D. - MEMBRE INFERIEUR

RESECTIONS ARTICULAIRES

Articulation de la hanche. — di. Résection totale. — La résection totale de la hanche consiste : 1° à retrancher l'extrémité supérieure du fémur soit au niveau du col, soit au-dessous du grand trochanter; 2° à abraser le sourcil cotyloïdien et à é vider la cavité cotyloïde.

Sur le vivant, lorsqu'on opère pour une coxalgie, Topération est beaucoup plus facile que sur le cadavre ; car la capsule articulaire est plus épaisse; le bourrelet et le ligament rond sont souvent détruits ou ramollis par les fongosités. La tête du fémur elle-même est érodée et flotte pour ainsi dire dans une vaste cavité, si même elle n'est pas déjà entièrement libre à l'état de séquestre.

L"étendue de la résection varie suivant l'étendue des lésions. La résection de la tête suffîtleplus souvent; mais, dans certains cas, on est obligé de faire porter le trait de scie plus ou moins bas 'entre les deux trochanters, ou même au-dessous du petit trochanter.

La résection totale est indiquée dans certaines fractures par armes à feu, l'arthrite granuleuse suppurée.

Procédé de l'auteur. — Le meilleur procédé est ici, comme pour les autres résections articulaires, celui qui permet d'arriver le plus aisément et le plus vite sur l'article, de le mettre le plus largement à découvert, de restreindre ou d"étendre la résection à volonté, enfin de ménager les organes le mieux possible. Quant au drainage et à l'écoulement des liquides, il est toujours facile de les assurer par des ouvertures faites de part et d'autre au bas de la cavité traumatique. Voici celui que je recommande pour la résection entre les deux trochanters.

Le sujet étant couché sur le dos et la hanche à opérer étant attirée au bord de la table, reconnaître et marquer Tépine iliaque antérieure et supérieure, puis le contour du grand trochanter.

A 1 centimètre au dehors et à 2 centimètres au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure, commencer une incision que l"on conduit d'abord yerticalement jusqu'à Tande antérieur du sommet du grand trochanter en n'in-

abc, incision des parties molles, pour la résection intertrochantérienne du fémur.

téressant que la peau, puis obliquement jusqu'au bord postérieur du trochanter, à 6 centimètres du sommet, en divisant tous les tissus à fond (fig. 221, ab c).

Revenir à la partie verticale de lïncision, et diviser successivement l'aponévrose fessière, le bord antérieur du moyen fessier et le petit fessier, dans toute l'étendue de l'incision cutanée.

Avec la rugine mousse et la rugine tranchante attaquer la lèvre postérieure de l'incision oblique, c'est-à-dire décoller le périoste, détacher : 1" le tendon du moyen fessier qui couronne le sommet du grand trochanter ; 2" la partie correspondante du tendon du grand fessier ; 3^ le carré crural; A'-' de haut en bas. les tendons de la cavité digitale (pyramidal, obturateur interne et jumeaux,

obturateur externe), pendant que le fémur est porté en rotation interne et que le sujet est incliné sur le flanc opposé.

Attaquer l'angle de la lèvre antérieure et détacher le tendon du petit fessier.

Pendant qu'un aide écarte largement les deux lèvres de l'incision verticale, reconnaître avec Tindex gauche le sourcil ou plutôt le bourrelet cotyloïdien, diviser la capsule

FiG. 22-2.

a h c. incision des parties molles pour la décapitation du fémur.

articulaire dans toute sa longueur, ij compris le bourrelet, point capital pour faire entrer l'air dans la jointure et pouvoir ainsi désarticuler la tète du fémur ; et même diviser la capsule à droite et à gauche au ras du bourrelet, ou détacher dans une petite étendue les deux lèvres du bourrelet déjà incisé.

Décolleter le fémur avec la rugine, en dehors, en arrière et en avant, aussi loin qu'on le peut ; luxer en avant et en dehors la tète du fémur, par un mouvement forcé d'abduction et de rotation externe, qu'on fait avec une main appliquée sur le genou et l'autre sur le cou-de-pied, la jambe étant déjà fléchie sur la cuisse et la cuisse sur le bassin, puis diviser le ligament rond.

Sectionner le col du fémur avec la scie à chaîne, afin de

340 OPÉRATIONS SUR Li:S OS

dégager le champ opératoire ; faire saillir la masse trochantérienne vers l'incision extérieure, achever de la dénuder peu à peu tout alentour, pendant que Taxe du fémur est tourné dans un sens, puis dans un autre, et scier entre les deux trochanters, à la limite du décollement périostique, toujours avec la scie à chaîne.

Enfin, pour imiter l'opération complète, faire sauter le sourcil cotyloïdien avec le ciseau, et évider la cavité avec une curette tranchante.

