Visite du 25 novembre

La santé générale de l'enfant ne parait pas mauvaise.

Le gonflement des parties génitales a un peu diminué, la rougeur de la fesse gauche a disparu. Les grandes lèvres forment encore un bourrelet assez volumieeuz. Les papules saillantes se sont ulcérées. On compte douse petites ulcérations, dsoi l'antérieure occupe le repli préputial gauche du clitoris et correspond par superposition à une ulcération analogue placée sur le clitoris, la plus reculée liège sur la marge de l'anus. Deux des ulcérations intermédiaires gauches sont appliquées sur deux ulcérations correspondantes de la grande lèvre droite.

Ces ulcérations ont de 7 à 8 millimètres do diamètre, elles sont couvertes d*un •odoit pultacé blanchâtre. Elles sont très superficielles, leur bord fait une légère saillie un peu rénitente sur le niveau des tissus sur lesquels elles reposent.

Les autres parties de la vulve ont conservé leurs caractères inflammatoires, rougeur, gonflement. La douleur semble moins intense. Les sécrétions sont devenues franchement purulentes.

Les ganglions des aines restent gonflés, le gros ganglion de l'aine gauche parait tussi volumineux.

Sar la peau du ventre, dans sa partie inférieure, on constate quelques plaques rougeàtres, arrondies, ayant un ou deux centimètres de diamètre, recouvertes par quelques fines écailles d'épiderme, furfuracées en voie de des^amatioo. Elles ne sont entourées d'aucune érosion ou écorchure qui puisse faire supposer qu'elles provoquent des démangeaisons. On ne note rien de semblable sur les autres parties du corps.

Sur la voûte du palais on constate la présence d'une éruption papuleuse rougeàtre, formée par de très petites plaques dont la saillie est appréciable au doigt. Les gencives sont rouges. La muqueuse du pharynx ne présente rien d'anomal, il iMit noter qu'en ce moment quatre grosses dents sont sur le point de sortir des gencives.

Les ganglions sous-maxillaires et ceux de la région postérieure du cou ne sont pas tuméfiés.

On ne constate aucune éruption dans le cuir chevelu.

Cimehuion. En présence de ces lésions dont les caractères et l'évolution s'écartent BOtableinent de ceux que l'on rencontre dans les afliections syphilitiques, j'ai l'honneur de prier M. le juge d'instruction de vouloir bien m'adjoindre un de mes collègues dont l'expérience en syphiliographio puisse m*aider à préciser la valeur des signes constatés.

M. le juge d'instruction voulut bien m'adjoindre M. Fournier.

3* happort, — YUUe du nommé H. âgé de 21 atu. — Visite (/u24 novemt^re 1878.

Cet homme, d'une bonne constitution, vigoureux ne présente les signes d'aucune maladie ancienne ou récente des poumons, du cœur ou des centres nerveux.

Oo ue trouve sur son corps aucune trace de violence.

Les organes génitaux sont bien conformés. La verge a un volume normal, le glend est à demi recouvert par le prépuce.

Sur la face dorsale du gland, on trouve une ulcération ayant 8 millimètres d'evaot en arrière sur 6 à 7 transversalement, à bords peu saillants, couverte d'une fausse membrane blanchâtre, d'apparence puhacée ; pressée entre les doigts on

Homainf. 44

ne constate pas d*induration franche, cependant U maqoease qui la porte n'ett pas souple. L'inculpé nous dit qa*ii y a deux oa trois Joars elle a été cautérisée à l'aide d'un crayon, que nous pensons être un crayon de nitrate d'argent.

Dans les deux aines on trouTO quelques gangUona indolenta.

La peau ne présente aucune éruption. L'amygdale gauche est on peu Tolomineuse et l'épithélium de son bord interne est légèrement opalin.

L'anus n'est pas déformé, il n'est entouré d'aucune rougeur anommle.

Concluiiwi, Une seconde; Tisite sera nécessaire pour déterminer la natore di la lésion qui siège sur le gland.

3* Rapport par les docteurs Foumier et Brouardel^ visites des 8 et 9 décembre 1171

1* — Examen de H. âgé de 21 ans.

La santé générale de Tinculpé parait excellente.

L'ulcération du gland décrite dans le précédent rapport eat actuellement cicatrv sée. La cicatrice forme une végétation lenticulaire à large pédicule, occapaot toute rétendue de l'ulcération ancienne ; sa surface est arborescente. Les ttuas sous-jacents ne sont pas indurés.

