DÉSARTICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE OU DÉSARTICULATION

DE Malgaigne. — Cette opération consiste à retrancher tout le squelette du pied, sauf l'astragale, lequel reste enclavé dans la mortaise tibio-péronière. Il faut, par conséquent, séparer l'astragale du scaphoïde et du calcanéum.

Point de repère interne : la tubérosité de scaphoïde; l'interligne astragalo-scapho'idien (énarthrose) est à un demicentimètre en arrière de cette tubérosité. — Point de repère externe : la malléole péronière : le double interligne astragalo-calcanéen (double arth radie) est à 1 centimètre environ au-dessous de cette malléole. — Points de repère moyens : la saillie de la tète de l'astragale et le creux calcanéo-astragalien.

480 OPÉRATIONS MUTIL-\NTES

Entre les deux articulations astragalo-calcanéennes , existe un ligament interosseux très fort, sorte de cloison qui commence à la partie la plus reculée du creux précité, et qui est la dcf des articles. On ne peut, on ne doit l'attaquer que par la face externe du pied.

Procédé ocalaire acec la raquette de Maurice Perrin. — Pratiquer une incision qui commence en arrière et en dehors au niveau de Tinsertion du tendon d"Achille, se dirige d'arrière en avant le long de la face externe du calcanéum en passant horizontalement à 3 centimètres audessous de la pointe de la malléole externe et aboutit à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien.

FIG. o4i.

cb e. raquetle de M. Perrin pour la désarticulation sous-astragalienne.

De ce point, conduire Tincision obliquement darrière en avant sur le dos du pied pour atteindre le bord plantaire interne au niveau de l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme : lui faire traverser ensuite à fond la plante du pied pour rejoindre l'incision externe à 2 centimètres en arrière du cinquième métatarsien (fig. sa. abc).

Couper le tendon d'Achille, d'avant en arriére, à son insertion, avec la pointe du couteau. Couper ensuite les tendons des péroniers latéraux et- les tendons extenseurs en suivant la lèvre supérieure de l'incision.

Disséquer et relever cette lèvre jusqu'à ce qu'on arrive

AMPUTATIONS ET DÉSARTICULATIONS iSl

sur les interlignes de rarticulation astragalo-scaphoïdienne et astragalo-calcanéenne.

Ouvrir Tarliculalion astragalo-scaphoïdienne sans toucher aux ligaments calcanéo-cuhoïdiens.

Diviser le ligament latéral moyen ou péronéo-calcanéen de l'articulation tibio-tarsienne à un demi-centimèlre audessous de la malléole ; puis, pendant que l'avant-pied est tordu en dehors par le chirurgien lui-même ou par un aide, enfoncer à plat la pointe du couteau vers la face interne du talon, le tranchant dirigé en arrière dans l'excavation astragalo-calcanéenne, et diviser le ligament interosseux par une série de petits coups, en portant le manche

FiG. 345. — Insinuation et marche du couteau dans la section du liirament calcanéo-astrau:alien.

en arrière et en dedans et en suivant l'interligne articulaire postérieur (fig. 315).

Achever d'énucléer le calcanéum en rasant son périoste, puis suturer.

Hémostase : les artères pédieuse, péronière et plantaires.

Neurectomie : les nerfs plantaires.

Procédé à deux lambeaux, dont l'un talonnier (E. Gurlt et autres chirurgiens allemands). — Diviser la peau et les parties sous-jacentes jusqu'aux os suivant une ligne courbe et verticale (incision en sous-pied) qui commence à 1 centimètre et demi au-dessous d'une malléole et se termine

OPERATIONS MUTILANTES

à 1 centimètre et demi au-dessous de l'autre malléole.

Disséquer la peau du talon jusqu'aux tubérosités calcanéennes, en conservant le plus de parties molles possible.

Réunir les extrémités de l'incision verticale par une autre incision, celle-ci horizontale, fortement convexe en avant, et qui dépasse l'articulation de Chopart, surtout l'articulation astragalo-scaphoïdienne, d'où un lambeau antérieur en forme de guêtre (fig. 34(3. abc).

Ouvrir de suite l'articulation astragalo-scaphoïdienne, sans toucher à l'articulation calcanéo-cuboïdienne: puis pénétrer dans le creux calcanéo-astragalien, pour diviser le ligament interosseux, pendant que le pied est fortement fléchi en dedans.

