Pour celle de l'os

a. Si le tissu compact est épais :

Les divers ciseaux ostéotomes et des ciseauxgouges (fig. 239), et un maillet (fig. 240);

b. Si'le tissu compact est très mince

La gouge de Legouest (fig. 241) ; Celle de Delore (fig. 242);

FIG. 24 i

Diverses rugines ;

Des curettes tranchantes (fig. 243 et fig. 244);

Des pinces-gouges, celles de Nélaton, par exemple.

MANL'EL OPERATOIRE

\. Abrasion d/un os à tissu compact épais. — Les diaphyses des os longs, les os du crâne et ceux de la face sont dans ce cas. Prenons pour type l'opération faite sur la voûte du crâne et supposons qu'il s'agit d'abraser la

ABRASION OU EXFOLIATION

partie supérieure et moyenne d'un pariétal, le gauche par exemple, sur une surface carrée de i centimètres.

Procédé. — La tète étant fixée sur le bord de la table par les mains d'un aide, et reposant sur un sac de sable humide, la face inclinée du côté opposé, faire à fond une incision transversale de i centimètres qui s'arrête sur la ligne médiane, puis une incision antéro-postérieure également longue à partir de l'extrémité externe de la première, enfin une incision transversale parallèle à la première; en

FiG. 245. — Abrasion d'un quadrilatère de la voûte du crâne. Les raies indiquent les applications successives du ciseau.

d'autres termes, faire un lambeau carré dont la base ou charnière soit placée sur la suture sagittale. Décoller le lambeau avec la rugine.

Se servir d'un ciseau-ostéotome, le n° 3, par exemple, de Macewen, l'appliquer sur le milieu de la surface mise à nu, sous un angle de 25 à 30^ seulement ; affranchir un premier éclat par un coup sec, puis agrandir la brèche en faisant sauter de même une série d'éclats d'arrière en ^vant, d'avant en arrière, de dehors en dedans, de dedans en dehors, et toujours à reculons (fig. 245).

Agir de la même manière si l'on emploie le ciseau à

37 't OPERATIONS SLR LES OS

épaulement de Macewen. mais en mettant l'épaulement dessus, et avec une inclinaison moindre.

2. Abrasion d'un os à tissu compact très mince. — Il s'agit, je suppose, d'abraser la poignée du sternum sur une hauteur de 3 centimètres et une largeur de ^1 centimètres.

Procédé. — Faire à fond une incision en I, et décoller les deux lambeaux avec la rugine.

Saisir la gouge de Legouest. creux en avant, de telle sorte que l'extrémité de la poignée prenne appui dans la paume de la main et que l'index soit allongé sur la tige. De haut en bas ou de bas en haut, entamer la surface de l'os et l'écorcer en faisant, peu à peu, chaque fois mordre le tranchant obliquement par une impulsion brusque et énergique.

Si l'on se sert de la gouge de Delore, racler vers soi la surface osseuse, pendant qu'on exerce une certaine pression sur l'extrémité de la tige, afin de bien engager le tranchant.

Inutile de décrire maintenant l'abrasion intra-articulaire, où l'on emploie tour à tour le ciseau, la gouge, la rugine, la curette, la pince-gouge. 11 en a été question déjà à propos des résections de l'épaule (cavité glénoïde) et de la hanche (cotyle).

/;. RÉSECTION LONGITLIiINALE OU RÉSECTION EN SURFACE.

— Cette résection se fait en surface comme l'abrasion, et à plat avec la scie, comme la résection ordinaire.

Les indications sont à peu près les mêmes que pour l'abrasion. Elle sert aussi quelquefois à l'avivement des os, par exemple dans l'amputation de Gritti.

L'appareil instrumental pour la diérèse osseuse consiste : 1° en un foret monté ou non sur vilebrequin ; S'" en une ou plusieurs scies : scies de Shrady, de W. Adamç, de Larrey, scie à chaîne.

Soit à faire la résection longitudinale de la clavicule en son milieu, sur une étendue de ;j centimètres.

