D. — MÉTHODE A LAMBEAUX
Cette méthode est la plus générale de toutes : elle s'applique à tous les segments de membre, pour les désarticulations comme pour les amputations simples ou mixtes,
OPERATIONS MUTILANTES
a. Procédés a un seul lambeau. — i. A lambeau cutané. — Après avoir déterminé le point d'amputation ou de désarticulation, mesurer la circonférence du membre à ce niveau, puis marquer le point qui indique la longueur du lambeau. Tracer une ligne courbe à concavité supérieure dont le milieu corresponde au point inférieur déjà marqué, et dont les extrémités rejoignent bientôt le diamètre transverse du membre de façon que le lambeau ait la forme d'un U.
Prolonger maintenant chacune de ces extrémités dans le sens. longitudinal jusqu'au niveau du point supérieur. Enfin, réunir la base du futur lambeau par un trait perpendiculaire ou légèrement oblique en bas qui embrasse la demi-circonférence opposée du membre (fig. 279).
Wjr, \
FIG. 279. — Amputation du
bras dans le tiers supérieur.
(Un lambeau).
Tracé de la division des parties molles.
riG. 280. — Amputation dabras à un lambeau charnu.
Résultat ; lambeau relevé.
Avec le couteau ou le bistouri suivre le tracé du lambeau, de la base vers le sommet, d'abord d'un côté, puis de l'autre, jusqu'au point inférieur.
Disséquer la peau de bas en haut en rasant l'aponévrose, et la relever jusqu'à ce qu'on arrive au point d'amputation ou à l'interligne articulaire.
Diviser la peau un peu au-dessous de la base du lambeau suivant le tracé demi-circulaire; puis couper circulairemenl jusqu'à l'os toutes les parties molles, pendant que le lambeau est relevé.
Avec l;i méthode elliptique cutanée et la méthode à lambeau cutané, on a Thémostase plus facile et plus sûre qu'avec le lambeau cliarnu, les vaisseaux étant coupés en travers et non plus en bec de flûte.
2.-1 hnnbeau charnu. — Procédé ordinaire. — Même tracé que dans le procédé à lambeau cutané.
Même manuel opératoire que le procédé elliptique à lambeau cbarnu (fig. 280, résultat).
Procédé sous-pèriostique. — Pour conserver le périoste et recouvrir avec lui la surface de section de l'os ou des os, tailler le lambeau jusqu'à 2 ou 3 centimètres du point de section osseuse.
Circonscrire avec la pointe du scalpel ou du bistouri, autour de la partie encore adhérente du lambeau, un petit lambeau périostique en forme de guêtre, s'il n'y a qu'un os (fémur, humérus), ou deux petits lambeaux périostiques, s'il y a deux os (radius et cubitus, tibia et péroné).
Décoller avec la rugine les lambeaux du périoste en même temps que le reste des chairs, à la face profonde desquelles ils demeurent ainsi fixés.
Relever le lambeau musculo-périostique vers la racine du membre, et achever la section des parties molles du côté opposé par deux traits demi-circulaires successifs : le premier intéressant la peau seulement, et le second, les chairs jusqu'à l'os ou aux os.
b. Procédés a deux lambeaux. — 1. .4 lambeaux cutanés égaux. — Après avoir mesuré la circonférence du membre au point de diérèse osseuse ou articulaire, et après avoir marqué la longueur de chaque lambeau, tracer les deux lambeaux en demi-lunes, de façon que leurs branches soient confondues, du côté de la racine du membre, sur une hauteur de 2 centimètres environ (fig. 281).
Diviser la peau et le tissu sous-cutané suivant le tracé de chaque lambeau, puis les disséquer jusqu'au point de diérèse osseuse ou articulaire.
OPERATIONS MUTILANTES
Les lambeaux étant relevés, couper circulairement toutes les chairs jusqu'à l'os, au ras de leurs bases.
