RÉSECTIONS PARTIELLES NON ARTICULAIRES

RÉSECTION DiAPHYSAiRE DU FÉMUR. — Mêmes indications que pour la résection diaphysaire de Thumérus.

Soit une longueur de lo centimètres à retrancher audessous du petit trochanter.

Procédé. — Sur la face antéro-externe de la cuisse, faire à fond une incision de 17 centimètres.

A 1 centimètre en deçà des angles de l'incision, décoller le périoste et les attaches musculaires d'abord sur la face antéro-externe de la cuisse, puis sur sa face postéroexterne.

Passer la scie à chaîne aux limites du décollement périostique, diviser la diaphyse en deux traits et achever de dénuder le segment diaphysaire.

Hémostase : quelques branches de la grande musculaire, l'artère nouricière de l'os, et quelques rameaux des perforantes.

RÉSECTION DIAPHYSAIRE DU TIBIA. — Mêmes indications.

Soit une longueur de 45 centimètres à retrancher audessous de la tubérosité antérieure.

Procédé. — Sur le miUeu de la face interne du tibia, faire à fond une incision longitudinale de 17 centimètres. Aux extrémités de cette incision, ajouter deux incisions

transversales qui joignent le bord antérieur au bord postérieur de l'os.

Décoller le périoste du lambeau antérieur, puis dénuder la face externe de l'os jusqu'aux ligaments interosseux.

Décoller le périoste du lambeau postérieur, puis dénuder la face postérieure de l'os.

Le reste, comme dans le procédé précédent.

Sur le vivant, d'après le conseil d'Ollier, on réséquerait une égale portion du jiéroné, si Ton ne pouvait plus compter sur la régénération osseuse.

RÉSECTION DiAPHYSAiRE DU PÉRONÉ. — Mèmcs indications.

Soit une longueur de 13 centimètres à retrancher, à partir de 6 centimètres au-dessous de la tête du péroné.

Procédé. — Sur la face postéro-externe du péroné, faire à fond une incision longitudinale de 17 centimètres.

Décoller le périoste et les parties adjacentes en avant, puis en arrière, le plus loin possible.

Le reste, comme précédemment.

RÉSECTION DIAPUYSAIRE d'uN MÉTATARSIEN. — MêmeS

indications et même procédé que pour la résection d'un métacarpien.

ÉNUCLÉATIONS

Enucléation DU FÉMUR. — Indiquée dans la panostéite infectieuse avec invasion des deux articulations limitantes du fémur.

Procédé d'Ollier^ : 1*^'' temps. — Incision cutanée et interiiiusculaire ; mise à nu de la gaine pèriostique. Diviser la peau et le tissu graisseux depuis la saillie postérieure du trochanter jusqu'au-dessous du condyle externe. Reconnaître au-dessus de ce condyle l'interstice qui sépare le tendon du biceps et la bandelette du fascia lata, et diviser l'aponévrose dans le sens de l'incision extérieure, en cou-

* Ollier, loc. cit., t. 111, p. 104, 1891.

350 OrÉRATIONS SUR LES OS

pant en haut la large et épaisse insertion aponévrotique du grand fessier. L'aponévrose incisée, distinguer, ce qui est facile, rintervalle qui existe jusqu'au bord inférieur du grand fessier entre la courte portion du biceps et le vaste externe. Dans cet intervalle, le long de la cloison intermusculaire externe, inciser la gaine périostique ; puis remonter jusqu'au sommet du trochanter entre le grand fessier et le vaste externe dont les fibres musculaires sont masquées à ce niveau par la large insertion aponévrotique, brillante et nacrée, qui se fixe au-dessous du sommet du trochanter.

^^ temps. — Dénudât ion et luxation de V extrémité inférieure du fémur, ou bien section de fos par son milieu. La gaine périostéo-capsulaire incisée du trochanter jusqu'au niveau du condyle du tibia, dégager ses lèvres latérales et faire saisir avec de forts crochets recourbés en arc la masse du vaste externe (pour se rendre compte de l'état de l'os et des limites de l'altération) ; puis (selon que l'état des parties périphériques rendra plus ou moins facile la section préalable de l'os ou la luxation du genou, choisir l'une ou l'autre voie). Dans les exercices cadavériques, commencer préférablement par la luxation du fémur. Dénuder le condyle externe à coups de détache-tendon ; détacher le ligament latéral externe et la capsule aussi loin que possible. Faire bâiller l'articulation, couper les ligaments croisés, et alors luxer peu à peu le fémur en le dénudant de bas en haut, en arrière, puis en dedans, à mesure qu'il fait saillie dans la plaie. L'extrémité articulaire dégagée, reprendre la dénudation de la diaphyse. Saisir le bout inférieur de l'os, et, en le relevant au fur et à mesure qu'on replie la jambe en haut et en dedans, atteindre toutes ses faces jusqu'à son quart supérieur.

