RÉSECTION DES COTES

La résection totale d'une côte n'est pas possible ; elle n'est, non plus, jamais nécessaire dans la pratique.

Résection partielle d'une côte. — a. Sans ouverture de la plèvre. — Indiquée dans la carie et dans certains néoplasmes (ostéome,chondrome, etc.).

Procédé. — Faire à fond une incision de 8 centimètres, par exemple, qui suive le milieu de la face externe delà côte. Ajouter aux extrémités deux incisions verticales qui aillent du bord supérieur au bord inférieur de la côte (fig. 216, ab).

Décoller les deux lambeaux, y compris le périoste. Avec la sonde-rugine d'Ollier , de bas en haut, à une extrémité de l'incision, dénuder la face postérieure de la

i-iG. 216. — Partie latérale du thorax. Incisions des parties molles:

o6, pour la réseclion parlielle d'une côte sans ouverture de la plèvre ; — cd, pour la pleurotoniie coslale.

côte, mais en usant de tous les ménagements possibles, c'est-à-dire en rasant toujours l'os, pour éviter la trouée de la plèvre, pour éviter aussi la lésion des vaisseaux intercostaux, si l'on opère sur la partie moyenne d'une côte ; puis passer la scie à chaîne et sectionner l'extrémité correspondante de l'os mis à nu, ou mieux la diviser avec une cisaille dite cosiotomc^ celle de Collin par exemple (fig. ^17), dont une branche est introduite derrière la côte, et, l'autre, appliquée devant elle.

Saisir l'extrémité libre de l'os avec un davier, l'attirer à soi, ruginer sa face interne jusqu'à l'autre extrémité de l'incision, et là. diviser encore l'os avec le costotome.

h. Avec ouverture de la plèvre ou opération de Roser (186^2). — Indiquée dans l'empyème récent pour assurer un libre écoulement au pus. Ollier la recommande spécialement et j'en ai moi-même retiré de bons résultats.

Afin d'exprimer son but, on pourrait l'appeler pleurotomie costale et la distinguer ainsi de la pleurotomie ordinaire ou pleurotomie intercostale. On choisit la septième côte à droite, la sixième à gauche.

Procédé. — Faire une incision de fig. 217.

4- centimètres qui suive le bord inférieur de la partie moyenne de la côte ; sur les extrémités de cette incision en mener deux autres verticales, faites à fond à partir du bord supérieur de la côte (fig. 216, cd).

Décoller le lambeau quadrilatère et le relever.

Inciser les parties molles jusque dans la plèvre, en rasant successivement le bord inférieur, puis le bord supérieur de la partie dénudée de l'os.

Pincer les vaisseaux intercostaux aux deux extrémités de la brèche, au moyen de pinces hémostatiques dont un

mors est passé en arrière du bord inférieur de la côte, et l'autre en avant ; puis, en deçà des pinces, à droite et à gauche, diviser la côte avec des cisailles.

Au lieu de faire la pleurolomie costale complète, on pourrait n'enlever qu'une partie de la hauteur de la cote, de préférence au bord supérieur, en ajoutant la pleurotomie ordinaire.

Résection partielle de plusieurs côtes pour traiter l'ern-

pjyéiiie. — a. Opération d'Estlander. — Indiquée pour permettre Taffaissement de la paroi thoracique et combler la cavité suppurante laissée par le retrait du poumon à la suite des vieilles pleurésies, pourvu toutefois que ce retrait ne soit pas trop considérable.

Soit, comme opération typique, à réséquer les 8°, 7'', G*^, u*^ et i^ côtes, du côté gauche, chacune sur une longueur de y centimètres, dans Tespace limité en avant par le grand pectoral et en arrière par le grand dorsal. (Quelques chirurgiens, Le Fort et A. Ceccherelli entre autres, font en ellipse la résection des côtes.)

Procédé. — Diviser la peau et le tissu sous-cutané parallèlement au bord inférieur de la huitième côte.

Disséquer et relever le lambeau ainsi délimité.

Faire à fond une incision sur le bord inférieur de la côte et parallèlement à lui. Aux extrémités, ajouter deux petites incisions verticales également faites à fond, et qui commencent au bord supérieur de la même côte.