Fiù. 346.

àbc. tracé de deux lambeaux, l'un talonnier. pour la désart. sous-astragalienne.

L'astragale et le calcanéum une fois séparés, attirer le pied et, par suite, le calcanéum en avant : enfin, raser la surface de l'os, pour achever de le détacher des parties molles et pour sectionner le tendon d'Achille à son insertion.

Ce procédé, dérivé de celui que Syme a fait adopter pour la désarticulation du pied, permet • de prendre appui sur une peau épaisse et résistante comme le procédé de Maurice Perrin.

DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE OU DÉSARTICULATION

TOTALE DU PIED. — Cette opération consiste à séparer tout le pied de la jambe en ouvrant l'articulation tibio-péronéo-

astragalienne , qui est une trochlée (variété mortaise). Point de repère externe : la malléole péronière; l'articulation centrale est à 2 centimètres environ au-dessus de la pointe de cette malléole. — Point de repère interne : la malléole tibiale ; l'articulation centrale est à 1 centimètre seulement au-dessus de l'extrémité de cette malléole. — Point de repère moyen : l'arête de la tête astragalienne ; l'articulation centrale est à 2 centimètres au-dessus et en arrière de cette arête.

Procédé à lambeau talonnier de V auteur; incisions de Syme. — Faire une incision verticale en sous-pied, qui s'engage d'emblée jusqu'aux os, et dont une extrémité

FiG. 347.

abc, désarticulation du pied ; lambeau talonnier.

corresponde à la pointe de la malléole externe, et l'autre à un doigt au-dessous de la malléole interne (fig. 3i7, abc).

Disséquer le lambeau talonnier, aussi loin que possible, en bas et en dehors, en engageant le pouce gauche entre les parties molles et le calcanéum et en décollant avec la rugine le périoste qu'il est utile de conserver.

Réunir les extrémités de l'incision verticale par une incision transversale qui passe sur la tête de l'astragale, et n'intéresse d'abord que la peau et le tissu sous-cutané ; puis, repasser le couteau dans le même sens, au ras de la section cutanée, jusqu'aux os.

Ouvrir l'articulation tibio-tarsienne sur toute la partie antérieure ; glisser la pointe du couteau, dans l'articulation

même, entre Fastragale et la malléole externe, puis entre Tastragale et la malléole interne, et diviser de haut en bas les trois ligaments péronéaux externes et le ligament latéral interne.

Luxer le pied en avant et en dehors; et disséquer la partie interne du lambeau talonnier, en rasant exactement la gouttière calcanéenne, et mieux, en décollant le périoste^ afin de ménager les vaisseaux tibiaux postérieurs et l'origine des vaisseaux plantaires.

Luxer le pied directement en avant, dégager la face supérieure et postérieure du calcanéum, détacher le tendon d'Achille, et achever, toujours avec la rugine. la dissection du lambeau talonnier.

FiG. 348.

abc. désartJculaliou du pied; lambeau de J. Roux.

Le pied une fois détaché, mettre à nu les deux malléoles soit avec le couteau, soit avec la rugine, jusqu'à 2 ou 3 millimètres au-dessus de la face articulaire du tibia : puis, pendant quon protège les parties molles au moyen dune compresse fendue à deux chefs, fixer successivement chaque malléole avec un davier, et la scier horizontalement au niveau du plateau articulaire du tibia.

Enfin perforer les téguments en arriére, en haut et en dedans, pour installer un drain dans l'ouverture.

Hémostase : les artères pédieuse. péronière et plantaires.

Neurectomie : le nerf tibial postérieur.

AMPl'TATIONS ET DïSARTICL'LATIONS

Procédé ova faire ou à lauibmu postéro-interae de J. Roux. — Faire une incision ovalaire qui commence à l'extrémité postérieure de la face externe du calcanéum. passe audessous de la malléole externe, à 1 centimètre au-devant de l'articulation tibio-tarsienne. aboutit à quelques millimètres au-devant de la malléole interne, puis descend transversalement au-dessous du pied, parvient à la face externe du calcanéum et remonte obliquement jusqu'au point de départ (fig. 348, abc).

Reprendre l'incision et diviser à fond, jusqu'aux os, en suivant le bord de sa lèvre supérieure.

Le reste, comme dans le procédé précédent.

i iU . o49.

abc. désarliculalion du pied ; raqueUe de Chauvel.

