I. — La cessation prématurée de la respiration placentairt

La respiration placentaire cesse normalement avec l'évacoatioi du fœtus; aussitôt que celle-ci a eu lieu, l'utérus se contracte ra« réduisant au minimum et le placenta, dont l'union avec l'utérasut déjà affaiblie par les douleurs, se détache. Si cette rupture tliei plus tôt el si l'enfant n'est pas mis au monde à temps, celaHd meurt asphyxié.

Les causes qui peuvent produire l'interruption de la respiratioi placentaire, sont presque toujours du genre de celles qui peuvtfl exister aussi dans les accouchements rapides ou secrets. La premièii de ces causes, c'est la compression du cordon ombilical et surtout cdl qui est produite par le procidence du cordon. De 743 cas de procî* dence du cordon ombilical, cités par Scanzoni, il y en eut 408 oè les enfants furent trouvés mort-nés, c'est-à-dire presque 55 p. iOO. Dans les cas observés par Kleinvâchter (3), le rapport entre les mor(> nés et les enfants nés vivants était de 56, 32 p. 100 à 43, 48 p. iOO-

(1) Oesterlen, Handb, d, medie, Slatist», p. 100.

(2) Osterlen, p. 101. Le nombre des mort-nés est de 4 à 5 p. 100 des nouitii* nés, de sorte que sur 20 naissances il y a un mort-né.

(8) Kleinvilcbter, Prnger Vierteljahrschn'ft, 1870, lU, p. 64.

n est clair que dans les accouchements clandestins, la mortalité loit être beaucoup plus forte.

Les eirculaù'es du cordon ombilical sont une cause peu fréquente le mort; cependant, il faut reconnaître que celles-ci peuvent proloire une compression du cordon ombilical et une imperméabilité complète des vaisseaux ombilicaux; cela arrive surtout quand, par mile de la brièveté ou du grand nombre de circulaires du cordon ombilical, celui-ci est fortement tendu et serré autour du corps de fenfant pendant que celui-ci s*avance. D'après Hobl (1), il y eut nr 181 cas d'entortillements du cordon ombilical, i63 enfants qui linrent au monde vivants et 18 morts. Mayer (â) rapporte ce fait observé dans la clinique de N&gele, que sur 685 enfants nés avec iss entortillements du cordon ombilical, il n*y en avait que 18 dont k mort pouvait être sûrement rapportée à cet enroulement. DëinTâchter sur 20 naissances n'a également observé qu*un seul €tt ob l'enfant fût mort-né. Ici aussi le nombre des mort-nés sera tiDs doute plus grand dans les accouchements clandestins, surtout li on tient compte de la fréquence des entortillements du cordon Mbilical. Hohl a vu sur 201 naissances 181 cas d'entortillement éa cordon. La compression mortelle du cordon ombilical peut se produire très facilement dans les présentations par le siège. Dans les sortes d'accouchements, le cordon ombilical se trouve nalu- HBement souvent comprimé, puisqu'il se place entre le détroit du iNttsIn et la tête qui vient en dernier lieu. Il est facile de comprends combien cette circonstance peut devenir fatale à l'enfant, lund la tête reste arrêtée. On sait que les accoucheurs cherchent i cause de cela à dégager vivement la tête et il y a à ce sujet une ifrie de pratiques particulières. Malgré cela le nombre des mortlit est plus élevé quand l'enfant se présente par le siège que lorspm se présente par la tête, même dans les établissements d'accoukkement. A la Maternité de Prague, pour les enfants se présentant pat le siège, le rapport des enfants vivants à celui des mort-nés, nrait d'après Kleinvâchter de 87 p. 100 à 63 p. 100. NatureliMDent dans un accouchement clandestin, l'enfant est en plus grand danger, parce qu'il n'y a personne pour dégager la tête. De  il résulte que l'on ne doit pas négliger, dans les expertises médicolégales, de s'enquérir de la position que l'enfant avait pendant la ■aissanee.

Une autre cause de l'interruption de la respiration fœtale, pou-

(t) Hohl, /. c, 4M.

(I) lUjer, lit Cfttper Umtn's Handb,, p. 940.

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vant également se présenter dans les accouchements clandestins, c'est le décollement prématuré du placenta. Le danger est d'autant plus grand pour Tenfant que cette séparation est plus complète; c*est-à dire que la partie qui a été enlevée prématurément à sa fonction respiratoire est plus grande et que l'expulsion du fœta se fait plus longtemps altendre. Les hémorrhagies qui se produisent déjà pendaiH la naissance permettent de conclure à une séparatioa prématurée du placenta.