Décoller avec la rugine le petit lambeau musculopériostique. Dénuder la face postérieure de la côte et la réséquer comme il a élé dit page 3:22.

Prolonger les branches verticales de Tincision cutanée jusqu'au miUeu de l'espace intercostal suivant, décoller encore le lambeau, faire pour la septième côte ce qu'on vient de faire pour la huitième, et ainsi de suite, jusqu'à la quatrième inclusivement (fig. 218).

Les résections terminées, rabattre le lambeau cutané : perforer la plèvre aux deux angles inférieurs, y placer deux drains, et suturer le lambeau.

Au lieu d'un lambeau cutané rectangulaire successivement disséqué de bas en haut. Bouilly taille d'emblée un lambeau en U, Trélat €t Le Fort préfèrent une incision en I et deux lambeaux latéraux.

Pour prévenir la réossification entre les segments costaux chez les malades qui ont moins de trente-cinq ans, il faut disséquer et enlever avec soin le périoste.

Au lieu de conserver les parties molles, Max Schede les sacrifie (y compris la plèvre costale, en même temps que les côtes). La cavité pleurale est pansée anliseptiquement à ciel ouvert.

b. Opération de Quénu\ — Elle a pour but « démobiliser un plastron Ihoracique au moyen de la résection d'un tout petit fragment osseux aux deux extrémités de chaque côte » .

l^*" temps. — Incision verticale de 15 centimètres environ en arrière de la ligne axillaire postérieure, contre le bord axillaire de l'omoplate.

Passer entre les fibres du grand dorsal sans les intéresser beaucoup, et sectionner transversalement le grand dentelé.

Résection de chaque côte, depuis la 4-® jusqu'à la 10^ inclusivement avec le costotome de Farabeuf, dans une étendue de 2 centimètres environ. pj.-.. 2I8. - Opération d'Estlander.

2^ temps.— Incision ver- Lignes des sections osseuses, ticale antérieure menée

derrière le mamelon. Ecarter quelques fibres des pectoraux pour arriver sur les trois grandes digitations du grand dentelé et sur les côtes. Résection des six côtes dans l'étendue de 1 centimètre et demi à 2. S'assurer alors que le plastron thoracique ainsi détaché s'enfonce facilement sous la pression exercée avec la main.

3*^ temps. — A la faveur d'une incision transversale (qu'on

« Quénu {Acad. de rn:d., 31 mars I -01 et avril i8î>2). — Cultru [Th. Pans. 1392).

CHIRLRGIE OPÉRATOIRE.

mène de la fistule pleurale à rincision antérieure), réséquer entièrement la côte correspondante et inciser la plèvre. (Guretter la cavité pleurale, puis la toucher au chlorure de zinc.)

-4® temps. — Réunir complètement par des sutures les deux incisions verticales : l'antérieure sans drain, la postérieure avec un gros drain au point déclive. Suturer l'incision transversale, en la traversant par un autre gros drain.

Qucnu a applique avec succès cette oi^cration sur son premier malade, qui portait une vieille fistule pleurale ; son second est mort.

J'ai fait en juin-septembre 1891 à l'Hôtel-Dieu de Toulouse, chez une femme de trente-huit ans une opération à peu près semblable à celle de Quénu, ayant le même but, mais en deux temps : \^ résection de plusieurs côtes à leur partie antérieure, avec large ouverture de la plèvre ; 2° quelques mois après, comme la suppuration persistait encore abondante et que la cavité pleurale était énorme, résection des mêmes côtes en arrière entre le rachis et le bord spinal de l'omoplate^ à partir de sa crête ; l'hémorragie artérielle profonde fut considérable. Le plastron ainsi délimité fut enfoncé d'un coup de poing. Malheureusement, le poumon était tout à fait rétracté en une masse sclérosique, et la cavité pleurale restait toujours très ample. Mon opérée est morte deux mois envu-on après ma deuxième intervention, épuisée par la suppuration.

Résection partielle de plusieurs côtes pour aborder le médiastin postérieur : opération de Quénu et Hartmann K — Elle serait indiquée pour les corps étrangers et les cancers de la partie correspondante de l'œsophage ainsi que pour certain cas de chirurgie pulmonaire.

