I. — lies blessures du eràue

i^ Commotion cérébrale,

La commotion cérébrale môme légère détermine parfois une perle de la mémoire, portant principalement sur les faits qui ont

(1) Voy. p. 300.

accompagné Tacciclent. Le peu de gravité de celui-ci et Tinlensité des désordres consécutifs étonne l'expert, et laisse soupçonner une simulation. Il y a donc intérêt à connaître les caractères de cette amnésie.

Elle succède d'ordinaire immédiatement au traumatisme cérébral, quelquefois elle ne se développe que tardivement. Elle est totale ou partielle, et se limite plus spécialement aux circonstances qui ont suivi le coup, et même à celles qui Tout précédé. Une dame va à Versailles assister aux obsèques d'une parente. Au moment où elle descend de voiture, elle est frappée à la tête par la portière, tombe, ne perd pas connaissance, se relève elle-même, reprend le bras de son mari, puis, un instant après, sMnforme de l'endroit où elle se trouve, de la cause qui l'a amenée à Versailles. Elle avait oublié la mort de sa parente.

Prichard (1) raconte également l'histoire d'un homme qui, à la suite d'une chute de cheval, avait totalement oublié non seulement cette chute elle-même, mais tout ce qui l'avait précédée pendant on temps plus ou moins long.

D'autre part, des lésions considérables de l'encéphale ne déterminent pas nécessairement une commotion qui mette le blessé dans l'impossibilité d'accomplir certains actes.

Il est peu de questions médico-légales plus mal connues et qui puissent autant nous induire en erreur. Nous rapporterons à l'appui le cas suivant :

Uo individu T. fut trouvé à terre, à deux pas de ton lit, le crAoe brisé ; ie bord poelérieur du frontal, ie spliénoide et le temporal giudies formaient uu grand oombre de fragments. Cette fracture mesurait 13 centimètres sur 7. Le sillon de rartère méningée était compris dans la fracture. Les lobes frontal et pariétil gaucliet du cerveau étaient infiltrés de peUtes ecchymoses et d'un poiaUilé formé par le sang épanché dans les gaines lymphatiques.

Parmi les questions posées par le Juge d'instruction, se trouvait celle-ci, qui avait une grande importance pour déterminer les circonstances du crime et eo particulier la complicité de deux personnes. T., après aroir été frappé, a-til pu se lever et aller Jusqu'à Teodrolt où son corps a été retrouré; pendant combieu de temps la vie a-t-elle pu se prolonger?

Voici la réponse que nous fîmes à cette double question.

(I) Pricbard, Journal (f Anthropologie, de Nasse, 1824. — Voy. également : Brodie, Medieo-chir. Transaet., 1825. — Toulmouche, Gaz. méd., t. XIX, p. 339, 1843.— Beeker, Med. Jahrbûch, fur Sassau, 1848, p. 346. — Bruns, Die chir. Krankh. TaUiiieo, 1864. ~ HenlLe, Zeitschrifl fur ttmitsarzneik, t. XXXV, p. 47. — Falret, Art. AvateB. Dict. encyclopédique des sciences médicalet, — Aug. Voisin, art. km- ■Éaii {Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, Paris, 1865, t. D, p. 61}.

Il e«t impossible de déterminer exactement la durée probable de la ^ de T^ après le moment où il a reçu les blessures du cr&ne. Mais on peot dire que la quantité de sang qui a imbibé l'oreiller, le traversin, le moiicboir,.le bonnet di coton et la quantité de sang qui constituait la mare, qui entonrait à terre la fietime, est considérable. Or une seule artère un peu importante a été ouverte, c'en la méningée moyenne, logée dans un sillon osseux, creusé aux dépena de la table interne du temporal. Pour que cette artère, la seule qui ait pu donner naissance à une bémorrbagie grave, ait fourni la quantité de sang que noua avons no|ée, il faut que Thémorrhagie ait duré longtemps, probablement pinsiears faeares. Cette conclusion n'est pas contredite par Tétat d*attrition du cerveau. On a vu des blessés survivre piuiieurs Jours à une lésion de l'encéphale beaaéoop ploa graie, par exemple à une blessure par arme à feu ayant traversé rencéphale de partes part On a même vu la guériaon survenir quelquefois, notamment danauo cai où une barre de fer avait traversé la masse cérébrale.

