Moignon vu de face

On conserve dans ce lambeau les muscles et les aponévroses, mais pas les longs tendons.

Scieries deux os de la jambe un peu plus haut que dans

tS9

l'opéralion de Syme (faire l'hémostase définitive), renverser le lambeau plantaire sur la partie antérieure de la jambe et en couvrir l'ulcère avivé en suturant ses bords avec ceux de ce dernier (fig. 3U4- et 355).

Baracz a suivi exactement le manuel opératoire de Keetley ; mais le lambeau s'est gangrené par suite de Tathérome des artères tibiales. et il a fallu en venir à ramputation de Carden. Rydygier, Bogdanik et Schinzinger, ont également utilisé toute la plante du pied dans leurs opérations respectives; seulement, ils ont associé la conservation de ce vaste lambeau, non à l'opération de Symo, mais à celle de Pii>ogoft" ou à la désarticulation de Cliopart. Le résultat anaplastique a été bon chez tous leurs malades.

Amputation tibio-calcanéi:nne ostéoplastique de Piro- GOFF. — L'amputation primitive ou modifiée de Pirogoff se

FiG. 356.

ab, ligne de section du calcanéuni ; — cd, ligne de section des os de la jambe.

distingue de la désarticulation tibio-tarsienne ordinaire en ce que le lambeau talonnier plus ou moins ample conserve une partie plus ou moins grande du calcanéum.

Pirogoff sciait cet os verticalement derrière l'articulation astragalo-calcanéenne: mais le lambeau, entraîné par le tendon d'Achille, tendait toujours à se détacher de la surface de section horizontale tibio-péronière, et, de plus, il se sphacélail comme dans l'opération de Syme.

Sédillot et Giinther ont bien cherché à remédier au premier inconvénient en sciant les os suivant deux plans parallèles obliques en bas et en avant. Mais c'est à Pas-

quier et à Le Fort que Ton doit le perfectionnement le mieux conçu et le plus avantageux, lequel consiste, tout en ménageant les vaisseaux tibio-plantaires. à couper le calcanéum horizontalement (fig. 336. a b), de façon à laisser au membre une large base de sustentation naturelle.

Au lieu de la double section horizontale, P. Bruns ' a conseillé la section concave du calcanéum et la section convexe des os de la jambe, d'où une sorte d'emboîtement qui parait avoir quelque avantage.

Ajoutons, enfin, que Tauber- (de Varsovie) a récemment imaginé et pratiqué une amputation ostéoplastique qui s'applique surtout aux cas où l'on ne peut utiliser les téguments de la face externe du talon : on conserve la moitié interne du calcanéum dans le lambeau, et la coupe tibiopéronière s'applique sur la coupe sagittale de cette moitié, qu'on a renversée de dedans en dehors et de bas en haut.

Procédé de Le Fort à deux lambeaux et à raquette [d'après Farabeuf». — Après avoir marqué l'interligne scapho-

FIG. 60 i.

abc. diérèse des j art. es molles pour Tamput. de Pirogoff proc. da Le Fort;.

cunéen, faire une incision (fig. 357, abc) qui commence (pied droit: au côté externe de la face postérieure du talon, un peu au-dessus de l'insertion du tendon d'Achille,

' p. Bruns [Langenbeck's Arch.. Bd. XIX, p. C56;. = Tauber {Ibid., Bd. XXXIV, f. 2, p. 287, 1886).

AMPUTATIONS ET IiESARTICULATIONS

i'Jl

passe à 1 centimètre au-dessous de la malléole péronière, forme guêtre sur l'articulation scapho-cunéenne et rétrograde jusqu'au tubercule du scaphoïde où elle s'arrête. C'est par ce tubercule qu'on commencerait pour le pied gauche .

Faire une autre incision convexe en avant, correspondant au niveau de l'articulation scapho-cunéenne et rejoignant la première : en dedans, sur le tubercule scaphoïdien; en dehors, à une très faible distance au-dessus et en arrière de la tubérosité du cinquième métatarsien. Approfondir les deux incisions jusqu'aux os. Afin d'avoir plus de jour, on pourrait, à l'exemple de Pasquier, ajouter une incision verticale de 3 centimètres à l'extrémité de la raquette.)