Procédé. — Sur la face antéro-supérieure de la clavicule, faire à fond une incision longitudinale de 7 centimètres, et décoller le périoste des deux lèvres seulement jusqu'à la moitié postérieure de la circonférence de la

ABRASION OC EXFOLIATION 375

diaphyse, en commençant et s'arrètant à 1 centimètre en deçà des commissures.

Pendant que les lèvres sont convenablement réclinées et protégées, térébrer la diapbyse. au milieu de la partie dénudée, immédiatement au-dessus du bord adhérent des lèvres; passer la scie de Shrady. par exemple, à travers

FiG. 246. — Schéma. Résection longitudinrde d'un os.

a. Uinncl pour le passage ùe la scie; — ah, ligne de section horizontale dans un sens; — oc, ligne de section horizontale dans l'autre sens; — dh, ligne de section verticale d'un côté; — ec, ligne de section \erticale de l'autre côté. — I La partie rajée indique le segment osseux enlevé.

le tunnel ainsi créé l'fig. 240 a) et scier horizontalement la diaphyse jusqu'à une extrémité de l"incision (b) ; la repasser dans le tunnel et scier horizontalement la diaphyse jusqu'à l'autre extrémité (c) ; puis affranchir la moitié dénudée de la diaphyse par deux traits de scie (bd, ce) transversaux, portés à ses extrémités de dehors en dedans, c'est-à dire de la surface vers le canal médullaire.

Le manuel opératoire est identique pour toutes les autres diaphyses.

Art. VllI. — EVIDEMENT

L'êvidement, ainsi dénommé par Sédillot, qui a le mérite de l'avoir érigé en méthode spéciale d'exérèse, consiste à excaver en partie ou en totalité un os spongieux oul'exlrémité spongieuse d'un os long à travers une brèche artificielle ou une brèche naturelle (fistule) préalablement agrandie, et cela, en conservant une coque périphérique osseuse ou ostéo-cartilagineuse.

Il est indiqué dans la tuberculose centrale d'un os ou d'une grosse épiphyse. On le combine souvent avec l'abrasion et Tignipuncture.

On peut rappliquer : 1° parmi les os courts, au calcanéum. au scaphoïde et au cuboïde ; aux corps de certaines vertèbres (E. Bœckel»: -2'^ parmi les os plats, à la tubéro-

FIG. •J4i

FiG. 249.

site ischiatique: 3^ parmi les os longs, à la tête de l'humérus, à l'extrémité supérieure du cubitus, l'extrémité inférieure du radius, au grand trochanter et aux condyles du fémur, aux deux extrémités du tibia.

EVIDEMENT

L'appareil instrumental comprend :

1*^ Pour la diérèse des parties molles : ceux de la résection en général ;

2° Pour la diérèse et l'exérèse de l'os :

Le perforateur de Lannelongue (la plus large mèche) ;

La vrille-gouge ;

La gouge à main de Legouest ;

Le ciseau-gouge ;

Diverses curettes trancliantes (fig. ^i?) ;

L'ostéotribe de Marshall (fig. ^2A8) ;

L'évideur de Tassi (fig. 219) ;

Manuel opératoire en général. — Trois temps : 1. Incision des parties molles. — La faire à fond ou couche par couche d'après les mêmes règles que pour la résection y compris la conservation du périoste ;

2. Birche d'entrée ou d'attaque. — La pratiquer par des procédés déjà décrits de térébration ou de trépanation intra-osseuse ;

3. Evi dément proprement dit. — Creuser le centre de l'os, en divers sens, à travers la branche d'entrée, soit en le taraudant (ostéotribes de Marshall et de Tassi; vrille-gouge), soit en le raclant (curettes tranchantes), soit en le ciselant et l'égrugeant (ciseau-gouge, gouge à main).

Voyez le schéma cicontre (fig. 2;J0).