FiG. 281. — Amputation du bras à deux lambeaux égaux arrondis.
Tracé des lambeaux.
On agira d'une manière analogue pour amputer ou désarticuler avec des lambeaux inégaux.
■2. A lambeaux charnus égaux. — Procédé ordinaire. —
FIG. 282. — Anii>utaii'»n du l.>ras par le procédé de Seàiii'.i.
A B,A C. lambeaux; — D G. licrne de la section osseuse; — E, bande hénios- ' latiriue de Nicaise.
Même tracé que dans le procédé correspondant à lambeaux cutanés.
AMI-LIATIONS KT 1»ESARTICULATI0NS
Môme taille des lambeaux que dans le procédé elliptique à lambeau charnu.
Procédé de Sédillot. — Après avoir marqué le point de diérèse osseuse et mesuré la circonférence du membre, tailler les deux lambeaux par translixion, à 2 ou 3 centimètres au-dessous de ce point, en ne laissant sous la peau qu'une mince couche «f.e tnuscles^ et en évitant l'artère principale, qui doit rester au-dessous du plan de la section itig. '2S-2).
Rétracter ou faire rétracter les deux lambeaux ju>qu'à la li.::ne d'amputation.
Pendant qu'ils sont relevés, couper circulairement toutes
; . .. "-^ô. — Liuiljt-iiux relevés pour la secii':»!! circuiairo des chairs à leur base.
les chairs jusqu'à l'os, au ras de leurs bases, le tranchant du couteau étant dirigé obliquement vers la racine du membre (fig. 283).
Tout en suivant le procédé de Sédillot, il est prctcrable, ici encore, de tailler les lambeaux de dehors en dedans.
3. .1 lainheauj: cliarnus inèyaux. — Procédé de Teale, modifié par .J. Ashurst. Après avoir mesuré la circonférence du membre au point de diérèse osseuse, tracer un lambeau rectangulaire a b c d (tig. -âSilqai ait en longueur le tiers de
la circonférence, et qui soit placé du côté où Ton trouve le moins de muscles et pas de vaisseaux principaux. Tracer ensuite un autre lambeau rectangulaire, du côté opposé a efd, mais dont la longueur soit la moitié seulement de celle du précédent.
Suivre à fond, avec la pointe du couteau, le tracé du grand lambeau, et disséquer ce dernier, de bas en haut, en rasant le plan osseux.
Fie. . 284. — Amputation de l'avant-bras vu par sa face externe et pos-Ci'ieure (proc. de Teale-Ashurst).
En faire autant pour le petit lambeau, lequel renferme Tartère ou les artères principales.
Avec la longueur du grand lambeau (1/2 de la circonférence, contre 1/4 ou même 1/8 laisse au petit lambeau), dans le procédé primitif de Teale, on était obligé de reporter très haut la section de l'os, ce qui était un sérieux inconvénient.
DlÉRl-:SE DES PARTIES DURES, SOIT DANS LA CONTINUITÉ. SOIT DANS LA CONTIGUÏTÉ, SOIT DANS L'UNE OU L'AUTRE. —
A. Amputations. — a. Segments de membre à un seul os (bras, cuisse). — Quel que soit le procédé employé pour la diérèse des parties molles, la section de l'os se fait toujours de la même manière.
Pendant qu'un aide refoule et protège les chairs du futur moignon avec une compresse fendue à deux chefs, les-
AMPUTATIONS ET DKSARTICJLATIONS
quels sont croisés en cravate autour de Tos, — s'installer solidement en dehors du membre, et prendre non pas une scie à arbre, toujours plus ou moins encombrante et difficile à manier, mais une scie à large lame, celle de Satterlee par exemple, ou une scie analogue à lame triangulaire, qui a le précieux avantage de ne pas s'cngorfjei' ou se pincer pendant la section.
FiG. 285, — Amputation du bras au tiers inférieur. Section de l'humérus .