Disséquer la lèvre supérieure de la raquette et la guêtre jusqu'à l'articulation tibio-tarsienne. Disséquer aussi un peu la lèvre inférieure, puis le lambeau plantaire jusqu'à l'articulation calcanéo-cuboïdienne.

Attaquer en dehors et ouvrir complètement l'articulation tibio-tarsienne ; bien dégager la petite apophyse du calcanéum et détacher de cet os le tendon d'Achille jusqu'à son insertion.

Saisir avec le davier de Farabeuf les faces latérales de l'astragale, renverser le tout en dehors, et.

pendant que le calcanéum regarde le sol par sa face externe, le scier verticalement de haut en bas et d'arrière en avant, suivant un plan qui passe au-dessous même de la petite apophyse et immédiatement au-dessus de l'insertion du tendon d'Achille. Ralentir le trait de scie dès qu'on approche du cubo'ide,

pour ne pas faire éclater la grosse apophyse du calcanéum.

Diviser les fibres inférieures et latérales de l'articulation calcanéo-cubo'idienne. Scier les os de la jambe comme dans la désarticulation ordinaire du pied (fig. 3o6, c d).

Enfin. « comme la longueur du calcanéum dépasse en

HG. 358. — Coaptation des surfaces osseuses.

OPERATIONS MUTILANTES

avant celle qu'aura le plateau tibial, retrancher par un trait de scie vertical :2 ou 3 centimètres de la partie antérieure du calcanéum >. [Le Fort.)

Suturer (fig. 3 H 8).

Hémostase : les artères pédieuse, péronière antérieure, péronière postérieure , plantaire interne et plantaire externe.

La suture des os n'est pas indispensable après le procédé de Le Fort; on peut obtenir la coaptation des surfaces rien qu'avec les pièces et le mode de pansement. Néanmoins, il A'aut mieux la faire. Villeneuve (de Marseille) dans un cas s'est servi de deux clous d'acier pour fixer le calcanéum au tibia.

Procédé de Tauber. — Faire une incision h fond, qui commence sur le côté externe de l'insertion du tendon

d'Achille, marche directement d'arrière en avant, immédiatement au-dessous de la malléole externe, jusqu'à l'interligne de Chopart (fig. 359, A B), croise alors transversalement le dos du pied, son bord interne, la moitié interne de la plante (b d), puis s'infléchit pour aller rejoindre directement d'avant en arrière son point de départ (d c a).

Ouvrir complètement l'articulation tibio-tarsienne en divisant tous ses ligaments.

Enlever l'astragale. Enlever ensuite l'avant-pied en le désarticulant dans l'interligne de Chopart.

Saisir le calcanéum avec un davier, renverser sa surface cartilagineuse en dehors, confier le davier à un aide qui fixe l'os en l'appuyant sur la table, et le scier au miheu. suivant un plan antéro-postérieur et un peu oblique

AMPUTATIONS ET DESARTICULATIONS

■de haut en bas et de dedans en dehors, de manière à raser la coupe plantaire des parties molles.

Scier les os de la jambe au-dessus des malléoles, adapter les coupes osseuses et suturer.

Amputation tibio-tarsienne ostéoplastique de Wladimi- ROFF (187:2), J. MiCKULicz (1881). — -Cette opération consiste à sectionner les os de la jambe (fig. 300, a b), comme dans l'amputation de Pirogoff, et à retrancher tout le tarse postérieur, plus la moitié postérieure du cuboïde et du scaplioïde (c d), tout en conservant le reste du pied pour 1-e souder à la jamiie. La marclie est censée devoir se faire

PiG. 360. — Amputation-résection ostéoplastique de Wladimiroff

ou de Mickulicz.

en pied équin extrême sur les têtes des métatarsiens, les orteils étant en extension forcée (fig. 361).

