, l'incision pour la réclinaison

procédé de E. Bœckel (ligne poin- du nez en bas, procédé nasal

tillée). " d'OUier.

Avec un trocart enfoncé d'un sac lacrymal à l'autre. passer une scie à chaîne, et scier les os du nez et les apophyses montantes.

Avec une scie à gu:'chet, diviser l'apophyse montante au fond de l'incision verticale, diviser ensuite la cloison des fosses nasales, et renverser le nez vers l'autre côté, en fracturant l'autre apophyse montante au moyen d'une pince garnie d'amadou. Si l'apophyse résiste, la détacher avec le ciseau.

Hémostase : artères dorsales du nez, de l'aile du nez, de la sous-cloison : quelquefois même faciale, veines préparâtes.

h. Procédé nasal d'Ollier. — Le nez est récliné en bas.

Faire une incision cutanée, en forme de fer à cheval, partant du point le plus reculé du contour supérieur de l'aile du nez, remontant vers le point le plus élevé de la racine et descendant par une voie analogue jusqu'au même point de l'aile du nez du côte opposé (fig. Ii6).

FÎG. 147.

a6, incision pour la rcclinaison du nez en bas , grand procédé nasoniaxillaire d'Ollier. ^ La ligne pointillée indique l'incision pour losléolomie unilatérale du nez; procédé de l'auteur.

FIG. 148. — Résultat du grand procédé naso-maxillaire d'Ollier : nez rcclinc avec la partie antérieure de l'arcade dentaire et de la voûte palatine ; fosses nasales et sinus maxillaires mis à jour.

Prendre ensuite une scie fine (scie de Butcher, scie de Mathieu), couper de haut en bas les os du nez dans la direction de l'incision extérieure ; abaisser alors le nez en rendant, si c'est nécessaire, l'abaissement plus facile par quelques coups de ciseau portant sur la partie cartilagineuse de la cloison et sur l'aile du nez.

c. Grand procédé naso-maxillaire d'Ollier. — Le nez est encore récliné en bas, mais avec lui on abat la paroi antérieure des sinus maxillaires, qui sont ainsi ouverts et très accessibles.

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Après extraction des deux petites molaires de cliaque côté du maxillaire supérieur, commencer une incision à 1 centimètre au-dessus de la lèvre supérieure du côté droit et à 3 centimètres en dehors de l'aile correspondante du nez, la prolonger obliquement vers le point le plus élevé de la dépression naso-frontale, et la réi)éter de l'autre côté du nez, d'où la forme d'un Y renversé (tig. 117, a h).

Avec une scie à lame droite, diviser les os du nez et la voûte palatine dans la direction de l'incision (fig. 148).

Hémostase : les deux artères faciales, quelques rameaux des sous-orbilaires, les artères des ailes et du dos du nez, les deux palatines supérieures.

Avec les pi-océdcs dcci^Ls, quels qu'ils soient, quand on vcu! agir librement au fond des fosses nasales, sur la voûte du pliarynx, il est nécessaire de diviser la cloison vers le haut, d'avant en arrière, et de la récliner, d'un côte ou de l'autre, ou même de la réséquer en jjartie ou en totalité ; il peut être encore nécessaire de sacrifier les cornets, la jiaroi interne des sinus maxillaires

Les résections temporaires ou ostéoplastiques du maxillaire sur périeur, de l'olécrâne, etc., sont encore de véritables ostéotomies, au même titre que celle du nez. Mais leur manuel opératoire se confond tellement avec celui de leurs résections permanentes qu'il me paraît peu avantageux d'en faire ici une description isolée.