On doit la faire de préférence à gauche, « parce que la plèvre se porte verticalement d'arrière en avant le long des corps vertébraux pour gagner le sternum ; à droite, l'opération nécessiterait des décollements pleuraux bien plus étendus, la plèvre s'insinuant sous l'œsophage qu'elle tapisse postérieurement en formant un véritable cul-de-sac dans toute la partie située au-dessous de la crosse de la veine azygos ».

I*^'' temps. — Incision verticale des téguments à égale distance de la ligne médiane et du bord spinal de l'omo-

' Quénu et Hartmann {Soc, ctiir., 4 février 1891).

plaie ; Tépine scapulaire en indique la limite supérieure, le bistouri s'arrêtera inférieurement après un trajet de 12 à J5 centimètres ;

2*^ temps. — Incision légère de quelques fibres trapéziennes ;

S*-' temps. — Incision du rhomboïde; c'est le seul muscle qu'il est nécessaire de sectionner ;

V temps. — On tombe alors sur le bord externe du muscle sacro-lombaire qu'on récline en dedans pour arriver directement sur l'angle postérieur des côtes ;

îj® temps. — Résection costale, portant sur les 2'-, ^^, 4'' et 5'- côtes dans une étendue de 2 centimètres.

On crée ainsi un orifice parfaitement suffisant pour introduire la main, décoller et refouler la plèvre et le poumon et arriver très facilement dans le médiastin postérieur. »

L'idée d'arriver dans le médiastin postérieur à travers une brèche llioracique n'est pas absolument nouvelle; il est, du moins, juste de rappeler qu'E. Bœckel ^ avait déjà i-éséqué 4 centimètres de la partie postéiùeure de la troisième côte pour aller évider les corps tuberculeux des deuxième et troisième vertèbres.

RÉSECTION DES CARTILAGES COSTAUX. — Indiquée dans la nécrose consécutive à une périchondrite granuleuse, dans l'ablation de certaines tumeurs communes aux cartilages et au sternum ou aux côtes. Je ne décrirai que la résection totale cVun cartilage.

Procédé. — Faire à fond une incision qui longe le milieu de la face antérieure du cartilage depuis la côte jusqu'au sternum. Aux extrémités de cette incision, ajouter deux incisions verticales, chacune de 2 à 2 centimètres et demi (fig. 206, i j).

Décoller les deux lambeaux, y compris le périchondre.

Couper toute l'épaisseur du cartilage au ras du sternum, avec un fort scalpel ; le couper ensuite près de la côte, mais aux deux tiers seulement, pour ne pas ouvrir la plèvre.

Saisir son extrémité interne avec un davier et ruginer

Bœckel {Gaz. hebd. de méd. et de dur .. 18 mai-s 1SS2)

sa face postérieure de dedans en dehors, en le soulevant peu à peu, jusqu'à ce qu'il soit entièrement libre.

RÉSECTION DU RAcnis. — La chirurgie rachidienne a fait dans ces dernières années des progrès considérables, et son champ d'action tend à s'acroître de jour en jour. On a attaqué toutes les régions de la colonne vertébrale, les vertébraux aussi bien que les arcs postérieurs : on a plus ou moins largement ouvert le canal vertébral ; on a porté les instruments sur les méninges, sur la moelle elle-même, et jusque sur les racines nerveuses (Abbe Horsley et Bennett) ; en un mot, la hardiesse opératoire ne connaît presque plus de limites. Je n'ai pas à discuter ici tout ce que la thérapeutique a sérieusement et définitivement gagné avec toutes ces innovations : je ne puis non plus ici, systématiser les opérations si diverses qui ont été entreprises pour les lésions du rachis et de son contenu, telles que fractures, tuberculose, tumeurs, etc.*. En attendant qu'il soit permis d'établir un ensemble de formules opératoires, je ne décrirai que les résections typiques proprement dites de l'arc vertical postérieur, et plus loin la trépanation du rachis.

a. Résection d'une série iVapophyses épineuses. — Indiquée dans la carie, dans l'ablation de certaines tumeurs qui font corps avec elle.