Par extension, il est permis d'appeler évidement longitudinal l'opération dans laquelle on ouvre la diaphyse d'un os long par une tranchée plus ou moins longue et où on enlève une partie ou la totalité Je la moelle : opération que j'ai déjà faite maintes fois et dont j'ai pu apprécier les bons résultats.

FIG. 250. — Evidement d'une épiphyse.

A B, cartilage d'encroûtement ; — C, brèche d'entrée; — D, excavation faite dans l'épiphyse.

Art. IX. — OSTEO-SYNTHESE

La synthèse directe ou immédiate de surfaces de section osseuses, la seule qui nous intéresse ici au point de vue technique, s'obtient soit par la suture des surfaces, soit par leur transfixion avec des tiges de nature diverse, soit par l'application de chevilles à ligature.

Elle peut être indiquée : 1° pour maintenir la coaptation des 'fragments dans certaines fractures (fracture chevauchante du maxillaire inférieur, fractures transversales de la rotule, de l'olécràne, etc.) ; •2'^ pour favoriser la formation d'une synostose après la résection du genou ou d'autres articulations, après la résection d'une pseudarthrose flottante ; 3'^ pour unir de nouveau des segments d'os ou des os momentanément séparés, comme cela a lieu dans les résections temporaires ou ostéoplastiques ; 4'^ pour souder un segment d'os ou de membre à la section d"un moignon (amputations ostéoplastiques de Pirogoff, deGritti, de Mickulicz) ; tV quelquefois pour fixer entre deux fragments un segment d'os transplanté.

MANUEL OPERATOIRE

.4. Suture. — La suture osseuse se fait à points entrecoupés, d'ordinaire avec des fils métalliques (argent, fer galvanisé), quelquefois avec de la soie, du catgut durci ou du crin de Florence. Les instruments nécessaires ou utiles sont : le foret à chas de Lannelongue, ou celui de Collin (fig. 251) , un stylet aiguillé très fin et court en argent, le tord-fil de Coghill et un coupe-net.

Prenons comme type la suture pratiquée sur la diaphyse de l'humérus, après résection cylindrique de 3 centimètres.

Procédé. — Le fragment inférieur étant luxé suffisamment et fixé en dehors de l'incision, appliquer le foret à 0 millimètres en arrière de la circonférence externe de section sur la face antérieure de la diaphyse, et creuser à

OSTl^O-SYNTHÉSIC 37<l

travers le périoste et le tissu compact un trajet qui so (linge obliquement jusqu'au-dessous de la circonférence interne de section. Creuser de même deux autres trajets

obliques : l'une k la face externe, l'autre à la face postérieure de la diaphyse.

Le fragment supérieur étant luxé à son tour, pratiquer trois trajets qui correspondent h ceux du fragment inférieur.

Si Ton se sert du fil métallique pour la suture après

FiG. 252. — Suture osseuse à points entrecoupés.

avoir fait trois anses, introduire le foret de bas en haut dans le trajet antérieur du fragment supérieur, passer dans le chas une extrémité d'une anse et Tentraîner en bas en revenant par le même chemin. Couper l'anse près du chas. Introduire le foret de bas en haut dans le trajet antérieur du fragment supérieur, passer encore dans le chas la même

extrémité de l'anse, et l'entraîner en bas par le même chemin. Placer de la même façon les deux autres anses dans les deux autres trajets (fig. 252).

Les surfaces de section une fois coaptées, passer les deux chefs de chaque anse dans les trous du tord-fil de Coghill, les tordre jusqu'à ce que les tours de spire arrivent à la ligne de réunion, puis sectionner les chefs à un demi-centimètre de cette ligne avec le coupe-net.

Si Ton se sert de fils non métalliques, passer de même les anses, faire un double nœud avec les chefs de chacune, puis diviser les chefs au ras du nœud.

L'introduction du fil avec le stylet est beaucoup plus commode.

Sur le vivant, les points de suture métallique ou non peuvent être abandonnes dans les tissus si Ton se conforme aux règles de la méthode antiseptique.