Appliquer les dents de la scie juste au-dessous des chairs, sur la face interne de Tos et commencer lentement à tracer la voie dans un sens perpendiculaire au grand axe de l'os, tout en empêchant, avec Tongle du pouce gauche, la lame de s'écarter (fîg. HSd).
Dès que la voie est faite dans la profondeur de 3 à i millimètres, scier rapidement à grands traits, toujours dans le même sens, jusqu'au quart externe de l'os.
Alors, scier de nouveau lentement, avec une pression modérée, jusqu'à division complète, pendant que les aides fixent solidement le membre sans l'infléchir ni dans un sens ni dans l'autre.
Sans ces précautions, au moment des derniers traits de scie, le jscgment supérieur de l'os s'écaille sur une hauteur et une largeur
412 OPÉKATIONS MUTILANTES
variables, ou bien il présente une saillie qu'il laul i-etrancher avecune pince incisive ou égaliser avec un raspatoir. Cet accident est Ircquent pour le fcmur, lorsqu'on commet la faute de terminer la section au niveau de la ligne âpre.
La section de l'os peut également se l'aire avec la scie à chaîne, mais alors on applique les dents sur la l'ace postérieure de l'os.
Pour l'amputation d'une phalange ou d'un orteil, la petite scir de Langenbeck est préférable.
Enfin pour un métacarpien ou un métatarsien isolé, on emploie une cisaille droite ou courbe.
b. Segments de membre à deux os [dixani-hran, jambe). — Passer le chef moyen d'une compresse fendue à trois chefs à travers l'ouverlure de Tespace interosseux; croiser sur lui les deux autres derrière les os. el faire rétracter les chairs au moyen de la compresse.
Sïl s'agit d'une amputation de jambe, — à n'importe quel niveau, — se placer en dedans du membre, et appliquer la scie sur les deux os à la fois, faire lentement la voie ; scier ensuite rapidement, en divisant tout à fait le péroné sans quitter le tibia: enfin, achever lentement la section du tibia, pendant que les aides maintiennent le membre avec fermeté.
S'il s'agit d'une amputation d'avant-bras dans la moitié inférieure, se placer en dehors du membre et appliquer la scie siu' les deux os à la fois. Diviser complètement le cubitus avant le radius.
Se placer, au contraire, en dedans du membre, si l'amputation porte sur la moitié supérieure de l'avant-bras. Terminer la section par le cubitus.
Les saillies ouïes angles sont abattus avec la pince incisive uu la scie ; les arêtes ou les aspérités sont cmoussées avec le raspatoir.
c. Segments de membre à quatre os [les quatre derniers inétacarpiens), ou à cinq os [tout le métacarpe, tout le métatarse). — On se sert d'une compresse fendue à cinq ou six chefs pour rétracter les chairs. La section des os se fait à la fois ou successivement, avec une petite scie à dos mobile ou avec des cisailles.
B. DÉSARTICULATIONS. — Les désarticulations, comme les réseclions, exigent des notions anatomiques précises.
~ ~ -r. - ji
T ô .7- ô i 'te -Te - = :s 5 -^
si "^ ii s :" te .
tf.
5 5 tic
ti. t'(. -ri r îf- rf rP r '^ te i; ir* î; ^ ï
414 OPÉRATIONS MUTILANTES
C'est pour cela, il faut l'avouer, qu'elles sont, encore à l'heure actuelle, utilisées beaucoup moins souvent que les amputations dans la pratique courante; et ainsi, que de maUieureux à qui l'on eût conservé des portions de membre fort utiles, si l'on avait appris sérieusement l'anatomie à l'amphithéâtre, et si Ton s'était bien exercé à cette classe d'opérations !
Le petit tableau ci-devant, avec les figures schématiques qui l'accompagnent, permettra aux élèves de se remettre vite en mémoire la forme générale et les moyens d'union des articulations des membres, et rendra par conséquent facile, je le crois du moins, l'exécution du manuel opératoire. Ces articulations sont toutes des diarthroses, dont cinq genres seulement intéressent ici.