Procédé. — Faire à fond des apophyses dorsales ou lombaires une incision longitudinale de 8 centimètres, par exemple. Avec la rugine jusqu'aux lames vertébrales, dénuder les côtes des apophyses.

Diviser les ligaments sus-épineux et inter-épineux qui rattachent en haut et en bas les apophyses sacrifiées aux apophyses supposées saines.

Sectionner les apophyses, jusqu'à leur base, avec des cisailles et des tenailles incisives.

b. Résection d'une série de lames vertébrales. — Procédé sous-périosté d'OUier : \^'' temps. — Incision longitudinale,

* Consultez notamment : OUier. Traité des résections, p. 833. l. III, 1891 : Kirmisson. Traité de chirurgie, p. 071, t. 111, 1891 ; Ghipault. Revue de c/tir.y p. 579, juillet 1801.

côtoyant la ligne des apophyses épineuses, et longue de i'2 k •20-30 centimètres, selon l'étendue de la résection projetée. Dénudation à la rugine du flanc correspondant des apophyses épineuses, puis ses lames verticales qu'on met à découvert jusqu'aux apophyses transverses et au delà, si Ton veut en même temps faire porter la résection sur les côtes correspondantes.

2® temps. — Décollement, avec un détache-tendon bien tranchant, du ligament sus-épineux, du périoste qui rouvre l'extrémité libre des apophyses épineuses, et, au besoin aussi, de tous lès tissus interépineux, de manière à conserver absolument tout l'appareil ligamenteux de la colonne vertébrale. Dénudation des lames vertébrales de l'autre côté, pendant qu'on rejette en dehors toute la masse du tissu fibreux dur et interépineux avec les masses musculaires. Conservation des ligaments jaunes en les séparant au moyen du détache-tendon.

3*^ temps. — Une fois toute la face postérieure de la colonne mise à nu, ouvrir le canal rachidien avec une cisaille à lames coudées, étroites, dont une, l'inférieure, est mousse. Ce mode opératoire convient non seulement aux arcs cervicaux et aux lames lombaires, mais encore aux lames dorsales, malgré leur direction presque perpendiculaire et leur exacte imbrication. Seulement pour ces dernières avant de passer la cisaille au-dessous d'elles, on coupe une série d'apophyses à leur base.

E.NUCLÉATION DU COCCYX. — Indiquée dans la carie et la nécrose, dans certaines tumeurs, dans les cas rebelles de coccyodynie. On y a souvent aussi recours comme opération préliminaire, soit pour arriver sur l'ampoule rectale dans le cas d'imperforation de l'anus (Verneuil), soit pour extirper un cancer du rectum (Verneuil, Koclier, etc.) ou aborder d'autres néoplasmes intra-pelviens.

Procédé. — Le sujet étant couché sur le ventre, faire à fond une incision verticale et médiane qui commence à 2 centimètres au-dessus de la terminaison de la crête sacrée et qui s'étende jusqu'à la pointe du coccyx : à l'extrémité supérieure de l'incision, faire à fond une incision transversale qui aille d'un bord du coccyx à l'autre (fig. 219).

Décoller les deux lambeaux, y compris le périoste, avec la rugine.

Si Tarticulation sacro-coccygienne existe encore, l'attaquer par la face postérieure avec le bistouri, en faisant basculer le coccyx en avant et en séparant ses cornes des facettes sacrées; si la soudure est faite ou sïl y a ankylose, diviser la base du coccvx avec le ciseau.

FiG. 219. — Coccyx mis à nu pour être résèque.

Saisir la base du coccyx avec un davier d'Ollier, et pendant qu'on la renverse de plus en plus en arrière et en bas. affranchir les bords du coccyx, puis sa pointe.

Hémostase : l'artère sacrée moyenne et les sacrées latérales inférieures.

Résection sacro-coccygienne . — \ojez Extirpation du rectum et extirpation de l'utérus.

RÉSECTION DE l'os ILIAQUE. — Indiquée dans la carie, la nécrose, certaines tumeurs d'origine osseuse.