B. Enclouage ou clouage. — Je désigne ainsi la partie d'une opération qui consiste à clouer exactement les deux surfaces de section osseuse (enclouage à contact) ou à les clouer en présence Tune de l'autre, à une ceïtaine distance {enclouage à distance).

a. Enclouage à contact. — 11 est applicable aux résections et aux amputations ostéoplastiques (et aussi à des pseudarthroses, à certaines fractures en bec de flûte j.

Les moyens nécessaires : sont un scalpel bitranchant (fig. 253); un trocart ordinaire: deux crochets comme ceux à strabotomie : des clous ou des pointes d'acier nickelées à extrémité triangulaire effilée (fig. 2o-i) de longueur et de largeur variables ; des chevilles d'ivoire ou mieux des chevilles d'os, d'homme ou d'animal frais ou vivant qu'on a préalablement stériUsées par l'immersion prolongée dans le sublimé au 1/100 ; un maillet d'acier, une petite vrille simple et la mèche de 5 millimètres de Lannelongue.

Procédé. — Supposons à titre d'exemple, qu'il s'agisse de réunir la face articulaire de la rotule préalablement avivée à plat par un trait de scie avec la coupe du fémur faite immédiatement au-dessus des condyles. (Voyez A')iputation de Gritti.)

Clou d'acier. — Le bord inférieur de la circonférence de la rotule étant adapté au bord postérieur de la circonfé-

OSTEO-SYNTUKSE

rence du fémur, faire à fond une ponction des téguments, soit avec le trocart, soit avec la pointe d'un scalpel, à () millimètres environ du milieu du bord postérieur de la rotule, sur la rotule même.

Engager dans le trajet un clou, puis Tenfoncer à petits coups de maillet jusqu'à ce que sa tête dépasse la peau d'un demi-centimètre seulement, en le dirigeant vers l'épaisseur de la circonférence du fémur.

A droite et à gauche, à un centimètre et demi du précédent, placer deux autres clous de la même manière.

Cheville osseuse. — Al centimètre du milieu du bord postérieur de la rotule, faire à fond une incision transversale de 1 centimètre et détacher le périoste des deux lèvres.

Pendant qu'un aide les écarte avec deux crochets, tarauder la rotule et le fémur de bas en haut avec la mèche de Lannelongue, puis enfoncer dans le trajet cutanéo-osseux une cheville qui ait une épaisseur égale à la largeur de la mèche. Cette cheville peut suffire .

Les liges métalliques sont souvent tolérées, au moins pendant le temps nécessaire à la fusion des surfaces osseuses; mais il n'est pas rare, non plus, de voir la nécrose à la suite de leur application On les retire avec une pince, dès qu'elles jouent, c'est-à-dire au bout de trois à quatre semaines.

Les chevilles osseuses, ainsi que l'ont démontre expérimentalement le professeur Lannelongue (de Paris) et Vignal, ont sur les tiges métalliques et même sur les tiges d'ivoire le précieux avantage d'être résorbées avec le temps et, par suite, de pouvoir être toujours abandonnées au milieu des tissus. Aussi, à moins de contre-indication spéciale, doit-on leur donner la préférence.

b. Endouage à distance. — On y a recours depuis quelques années pour empêcher le déplacement des exlré-

mités osseuses, notamment après la résection du genou. (Démons et autres cliirurgiens.)

Procédé. — La résection du genou étant faite, pratiquer ;i fond une petite incision verticale sur un côté de la tubérosité antérieure du tibia et détacher le périoste des deux lèvres.