Cette opération est indiquée nettement dans les cas où la peau du talon et de son voisinage est détruite par un traumatisme ou par un processus pathologique (ulcère, gangrène, néoplasme). L'ostéo-arthrite tarsienne tuberculeuse, le cal vicieux, l'allongement correcteur du membre (GaseUi, Rydygier), le varus équin paralytique (V. Bruns), constituent des indications discutables ^.

Procédé de Mickulicz. — Faire à fond une incision qui commence sur le bord interne du pied, un peu au-devant

* Voy. Simon {Th. Paris, 1889), et les Bull, de la Soc, de Chir. de Paris.

OPERATIONS MUTILANTES

de la tubérosité du scaphoïde, et s'étende transversalement en dehors jusque derrière le tubercule du cinquième métatarsien.

Sur les extrémités de cette incision, conduire de chaque côté une incision oblique qui commence sur la malléole correspondante, à la hauteur de l'interligne tibio-astraga-

lien. Enfin, réunir les extrémités supérieures des incisions obliques par une incision en fer à cheval qui embrasse la partie postérieure delà jambe (fig. 360, ef g).

Diviser le tendon d'Achille et ouvrir par derrière l'articulation tibio-tarsienne.

Luxer le pied en arrière et en bas ; détacher le tarse postérieur d'avec les parties molles en avant et sur les côtés , en conservant l'artère pédieuse ; puis ouvrir complètement l'articulation de Chopart.

Scier les os de la jambe d'arrière en avant, par un trait transversal qui passe un peu au-dessus de l'interligne tibio-astragalien; réséquer aussi d'arrière en avant la moitié postérieure du scaphoïde et du cuboïde ; et enfin, suturer les os et les parties molles de l'avant-pied aux os et aux parties molles de la jambe.

Hémostase : du côté de la jambe, les artères tibiales et péronières; du côté de l'avant-pied, les artères plantaires et un nombre variable de vaisseaux plus petits.

Roser conseille d'ajouter à lopcration de jNIickulicz la suture immédiate des deux bouts du nevf tibial postérieur.

Procédé de Jaboulay et Laguaite ^ — Pour ménager le nerf et les vaisseaux libiaux postérieurs sacrifiés par Mic-

FIG. 30 1. — Résultat délinitil" de ropération.

"* Jaboulay et Laguaite [Lyon méd., 17 mars IS80).

A.MPLTATIO.\S ET DF.SARTICULATIOXS

io:.

kulicz, nos confrères lyonnais préconisent les incisions -uivantes : « première incision (aa'b, fig. 362), qui part «lu coté interne du tendon d'Achille, se dirige horizontalement en dehors, en passant au-dessus de la malléole externe, et arrive en avant jusqu'au niveau de la ligne scaphoïdocunéenne : — deuxième incision (b b' C; qui, continuant la précédente, se dirige transversalement sous la plante du pied jusqu'au niveau du bord interne du cuboïde; — troisième incision (c x) qui, partie de ce point, divise la plante du pied d'avant en arrière et de dehors en dedans pour aller rejoindre le bord interne du tendon d'Achille >.

P. Berger avait dcjà eu les mêmes préoccupations économiques en modifiant le manuel opératoire allemand.

Procédé de Michaux K — Trois temps : 1 " à partir du bord externe du tendon d'Achille à son insertion calcanéenne, faire une incision (a b, fig. 363) qui s'avance hardie et rectiligne, tangente au sommet delà malléole externe, jusqu'à l'articulation scapho-cunéenne. puis là fig. 362. se recourbe à angle aigu, suit un

peu en arrière l'interligne de Lisfranc (ec), gagne le bord externe du pied, enfin longe ce bord et le bord externe de la face postérieure du calcanéum pour atteindre son point de départ (c a .

'2" Désarticuler le pied exactement comme dans le procédé de J. Roux modifié par Farabeuf. en dégageant avec soin les parties molles internes au niveau de la gouttière calcanéenne.

3" Le tarse ainsi isolé, scier l'extrémité postérieure du

' MicLaus (Soc. chir.. 29 oct. J&9C>).

OPERATIONS MUTILANTES

métatarsien parallèlement à l'interligne de Lisfranc ; enfin, scier l'extrémité inférieure des os de la jambe et sutm'er les parties molles.