La peau, les muqueuses, l'orifice de i'anns ne sont le siège d'aucune éraptias.

Il n'y a pas d'adénopatie inguinale ou cenricale.

Conclusions, 1* La cicatrisation de Tnlcération du gland est aojourd*hui complète.

2* Les caractères de la cicatrice, l'absence d'induration dea tissas aous-jaceots prouTent que cette ulcération n'était pas de nature syphilitique, qu'elle n'était pu un chancre induré .

3* Cette lésion, qui consiste aujourd'hui en une Tégétation simple, a succédé soit à une éruption d'herpès génital dont les premières phases n'ont pas été obserréei, soit à une érosion quelconque, traumatique ou inflammatoire.

3' H. n'est atteint d'aucune affection vénérienne syphilitique ou blcnnorrbagi* que, ancienne ou récente.

2* — Examen de la jeune S, âgée de six ans et demi.

La santé générale de l'enfant parait excellente. Cette petite fille n'accuse plas de douleur pendant la marche, la défécation ou la miction.

L'inflammation de la vulve a complètement disparu. L'hymen est intact. Les grandes lèvres, les petites lèvres ont repris leur volume normal. Seul le clitoris reste un peu volumineux. Les parties génitales ne sont plus le siège d'aocaoe sécrétion muqueuse ou purulente.

Les ulcérations décrites par l'un de nous dans un précédent rapport, sont conplètement cicatrisées. Dans les points qu'elles occupaient on note la présence de macules d'un rouge vineux, ne faisant pas de saillie; à leur niveau les tissas ont repris leur souplesse.

Les ganglions des aines ne sont plus douloureux ; ils sont à peina plus volomineux que dans leur état normal. Le gros ganglion de l'aine gauche a disparu.

Sur la peau du corps, sur les muqueuses, sur celles du voile du palais notanment, on no trouve plus aucune espèce d'éruption.

Les quatre grosses dents en voie d'évolution n'ont pas encore percé les geocives.

LB VIOL. ft9l

Ccnebaions, 1* Li jeune S. n'est pas déflorée.

f* Elle n'est atteinte d'aucune affection vénérienne, syphilitique ou blennorrbagi<Iii6.

S* L'ioflanimation de la tuIto, les ulcérations consUtées dans les visites des 11 et 2S novembre, les macules qui leur ont succédé, sont le résulut d'une éruption kerpëtique des parties génitales.

4* Cette inflammation herpétique peut avoir été provoquée par un traumatisme ou tvoîr succédé à une inflammation vulvaire spontanée.

&* L'éruption herpétique parait, d'une part, avoir été plus intense et plus conloente que d'ordinaire, et, d'autre part, avoir pris des caractères ulcéreux peu eoamims, ce qui peut être dû à la constitution lymphatique de l'enfant.

C* Aucune relation de cause à effet ne noua semble pouvoir être établie entre la léïkm observée sur H. et l'herpès observé chez ia Jeune S.; car, d'une part, il •'est pas démontré que la lésion observée sur H. ait été de nature sûrement herpétique; et, d'autre part, la conUgion de l'herpès d'un sujet à un autre est un fait rfaoD absolument repoussé par la science contemporaine, du moins non encore éUbU.

1* L'éruption papuleuse du voile du palais, signalée dans la visite du 23 novembre, la rougeur des gencives, résultent du travail de dentition actuellement encore m évolution.

Dans ce cas le diagnostic était rendu difficile par la lésion que rincalpé portait sur le gland qui était probablement un herpès (I) cautérisé et par la confluence et l'ulcération des plaques de h Tulve chez la jeune S. On aurait pu croire à la présence de plaques muqueuses, mais il manquait un caractère sur lequel M. Cornil (2) insiste avec raison, la tuméfaction du derme.

Dans un travail publié en 1864, M. le D' Toulmoucbe de Rennes a rapporté un cas analogue. Il avait été commis parce que le premier médecin, le D' L..., quoique s'occupant spécialement de maladies vénériennes et ayant acquis une grande expérience, était itsié dans le doute sur la valeur d*uIcérations des organes génitaux de la vulve. Les deux experts conclurent que « les ulcérations des grandes lèvres provenaient de l'ecthyma (3). »

(1) Voyex l'excellente description de Vherpèi récidivant dtts parties génitales du \f Doyon, Paris, 1868. Nous ne faisons qu'une seule réserve aux opinions de leCre collègue : pour lui l'herpès a toujours été précédé par une affection vénértoone. Cest pour nous une erreur : comme médecin de Sainte-Barbe nous avons « phuieors fois à soigner des herpès du gland récidivant chex deux Jeunes gens laot l'un âgé de 15 ans n'avait pas encore eu un seul accident vénérien ; Je le rôle encore et il est encore sujet à cette éruption que n'a pas rendue plus frél««ite une blennorrbagie contractée à 20 ans, et dont l'autre également indemne klort de tout accident antérieur a été perdu de vue à sa sortie du collège.