3° temps. — Dénudation de Vextrémité supérieure. Luxation de la hanche : libération complète de Vos. Pour enlever la tête fémorale en continuant à respecter tout l'appareil musculaire de la cuisse, écarter le grand fessier en dedans et découvrir les muscles sous-jacents pour pouvoir tracer l'incision périostique dans leur intervalle. Suivre l'insertion du vaste externe et passer en dehors de l'attache du carré crural pour arriver sur le bord postérieur du trochanter.

Reconnaître alors les insertions de l'obturateur interne et des jumeaux, et inciser la capsule fémorale au-dessous, entre le carré crural et le jumeau inférieur. Celte voie tracée, détacher la gaine périostique de bas en haut en séparant avec elle toutes les insertions tendineuses ou musculaires. Le col étant dénudé et le trochanter dépouillé des insertions des muscles fessiers, luxer la tête du fémur et achever de dénuder le col en dedans. Détacher ensuite, si on ne l'a déjà fait, l'insertion pelvi-trochantérienne du psoas-iliaque et les insertions inférieures du ligament de Berlin. L'os est alors retiré entier et intact, la gaine périostéo-capsulaire à peu près complète. On peut faire l'opération en sens inverse, c'est-à-dire commencer par l'extrémité supérieure.

L'extirpation totale du fcmiu' a été faite une fois par Bockenheimer pour ostéomyélite aigui'J [D. Mecl. Woch, n°' ôO-ol, 1878).

Enucléation de la rotule. — Indiquée dans certaines fractures comminutives, la carie profonde, la nécrose totale, certains néoplasmes englobant la rotule. L'énucléation constitue nécessairement une large plaie pénétrante avec tous ses dangers ; aussi doit-on observer, en la pratiquant et après l'avoir pratiquée, toutes les règles de la méthode antiseptique.

Procédé. — Le membre étant étendu et la rotule fixée par les côtés entre le pouce et l'index de la main gauche, faire une incision verticale cutanée qui dépasse l'os de 2 centimètres en haut et en bas, et qui suive le milieu de sa face antérieure. Approfondir l'incision jusqu'à l'os.

Dénuder la rotule à droite et à gauche avec la rugine, la saisir avec un davier d'Ollier en haut ou en bas, achever de libérer sa circonférence en la renversant et l'attirant à soi peu à peu.

Hémostase : quelques rameaux du réseau prérotulien et de l'anneau périrotulien.

Enucléation du péroné. — Procédé de l'auteur : 1. Ablation de la moitié inférieure. — Sur la face externe du péroné, à partir de son milieu, faire une incision verticale cutanée qui s'étende jusqu'au-dessous de la pointe de la malléole externe.

Diviser l'aponévrose jambière dans la même étendue ; écarter en avant la ou les branches terminales du nerf musculo-cutané, si on les rencontre; disséquer en haut l'interstice des péroniers latéraux et de l'extenseur commun, et diviser le périoste dans toute l'étendue de l'incision.

Décoller le périoste en avant et en arrière ; passer la scie à chaîne autour de l'os, à la limite supérieure de l'incision ; diviser l'os, puis achever de le libérer de haut en bas, après avoir saisi son extrémité libre d'abord avec un davier, puis simplement entre les doigts de la main gauche. (En bas, il faut se tenir strictement contre l'os pour ne pas ouvrir la péronière antérieure.)

2. Ablation de la moitié supérieure. — Sur la face postéro-externe du péroné, à partir du rebord de sa tête, faire une incision verticale cutanée qui arrive au niveau de l'extrémité inférieure du segment à enlever. Ajouter une incision transversale de 2 centimètres sur la tête du péroné.

Diviser l'aponévrose jambière dans la même étendue.

Au-dessous de la tête, au moyen d'une sonde cannelée, dans l'étendue de 4 centimètres, diviser peu à peu les fibres du soléaire ou du long péronier latéral, jusqu'à ce qu'on voie au fond de la brèche le nerf sciatique poplité externe (ce nerf contourne la face externe du péroné à 3 ou 3 centim. et demi au-dessous de la tête). Isoler le nerf ; puis, en passant au-dessous de lui, diviser le périoste à partir de la tête. Continuer à faire l'incision des parties molles jusqu'à l'extrémité inférieure du segment à enlever.