Enfin il ne faut pas oublier que la respiration placentaire est gênée par les douleurs mômes; en effet à chaque contraction de l'utérus les vaisseaux se rétrécissent et l'apport de sang oxygéné au placenta est diminué; le placenta lui-même et ses vaisseaux subissent une compression et chaque douleur hâte la séparation placentaire. Dans les circonstances normales, la diminution de la quantité d'oxj* gène contenu dans le sang fœtal produite par les douleurs n'atteint pas un degré tel que le fœtus puisse courir le danger d*ètre as* phyxié ; cependant Tasphyxie peut se produire à la suite de dou* leurs persistantes (spasmes) ou de Texpulsion tardive du fruit.

Si par une des causes mentionnées, la respiration fœtale est interrompue prématurément et pendant quelque temps, le sang pauvre en oxygène exctant le bulbe, il se produit des mouvements respiratoires (probablement aussi des convulsions) dont la durée et l'intensité peuvent dépendre du développement du corps de l'enfant et qui sont suivis d'asphyxie et de mort, si Taccouchement n'est pas terminé encore à temps. Ces mouvemenU respiratoires prématurés (1) ont en général un effet analogue à celui que nous avons décrit à propos de la respiration intra-ul^ rine normale : c'est-à-dire l'aspiration du milieu, se trouvantes* vant les voies respiratoires du fœlus, et le développement de II circulation pulmonaire ou plutôt l'augmentation du sang conteno dans les poumons; ce sont les modifications résultant de ces faits qui nous permettent de faire avec une grande certitude le diagnostic que Tenfant en question est mort de suffocation fœtale, c'est-à-di^ à la suite de l'interruption prématurée de la respiration placeotaire.

(ï) Vide: Krahraer, Lehrb,. 1857, p. 132. — Hecker, Verein der Berlm.GetA f, Geburfskt 1853, p. 145. — Schwartz, Die vorieitigen Athem^rewegutift^ Leipzig, 1858. — Bôhr, Henke's Zetshrift, XLUI, 1863, p. 1. — B. S. Schola^ Ârch, f. Anat, und Physiol.^ 1866, t. 37, p. 145. — Senator, Vitrietjahrah, f.gentk Med., 1866, IV, 99. — E. Hofinann, Ibidem, 1873, MX, 217. — Schvtrtt, ire*. A Gynùk^ I, p. 361.

Le milieu, qui est ainsi aspiré^ n'est autre chose que le liquide Bonniotique avec ou sans mélange de sang ou de méconium. Ce mélange est fréquent surtout dans les présentations par le sommet ; car le méconium, évacué par le fœtus pendant l'asphyxie, descend et arrive ainsi aux voies respiratoires. Probablement ces substances De sont aspirées que par les inspirations profondes appelées aussi terminales, comme nous l'avons remarqué dans les cas de mort par immersion avec laquelle Tasphyxie fœtale a de grandes ressemblances. Plus les inspirations étaient fortes et longues, plus il a été aspiré de ces substances et plus celles-ci ont pénétré profondément, de sorte que Ton peut quelquefois les suivre jusque dans les bronches les plus fines. En général elles n'arrivent que dans les grosses bronches, la constitution visqueuse et épaisse des substances ne leur permettant pas de pénétrer plus loin. Souvent on ne les trouve que dans les narines et dans le pharynx où elles obstruent, sartout quand elles sont visqueuses, l'entrée du larynx. On peut soayent déjà reconnaître à l'œil nu le liquide amniotique aspiré, surtout par le mélange de débris de la matière sébacée et de poils follets reconnaissables déjà à un simple examen, surtout quand ils sont placés sur un fond sombre. S'il y a un mélange de méconiam (i), les substances paraissent plus ou moins brunes et sont plus voyantes. Cependant il est à remarquer qu'une coloration de ee genre peut être due aussi à d'autres substances parvenues dans les voies respiratoires d'une manière moins innocente, comme par eiemple, à des matières de fosses d'aisances. Naturellement l'examen microscopique seul est décisif, aussi ne doit-on jamais le négliger. On trouve alors, quand il s'agit de liquide amniotique, les principales parties constituantes de la matière sébacée : de grosses eellales épidermiques tenant ensemble par lambeaux, de la graisse Si des cristaux graisseux (cholestérine) et des poils follets qui se fislinguent par leur ténuité, leur petitesse et par l'absence de la mbstance médullaire. S'il y a un mélange de méconium, on trouve m outre du pigment biliaire en amas ou en forme de cristaux de

(1) Le méconiam se compose principalement d'enduit sébacé et de substance feolorante de la bile, et renferme surtout une masse de poils follets reconnaissables lièiiie à rœil nu. On peut donc tenir comme certain que le fœtus absorbe du Iqaide amniotique, môme dans la dernière période de la grosséysse. Le but de litte absorption n*est pas encore connu. Il faut faire observer ici que souvent le Héooniam n*a une couleur vert foncé que dans les parties inférieures du gros atesUn et une couleur brun Jaunâtre dans les parties supérieures, surtout dans ft branche ascendante. Évidemment cette variété de couleurs est due K des mo- Uftcations de la matière colorante de la bile.