(3) Gomil, Leçtms sur la syphilis, Paris, 1879, p. 149.

(9) Toolmoucbe, Des attentats à la pudeur {Annales d^Hy g, et de MédJég,, 1864, (• aérie, t. XXD, p. 833).

692 ATTEiNTATS AUX MŒURS ET A LA PUDSUB.

Il nous reste à signaler une dernière variété d'alcération de la vulve que M. Fournier décrit sous le nom de vulvUe irosive. Leplas souvent la vulvite, quelle que soit sa nature, déteraiine seulement des érosions desquamatoires, l'épiderme ou répithélium-seiil est enlevé, mais parfois les lésions sont plus discrètes, plus creuses, d'un rouge vif ou d'un gris pultacé, dans ces cas «lie peuvent en imposer pour un chancre.

A Tappui de cette affirmation M. Alfred Fournier rapporte le cas suivant que je transcris m extenso^ l'expérience des médecins qui l'observèrent prouvera que l'hésitation serait permise à des experts moins autorisés (1).

« Un cas qui s'est présenté à noas, ici même, l'année dernière, est an exemple frappant de cette variété de vulvite ulcéreuse chancriforme. Je tiens à voastiler ce cas et à vous le citer avec détails, car il est instructif à deux pointa de vae. Non seulement il vous montrera, que des ulcérations simples, inflammatoires, peuvent accidentellement revêtir la physionomie du chancre ; mais, de plus, il tou convaincra incideihment de l'excessive réserve qui doit présider au diagnosdc méiicO'légal de cet accident.

Une Jeune enfant de six ans est conduite à cet hôpital et nous est présentée comme affectée de a chancres syphilitiques d. Un attentat a été commis sur elle, nous dit-on, par un individu qui vient d'être écroué à Ifazaa.

Nous examinons avec soin cette enfant, et nous constatons ceci : d'abord, vulvite intense (grandes lèvres tuméfiées, grosses comme des quartiers d'onnge, œdémateuses, rouges^ endolories; suppuration abondante^ etc.); de plus, intertrigo érosif des régions péri-vulvaires (plis génito-crunCux, face supéro-inteme des cuisses, régions inguinales) ; — enfin, et ceci est le plus intéressant, sur Tans des grandes lèvres trois ulcérations, l'une de l'étendue d'une amande d'abricot, lei deux autres larges et circulaires comme une lentille. Ces lésions sont grisâtres et couenneuses; elles entament superficiellement le derme ; elles sont plates de food, et la surface même de deux d'entre elles est un peu saillante, un peu papalease ; elles sont indolentes par elles-mêmes; leur base, enfin, est assez résistante. - Gomme dernier renseignement, adénopathie asses fortement accusée dans lei deai aines, où se trouvent plusieurs ganglions, libres, indépendants, roulant soos le doigt, gros comme de petites noisettes, à peine douloureux.

En face de de cet ensemble symptomatologique, J'avoue que, d'emblée et isos hésitation. Je me rangeai à l'avis du premier médecin qui avaii examiné l'eoliotr et je diagnostiquai : VulvUe avec chancres sypkUitiqws. — L'expert commit par le tribunal, M. Bergeron, visita la petite malade le lendemain, et posa exactement le même diagnostic que moi.

Or, on demandait un rapport médico-légal. Le juge d'instruction rédamiit (comme d'usage) une affirmation immédiate.

L'hésitation, Je vous le répète, ne me paraissait guère possible, tant les choses se présentaient simplement. Toutefois, en vertu d'un principe formellement arrêta par moi comme règle de conduite en pareil cas, — principe que Je voua exposerti

(1) Fournier, loc. cit., p. 263.

ea fon temps et que Je légitimerai pleinement à vos yeux, Je l'espère, — Je refasti d« ti^er le certificat qu'on réclamait de moi administrativement, et Je fus assez heureux pour faire partager mon refus par l'expert. D*un commun accord ooas foolùmes attendre et nous attendîmes.