Dénuder l'os de bas en haut, détacher le tendon du biceps, et désarticuler.

Hémostase : quelques rameaux de la malléolaire externe, la nourricière, l'articulaire inféro-externe du genou.

Pour ménager également le nerf sciatique poplité externe, et pour respecter en même temps le nerf musculo-cutané, Ollier décrit im procédé spécial dit à tunnel, basé sur deux incisions verticales à i^lans dilïérents : l'une supérieure inter-solco-péronière ; l'autre inférieure antéro-péronière. (Voyez Traité des résections, p. 489, t. m, -1891.)

E.NUCLÉATION DU TIBIA. — A. Poncet l'a faite une fois en 1888 sur un enfant de dix ans, pour une ostéo-myélile aiguë avec suppuration des articulations limitantes. (Voy. le même ouvrage p. -4 1-4.)

La technique n'offre rien de particulier.

Enucléation du calcanéum. — Indiquée, mais très rarement, dans les fractures comminutives, dans la carie et la nécrose.

Procédé de l'auteur. — Le pied gauche, par exemple, reposant sur son bord externe, faire, un peu en dedans du bord interne du tendon d'Achille (pour ne pas ouvrir sa

FiG. 228.

a b c d, incisions des parties molles pour l'énucléation du calcanéum.

gaine), une incision cutanée de 4 centimètres, parallèle au tendon et descendant jusqu'au bord inférieur de l'insertion du tendon, c'est-à-dire jusqu'à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la face postérieure du talon (fîg. 228, ab).

Le pied étant retourné sur son bord interne, faire une autre incision cutanée qui commence à l'extrémité inférieure de la précédente, suit horizontalement le bord ex-

terne du pied jusqu'à 2 contimètres en arrière et à 1 centimètre en dedans du tubercule du cinquième métatarsien (fig. 228, bc). Enfin, sur l'extrémité antérieure de l'incision horizontale, abaisser une incision cutanée qui commence à la partie antérieure du creux calcanéo-astragalien (fig. 228, cd).

Approfondir jusqu'à l'os la moitié inférieure de Fincision verticale talonnière, puis Tincision horizontale et l'incision verticale antérieure en ménageant les tendons des péroniers latéraux.

Détacher le tendon d'Achille avec la rugine tranchante, et décoller le périoste ainsi que toutes les parties molles adjacentes, d'abord en avant de ce tendon, puis sur la face externe du calcanéum, jusqu'à ce que le creux calcanéoastragalien et l'interligne astragalo-calcanéen postérieur soient à nu.

Détacher le périoste ainsi que les parties molles adjacentes sur les deux tiers externes de la face plantaire du calcanéum.

Ouvrir par le dos l'articulation calcanéo-cuboidienne et sectionner la branche externe du ligament en v.

Enfoncer à plat la pointe d'un fort scalpel, tranchant en arrière, dans la partie postérieure du creux calcanéoastragalien ; en faisant pivoter la lame sur la pointe et en la conduisant horizontalement dans l'interligne, couper d'avant en arrière et de dehors en dedans le puissant ligament interosseux, clef de l'article, qui unit le calcanéum et l'astragale.

Saisir le calcanéum du côté de sa face externe, en appliquant un mors du davier sous la plante, l'autre sur la face supérieure de l'os ; l'attirer à soi, le renverser en dehors, et dénuder sa face interne, puis le reste de sa face plantaire, en évitant avec le plus grand soin de léser les vaisseaux et nerfs plantaires dans la gouttière calcanéenne.

Hémostase : quelques rameaux de la péronière postérieure, de la malléolaire externe, de la dorsale tarsienne externe et de la plantaire externe.

L'incision proposée, qui permet d'opérer par le lambeau le i^lus avantageux, le lambeau externe, comme celle d'OIIier, a sur cette dernière l'avantage d'cpai'gner l'artère calcanéenne externe et de

reiidro la dcnudation plus facile, une branche verticale étant repf>rtée sur le bord interne du tendon d'Achille, et une autre étant ajoutée au niveau de Tarticulation calcanéo-cuboidienne.

EnucUation de tout le tarse postérieur ou tarsectomie postérieure totale. — On enlève d'abord le calcanéum par le procédé précédent, puis on prolonge l'incision dorsale antérieure jusque derrière la tubérosité du scaphoïde, et on extirpe l'astragale comme je Tai indiqué à propos de l'opération de Lund(p. 226).