On peut donc dire : la quantité de sang qui pénètre roreiller et le trafenîB prouve que T. a dû rester un certain temps dans son lit, la tète aur l'oreiller. Li quantité de sang qui a formé la jnare, au milieu de laquelle le bonnet a été retrouvé, prouve que T. y est resté un temps probablement encore plus prdoege. Sans pouvoir fixer une limite absolue à la durée de la vie de T., aprèa lea blessures du cr&ue, on peut admettre que la survie a été de plusieurs heures.

T., après avoir été frappé, a-t-il pu se lever et aller Jusqu'à l'endroit où aoo eorpi a été retrouvé 7 La réponse à cette question. se trouve faite expUcileuMot dans le traité classique de Follin et Duplay (1). a Si la contusion atteint les lobes cérébraux, mèm^ dans une grande étendue, sans ébranler violemment l'encéphale, l'iadividu après un étourdiBsement plus ou moins violent ou une perte de coocalssance de durée variable, mais asses courte toutefois, pourra, s'il est tombée se relever, marcher et reprendre même ses travaux sans autre trouble qu'un peu de céphalalgie, d'hébétude peut-être et quelques faiblesses dana les membres. »

Or les lésions ont porté précisément chez T. sur les lobes cérébraux, et si la commotion cérébrale, et surtout l'hémorrhagie ne lui a pas permis de faire des acta aussi complexes que ceux notés dans les observations résumées dans le traité de Follin et Duplay, il est possible « qu'après une perte de connaissance de dorée variable, mais assez courte, i il ait pu se lever et aller seul jusqu'à Fendroit oA il a été trouvé au pied de son lit.

§ 2. — LES BLBSSDBBS DE LA POITSINB (2).

I. — Eteë bleMiurea de la paroi aatértoaaw (3). 2° Ruptures des organes thoi^aciques (4).

Les plaies pénétrantes du cœur peuvent gaérir, ainsi que le note Hofmann d'après Fischer; cette guérison est en rapport avec le siège de la plaie, rétroitesse de l'arme. Môme lorsqu'elles sont très étendues, grâce à certaines dispositions anatomiques, si lliémor-

(1) Follin et Duplay, t. ffl, p. 507, 1869.

(2) Voy. p. 810.

(3) Ibid.

(4) Ibid,

rhagie n'est pas foudroyanle, il peut y avoir une survie de quelques heures, et enfin des plaies du cœur peuvent passer inaperçues et se révéler huit jours après l'accident par une hémorrhagie mortelle. Nous rapportons un exemple de ces deux cas.

Plaie du cœur par instrument tranchant. Blessure du ventricule droit , de la cloison et de la valvule mitrale. — Survie de cinq heures^ s*expltqiiant parce (fue le sang ne pouvait s'écouler qu'en s' in filtrant à travers les mailles du tissu eeUulaii*e du médias fin.

Le ca(la?re est celui d*un Jeune homme âge de 19 ans, très vigoureux et bien musclé. U est presque complètemeut gelé. La putréfaction n'est pas commencée.

A la partie antérieure droite de ia poitrine, à trois ceniimôlres de la ligne médtane, entre la quatrième et la cinquième côtes on voit une plaie presque horizontale, un peu oblique de bas en haut et de droite à gauche ; elle est entourée par quelques taches peu étendues formées par du sang desséché. Elle mesure ?ingt-deui milllmèlrei dans son plus grand diamètre^ horizontalement ; ses lèvres sont entr'ouverles en forme d'ellipse, au milieu leur écartement est de un cenUmètre.