Si Ton veut seulement décapiter le fémur, il est inutile de prolonger aussi has l'incision trochantérienne. Une incision en L suffit (fig. 2:2:2).

Hémostase : quelques rameaux delà fessière supérieure, les deux circonflexes, les petites musculaires superficielles.

Procédé à tabatière d'Ollier' (par la section préalable et le relèvement du grand trochanter). — Ce maitre, « pour faire face à toutes les éventualités, recommande tout particulièrement le procédé suivant qui est facile, donne plus de jour que tous les autres, ménage mieux encore les insertions musculaires et conserve aux muscles tous les nerfs qui les animent ».

l^'' temps. — Incision cutanée et aponévrotique. Le sujet étant couché sur le côté sain et la cuisse malade fléchie à 13o'^ et portée dans l'adduction, de manière à faire saillir le trochanter. tracer une incision courbe semi-lunaire, à convexité inférieure, dont la partie moyenne doit répondre à la face externe du trochanter à -45 millimètres audessous de son bord supérieur, et dont les extrémités doivent répondre : l'antérieure à o centimètres en avant de la saillie antérieure du bord supérieur du trochanter, la postérieure à 4 ou o centimètres en arrière de la saillie postérieure du bord supérieur de la même tubérosité. L'incision comprend la peau, le tissu cellulo-graisseux, l'aponévrose fémorale et fémoro-fessière. Le grand trochanter apparaît alors recouvert par l'insertion du vaste externe.

2^ temps. — Section du grand trochanter. Pénétrer avec le bistouri entre les faisceaux musculaires en suivant la direc-

' Ollier, loc. cit., p. 22, t. III, 1891.

lion extérieure, et diviser le revêtement aponévrotique et le périoste du trochanter au niveau de la partie moyenne de l'incision. Sectionner le trochanter de dehors en dedans et de bas en haut, avec une scie à amputation, en dirigeant le trait suivant un angle de Alj^ par rapport à l'axe

FiG. 223 (d'après d'Oilier).

du fémur (fig. i'2S). Dès que la scie est enfoncée de 3a à AO millimètres, la retirer, et achever la séparation du segment osseux par un mouvement de levier. Le couvercle trochantérien une fois relevé avec tous les muscles qui s'y insèrent (fig. 2^4-), on se trouve sur le col du fémur dans les meilleures conditions pour aborder la tète.

Chez l'enfant, comme le trochanter est cartilagineux ou constitué par un tissu spongieux friable, on le divise avec un couteau ostéotome de haut en bas et de dedans en dehors.

3^ temps. — Ouverture de la gaine périostèo-capsulaire; dénudation du col ; luxation de la tête.

4*^ tempjs. — Section de la tète ou du corps du fémiir ; abra-

sion ou résection de la cavité cotyloïde ; ablation ou suture du couvercle trochantérien. suivant les cas.

FiG. 224 (d'api'ès d'Ollier).

b. Résection partielle. — Indiquée dans les mêmes cas que la résection totale, et, en outre, dans certaines luxations invétérées, irréductibles.

La résection se fait à peu près exclusivement du côté du fémur, et les procédés sont les mêmes que pour la. résection totale.

Si l'on se propose d'enlever une plus grande étendue de l'os, on n'a qu'à ajouter une incision verticale à l'extrémité de l'incision trochantérienne oblique.

Articulation du genou. — a. Résection totale. Indiquée dans Tostéo-synovite fongueuse suppurée, au delà de quinze ans; dans certaines fractures comminutives par armes à feu, et dans l'ankylose vicieuse, seulement lorsqu'il y a encore un état inflammatoire.

Procédé : Incision de Mackensie. — • Le membre étant mis en extension, après avoir reconnu et marqué le bord

antérieur des condyles du fémur et la partie élevée de la tubérosité antérieure du tibia, faire à fond une incision curviligne qui joigne les trois points (fig. 2iîo,abc). Détaclier le tendon ( ; ■;

rotulien à son insertion tibiale et ; ; I

relever le lambeau. \ • . ', |

Suivant le conseil récent d'Ollier (non pas en vue de la régénération osseuse, mais pour favoriser la synostose et empêcher le ballottement des extrémités osseuses à la suite l'opération), conserveries ligaments latéraux, le périoste et la capsule, en un mot, tout le manchon fibreux périarticulaire. Pour cela, dénuder régulièrement les condyles du fémur sur les côtés ; diviser les ligaments croisés au ras de leur insertion tibiale, sans échappée aucune, de peur d'ouvrir les vaisseaux pophtés ; luxer en avant <^" o«"<^" l'extrémité inférieure du fémur, et

achever sa dénudation en arriére et sur les côtés, jusqu'audessous du cartilage épiphysaire chez l'enfant et chez l'adolescent [résection intra-épiphysaire) , plus haut chez l'adulte [réseclion ultra-épiphysaire) .

