Saisir la dure -mère au milieu de la brèche à l'aide

d'une érigne, la soulever autant qu'on le peut, l'ouvrir en dédolant sous l'érigne, puis la fendre en croix à travers la petite ouverture, soit avec de petits ciseaux mousses, soit avec la sonde et le bistouri.

L'agrandissement de la brèche peut se faire par Tapplication de plusieurs couronnes juxtaposées ou empiétant les unes sur les autres et par la section des ponts ou promontoires inlermédiaires au moyen de petites scies (scie de Hey, scie en crête de coq) ou des pinces-gouges (fig. 237, deux couronnes emboîtées). On peut aussi augmenter à volonté la trouée du trépan soit avec les pinces coupantes d'HoUniann , de Lucas-Championnière, de Lannelongue, soit avec lu très ingénieuse pince-trépan de Farabeuf (fig. 238), ou, à défaut de ces insti"uments, avec le ciseau et le maillet. Mais, comme le recommande Ollier, il faut éviter autant que possible les larges pertes de substance, afin de prévenir la hernie cérébrale.

Chez le vieillard, la dure-mère adhère presque toujours intimement à la face interne des os ainsi qu'à la pie-mère.

Il est désormais démontré non seulement par rexpérimentation(Spitzka, Mossé) , mais par l'observation clinique (Ch. de Walther, Macewen, Jaboulay et autres) que les rondelles de trépan peuvent être réimplantées avec succès soit en masse, soit en fragments. La ressoudure est surtout assurée si Ton a conservé le péricrâne ; Ollier a particulièrement insisté sur FIG. -38. f,Q point. Mais la réimplantation a

ses contre-indications : on ne doit pas y songer notamment dans

les cas d'abcès cérébral, dans ceux où la trépanation est faite contre répilepsie. La conservation du péricràne lui-même n'est pas toujours désirable.

b. Sinus frontal, cellules mastoïdiennes et sinus maxillaire. — Mêmes points d'application que pour la lérébralion. (Voy. page 188.)

c. Hachis. — La trépanation peut se faire sur une gouttière vertébrale ou sur deux gouttières à la fois. Elle convient spécialement aux régions dorsale et lombaire. (Pour la résection du rachis, voy. page 328.)

Trépanation unilatérale. Procédé de l'auteur (1886). — Du côté où l'on veut ouvrir le canal rachidien, le sujet étant couché sur le ventre, faire à fond le long des apophyses épineuses une incision de 10 centimètres au moins à cause de la profondeur de la gouttière.

Pendant qu'un aide, avec un large crochet, écarte fortement en dehors la masse des parties molles, décoller le périoste sur la ou les lames vertébrales du mileude l'incision.

Appliquer une couronne de 1 centimètre, après avoir laissé saillir de 2 millimètres seulement la pointe de la pyramide et, après avoir arrêté le curseur à 3 millimètres au-dessus des dents de la couronne.

Sïl le faut, achever la séparation de la rondelle en l'enfonçant par un coup sec d'un petit instrument mousse; puis la soulever avec l'élévatoire et l'enlever.

Pour agrandir la brèche, on n'aurait qu'à agrandir l'incision et à ajouter au-dessous deux ou plusieurs applications de couronne et l'aire sauter avec le ciseau les parties intermédiaires.

Ici, on risque moins qu'au crâne de léser la substance nerveuse, paixe que la moelle épinicre est à une certaine distance au-dessous de la dure-môre.

Trépanation médiane bilatérale. Procédé de l'auteur. — Faire la même incision que pour la résection des apophyses épineuses et dénuder à droite et à gauche les apophyses et les lames vertébrales.

Réséquer trois (ou plusieurs autres) apophyses épineuses jusqu'à leur base.

Appliquer une couronne de 2 centimètres, après avoir placé la pointe de la pyramide non pas dans un intervalle

OU hiatus interépineux du canal, mais sur la base même d'une apophyse réséquée ; puis enlever la rondelle.

Hoi'sley, en 1887, ayant à enlever une tumeur intramédullaire ^iir les indications de Gowers, a d'abord ouvert le canal dorsal par un procédé analogue à celui que je viens de décrire et qui figurait dans mon édition de 1886. Puis c'est à travers la brèche créée parle trépan qu'il a sectionné avec des cisailles les lames vertébrales situées au-dessus et au-dessous.

Après l'ouverture du racliis, sur le vivant, le reste de l'opération varie naturellement suivant le diagnostic ou les lésions que l'on découvre.

C. Tri'jianation perforante des os. — Indiquée dans le drainage transversal (épiphyses des gros os longs, certains os courts) ; dans la névrotomie (branche montante de la mâchoire pour le nerf dentaire inférieur; dans l'évacuation d'abcès médiastinaux et l'ouverture du péricarde (sternum), dans l'empyème (G*-' ou 1"^ côte), enfin dans l'évacuation de certains abcès par congestion abcès phlegmoneux de la fosse iliaque (os iliaque).

Quel que soit l'os à trépaner, le manuel opératoire reste le même dans ses temps fondamentaux.

Art. VII. — ABRASION OU EXFOLIATIOX

RESECTION LONGITUDINALE

A. Sous le nom iVadrasion ou exfoliât ion, on doit comprendre une opération qui consiste à gratter, à ruginer, à ciseler, à enlever par lamelles ou par éclats, « à raboter » la surface d'un ou plusieurs os (ou cartilages) sur une étendue et dans une direction quelconques (suivant les éventualités cliniques), que cette surface soit libre ou qu'elle constitue une cavité naturelle (abrasion ou curage intraarticulaire).

Ses indications sont : la carie et la nécrose superficielles, la dénudation persistante de Tos, les périchon-

* Ilorslev el Gower< (Med. Chir. Tr., vol. LXXI. p. 377, 18S8).