Je décrirai d'abord quatre types de résection partielle : la résection de la crête iliaque, celle de la symphyse pubienne, celle de la branche ischio-pubienne et celle de la tubérosité ischiatique ; puis, la résection totale d'un os iliaque.

Résection de la crête iliaque. . — Admettons qu'il s'agisse de retrancher toute la partie de Tilium qui est au-dessus

FiG. 2-20

a/j, ligne de diérèse osseuse dans la réseclion de la crête iliaque; — cde, incision des parties molles pour la résection définitive de la symphyse pubienne; — fg, incision des parties molles pour la résection de la tubérosité ischiatique.

d'une ligne unissant l'épine iliaque antéro-supérieure à l'apophyse épineuse de la troisième vertèbre lombaire (fig. 220 âbj.

Procédé. — Après avoir marqué l'épine iliaque antérosupérieure et le point où celte ligne croise en arriére la crête iliaque, faire à fond une incision qui suive la lèvre externe de la crête depuis l'épine jusqu'à un centimètre en arrière du point postérieur.

Avec la rugine, dénuder la crête, la fosse iliaque interne,

puis la fosse iliaque externe, jusqu'au niveau de la ligne de diérèse osseuse.

Au milieu de cette ligne, térébrer l'os avec un perforateur assez large; passer la scie à chaîne, diviser la moitié antérieure de Tilium, introduire de nouveau la scie à chaîne et diviser la moitié postérieure.

C'est là une application de la méthode que Chassaignac appelle résection par tèrébration.

Il est évident que, par des procédés analogues, on peut, suivant les nécessités de la clinique, enlever des portions d'ilium plus étendues encore en hauteur et en largeur, à l'exemple de Czerny, E. Bœckel, etc.

Résection de la symphyse pubienne. — Elle est définitive ou temporaire ; dans les deux cas, je supposerai que la résection doit avoir lieu suivant des lignes convergentes qui iraient des épines pubiennes vers le sommet de l'arcade.

a. Résection définitive. — Indiquée dans la carie, dans la nécrose, dans l'ostéo-arthrite granuleuse symphysienne, dans certaines fractures par armes à feu compliquées ou non de perforation de la vessie.

Procédé de l'auteur. — Après avoir rasé le mont de Vénus et la partie supérieure des bourses ou des grandes lèvres, reconnaître les épines pubiennes droite et gauche, ainsi que le bord antérieur de la symphyse pubienne. Faire une incision cutanée transversale qui longe ce bord d'une épine à l'autre, puis l'approfondir jusqu'à l'os, mais après avoir écarté les cordons spermatiques, si l'opération est faite sur l'homme.

Du milieu de cette incision en abaisser une autre, mais verticale et à fond, qui passe devant la symphyse et arrive à l'arcade pubienne (fig. 2:20, cde).

Décoller les deux lambeaux, y compris le périoste avec la rugine, et dénuder la partie antéro-interne du corps du pubis.

Dénuder le bord supérieur de la symphyse, d'une épine à l'autre, puis le sommet de l'arcade, en ménageant les racines des corps caverneux.

Passer l'index derrière la symphyse, de haut en bas, et déchirer simplement le tissu cellulaire lâche rétropubien ; la dénuda tion avec la rugine est ici trop difficile.

RÉSECTION DES OS ET DES CARTILAGES ?'V.i

Avec l'aiguille de Cooper passée de haut en bas, derrière la symphyse, puis sous l'arcade, entraîner le fil d'une scie à chaîne, et diviser un côté de la symj)hyse ; répéter la section de l'autre côté, et achever de libérer le segment au sommet de l'arcade pubienne, après qu'on l'a renversé en avant et en bas.

Si l'on voulait enlever une plus grande partie du corps du pubis et une partie de la branche descendante, on n'aurait qu'à prolonger l'incision transversale, et à ajouter à l'extrémité inférieure de la branche verticale deux incisions divergentes, parallèles au bord antéi'ieur des branches mêmes de l'arcade.

b. Résection temporaire. — Indiquée par l'ablation de certaines tumeurs rétro-pubiennes (vessie, prostate, utérus).