Comme cela est bien démontré par l'expérimentation et par Tobservation clinique, la resection des cartilages conjugaux du genou arrête pour une grande partie l'accroissement du membre en longueur; le raccourcissement qui en résulte peut aller jusqu'à 8-10 centimètres et plus.

Or, nous dit Ollier, « à quatre ans on ne peut pas scier plus de 15 millimètres de fémur à partir du point le plus inférieur des condyles, sans atteindre ou entamer en dehors le cartilage de conjugaison ; et comme les épiphyses croissent peu en hauteur par elles-mêmes, on ne pourra jamais enlever par une coupe transversale plus de 30 ou 35 millimètres, quelle que soit la taille du sujet ».

abc, incision des parties molles pour la résection totale

Diviser le fémur avec la scie à chaîne, dans un sens oblique en bas et en dedans, après avoir fait saisir l'espace intercondvlien avec le davier de Farabeuf.

Dénuder soigneusement le plateau tibial jusqu'au niveau de la tête du péroné, et le diviser transversalement avec la scie à chaîne.

La hauteur de rèi^iphyse tibiale ne dépasse pas 1 centimètre et demi chez un sujet qui est sur le point d'arriver à la période de croissance.

Laisser la rotule sans y toucher ; ou l'énucléer en circonscrivant sa face articulaire par une incision peu profonde et en la séparant avec la rugine des parties qui la recouvrent, ou bien abraser sa face articulaire par un trait de scie. En se comportant ainsi, on répond aux trois éventualités cliniques : l'intégrité de la rotule, son altération complète, son altération superficielle.

Laisser également le cul-de-sac synovial sous-tricipital, ou le détruire avec la curette ou le thermo-cautère, ou l'exciser régulièrement avec les ciseaux et la pince, dans la double hypothèse qu'il est sain, ou qu'il est couvert et infiltré de fongosités.

Rapprocher et maintenir en présence les surfaces de section osseuses au moyen de deux broches métalliques implantées de bas en haut et d'avant en arrière à travers le tibia jusque dans le fémur. Si Ton a simplement abrasé la face articulaire de la rotule, fixer cette dernière contre une partie avivée de la face antérieure du fémur et du tibia par des points ou des clous métalliques, à l'exemple de Rydygier et de Durante.

Enfin, perforer le cul-de-sac supérieur, pour y placer un ou deux drains qui viennent ressortir à la base du lambeau ; puis, à cette même base, installer un drain transversal, et suturer le lambeau, notamment au niveau de l'insertion tibiale du tendon rotulien.

Hémotase : quelques rameaux des articulaires latérales, et les articulaires moyennes. {Pansement durable à Viodo forme.)

Sur le vivant, pour enlever une plus grande longueur du tibia on n'aurait qu'à ajouter une ou deux incisions verticales à la convexité de rincision précédente.

L'incision transversale de Volkmann avec section de la rotule ne me paraît pas avoir un avantage bien marqué sur celle de Mackensie.

Pour l'arthrotomie ou l'abrasion de l'articulation, Ollicr recommande surtout \e procédé du pont 7'0 tu lien, lequel consiste en deux longues incisions longitudinales qui côtoient la rotule et ouvrent largement le cul-de-sac séreux sous-tricipital (fig. 226) ; c'est celuilà que j'emploie chez mes malades.

FiG. 226.

Avec incisions latérales de décharge [oo]

Avec incisions de décharge {p'o').

Le même chirurgien préfère une incision médiane, unique, coupant en deux longitudinalement le tendon du triceps, la rotule et le tendon rotuiien (fig. 227), « lorsqu'on soupçonne une lésion primitive et centrale de la rotule et pour les traumatiques intéressant cet os et les condyles du fémur, tels que les plaies par arme à feu ».

b. Résection partielle. — Indiquée seulement dans le traumatisme.

Même procédé que pour la résection totale, avec cette différence que la dénudation et la section ont lieu sur l'une des extrémités articulaires.

Sous le nom à'arthrectomie, Volkmann a décrit (28 février 1885) une opération qui consiste, dans le cas d'arthrite tuberculeuse du genou, à exciser toute la synoviale, à racler et à évider les surfaces articulaires, de façon à respecter tout ce qui peut être respecté, à éviter le sacrifice des cartilages de croissance, sacrifice qu'entraîne souvent la résection ordinaire du genou. Elle est surtout bonne pour les enfants et les adolescents. Mais comme il ne s'agit pas d'une opération typique, régulièrement démontrable sur le cadavre, je me dispenserai de la décrire.

Articulation du cou-de-pied. — a. Résection totale. — Mêmes indications que pour la résection du genou.