Lei tissus ont été coupés trè) obliquement de la surface de ia peau vers les pirues profondes, de sorte que la solution de continuité vue en dedans après soa'èvement de ia paroi thoracique se trouve placée à côté et à gauche de la plaie extérieure.

Pour déterminer exactement les rapporls de la plaie extérieure et de son orifice intérieur, nous avons enfoncé un stylet perpendiculairement au niveau de Tangle gauche de la plaie interne, ce stylet est ressorU sur la peau, deux centimètres et demi plus à gauche que l'angle de la plaie extérieure et un cenUmètre et demi pins haut.

Cette obliquité a eu pour effet également de ne pas sectionner au même niveau, mais obliquemenr, tous les plans qui constituent la paroi thoracique, de sorte que regardant Tangle externe de la plaie cutanée on vult la dépassant dans la plaie de un demi-centimètre le plan formé par les muscles. Li section vue par la face Interne mesure 21 millimètres.

L'instrument vulnéraiit n'a pas d'ailleurs seulement traversé des parties molles, il a intéressé le bord inférieur de la 4* côte, le bord supérieur de la 5* et coupé le sternum dans son tiers droit, en le divisant en biseau à peine en avant, mais d*tin centimètre en dedans.

Le tissu cellulaire qui double le sternum et qui forme le médiastin antérieur est rempli par du sang coagulé ayant la couleur et la consistance du résiné.

La plèvre droite contient environ un litie de sang noir, liquide, dans lequel nagent quelques caillots rouges et mous. Le poumon droit n'a pas été atteint par riostrument. La plèvre droite n'est perforée que par un petit orifice placé au ni< veau de l'angle antérieur et Interne de sa réflexion sur le médiastin.

La partie antérieure du péricarde au-devant du ventricule droit est ouverte par one section qui mesure 21 millimètres. Dans le péricarde on trouve environ 250 grammes de sang coagulé.

Le ventricule droit, un centimètre au-dessous de son union avec Toreillette droite, présente une plaie liniaire très légèrement obUque de bu en haut et de droite à gauche. Cette plaie mesure 18 millimètres de longueur. Cette blessore tra-

HOFMAIIll. 50

Tene trèâ obliquement de droite à gauche et d'afanl en arrière la paroi du Tentricnle droit et son orifice interne se perd au milieu des insertions des colonnes cbarnnei du cœur. L'obliquité est telle que l'angle droit de la plaie interne de cette pani est presque au niveau de l*angle gauche de la plaie externe.

La paroi musculaire qui sépare les deux ventricules est perforée, Torifice dans le ventricule droit se trouve dans l'infundibulum de l'artère pulmonaire, son oriflee dans le ventricule gauche se trouve au-dessous des valvules sygmoides de Paorte. La valvule mitrale est coupée par une section oblique qui mesure 7 mlllimèuvi. La section de la paroi intrarentricnlaire mesure 18 millimètres.

Ces différences dans les dimensions des sections des diverses parois du eoor s'expliquent facilement si l'on suppose que le cœur a été atteint pendant qu'il était contracté, qu'il était en systole. La paroi gauche du ventricule gauche n'est pas touchée. La distance entre l'orifice cutané et la valvule mitrale mesure 9 eentimètrei. Les bords de toutes les blessures cardiaques sont couverts de végétations flbri* ne uses.

Les cavités du cœur et les gros vaisseaux ne contiennent pas de caillots saoguins, et à peine de sang liquide.

Sur le reste du corps on ne trouve aucune trace de violence. Conciusions, — !<> La mort est la conséquence de l'hémorrhagie consécutifeà la plaie du cœur.

2* Cet homme a pu survivre cinq heures à cette plaie du cœur parce que la perfuration était très oblique et que le sang né pouvait s'épancher dans la plèvre oo au dehors qu'en s'insinuan! difficilement à travers les mailles du tissu cellulaire du médiastin antérieur.

3* La plaie a été faite par un instrument tranchant et piquant tel qu'un oouteio poignard.