Procédé de l'auteur (1886). — Faire une incision transversale comme dans le procédé précédent ; des extrémités de cette incision conduire deux incisions un peu convergentes chacune vers la branche descendante du pubis correspondant, mais en ménageant les racines des corps caverneux.

Dénuder le bord supérieur de la symphyse ; décoller le tissu cellulaire rétro-pubien ; détacher avec la rugine les racines des corps caverneux au bas des incisions verticales, puis scier à droite et à gauche au moyen de la scie à chaîne , et renverser le segment osseux avec les parties molles qui le recouvrent. La charnière est placée ainsi au-dessous de la symphyse.

Hémostase : les rameaux pubiens des deux artères obturatrices et des honteuses externes supérieures droite et gauche.

Telle est l'opération, précédée de ses indications, que j'ai décrite dans ma première édition (1886). Depuis, Helferich (1888), Niehans, Heydenreich(de Nancy), ont recommandé également des résections temporaires de la symphyse pubienne. Ollier déclare les accejjter en principe pour des cas exceptionnels, « pour des tumeurs profondes qu'on ne peut. aborder par une autre voie » ; et il en expose un procédé de résection temporaire totale analogue au mien'. Mais la première idée de ces résections temporaires appliquées au même

' Ollier. Traité des résections^ p. 934, t. III. 1891.

but m'appartient, et j'ai été le premier à proposer une opération régulière.

Après avoir réclamé mon droit de priorité, je reconnais sans peine que la résection totale temporaire de la symphyse pubienne, ainsi que je l'ai décrite, ne sera que très rarement indispensable, et que pour faciliter l'ablation de certaines tumeurs de la yessie et de la prostate, il peut suffire de réséquer la moitié supérieure de la syrnpliyse (soit 2 centimètres de hauteur sur 4 centimètres de largeur), comme l'a fait récemment mon savant collègue et ami Heydenreich '. En conservant un pont osseux intermédiaire aux os iliaques on fait d'abord une opération moins agressive, puis on respecte d'emblée toute la solidité de la ceinture pelvienne.

Hésectioii de la branche ischio-'puhienne. — Indiquée dans la carie, la nécrose, les néoplasmes d'origine osseuse, certaines fractures par armes à feu, le cal vicieux, cause de dystocie.

Procédé, — Le bassin étant attiré à l'extrémité- de la table, et les cuisses relevées et écartées comme pour l'opération de la taille périnéale. après avoir exploré les parties, faire à fond une incision qui suive le sillon fémoro-génital, mettre à nu tout le bord antérieur de la branche ischiopubienne et descendre jusqu'au tiers antérieur de la tubérosité ischiatique; à l'extrémité inférieure de l'incision, ajouter une incision transversale de 3 centimètres.

Dénuder la face externe de la branche dans toute sa largeur, c'est-à-dire jusqu'à la membrane obturatrice.

Détacher en dedans d'abord les insertions du muscle transverse périnéal superficiel de l'ischio-caverneux et de la racine correspondante du corps caverneux ; puis, plus profondément, le ligament de Carcassonne,

Diviser la partie supérieure de la branche ischio-pubienne en faisant la voie avec la petite scie de Schrady et en complétant la section avec le ciseau, pour ne pas léser l'artère honteuse interne qui chemine en dedans de la branche, parallèlement à elle.

Diviser ensuite, toujours de dehors en dedans, la partie antérieure de la tubérosité ischiatique.

Saisir la branche avec un davier par son bord interne, dénuder sa face interne au fur et à mesure qu'on la ren-

' Heydenreicli. Congr. franc, de chir., p. 313, 1891.

verse vers la cuisse, en rasant toujours l'os, afin d'éviter l'ouverture de Tartère honteuse ; enfin dégager le bord externe d'avec la membrane obturatrice et les insertions correspondantes des muscles obturateurs.

Hèsection de la tuhérositè ischiatique. — Mêmes indications.

Procédé. — Faire à fond une incision curviligne qui suive tout le bord inférieur et externe de la tubérosité ischiatique. Aux extrémités de cette incision ajouter deux incisions transversales de 3 centimètres, n'intéressant que les téguments. Forcipresser, si cela est nécessaire, l'artère périnéale ouverte par l'incision antérieure (fig. 220, fg).