Cette opération n'est pas plus grave que celle de AVladimiroff- Mickulicz ; mais, comme elle conserve la position normale du pied, elle donne des résultats fonctionnels supérieurs ^

Enncléation de tout le tarse antérieur, ou tarsectomie antérieure totale.

Procédé d'Ollier ^ : 1^'' temps. — Incision de la peau et de la gaine périostéo-capsulaire. Faire quatre incisions cutanées de 5 à 0 centimètres de longueur : la première incision sur le bord interne du pied. Elle commence en arrière du tubercule scaphoïdien et se dirige en avant jusqu'à un peu au delà de l'articulation métatarso-cunéenne. La gaine périostéo-capsulaire est incisée le long du bord inférieur des os, en passant au-dessus du tendon du jambier postérieur et en suivant longitudinalement le muscle abducteur du gros orteil. La seconde incision longe en dehors le bord externe de Textenseur propre du gros orteil pour permettre d'éviter l'artère pédieuse. On ouvre ainsi la gaine périostéocapsulaire le long du bord externe du l'^'' cunéiforme. — La troisième incision se fait sur l'articulation cunéo-cuboïdienne. Elle passe ou entre le 4^ et le 5'^ ou entre le 3'^ et le â'^ tendon de l'extenseur commun et les faisceaux correspondants du pédieux qu'on séparera par une incision inter-fasciculaire en coupant le moins de fibres possible. — La V^ incision (ou la V'^ si l'on commence par le bord externe', répond au bord externe du cuboïde. Elle suit le bord supérieur du tendon du court péronier latéral et se prolonge un peu sur l'apophyse du 5^ métatarsien. On peut découvrir ainsi plus facilement le cuboïde.

* Consultez un travail très complet de Kummer {Rev. de CIdr., n»» 1-3, 1891). ' Ollier. Traité des réfections, t. III, p. 643, 1891.

2® temps. — Dénudation et extraction successives des divers os du tarse antérieur. On commence à volonté par le côté interne ou par le bord cuboïdien. Dans le premier cas, dénuder d'abordle premier cunéiforme et lescaphoïde, puis couper le ligament interosseux du premier cunéiforme. Extraire ces deux os en ayant soin d'achever de les dépouiller à leur face profonde, à mesure qu'on les écarte et qu'on les soulève avec le petit davier-érigne. Extraire ensuite le 2® cunéiforme qu'il faut aborder par la 3^ incision pour le dégager de ses adhérences superficielles et interosseuses. Attaquer alors le cubo'ide qui présente le plus souvent le plus grand obstacle à cause de son emboîtement entre le 5^ métatarsien et le calcanéum, et de la difficulté de dépouiller sa face profonde parcourue par la coulisse du tendon du long péronier latéral. Enlever enfin le 3^ cunéiforme.

3*^ temps. — Toilette de ta plaie; abrasion des surfaces articulaires antérieure ou postérieure. Drainage. (Pansement antiseptique; attelle plâtrée postérieure.)

Les résultats orthopédiques et fonctionnels de cette opération sont des plus satisfaisants.

Enucléation de tout le tarse ou tarsectomie totale. — C'est Conner (de l'Ohio) qui, le premier, aurait exécuté le désossement complet du tarse et démontré que cette opération est susceptible de donner de bons résultats fonctionnels aussi bien que thérapeutiques. Après lui, peu de chirurgiens ont fait jusqu'à présent la tarsectomie totale, et en France, on ne peut guère citer que Poncet (de Lyon) et Gross (de Nancy) *.

La tarsectomie totale est indiquée dans la tuberculose de tout le massif tarsien, chez les individus encore jeunes, quand l'état général ne laisse pas trop à désirer.

Procédé : l*^*" temps. — Incisions longitudinales externe et interne. Faire à fond une incision qui commence sur le bord postérieur de la malléole péronéale au niveau de Tinterligne médian de l'articulation tibio-tarsienne, suit ce

' Consultez : Audrv (Thèse de Lyon, 1890); Boutaresco {Congr. fr. de Chir., p. C44, 1890;; OUiev\Traité des r'ésect., p. 637, t. III, 1891), Gross [Congr. fr. de Chir., p. 4S3. 1891).

bord, puis la face externe du calcanéum et du cuboïde, et se termine sur le li*^ métatarsien à 1 centimètre au-devant de son tubercule. Faire à fond une autre incision qui suit le bord antéro-interne du pied et va de la malléole interne à l'extrémité postérieure du premier métatarsien.