Pendant qu'un aide les écarte, ouvrir la voie avec la vrille, obliquement vers la partie correspondante de la surface de section fémorale : puis à travers le trajet déjà créé et dans le même sens, enfoncer de vive force avec le maillet une broche d'acier longue de 10 centimètres environ et large de 2 millimètres et demi à 3 millimètres et ne s'arrêter 1 iG '>55 — Fixation ^^® lorsqu'elle a pénétré suffisamment d'es'extrémités os- ^^^s le fémur.

seuses après la ré- Sur Pautre côté de la tubérosité antéseciion du genou rieure du tibia et de la même majiai" des broches d'à- nière implanter une broche semblable

c. ^'ISSAGE. — Ollier « préfère le vissage ou le clouage à la suture toutes les fois que les fragments à adapter se correspondent par des surfaces obliques ou en partie parallèles à la direction des os ». 11 se sert de vis en platine ou de vis en acier nickelé ; les premières sont inaltérables et peuvent être laissées indéfiniment dans les tissus.

Pour placer les vis, on fait d'abord la voie avec un petit foret, puis on les enfonce au moyen d'une clef spéciale. On peut aussi employer dans le même but un tourne-vis ordinaire, quand la tête de la vis est pourvue d'une rainure convenable.

(/. Embrocuage. — Lembrochage diffère de l'enclouage en ce sens seulement que les extrémités osseuses affrontées sont traversées de part en part. Les moyens sont les mêmes.

Procédé. — Soit une résection oblique de la diaphyse humérale, comme on est obligé parfois de la pratiquer pour le bras en fléau.

OSTliO-SVMllliSE

.iHS

La rûseclion une fois achevée, — pendant qu'un aide lail saillir le fragment inférieur hors de l'incision, — av<;i: la vrille d'ahord, puis avec la mèclie de Lannelongiic, creuser dans ce fragment à 1 centimètre et demi de son extrémité, sur sa face antéro-externe à travers le périoste et les libres charnues qui la recouvrent, un trajet qui se dirigent obliquement vers le })oint identique de la face interne du fragment supérieur. Creuser ensuite sur ce dernier fragment par sa surface de section un trajet qui continue le précédent, mais sans traverser les téguments.

Enfoncer une cheville osseuse (fig. 250) dans le trajet antérieur, puis de là dans le trajet postérieur, de façon que ses extrémités dépassent à peine les surfaces naturelles des fragments.

On pourrait combiner Tembrochage avec la suture du pcrioste des deux fragments, du moins dans la partie qu'on peut aborder par l'incision.

a. Ligature

FIG. 2.^6.— Eïtrcnutcs o?^seuses tra versées pàiune cheville osseuse priexemple.

e. Ligature sur ciievillks.

r irconfdren l telle .

Procédé. — Soit la même résection que celle supposée pour la démonstration de l'embrochage.

Pendant qu'un aide luxe le fragment inférieur et le tourne de façon à présenter à l'opérateur sa surface de section, creuser avec la vrille à la base de cette surface un trajet qui arrive un peu obliquement en bas à la surface naturelle du fragment ; puis enfoncer une petite cheville osseuse qui dépasse cette surface de 7 à 8 millimètres.

Répéter la même manœuvre et enfoncer une autre cheville à la base de la surface de section du fragment supérieur. Le trajet doit être un peu oblique en haut.

Avec une aiguille courbe, autour de la circonférence du fragment inférieur immédiatement au-dessous de la partje saillante de la cheville antérieure et. autant que possible, au ras de l'os, passer de dehors en dedans un fort fil (soie sur le vivant) : puis le passer de dedans en dehors autour delà circonférence du fragment supérieur, immédiatement au-dessus de la cheville postérieure.

Tirer les deux chefs l'un vers l'autre, en les croisant, jusqu'à ce que les surfaces de section soient affrontées, les nouer et couper les fils au ras du nœud (fîg. 2o7, schéma).

FIG. 257. — Ligature ch-conférentielle de deux os sur deux chevilles métalliques.

FIG. 258. — Ligature latérale de deux segments osseux sur deux chevilles métalliques.

b. Ligature latérale.

Procédé. — Admettons qu'il s'agit de réunir l'olécrâne après sa séparation temporaire. (Voy. Bésection du coude.)

A la face postérieure de l'olécrâne, faire à fond, à \ centimètre de sa surface de section une petite incision transversale, et détacher le périoste des deux lèvres.