Dénuder toute la tubérosité, à l'exception de sa face interne.

Diviser la tubérosité en haut, puis en bas, dans la moitié seulement de sa partie la plus épaisse, au moyen de la grande scie de W. Adams ou de celle de LaiTey, et achever la section avec le ciseau.

Le reste, comme dans le procédé précédent.

Résection totale (Vua os iliaque. — A l'idée d'une pareille exérèse, on se demande d'abord avec inquiétude ce que va devenir la statique de la masse intestinale et des organes intra-pelviens, et ce qui en résultera pour l'utilisation du membre correspondant. Mais l'expérience clinique nous rassure : Kocher (de Berne) et Roux (de Lausaune), les deux seuls chirurgiens qui aient eu jusqu'à présent la hardiesse de pratiquer cette grosse opération, l'un, pour un ostéo-sarcome, l'autre pour un chondro-sarcome, n'ont pas seulement guéri leurs malades ; mais ils ont obtenu des résultats fonctionnels remarquables, si bien que ces malades marchent sans appui, tout en boitant, et peuvent se tenir sur le pied du côté opéré, l'autre pied en l'air. En outre, chez l'opéré de Kocher, on ne sent qu'une pointe de hernie sous la partie antérieure du Ugament de Poupart et, chez celui de Roux, une hernie inguinale préexistante dont le sac avait été lié au collet pendant l'opération, s'est largement reproduite, il est vrai, mais ne s'est pas comphquée d'une éventration sous-jacente. La fixité relative de l'extrémité supérieure du fémur s'exphque « par la for-

mation d'une membrane fibreuse épaisse, développée entre les plans musculaires intra et extra-pelviens N .

Procédé de Roux : 1'^ Résection du pubis. — Incision à fond, entre le cordon sperm^tique et le pli fémoro-génital, sur la branche horizontale du pubis, sur son corps, puis sur sa branche descendante, depuis la veine fémorale jusqu'à trois travers de doigt de Fanus. Désinsertion des muscles adducteurs de la cuisse, de l'ischio-caverneux. Section avec la scie à chaîne, le plus loin possible, de la branche horizontale du pubis, puis de la branche ascendante de l'ischion, en ménageant les vaisseaux et nerf obturateurs. — Division, avec le ciseau, de la symphyse pubienne. — Ablation en bloc du segment osseux ainsi circonscrit. — Tamponnement provisoire de la plaie avec des éponges cousues.

2'^ Résection de Vilium et de V ischion. — Incision profonde qui commence en arrière à trois travers de doigt de l'anus, longe le coccyx, dépasse en arrière la symphyse sacroiliaque, suit la crête iliaque, puis le ligament crural et se termine au-dessus de l'éminence ilio-pectinée à la hauteur du nerf crural. — Rabattement du lambeau musculo-cutané de la fesse, en faisant l'hémostase de l'artère fessière, et en ménageant le muscle pyramidal. — Ouverture de l'articulation coxo-fémorale et section de la tête du fémur de haut en bas, d'arrière en avant, de dehors en dedans, dans son plus grand diamètre pour avoir une vaste plaie osseuse en vue de l'accolement et d'une meilleure sustentation ultérieure. — Incision des muscles de la paroi abdominale. — Dénudation de la fosse iliaque interne, ainsi que du reste de l'os iliaque sur la face qui regarde l'excavation pelvienne. — Section, au ciseau, en arrière de la synchondrose sacro-iliaque. — Dénudation de la tubérosité ischiatique par la plaie antérieure et ablation de l'ilium et de l'ischion, en divisant les dernières attaches de l'épine et de la tubérosité sciatiques. — Drainage multiple.

(Pansement antiseptique et extension continue de la jambe.)

' Pour le détail des observations accorapagnées de figures, voyez OUier, Traité des résections, p. 938, t. III, 1891.

Ollier est également partisan de l'excision parcellaire pour enlever tout l'os iliaque : « on fait moins de desordres dans les parties molles et l'opération en est singulièrement facilitée». Toutefois, contrairement à l'exemple de Kocher et de Roux, il estime que la décapitation du fémur n'est pas nécessaire.