Pour mettre bien à découvert l'articulation tibio-tarsienne, notamment dans les cas d'artlmte fongueuse, il n'est pas nécessaire, comme le fait C. Hueter, de couper en travers toutes les parties ([ui sont au-devant d'elle ; il n'est pas nécessaire non plus de pratiquer la section temporaire du calcanéum à l'exemple de Busch et autres. On peut et on doit arriver à moins de frais au résultat désiré. Enfin, contrairement à P. Vogt, bien que la lésion de l'astragale et de ses articulations inférieures soit le fait ordinaire, je pense qu'il ne faut pas d'emblée, et de propos délibéré, sacrifier l'astragale. On connaît un certain nombre de cas où la conservation de cet os, avec ou sans évidement, n'a pas empêché la guérison de s'établir.

Procédé. — Faire d'abord la même incision que celle que j'ai décrite pour l'énucléation orthopédique de l'astrairale. (Voy. Ostéotomie, p. :226.)

Cette incision, sur le vivant, lorsque la tète de l'astragale est dénudée et que le pied est luxé en avant et en dehors, permet fort bien d'explorer la cavité articulaire, de reconnaître l'état des os, de se limiter à l'extirpation de l'astragale ou à la résection des os de la jambe ou de fau^e l'une et l'autre, suivant les circonstances.

La tète de l'astragale étant dénudée, l'articulation tibiotarsienne ouverte, les ligaments péronéaux sectionnés et le pied luxé en avant et en dehors, conduire sur l'incision déjà faite une incision verticale qui commence à 1 centimètre au-dessus de la base de la malléole externe et suive de haut en bas le bord postérieur de cette malléole.

Décoller le périoste sur la face externe , sur la face antérieure, sur la face postérieure du péroné, diviser cet os obliquement de bas en haut et de dehors en dedans avec un petit ciseau effilé ou une cisaille à la limite du décollement, saisir l'extrémité supérieure du segment avec un davier, la renverser en dehors et couper avec le bistouri le ligament interosseux qui lunit encore au tibia.

Extirper l'astragale comme il est dit dans rénucléation orthopédique.

Renverser le pied en haut et en dedans, comme pour faire saillir l'extrémité inférieure du tibia à travers la large ouverture. Dénuder cette extrémité tout alentour jusqu'au

niveau de la section péronéale, et la diviser horizontalement avec la scie à chaîne.

Hémostase : l'artère calcanéenne externe, la malléolaire externe, la péronière antérieure et la malléolaire interne.

La résection peut ainsi se faire sans qu'on soit obligé de diviser les tendons à l'exemple de Hueter (tendons extenseurs), de Reverdin (tendon d'Achille et péroniers), de Kocher (péroniers).

b. Résection partielle. — Enucléation de l'astragale. Même procédé que pour l'énucléation orthopédique.

Résection des deux os de la jambe. — Même procédé, sauf l'extirpation de l'astragale ; ou bien deux incisions verticales, l'une sur le milieu de la face externe du péroné, l'autre sur le milieu de la face interne du tibia, en commençant par la section et l'ablation du péroné, toujours d'après la méthode sous-périostée. Chaque incision s'arrête à l'extrémité ou au bord inférieur de la malléole correspondante. Seulement, aux extrémités de l'incision tibiale, vu la largeur de l'os, il est avantageux d'ajouter deux incisions transversales.

Résection isolée du tibia ou du péroné. — Même incision verticale pour chacun d'eux respectivement.

Articulation métatarso-pualangienne du gros orteil. — Les articulations métatarso-phalangiennes sont les seules articulations du pied où la résection pathologique soit rationnelle. Pour les autres, il vaut mieux s'en tenir à l'évidement igné ou sanglant, au drainage, etc., ou bien désarticuler le pied, ou faire l'opération de Mickulicz. (Voy. Atnpulations.) Aussi, ne décrirai-je que la résection des articulations métatarso-plialangiennes , en prenant comme type celle du gros orteil.

Procédé. — Faire à fond, sur la face latéro-dorsalc interne du gros orteil, une incision longitudinale de 4 centimètres, dont le milieu corresponde à l'interligne articulaire.

Décoller le périoste et les tendons extenseurs sur toute la lace dorsale.

Décoller le périoste ainsi que le ligament latéral, avec

l'os sésamoïde correspondant sur la face interne inférieure.

Luxer en arrière et en dedans l'extrémité articulaire de la phalange, achever sa dénudation et la diviser d'un coup de cisailles.

Achever la dénudation de la tête du métatarsien, et la réséquer avec la scie à chaîne ou celle de Larrey.

Sui' le vivant, s'ils étaient alïectés, on enlèverait aussi les deux os sésamoïdes.

C. Hueter, Hamilton, Rose (de Zurich), Bardeleben, etc., ont fait plusieurs fois, avec succès, la décapitation du premier métatarsien ou la résection totale dans des cas très douloureux de déviation externe du gros orteil même sans suppuration préalable.