Après s'être fixé sur la forme et les moyens d'union de l'articulation qu'on veut ouvrir, et après avoir bien déterminé l'interligne articulaire, les parties molles étant rétractées convenablement par un aide, tirer ou faire tirer à soi la partie du membre à sacrifier, puis attaquer l'articulation, avec le bistouri ou le couteau, sur un point quelconque de sa circonférence, si elle a un ligament capsulaire seul, ou bien sur un des ligaments périphériques puissants qui la protègent ou la serrent.
Poursuivre la section du ligament capsulaire, ou bien couper tour à tour les autres ligaments, pendant qu'on fait bâiller l'articulation par traction, par rotation, par flexion, par extension.
Les moyens d'union périphériques étant en partie ou tout à fait divisés, couper encore, s'il le faut, certains ligaments intra-articulaires (hanche), après luxation du membre.
D'autres fois, pour ouvrir complètement l'articulation, diviser, dans un temps spécial appelé coup de maître, un ligament interosseux qui est véritablement la clef de Varticle (désarticulation de Malgaigne. dés. de Chopart, dés. de Lisfranc) ; puis achever la séparation des surfaces articulaires.
Il arrive exceptioanellement qu'on tombe sur des ligaments ossifiés ou crétifics, sur un pont osseux qui va d'une surface articulaire à l'autre, ou même sur une soudure osseuse. Dans ces cas, on fait usage de la scie comme pour une amputation.
AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS
C. Amputations mixtes. — La diérèse des parties dures se fait ici suivant les règles et les moyens combinés des amputations et des désarticulations. Il est inutile d'insister, d'autant plus qu'elle ne se prête guère à une description générale et qu'il vaut mieux la voir pratiquée dans chaque cas particulier.
Hémostase définitive. — 1" Pendant ropèration. — On oblitère les artères au fur et à mesure qu'on les intéresse, soit en les liant, soit en les tordant, soit simplement en serrant leurs extrémités béantes entre les mors de pinces à forcipressure. Quant au thermo-cautère, on sait déjà qu'il ne faut plus compter sur lui dès que le calibre des vaisseaux dépasse 2 millimètres et demi; il est même préférable de ne pas l'employer du tout, parce qu'il contrarie la réunion per primam.
'2" Après l'opération. — C'est le cas ordinaire. On étale
FiG. 293. — Moignon de bras. Isolement de l'artère humérale pour la j^lier,
Arlère saisie par son extrémité avec une pince hémostatique; sonde cannelée mise en œuvre pour la dissection de l'artère.
bien au grand jour la surface traumatique, après avoir élevé convenablement le moignon. On cherche de suite
OPERATIONS MLÏILAMES
l'artère ou les artères principales, qu'on reconnaît soit à
la béance de leur coupe et à l'épaisseur de leurs parois , soit à leur position par rapport à la veine ou aux veines satellites. On saisit l'artère avec un ténaculum ou avec la pince de Fergusson ; on l'attire doucement à soi de la main gauche, et on la sépare des organes voisins, sur une hauteur d'un demi-centimètre, avec une pince à dissection ou une sonde cannelée (fig. 293). Cela fait, un aide passe une anse de fil de soie ou de catgut assez gros au-dessus de la pince de Fergusson, fait un double nœud comme pour une ligature d'artère dans la continuité, et coupe les deux chefs ou un seul au ras du nœud ; ou bien on exécute soimême la ligature, après avoir saisi le bout de l'artère avec la pince et pendant qu'on laisse pendre cette dernière (fig. 294).