2*^ temps. — Extirpation de V astragale. Pour cela, ouvrir largement l'articulation tibio-tarsienne avec la rugine et par les deux incisions ; dénuder l'astragale ; luxer le pied en avant ; couper le ligament interosseux astragalo-calcanéen et compléter l'énucléation de l'astragale.

Les autres temps consistent à extirper successivement, toujours d'après la méthode sous-périostée, le calcanéum, le cuboïde, le scaphoïde, le l®"", le 2° et le 3® cunéiformes : ablations très laborieuses sur le cadavre, mais qui le sont bien moins sur le vivant à cause du ramollissement des os.

(L'hémostase une fois assurée, deux drains mis en place de chaque côté du tendon d'Achille par des incisions de décharge, on fixe le pied à angle droit sur la jambe dans une gouttière plâtrée.)

Énucléation d'ux métatarsien. — Mêmes indications que pour l'énucléation d'un métacarpien.

Procédé. — Sur la face dorso-latérale interne ou externe, faire une incision longitudinale cutanée qui commence à 1 centimètre au-dessus de l'articulation tarsienne et qui s'arrête à 1 centimètre au-dessous de l'articulation phalangienne.

Ecarter le tendon du pédieux si l'incision en croise quelqu'un.

Approfondir l'incision jusqu'à l'os dans toute la longueur de l'ouverture cutanée.

Décoller le périoste sur la face dorsale et les deux faces latérales de la diaphyse.

Diviser la diaphyse au milieu avec les cisailles, soulever et achever de dénuder le segment antérieur jusqu'à la désarticulation complète.

Dénuder la face dorsale de l'extrémité du segment postérieur; diviser le ou les ligaments interosseux, plus le ligament de Lisfranc pour le deuxième métatarsien dans l'interligne interne de la mortaise ; saisir le segment par cette extrémité, et achever de le dénuder.

Hémostase : quelques rameaux de la sus-tarsienne interne pour le premier métatarsien, et la dorsale du métatarse pour les autres; pour tous, plusieurs rameaux des interosseux dorsaux et plantaires.

'fli

vil' i

FiG. 229.

Tarse, partie postérieure du métatarse et partie ii-érieure des os de la jambe (face dorso-antérieure). Pour montrer la disposition, les connexions et l'indépendance des synoviales articulaires correspondantes. — T, tibia; — P, péroné.

Les articulations qui existent entre le deuxième et le troisième métatarsiens d'une part, et les cunéiformes d'autre part, communiquent avec la première articulation intercunéenne,et, par celle-ci, avec la grande articulation scaphoïdo-cunéenne (fig. 229). Aussi, sur le vivant, à moins que Textirpation complète ne soit indispensable ou inévitable, vaut-il mieux s'en tenir à la résection de la diaphyse, sans toucher à son extrémité tarsienne.

TREPANATION

Art. VI.

TREPANATION

La trépanation est une opération qui consiste à trouer un os en lui enlevant une rondelle au moyen d'une scie circulaire appelée couronne de trépan. C'est une vraie résection Elle ne diffère des résections ordinaires que par la forme de l'exérèse et la constance même de cette forme.

Gomme la térébration, elle est tantôt intra-osseiise, c'est-à-dire arrêtée dans.

FiG. 2.30

l'épaisseur d'un os ou d'une paroi osseuse, tantôt perforante, c'est-à-dire la traversant de part en part.

Son mode de diérèse, qui est celui de la scie ordinaire, la rend également applicable à tous les os, même les plus durs ou dans les points les plus durs.

L'appareil instrumental comprend :

1 . Pour la diérèse des parties molles : un bistouri droit et un bistouri boutonné; une pince anatomique;

quelques pinces à forcipressure ; une érigne simple ou double: deux crochets mousses; deux rugines convexes d"011ier, Tune droite et l'autre courbe. :2.Pour la diérèse de Tos : un trépan à arbre, celui à curseur de Charrière (fig. 230 et 231), avec deux ou trois couronnes ayant un diamètre de 2 centimètres, 1 centimètre et demi et 1 centimètre tire-fond (fig. 232) ; un élévatoire (fig. 233); un couteau lenticulaire ; une petite scie de Hey : des pinces coupantes d'Hoffmann, de Lucas-Championnière, etc., plus une petite brosse.

La tiéphine ou trépan à main, bien plus usitée à Téiranger f|ue chez nous, ne pénètre que difficilement dans le tissu compact, eu exigeant une pression et un mouvement de va-et-vient assez fatigants ; elle peut toujours être remplacée, avec autant, sinon plus d'avantage, par le trépan à ai'bre.