Pour désarticuler le pied, on peut utiliser encore un procédé qui donne un très bon résultat, celui de Chauvel (fig. 349, abc), et qui est analogue à celui de Perrin pour la désarticulation sous-astragalienne.

Amputation ostéo-plastique de Link*. — Dans cette opération nouvelle, on enlève tout le tarse antérieur avec les téguments qui recouvrent sa face dorsale, et l'on soude le métatarse à une coupe de l'astragale et du calcanéum. Elle est indiquée dans la tuberculose destructive du massif tarsien antérieur, pourvu que la moitié postérieure au

* Liuk Çentrabl. fôr chir. <. 668, 1887).

moins de Tastragale et du calcanéum soit encore intacte.

Si pendant l'opération on reconnaissait que ces derniers os ne peuvent être conservés, on terminerait par un Wladimiroff-Mickulicz à lambeau plantaire.

Procédé. — Faire à fond, sur le dos du pied, une première incision transversale ab (fig. 3130), correspondant à l'interligne de Chopart, puis une deuxième incision transversale (c d), correspondant à l'extrémité postérieure des cinq métatarsiens, joindre ces deux incisions par deux

incisions horizontales (a c, b d) qui longent les bords interne et externe du pied.

Sans ouvrir Tarticulation de Chopart, scier transversa-

lement la tête de l'astragale et la grande apophyse du calcanéum suivant un plan un peu oblique de haut en bas et

AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS

crovant en arrière. (Au besoin, évider à la cuiller la coupe de ces os.)

Disséquer d'arrière en avant la face inférieure du tarse antérieur jusqu'au delà de la base des métatarsiens, en conservant toutes les parties molles.

Scier transversalement les cinq métatarsiens juste audevant de leur base, suivant le même plan oblique que pour l'astragale et le calcanéum. On enlève ainsi tout le tarse antérieur en même temps que le lambeau quadrilatère des téguments dorsaux, et l'on a le résultat représenté par la figure 351.

Adapter la tranche osseuse de l'avant-pied à celle de l'arrièrepied, et suturer entre elles les lèvres des incisions antérieure et postérieure (fig. 332).

Link a obtenu de bons résultats fonctionnels dans un cas où il a mis ce procédé en pratique. Les essais de marche ont eu lieu six semaines après l'opération, sans bâton, mais avec un appareil plâtré.

Bardenheuer a maintes fois supprimé de même le tarse antérieur; mais ce sont des résections qu'il a pratiquées, et non des amputa" tions, puisqu'il dissèque les téguments dorsaux et les soulève simplement en panneau rectangulaire pour les appliquer de nouveau après Texérèse osseuse.

Ollier' recommande avec une insistance toute particulière la conservation du périoste calcanéen toutes les fois qu'on utilise un lambeau talonnier chez les sujets encore jeunes, soit avec l'opération de Syme, soit avec d'autres. Les résultats fonctionnels qu'il a ainsi obtenus méritent d'être notés.

DÉSARTICULATION DERMOPLASTIQUE DE KeETLEY ^ — Pour

éviter l'amputation haute de la jambe dans les cas où un ulcère incurable siège à sa partie inférieure et antérieure, ce chirurgien propose la désarticulation tibio- tarsienne de Syme avec conservation de toute la plante du pied, plante

* Voy. Ollier (Traité des résect., t. III, p. 694 et 908, 1891).

* Keetley [Lancet, ii, 957, 1885).

OI'ERATIO.NS MUTILANTES

qui sert à recouvrir l'ulcère. Celte modification ingénieuse lui a donné un succès.

Procédé. — Soit un ulcère qui occupe le quart inférieur de la jambe (fîg. 353).

(Après avoir anémié le membre d'après la méthode d"Esmarch et rik-lé régulièrement Tulcère avec une curette de Volkmann), faire, à partir de l'ulcère, une incision médiane longitudinale et disséquer les téguments à droite et à gauche sur une largeur de -2 centimètres et demi à o centimètres. Puis, mener de chaque côté une incision qui suive le bord du pied jusqu'à la racine des orteils et divise la rainure digito-plantaire (fîg, 353).

Ouvrir l'articulation libio-tarsienne, disséquer les téguments autour du calcanéum, et tailler en lambeau toute la plante suivant le tracé des incisions.

TIG. 3o3.

Fi<i. 354. — Moignon ne vu de profil.