Et bien nous en prit, messieurs, de n'avoir pas précipité notre Jugement et de u'avoir pas, par l'affirmation d'un diagnostic qui paraissait cependant bien évident, aggravé la terrible situation du prévenu. Qu'advint-il en effet ? C'est d'abord que, tous l'influence de quelques soins et en quelques Jours, la vulvite et Tintertrigo dbparurent; c'est ensuite que l'adénopathie polyganglionnaire (cette adénopathie ^■e nous avions prise pour une pléiade) se dissipa comme par enchantement, dès fM l'inflammation vulvaire eut cédé ; c'est enfin que les chancres ou les prétendoa chancres se mirent à se détergor, à se réparer avec une rapidité plus que suspecte, et se cicatrisèrent en une huitaine. Et au delà ? Et plus tard ? Au delà, plus tard* Heu ne se produisit. La syphilis que nous avions prévue tout d'abord, mais que déjà nous n'attendions plus, ne se manifesta pas, pour la bonne raison qu'elle levait pas à se manifester. Plusieurs mois Tenfant resta sous nos yeux dans cet hôpital, quotidiennement et minutieusement inspectée par nous. Pas le plus léger tigne d'infection ne se révéla sur ellel — Et d'autre part, pour en finir avec cette hfetoire, les charges qui primitivement s'étaient élevées contre le prévenu furent fteonnueSf parait-il, insoutenables ; les poursuites furent abandonnées pour des filions extra-médicales que Je n'ai pas à vous dire ; bref, la conclusion de toute ente aflkire fut que, très certainement, Tenfant n'avait Jamais été atteinte que fene vulvite simple, spontanée ^ ne résultant en rien d'un viol, vulvite de forme alcéreuse et à ulcérations simulant d'aspect le chancre syphilitique.

Donc, nous nous étions tous trompés, et trompés radicalement, absolument, tnmipéa sans hésitation, sans arrière-pensée d'une erreur possible, trompés dans n caa qui nous semblait très simple, dans un cas où l'affirmation immédiate i^oe syphilis nous paraissait aussi certaine qu'élémentaire. Ces prétendus chancres n'étaient pas des chancres ; ce que nous avions pris comme tels n'étaient que les ulcérations inflammatoires de vulvite, et de vulvite simple, spontanée II

Une telle erreur commise par des médecins attentifs et habitués à ce genre de iitgnoatic est instructive à divers titres. Loin de la uire,luin de la dissimuler, J'ai Doaeidéré comme un devoir de m'en accuser, de la faire connaître, et nous nous lea promis, M. Bergeron et moi, de la oublier. C'est qu'en effet elle comporte enseignements :

l**Elle démontre d'abord qu'en certains cas des lésions simples, purement inflammatoires, peuvent prendre à ce point le masque, le cachet du chancre, |«*elles a'impo<ent comme chancres à l'observateur.

S* Elle témoigne de plus qne le diagnostic médico-légal du chancre ne doit pas Ure ioatitué sur la constatation seule d'une lésion réputée chancre, mais bien sur in cnaemblo de signes se confirmant les uns les autres, sur une évolution totale it complète, évolution comprenant comme premier terme le choncref accident aitialde la maladie, et, comme second terme plus probant et plus essentiel, les nmûfestatUms diathisiques secondaires^ survenant à point nommé, à échéauce iM ei significative. »

M. Alfred Fournier termine ainsi :

« Aussi, Messieurs, vous disais-je il y a quelques instants que je n'étais imposé, comme règle de conduite invariable et inflexible,

de ne jamais diagnostiquer le chancre par le. chancre, alors que de mon diagnostic pouvait dériver une application médico-légale. Appelé en justice pour un cas semblable à celui dont je viens de vous entretenir, je me refuserais absolument à formuler une opinion, si je n'avais^ pour légitimer mon jugement, qu*nne lésion locale, cette lésion me semblât-elle le chancre le plus typique, le plus accompli. Je demanderais à attendre; je voudrais voir ce qui va suivre; car, instruit par Texpérience, je sais qu'on peut se laisser abuser par les cas les plus simples en apparence; car je me suis assez trompé de fois en face du chancre syphilitique pour ne plus m'exposer devant un tribunal au risque d'une erreur pouvant compromettre un prévenu. C'est là, du reste, un point sur lequel je compte revenir, comme morale de tout cet exposé, dans le cours de notre conférence d'aujourd'hui. »

M. Alfred Fournier conclut donc comme nous : ne pas se décider à un premier examen, et savoir attendre, c'est le seul moyen de ne pas échouer sur un des nombreux écueils que nous avons signalés dans ce chapitre.