MANLEL OPERATOIRE

A. Trépa/iatioii ùitra-ûsseuse. — Indiquée le plus souvent daiTs la carie, la nécrose centrale, l'ostéo-rayélite suppurée circonscrite ou diffuse d'un os court (calcanéum, par exemple), de l'épiphyse d'un os long ou de toute autre masse de tissu spongieux, pour les lésions superficielles du tissu compact, il vaut mieux la remplacer par Texfoliation ou l'évidement.

Soit une rondelle large et profonde de 1 centimètre et demi à extraire sur la tubérosité interne du tibia.

Procédé. — La jambe étant à demi fléchie sur la cuisse, le genou étant porté en abduction et rotation externe et reposant sur sa face externe, faire à fond au-devant de la tubérosité une incision longitudinale de 3 centimètres et demi ou une incision curviligne à convexité inférieure, haute et large de 3 centimètres et demi.

Décoller le périoste des lèvres de l'incision ou du lambeau.

Pendant qu'un aide écarte convenablement les parties avec deux crochets mousses ou une érigne, si l'on se sert du trépan de Charrière, relever la couronne à '6 millimètres au-dessus de la pointe de la pyramide, en relâ-

chant sa vis, puis la fixant de nouveau à la tige de la pyramide; relever également le curseur en relâchant sa vis, puis le fixant à 1 centimètre et demi au-dessus des dents de la couronne ; appliquer la pointe de la pyramide perpendiculairement au milieu de la surface mise à nu, saisir le pourtour de la plaque ou pomme de l'arbre entre le pouce et l'index de la main gauche, appuyer solidement sur la face supérieure de la pomme avec la symphyse du menton, saisir à pleine main droite le corps de l'arbre à rotation et exécuter de gauche à droite une série de mouvements circulaires jusqu'à ce que la couronne elle-même soit engagée de y millimètres.

Retirer l'instrument, nettoyer à la brosse les dents de la couronne, abaisser la coitronne jusqu'à 5 millimètres audessous de la pointe de la pyramide, l'introduire de nouveau dans le sillon circulaire déjà créé, et exécuter encore des mouvements de rotation jusqu'à ce que le rebord du curseur touche à l'os.

Retirer définitivement l'instrument, visser le lire-fond dans le Irou central de la rondelle, et évulser cette dernière par une traction directe ou latérale. Si le tire-fond seul ne réussit pas. associer ou substituer à son action celle de l'élévatoire qu'on insinue en guise de levier dans le sillon circulaire.

Enfin, si l'on veut, approfondir la brèche avec la gouge à main ou le ciseau-gouge.

B. Trèpanalion perforante des cavités osseuses y compris te canal médullaire des os longs. — Indiquée dans l'extraction d'esquilles, de corps étrangers, de séquestres invaginés, dans l'évacuation de diverses collections liquides (pus, mucus, sang, etc.), dans l'extirpation de certaines tumeurs', dans le drainage longitudinal du canal médullaire des os longs.

a. Crâne. — La trépanation peut être faite sur tous les points de la voûte du crâne, excepté : V' sur la ligne médiane (sinus longitudinal supérieur et pressoir d'Hérophile) ; 2*^ sur le relief transversal qui surmonte la base

• Voyez Horsiey [Brit. med. /., 0 décembre 1890;.

CHIRVRfîIE OPÉRATOIRE. 21

de l'apophyse mastoïde, et sur son prolongement jusqu'à la protubérance occipitale externe (sinus latéral) ; 3" à 3 centimètres en arrière de l'apophyse orbitaire externe (artère méningée moyenne), à moins qu'on ne se décide, à l'exemple de G. Hueter, P. Vogt et autres, à rechercher directement la branche antérieure de cette artère pour en faire la filopressure au-dessous de l'hématome traumalique dû à sa lésion.

Mettant à profit les données actuelles de la science sur les localisations cérébrales, on choisira les points qui correspondent soit à des centres sensoriels, soit aux centres

FiG. "234.