4* Le coup a été porté par une main vigoureuse, sûre d'elle-même, de droite i gauche et un peu de bas en haut. L'arme a pénétré de 9 centimètres dans la cafilé ilioracique, touchant légèrement deux cartilages costaux et coupant le stemam dans toute son épaisseur, suivant presque en la touchant la face postérieure de la paroi antérieure du thorax.

5* La violence nécessaire pour produire de tels désordres exclut d'une façon absolue l'hypothèse d'une chute de la victime sur une arme accidentellement rapprochée de sa poitrine.

Piait du cœu^^ perforatvmpar un instrument piquant {dard d'une cofi'ttà épié] de ta pnroi aàdor^inale, du foie^ du diaphragme^ du cœur. Suivie de huit ; un. Cet liomme avait été frappé le 9 novembre dans la nuit par un coup de canne à l'pée dans le flanc droit. 11 crut d'abord avoir reçu un coup de poing, puis quelques instants après il s'aperçut qu'il perdait du sang, il eut une syncope de quelques minutes. Porté à l'hèpital dans le service de M. Richet, rien n'indiqua une perfei.ition du péritoine ou d'un autre organe. Nous fAmes chargé de le voir et notre « \amen nous avait conduit à celte conclusion que la blessure ne présentait aucune yravité. Au bout de huit jours cet homme qui mangeait et se levait toute la jooroée voulut sortir de l'hèpital. M. Richet s'y opposa. Cet homme furieux fut pris dans la journée d'un accès de delirium tremens et succomba après quelques heures de violente agitation, le 17 novembre, 8 jours après l'accident. Nous donnons notre rapport d'autopsie.

Cet homme est grand, mince, d'apparence assex vigoureuse. La rigidité cadavéri iue existe dans les muscles de la mâchoire inférieure et dans ceux des mem-

bret supérieure et inférieurs. La putréfaction n'est |mis commencée. — L'abdomen est un peu ballonné.

On ne trouve sur In peau du corps qu'une seule trace de violence. Elle siège dans le flanc droit à 13 ceulimètres au-dessus de l'épine iliaque antérieure et à un centimètre en avant d*une ligne verticale passant par cette épine. Ou voit en ce point une petite croûte noir&ire triangulaire, mesurant 3 à 4 millimètres dans son plus grand diamètre. Eu enlevant cette croûte on trouve qu'elle est doublée par du tissu cicatriciel au milieu duquel il est impossible de retrouver le trajet qu'aurait suivi l'instrument vulnéranL

Sur la face interne de la paroi abdominale et sur sa surface péritonéale on voit un point rouge, au niveau duquel le péritoine est érailté. Ce point indique le siège de ToriOce par lequel l'instrument vulnérant a pénétré dans l'abdomen. Cette petite plaie interne, de mêmes dimensions que l'externe, est cicatrisée, elle est située à 4 centimètres au-dessus de lu plaie externe, et à un centimètre en dedans. L'instrument a donc été dirigé très obliquement de bas en haut et de dehors en dedans.

Sur la face convexe du foie, à deux centimètres au-dessus de son bord antérieur, à droite du point correspondant à la vé-^icule biliaire, on trouve sur le péritoine on orifice analogue à celui qui existait sur la face péritonéale. Par cet orifice un stylet, introduit sans efibrt^ pénètre et ressort à la face concave du fuie à gauche de la vésicule, dans le sillon des vaisseaux sanguins et biliaires. Les bords de ce trajet sont à peine rouges. Le trajet dans le lobe de Spiegel n*apu être retrouvé.

Sur le diaphragme, à 4 centimètres et demi en avant et en dedans de l'orifice diaphragmatique de la veine cave inférieure il existe sur ce muscle un petit orifice à bords saillants, mesurant 2 millimètres de diamètre. En saisissant entre les doigts ce point on constate nettement l'induration de ses bords, causée par le travail de cicatrisation. ^ Dans le médiastin postérieur, au point de réflexion du péricarde sur les gros vaisseaux du cœur il y a une large ecchymose.