Si l'on préfère oblitérer l'artère principale par la torsion.
i"iG. 205. — Moignon de liras. Torsi<:»u de l'ai tore liuinéi-ale d'après le procède de Tillaux.
le procédé de Tillaux est le plus sur, le plus pratique et en
AMPUTATIONS 1:T DESARTICULATIONS il 7
inOme temps le plus facile à exécuter. Il consiste à isoler 1 artère dans une petite étendue, à la saisir obliquement, au-dessus de sa lumière, entre les mors de la pince dite à palette dp Tillau.r. puis à faire })iY0ler la pince sur place, autour de son grand axe, en tournant la palette entre les doigts de la main droite (fig. 295). La rotation est toujours continuée jusqu'à ce que le tourillon artériel se détache
iiG. 296.
complètement et tombe avec la pince. Les figures 290 et 297 montrent bien le mode hémostatique de la torsion ainsi pratiquée.
Dès qu"on a lié ou tordu Tartère ou les artères principales, on fait relâcher tout d'un coup le tube ou la bande d'arrêt. Le liquide coloré (ou le sang) ne tarde pas à sourdre et à s'écouler en jets sur la surface traumatique. On arrête tous les jets avec une série de pincer hémostatiques (fig. 298), qu'on applique sur les extrémités des vaisseaux qui donnent ; puis on lie ces derniers l'un après l'autre, ou on les tord, s'ils ont un volume plus ou moins notable, ou enfin on se contente de les laisser pendant quelques
OPERATIONS MUTILANTES
minutes soumis à la constriclion des pinces. Parfois, si les vaisseaux qui donnent sont directement insaisissables, on a recours à l^fllopressure, c'est-à-dire qu'on les étreint avec les tissus ambiants par un fil passé au moyen d'une aiguille courbe (fig. 299). Enfin, pour aveugler l'artère nourricière
FiG. 298. — Moignon de bras. Fils à ligature de l'artère humérale et de Tartèi-e collatérale externe. Pinces à forcipressure en place.
d'un os, on l'obture avec du catgut (ou une autre substance aseptique convenable). L'hémostase doit être aussi complète que possible, et, pour cela, elle doit porter sur les grosses veines comme sur les artères. Les veines sont liées à part.
UO
On termine l'iiéraostase ou le simulacre de l'hémostase en lavant et en essuyant la surface traumatique comme on doit faire sur le vivant.
Sur le vivant, l'application de la bande et surtout du tube d'arrêt s'accompagne, après l'opération, d'un suintement sanguin plus ou moins fâcheux par sa dui-ce et par son abondance, suintement dû à la paralysie des nerfs vaso-moteurs; de là, pour le prévenir ou le diminuer, les procédés suivants : compression de la plaie avec une éponge trempée dans une solution d'acide phénique 2 p. 100 (Nicaise); — faradisation de la plaie (Riedinger) ; — alïrontement de la plaie par des sutures profondes, pansement, élévation verticale du membre avant l'ablation du tube et maintien de l'élévation pendant une demi-heure au moins (Esmarch) ; — placement d'un tourniquet ordinaire, sans le serrer, sur l'artère principale ; application du tube d'Esmarch à 8 ou 10 centimètres au-dessus du point d'amputation; dès que les principaux vaisseaux sont liés, mise en fonction du tourniquet et ablation du tube ; enfin quand les autres vaisseaux ont été liés, les vaisseaux capillaires ayant recouvre leur tonicité, ablation du tourniquet lui-même (J. Ashui'St), etc., etc. Pour mon compte, je procède depuis plusieurs années sur le vivant de la manière suivante : hémostase définitive de l'artère principale et de tous les autres vaisseaux visibles; réunion totale, pansement et bandage du moignon, ou pansement à œil ouvert et bandage ; élévation verticale ; ablation lente de la bande d'arrêt de Nicaise, pendant qu'un aide fait la compression digitale de l'artère principale; cette compression est maintenue seulement une à deux minutes, puis on abaisse le moignon. Je n'ai jamais eu ainsi de suintement notable, ni d'hémorragie précoce ou secondaii'e.