bilirubine, en même temps que quelques éléments cellulaires imbibés par la bile, des cristaux de cholestérine en grande quantité et enûn de Tépithélium de Tintestin. SouTent il y a un mélange de sang, surtout quand c'est le décollement prématuré du placeati qui a été la cause de Tasphyxie fœtale. Un examinateur compétent ne peut prendre ces substances pour des substances arrivées dav les voies respiratoires pendant la vie extra-utérine. Les matièm des fosses d'aisances qui ont quelque ressemblance avec le liquide amniotique contenant du méconium, peuvent être reconnues fad> lement à Texamen microscopique, grâce à Thétérogénéïté des pu» ties dont elles sont composées (des restes de nourriture végétab et animale, mélanges de sable ou de charbon, de phosphate triple, etc.).

Gomme la quantité de sang contenue dans les poumons est ea rapport inverse de la facilité avec laquelle le milieu aspiré remplit les poumons, il est clair que ceux-ci contiendront, à la suite de mouvements respiratoires prématurés, une quantité de sang d*aa* tant plus grande que les substances aspirées ont pu pénétrer moiai facilement à cause de leur consistance épaisse et visqueuse. Da» le cas où ces substances n'ont pénétré que dans le larynx et sur* tout lorsque, malgré des mouvements respiratoires prématurés, 3 n'y a pas eu de milieu aspiré (par exemple, parce que les orifioei respiratoires étaient obstrués par les parois du canal génital os par des membranes de l'œuf ou encore si la trachée était fermée au passage de l'air par la tension du cou [dans la présentation di la face] ou par le cordon ombilical fortement serré autour du coo), les poumons doivent naturellement être remplis de sang au plei haut point. En eCfjt, c'est le sang seul qui peut dans ces cas reoplir le vide qui se fait dans la poitrine. De là vient que les poumoai des fœtus morts d'asphyxie, pendant l'accouchement, sont de coS' leur sombre, lourds et quelque peu agrandis ; si on y fait des coupesi il s'en écoule beaucoup de sang, un fait qui prouve le mieux cofli* bien l'épreuve docimasique par le sang des poumons indiqués par Ploucquet a peu de valeur.

Parmi les autres signes que l'on trouve chez des enfants morts à la suite d'une interruption prématurée de la respiration fœtale, nous rappelFerons surtout les ecchymoses sur les poumons cl sur le cœur et qui constituent un signe presque constant. Leur développement considérable s'explique, d'une part, par la stase sanguios considérable des organes thoraciques, d*autre part, par la friabilité excessive des vaisseaux; chez les enfants cette friabilité est telle

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que les vaisseaux des enfants non encore nés ou des nouveau- nés ne peuvent pas supporter une augmentation de la pression du sang aussi facilement qu'ils la supportent plus tard. La cyanose 4e la face, l'injection et même les ecchymoses des conjonctives sont aussi des signes fréquents. On a déjà dit que dans ce genre de aort, des parties constiluanles du liquide amniotique et même du néconium peuvent arriver dans Teslomac et dans la cavité du tjmpan. Souvent le cordon ombilical de ces enfants paraît imbibé parla bile, caractère que Ziltmann (1) regarde comme propre aux «ifants mort-nés. Cette coloration provient du méconium évacué, li développe très rapidement^ comme nous Tavons vu par des •ipériences, et pour cette raison acquiert une certaine valeur au point de vue du diagnostic. Mais il est clair qu'elle peut aussi se former, quand l'enfant déjà né se trouve couché dans du liquide wniotique contenant du méconium ou des matières fœcales conteliDt des substances biliaires.

Si l'on observe les signes dont nous venons de parler et si on faoove avec cela les poumons et le tube digestif vides d'air, tandis fi'il D'y a aucune trace de macéralion, on peut affirmer avec la plus grande vraisemblance que l'enfant en question est mort penknt la naissance d'aspbyxie fœtale. Il n'est pas permis d'affirmer Ikoluaient que l'enfant est né morl, celui-ci ayant pu naître en Aal de mort apparente.

' ' Oo pourrait objecter que la suffocation extra-utérine dans du Bqoide amniotique peut produire des signes analogues à ceux que ItoQS avons décrits. Il faut remarquer sous ce rapport qu'il n'est pas fcqiossible que Tenfant se noie dans le liquide amniotique, cepeniuii cela ne peut arriver que s'il y a pendant la naissance certains hcidents, comme par exemple, si la naissance a eu lieu sur des iaaes contenant déjà du liquide amniotique ou si, en même temps Hm renfant, il est tombé dans le vase du liquide amniotique; mais Mme dans ce cas l'enfant peut, grâce aux mouvements respira Mres extra-utérins, recevoir de l'air dans les poumons.