La face inférieure et postérieure du péricarde présente un orifice analogue. Sur la face postérieure du ventricule gauche, à 1 ou 3 centimètres à gauche de la veine Cironaire postéiieure et au milieu du diamètre longitudinal de ce ventricule, on voit un petit orifice, arrondi, mesurant à peine 2 millimètres et dans lequel une sonde cannelée s'introduit par sa simple pesanteur a une profondeur de 1 centimètre et demi. En ouvrant le ventricule, on trouve l'orifice interne de cette perforation située à la partie postérieure du ventricule gauche, sur le burd de la cloison intervenlriculaire. L'épaisseur de la paroi du ventricule au niveau de la perforation mesure un demi-centimètre d'épaisseur. Le trajet à travers le tissu musculaire du cœur est ecchymotique.

Sur le pilier antérieur de la valvule mitrale, on trouve sous l'endocarde un caillot triangulaire, flbiineux, presque blanc, mesurant 3 millimètres à la surface de l'endocarde et se terminant en pointe à une distance de 8 millimètres, près de la face antérieure et supérieure du ventricule. Ce petit thrombus forme une sorte de pyramide à trois pans à base endocardique.

tes diverses lésions indiquent le trajet suivi par l'instrument vulnérant. Celui ci a perforé obliquement la paroi alnlominale de bas en haut, un peu de dehors e:i dedans et d'avant en arriére. Il a traversé le foie, le diaphragme, le ventricule gauche du cceur. Sa pointe s'est arrêtée dans le pilier antérieur de la ralvule auriculoveiitriculaire du cœur gauche. Le trajet total ne mesure pas moins de 33 centi* mètres. (Cette mesure est prise sur le cadavre . L'attitude pliée en avant ou sur le

788 LES ATTENTATS COiNTRE LA SANTÉ ET LA VIE.

côte ou redressée qu'avait G. au momeot où il a reçu la blessure peat aToir augmenté ou diminué cette mesure de 2 centimètres enrlron.)

La cavité du péritoine et celle du péricarde sont remplies par da sang fluide, non coagulé. Dans le péricarde on en trouve 150 à 200 grammes, dans le péritoiM au moins 5 à 600 grammes collectés pour la plus grande partie dans la cavité da petit bassin. Les anses intestinales, notamment celles du gros intestin, sont distendues par les gas. En aucun point il n'existe de trace d'ioflammatioD du périloioe ou du péricarde.

Les autres organes sont sains. Les poumons sont très congestionnés.

Conclusions, 1* La mort de G. eut la conséquence de la blessure du cœur.

2" Cette blessure a été faite par un instrument piquant, long et étroit, tel qu'uo dard.

3<> L'arme a été dirigée obliquement de bas en haut, de droite à gauche et d'avant en arrière.

4* L'étroitesse de cette arme permet de comprendre comment les plaies du cœur et du foie n^ont pas déterminé une hémorrliagie immédiate et mortelle ; sous Tinflueoce de la syncope survenue quelque temps après la blessure, des caillots ont pu obstruer les trajets de la plaie du cœur et de la plaie du foie et ont pu temporairement mettre obstacle à l'bémorrhagie.

5* L'accès de delirium tt*emens a déterminé une congestion pulmonaire qui a ea pour conséquence de gêner la circulation et d'augmenter la pression dans Tappareil circulatoire. En même temps et par la même cause le sang est devenu plus fluide. Ces diverses circonstances ont rendu insuffisante la résistance apportée à l'hémorrbagie par dos caillots tempera ires et le sang s'est épanché dans les cavités séreuses du péricarde et du péritoine .

6*" La mort a donc été le fait de l'hémorrhagie survenue dans les dernières heures de la vie. — Cette hémorrhagie a eu pour cause la plaie du cœur et celle du foie; ces plaies auraient pu se cicatriser^ si G. n'avait pas eu des habitudes alcooliques, qui ont amené l'explosion d*uti accès de delirium (remens.