SR, scissure de Rolande; — S S, scissure de Sylvius. — I, II, III, premicio, teuxième. troisième circonvoluLious fronlales ; — IV, circonvolutiou frontale iscendaute ; — V, circonvolution pariétale ascendante; — VI, lobule du pli courbe; — VII, pli coiu'be; — VIII, première circonvolution temporale. — rt, centre du niemljre inférieur; — b. centre du membre supérieur; — c, centre <le la face et de la langue ; — d, centre de l'aphasie ou de Broca; — e, centre • le l'agraphie ; — /", centre de la surdité verbale; — //, centre de la cécité verl'ale; — h, centre visuel; — /', centre de la tète et des yeux.

excito-moteurs de l'écorce, tous groupés autour du sillon de Rolande (fig. 234, s r) ' et de la scissure de Sylvius (même fig. s s), les seuls encore qui aient une signification cliaique nette ou très plausible. On déterminera, tout d'abord, de la façon suivante, la ligne dite rolandique (fig. 235, lr). Après avoir rasé toute la région fronlo -pariétale du

' Je dois la figure 234 et la suivante à l'obligeance d'un de mes anciens iulernes, A. P, Daunic, dessinateur habile, qui les a faites sous mon coulrôle et d'après nés indications.

TREPAiVAïION

cr;nie, la tèlc étant dans un plan jmr/'aitenient horizontal, réunir les deux conduits auditifs au moyen d'un fil qui croise perpendiculairement la ligne médiane de la voûte, et inarquer le lieu de croisement, qui porte le nom de hreijïiui ; le bregma est à 13 ou 11 centimètres en arrière de la racine du nez. Reconnaitre ensuite Vapophysc orhitaire exlenie. L'extrémité supérieure de la scissure de lîolando est en moyenne à 45 millimètres chez la femme, à 't8 millimètres chez Thomme en arrière du bregma (Broca 1 1 Féré) ; son extrémité inférieure est à 7 centimètres en arrière et à 3 centimètres au-dessus de l'apophyse orbitaire externe (Lucas-Ghampionnière) . Réunir les deux points avec l'iode ou le crayon de fuchsine pour avoir la ligne rolandique correspondante à la scissure.

On peut encore, d'après Poirier ^ déterminer d'abord l'extrémité supérieure de la ligne rolandique en prenant tsur la ligne sagittale, à partir

de Tangle naso-frontal, 17 ou 18 centimètres, selon que la tète est petite ou grosse ; puis lextrémité inférieure de la même ligne, en élevant une perpendiculaire à l'arcade zygomatique, juste au-devant du tragus, dans la dépression préauriculaire, et en comptant à partir du trou auditif 7 centimètres sur cette perpendiculaire.

Lorsqu'on veut s'orienter pour certains centres corticaux, tels que le centre visuel, ou pour l'artère méningée moyenne (branche antérieure), il est très utile de tracer la ligne sylvienne de Poirier (fig. 235 L s), ligne qui part de l'angle naso-frontal, croise la tempe et aboutit à 1 centimètre au-dessus du lambda, lequel est lui-même

KiG. 235.

l'oirier. Toporjr. rrânio-cJnJlji'ale, Paris, 18C0.

36i OPÉRATIONS SUR LES OS

à 6-7 centimètres au-dessus de l'inion ou protubérance occipitale externe.

Points typiques de trépanation : A. D'après les indications fournies par la doctrine des localisations cérébrales.

— Les points sont :

1" Pour les centres corticaux moteurs du membre inférieur. — au tiers supérieur de la ligne rolandique, et surtout en arrière (fig. 235 a): la couronne doit être appliquée à 1 centimètre et demi, 2 centimètres en dehors de la suture sagittale pour éviter la lésion du sinus longitudinal supérieur et de ses gros affluents ;

2'^ Pour les centres moteurs du membre supérieur, — au tiers moyen de la ligne rolandique, et surtout en avant (tîg. 23u b);

3'^ Pour les centres moteurs de la face et de la langue.

— à Textrémité inférieure même de la ligne rolandique (fig. 23o c) :

4*^ Pour le centre du langage articulé, centre de l'aphasie ou centre de Broca, à 2 centimètres au-devant et à 1 centimètre au-dessous de l'extrémité inférieure de la ligne rolandique (fig. :23o d);

l)° Pour le centre de l'agraphie, — à •â centimètres audevant du tiers moyen de la ligne rolandique (fig. 235 e), c'est-à-dire sur le point de la deuxième circonvolution frontale ;comp. fig. 23 i, e) ;

6"^ Pour le centre de la surdité verbale, entre la ligne sylvienne et le conduit auditif, très près de la ligne sylvienne (Poirier) (fig. 235, f), c'est-à-dire sur le tiers moyen delà première circonvolution temporale (comp. fig, 234, f).