Ouvrir la voie avec la vrille, un peu obliquement en bas, puis enfoncer un petit clou d'acier.

Faire une incision et un trajet analogue à la face postérieure du cubitus : seulement le trajet est un peu oblique en haut, et enfoncer un autre clou.

Relier les deux clous l'un à l'autre par un fil d'argent entortillé en 8 de chilfre, de façon que la coaptation des surfaces de section soit parfaite (fig i2o8).

La ligature latérale convient également dans certaines fractures de la rotule, etc., mais elle est moins avantageuse pour les diaphyses que la ligature cii'conférentielle.

Je ne fais que mentionner le petit appareil ù griffes de Malgaigne et celui à double vis de Langenbeck, pour dire qu'ils ne doivent plus servir à l'ostéo-synthèse, le premier à cause de son action trop superficielle, le second à cause de son application difficile et surtout à cause de la gène qu'il entraîne pour ime antisepsie rigoureuse.

ARTHRODKSE 385

Art. X. — ARÏHRODESE

Wat'lhodèse est une opération qui a pour but de souder solidement les surfaces continues d'une ou de plusieurs articulations mobiles, c'est-à-dire de transformer une diarthrose en synostose. On l'a encore très peu pratiquée en France, tandis qu'à l'étranger elle a été l'objet d'assez nombreuses applications ^

Elle est indiquée : P dans certaines applications hahiluelles, incoercibles (clavicule, par exemple) ; 2'^ dans les grands relâchements articulaires à la suite d'hydarthrose chronique ; 3*^ et surtout, dans l'impotence des membres due à une paralysie infantile, quand la restauration fonctionnelle des muscles est trop imparfaite ou impossible.

La soudure d'une articulation s'obtient de deux manières préalables : par une résection typique faite à la scie, aussi réduite que possible (méthode de Howse, 187:2), ou par la simple décortication des surfaces articulaires (méthode d'Albert, 1878).

Soit comme exemple l'arthrodèse par décortication de l'articulation tibio-tarsienne.

Procédé de De fontaine. — La bande d'Esmarch ayant été appliquée, ouvrir l'articulation en dehors par deux incisions : l'une horizontale, qui passe au bord inférieur de la malléole externe et la dépasse en arrière pour s'étendre en avant vers l'extrémité postérieure du quatrième métatarsien ; l'autre verticale, menée au-devant du péroné, tombant sur la précédente et remontant sur la jambe assez haut pour permettre de relever un lambeau à base supéroin terne.

Diviser les ligaments péronéo-astragaliens. Ecarter en arrière les tendons des péroniers latéraux. Faire bâiller largement l'articulation en renversant la plante du pied en dedans. Enlever tous les cartilages d'encroûtement soit

' Consultez une excellente étude critique d'E. Rociiard [Revue d'Orthop., mars 1890), et la 36'^ leçon de Kirmisson liu Malad. de l'appareil locomoteur^ p. y.:0, 1890). Voy. aussi Natauson [Thèse de Paris, 1892).

avec le ciseau et le maillet, soit avec la gouge à main de Legouest. Laver la cavité pour entraîner au dehors tous les débris de cartilage. Enfin, fermer complètement la plaie par un surjet de catgut ; pas de drain.

Après le décapage des surfaces articulaires, Kirmisson ne s'est pas borne comme Defontaine à mettre le pied à angle droit sur la jambe; il a réuni les surfaces avivées au moyen d'une cheville d'ivoire aseptique qui clouait le plateau tibial à l'astragale. Il a fait en outre, le drainage. Les résultats ont été également bons entre les mains des deux chirurgiens.

Le plus souvent, au lieu d'aviver les extrémités articulaires et de chercher leur ankylose, J, Wolf * les tient simplement en rapport étroit par des anses de fil de fer; il a, paraît-il, obtenu ainsi des résultats très satisfaisants.

' J. Wolf {Soc. de mrdec, Berlin, 4 décembre 1889).