7° Pour le centre de la cécité verbale, immédiatement au-dessus de la ligne sylvienne, à 0 centimètres du lambda (Poirier) (fig. 235, gj, c'est-à-dire sur le lobule du pli courbe (comp. fig. 234, g) ;

8*^ Pour le centre de l'hémianopsie ou centre visuel, sur le trajet même et surtout au-dessus de la ligne sylvienne, (fig. 235, h), à 6 centimètres du lambda (Poirier), c'est-àdire sur le pli courbe (comp. fig. 234, h);

9*^ Pour le centre de rotation de la tête et des yeux (déviation conjuguée), — sur la ligne sylvienne entre les deux centres précédents (fîg. 235. i), c'est-à-dire sur la circon-

volution qui coiffe le fond de la scissure de Syhius et passe au pli courbe (Grasset) (comp. ûg. 234, i).

B. Eu vue de Vhéinostase délibérée de Varlère méningée moyenne^. — On appliquera la couronne : pour la branche antérieure de l'artère, — sur la ligne sylvienne, à 3 centimètres en arrière de l'apophyse orbitaire externe ; pour le ^enou de la branche postérieure de l'artère, — à 3 centimètres en arrière du tubercule de l'apophyse montante de l'os malaire (Ghalot).

G. Pour Vouverlure d'un abcès probable du lobe temporal^ consécutif à une otite moyenne. Il faut trépaner immédiatement au-dessus du méat auditif (fig. 2313, k), à distance égale des deux verticales qui circonscrivent le pavillon de l'oreille, — ou à un doigt plus en arrière, à hauteur ou près du bord supérieur du pavillon (Chauvel) ^. On reste ainsi au-dessus du sinus latéral et derrière la branche postérieure (portion horizontale) de l'artère méningée moyenne.

D. Pour atteindre un hémisphère cérébelleux à sa partie centrale et au point déclive de la fosse cérébelleuse. — Le trépan s'applique au milieu d'une ligne qui joint le sommet de Tapophyse mastoïde à la protubérance occipitale externe (Poirier), après qu'on a divisé l'épaisse couche musculaire qui recouvre la fosse cérébelleuse.

Procédé général. — Deux ou trois temps, suivant qu'on se propose d'arriver sur ou sous la dure-mère : 1*^ incision des parties molles et décollement du périoste; 2'^ trépanation; B'Mncision delà dure-mère.

1. Après s'être décidé pour tel ou tel point de trépanation, — pendant qu'un aide fixe la tête à une extrémité de la table avec une main placée sous le menton et l'autre sous l'occiput, en l'inclinant du côté opposé, — diviser toutes les parties -molles d'emblée jusqu'à l'os, par une incision curviligne formant lambeau, de telle sorte que la base du lambeau regarde le vertex. Ce lambeau est, par exemple, long et large de 3 centimètres.

Décoller le périoste en même temps que le lambeau avec la rugine.

^ Voyez Gérard-Marchanl {Thèse de Paris, 1881).

^ Chauvel {Gaz. hehd. de tmid. et chir., p. 660, 1888).

2. Pendant quun aide relève le lambeau avec une érigne, appliquer et manœuvrer le trépan comme il vient d'être dit dans la trépanation intra-osseuse; seulement, vu l'épaisseur inégale et fort variable de la voûte crânienne [^ à o millimètres), faire remonter la pyramide dès que la voie

FiG. 236. — Résultat de la trépanation du crâne : un trou ; lambeau renversé et retenu par une érigne.

est tracée, s'arrêter assez souvent pour surveiller la profondeur du sillon, pour l'explorer avec le bec d'une plume ou un stylet fin et pour prévenir ainsi la déchirure de la dure-mère ou même de la pulpe cérébrale.

Ce qui est encore mieux dans le même but. étant supposée telle épaisseur d'après la moyenne générale, — re

TRKPAN.V-TION

lirer rinstrument dès que la couronne a pénétré aux deux tiers de cette épaisseur; évulser la rondelle avec l'élévatoire, et, s'il reste une lame ou lamelle au fond de la brèche, la scier encore avec précaution avec la couronne, •u bien la détruire soit avec le ciseau-gouge, ou le couteau

FiG. 237. — Résultat de la trépanation du crâne : deux trous en 8 de chitiVe; lambeau supérieur primitif renversé et retenu par une érigne ; lambeau inférieur secondaire d'agrandissement renversé en bas.

lenticulaire ou la pince-gouge de Hoffmann (fig. ^230, résultat obtenu).

La couleur blanche ou rouge de la sciure, les variations de sa résistance à la scie, la sensation de craquement (tables) et de frottement doux (diploé) ne sont pas des indices sûrs et constant*.